Summary
تم تصميم مراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية خصيصا لقياس التعرض للحمض فوق العضلة العاصرة للمريء العلوي ويكمل التقييم التشخيصي في المرضى الذين يعانون من أعراض الارتجاع خارج المريء بشكل رئيسي. تم تقييم المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالارتجاع الحنجري البلعومي (LPR) باستخدام اختبار الأس الهيدروجيني للمريء والبلعوم الحنجري البعيد في وقت واحد.
Abstract
بالإضافة إلى أعراض الارتجاع النموذجية ، يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) من أعراض خارج المريء مثل السعال أو بحة في الصوت أو الربو ، والتي يمكن أن تسببها الارتجاع الحنجري البلعومي (LPR). نظرا لأصلها متعدد العوامل ، يمكن أن تكون هذه الأعراض تحديا تشخيصيا وعلاجيا كبيرا. يستخدم مراقبة درجة الحموضة المريئية بشكل شائع لتحديد التعرض غير الطبيعي لحمض المريء وتأكيد تشخيص ارتجاع المريء. ومع ذلك ، من أجل تقييم أفضل للتعرض للحمض فوق العضلة العاصرة العليا للمريء ، يتوفر الآن نظام جديد لقياس درجة الحموضة الحنجرية البلعومية وقد يؤدي إلى نتائج أكثر موثوقية في المرضى الذين يعانون من أعراض خارج المريء في الغالب. تهدف هذه المقالة إلى تقديم بروتوكول موحد لقياس الأس الهيدروجيني المتزامن باستخدام مجسات الأس الهيدروجيني المريئي والبلعومي الحنجري من أجل الحصول على درجات التعرض للحمض من كلا القياسين.
Introduction
مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) هو واحد من أكثر الأمراض الحميدة شيوعا التي تؤثر على ما يصل إلى 20٪ من الناس في البلدان الغربية1. بالإضافة إلى الأعراض النموذجية مثل حرقة المعدة أو القلس ، قد يعاني بعض المرضى من أعراض غير نمطية مثل السعال أو بحة في الصوت أو الربو 2,3. على الرغم من الاتفاق على أن السعال المزمن والتهاب الحنجرة المزمن والربو يمكن أن يكون له أصل مرتبط بالارتجاع ويرتبط بشكل كبير بالارتجاع الحنجري البلعومي (LPR) ، إلا أن الآلية المرضية الدقيقة لا تزال غير واضحة. نظرا لأن هذه الأعراض عادة ما تكون جزءا من عملية متعددة العوامل ، فإنها تصور تحديا تشخيصيا وعلاجيا كبيرا4.
يشيع استخدام مراقبة درجة الحموضة المريئية البعيدة على ارتفاع 5 سم فوق العضلة العاصرة السفلية للمريء لتحديد التعرض غير الطبيعي لحمض المريء لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بارتجاع المريء2. في محاولة لاستخدام نفس التقنية ، تم إدخال مراقبة الأس الهيدروجيني التقليدية القريبة في أواخر 1990s كجهاز تشخيصي لقياس التعرض غير الطبيعي للحمض في العضلة العاصرة المريئية العليا (UES) حيث يتم وضع المسبار في أو أعلى قليلا من UES. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة لا توفر دائما نتائج صحيحة ودقيقة لأن المسبار غير مصمم لبيئة البلعوم الفموي مما يؤدي إلى قياس القطع الأثرية غير الصالحة مثل أحداث الارتجاع الكاذب الناجمة عن جفاف المسبار 5,6.
في الآونة الأخيرة ، تم تقديم مراقبة درجة الحموضة البلعومية الحنجرية كجهاز تشخيصي جديد مصمم خصيصا لقياس التعرض للحمض في البلعوم الفموي ، حيث يتم وضع المسبار فوق UES الجانبي قليلا إلى اللهاة (الشكل 1). منذ أن أظهرت الأبحاث السابقة أن لها قيمة تنبؤية إيجابية تبلغ 80٪ للحصول على نتيجة ناجحة بعد الجراحة المضادة للارتجاع في المرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية في المقام الأول ، كانت هذه الأداة الجديدة إضافة قيمة إلى المسار التشخيصي في مرضى مختارين. تم تجهيز مستشعر قطرة الدموع بتقنية الأنتيمون التي تكتشف الحمض السائل والهباء الجوي ولا تحتاج إلى اتصال الغشاء المخاطي المباشر لقياس النتائج الصحيحة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للمستشعر ، على عكس مراقبة الأس الهيدروجيني القريب ، مقاومة الجفاف مما قد يؤدي إلى نتائج أكثر موثوقية 7,8.
الأدبيات الحالية حول العلاقة بين قياس الأس الهيدروجيني التقليدي للمريء والبلعوم الحنجري المصاحب ضئيلة. شملت الدراسات السابقة إما عددا صغيرا فقط من المرضى أو لم تجر كلا القياسين في وقت واحد9،10،11. لقد نشرنا مؤخرا بيانات حول العلاقة بين قياسات الأس الهيدروجيني في مجموعة كبيرة من 101 مريض يشتبه في إصابتهم بارتجاع المريء. خلصنا إلى أن قياس الأس الهيدروجيني البلعومي الحنجري والمريئي لا يحتاج بالضرورة إلى التوافق بسبب وجود مجموعة متنوعة من سيناريوهات الارتجاع المختلفة12. علاوة على ذلك ، قمنا بتطوير نموذج الارتجاع البشري مع المرضى الذين يتبعون استئصال المريء وإعادة البناء مع تفاعل المعدة الذي يظهر علاقة 100٪ بين طريقتي مراقبة الأس الهيدروجيني في مرتجع الحجم13.
هنا ، نهدف إلى توفير تعليمات لقياس الأس الهيدروجيني المتزامن باستخدام مراقبة درجة الحموضة المريئية والبلعومية البعيدة للمريء. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقديم إرشادات حول تحليل درجات التعرض للأحماض المركبة والعلاقة بين النتائج التي تم الحصول عليها بكلتا الطريقتين. علاوة على ذلك ، نقدم أحدث البيانات لمجموعة كبيرة من المرضى الذين تم تقييمهم باستخدام مراقبة درجة الحموضة المريئية والحنجرية البلعومية في وقت واحد.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت مراجعة بروتوكول الدراسة التالي والموافقة عليه من قبل لجنة الأخلاقيات في كلية الطب بجامعة كولونيا.
ملاحظة: تأكد من وصول المريض إلى NPO لإجراء اختبار وظائف الجهاز الهضمي التالي. قم بإجراء قياس ضغط عالي الدقة لتحديد الموقع الدقيق للعضلة العاصرة المريئية السفلية (LES) واستبعاد اضطرابات خلل الحركة المريئية مثل تعذر الارتخاء. يجب أن يكون المريض خارج الأدوية المضادة للإفراز لمدة 7 أيام على الأقل قبل التأكد من قياس درجة الحموضة صالحة.
1. إعداد نظام مراقبة درجة الحموضة المريئية
- أدخل البطاريات في نظام مراقبة المريء.
- قم بتوصيل قسطرة الأس الهيدروجيني المريئي بالجهاز.
- بدء تشغيل الجهاز. تأكد من دقة التاريخ والوقت. حدد بدء الدراسة.
- معايرة القسطرة في المحاليل مع الرقم الهيدروجيني 4 و 7 وشطف المسبار في الماء. ضع المسبار جانبا للإدخال.
2. إعداد نظام مراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية عن طريق تنسيق بطاقة SD أولا مع بيانات المريض.
- أدخل بطاقة SD في الكمبيوتر وافتح البرنامج لمراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية (على سبيل المثال، DataView 4). أضف مريضا جديدا من خلال النقر على جديد وكتابة جميع التفاصيل حول المريض. انقر فوق حفظ لحفظ البيانات على بطاقة SD. أخرج بطاقة SD وأدخلها في المسجل.
- أدخل البطاريات في جهاز الإرسال باستخدام مفك البراغي المرفق لإزالة غطاء علبة جهاز الإرسال وتركيب بطارية جديدة من عملة الليثيوم CR1632.
- أدخل بطاريتين AA في المسجل.
- قم بتشغيل المسجل. استخدم مفتاحي أعلى/لأسفل لتحديد الإعداد. اضغط على أي مفتاح دائري لتحديد وضع الإعداد . قم بتعديل الوقت والتاريخ إذا لزم الأمر باستخدام المفاتيح لأعلى/لأسفل لتغيير الأرقام وأي مفتاح دائري لتحديد القيمة المعنية. إذا كان الوقت والتاريخ صحيحين، فحدد نعم وتابع.
- حدد لا عندما يسأل المسجل "محول Tst PSG؟".
- حدد دراسة في القائمة الرئيسية.
- يتم الآن اكتشاف جهاز الإرسال تلقائيا. تأكد من اكتشاف جهاز الإرسال الصحيح واضغط على أي مفتاح دائري للتأكيد. يعرض جهاز الإرسال الرقم التسلسلي المقترن بالمسجل.
- قم بتوصيل المسبار بجهاز الإرسال.
ملاحظة: عند توصيله بجهاز الإرسال، سيومض الصمام الثنائي الباعث للضوء الأحمر (LED) الموجود في طرف المسبار مرة واحدة في الثانية. يتوقف مؤشر LED عن الوميض بعد أربع ساعات للحفاظ على عمر البطارية. - حدد Hydrate لعملية المعايرة. قم بترطيب المسبار باستخدام محلول الماء الصافي المقدم عن طريق وضع طرف المسبار في محلول الماء الشفاف والإثارة لفترة وجيزة. اضغط على أي مفتاح دائري لبدء عملية الترطيب.
ملاحظة: سيعرض المسجل "الترطيب" وسيعده تنازليا من "300 ثانية" إلى الصفر أو سينتقل إلى العد التنازلي لمدة 15 ثانية عندما يكتشف المسجل أن المسبار رطب. ضع المسبار جانبا للإدخال.
3. وضع قسطرة الأس الهيدروجيني المريئي أولا
- تأكد من أن المريض يجلس في وضع مستقيم ، ويبدو مستقيما ويبتلع بشكل دوري. قدم كوبا صغيرا من الماء مع قشة للمساعدة في البلع.
- اسأل المريض عن أي جانب من أنفه أكثر وضوحا وأسهل في التنفس.
- ضع جل موضعي يحتوي على مخدر موضعي على عمود المسبار لسهولة الإدخال.
- أدخل المسبار من خلال أنف المريض ، مباشرة وليس لأعلى. يساعد مقياس القياس على عمود المسبار على تحديد الموضع الصحيح.
ملاحظة: الموضع الصحيح هو 5 سم فوق LES كما تم تحديده مسبقا بواسطة قياس الضغط عالي الدقة.
4. تأمين قسطرة الأس الهيدروجيني المريئي
- قم بتأمين المسبار بالقرب من الناريات قدر الإمكان لضمان عدم تحركه أثناء الدراسة باستخدام الشريط الجراحي.
- نعلق المسبار على الخد ، بالقرب من الأنف.
- قم بلف المسبار فوق الأذن واستخدم الشريط لتثبيت المسبار على الرقبة وخلف الأذن وتحتها.
5. وضع قسطرة الأس الهيدروجيني البلعومي الحنجري
- تأكد من أن المريض يجلس في وضع مستقيم ، ويبدو مستقيما ويبتلع بشكل دوري.
- ضع جل موضعي يحتوي على مخدر موضعي على الطرف البعيد من عمود المسبار لسهولة الإدخال.
أنذر: لا تضع الجل الموضعي على طرف المسبار حيث يوجد المستشعر. - أدخل المسبار من خلال فتحة الأنف المقابلة للمريض من قسطرة المريء ، بشكل مستقيم من الخلف وليس لأعلى.
ملاحظة: سيساعده طرف المسبار المستدير على الانحناء حول منفذ البلعوم المغلف وعبره إلى البلعوم الفموي. غالبا ما يمكن تقدير المسافة من نارس المريض إلى البلعوم الفموي باستخدام المسافة من ناريس إلى شحمة الأذن. - تأكد من أن الضوء الأحمر مرئي بوضوح ، جانبي إلى أو أسفل اللهاة بقليل. استخدم مثبط اللسان للحصول على رؤية واضحة إذا لزم الأمر.
ملاحظة: إذا تم تشغيل منعكس هفوة المريض ، فقم بسحب المسبار إلى موضع أعلى في البلعوم الفموي.
6. تأمين المسبار والارسال
- قم بتأمين المسبار بالقرب من الناريات قدر الإمكان لضمان عدم تحركه أثناء الدراسة باستخدام الشريط الجراحي.
- نعلق المسبار على الخد ، بالقرب من الأنف.
- قم بلف المسبار فوق الأذن واستخدم الشريط لتثبيت المسبار على الرقبة وخلف الأذن وتحتها.
- قم بتوصيل جهاز الإرسال بملابس المريض باستخدام حقيبة حمل جهاز الإرسال المشبك.
7. ضمان إجراء قياسات الأس الهيدروجيني المتزامنة
- تأكد من مزامنة الساعات الداخلية لجهازي قياس الأس الهيدروجيني. اضبط الأوقات يدويا إذا لزم الأمر.
- بدء دراسات الأس الهيدروجيني المريئي والبلعومي الحنجري في وقت واحد. حدد دراسة على مدار 24 ساعة لجهاز قياس الأس الهيدروجيني البلعومي الحنجري.
8. مذكرات المريض وتعليماته
- اطلب من المريض ملء مذكرات مفصلة تتضمن أوقات الوجبات والوقت الدقيق لفترات الاستلقاء والأعراض التي يعانون منها خلال وقت الدراسة.
- قم بتوفير الإرشادات التالية لفترة القياس على مدار 24 ساعة للمريض لضمان تسجيل البيانات بنجاح:
ثلاث وجبات في اليوم 1 من الدراسة ، ووقت وجبة واحدة في اليوم 2 من الدراسة.
لا توجد فترات ضعيفة قبل الساعة 9 مساء.
تناول الطعام والشراب والتصرف كالمعتاد (يمكن القيام بالأنشطة اليومية).
أنذر: الأجهزة ليست مقاومة للماء.
9. إزالة مسبار المريء والبلعوم الحنجري بعد الانتهاء من فترة الدراسة على مدار 24 ساعة
- في الوقت نفسه إنهاء الدراسة على كلا الجهازين.
- قم بإنهاء دراسة الأس الهيدروجيني المريئي عن طريق الضغط على الزرين الموجودين في الوسط في وقت واحد حتى يظهر "التحميل لاحقا" على الشاشة.
- قم بإنهاء دراسة الرقم الهيدروجيني البلعومي الحنجري عن طريق الضغط في وقت واحد على زر السعال و ESC وحرقة المعدة حتى تظهر "كاملة" على الشاشة.
- قم بإزالة الشريط واسحب القسطرة برفق.
10. تفسير النتائج التي تم الحصول عليها من خلال دراسة درجة الحموضة المريئية
- قم بتوصيل الجهاز بجهاز كمبيوتر. افتح البرنامج المستخدم لتحليل النتائج التي تم الحصول عليها من جهاز قياس درجة الحموضة المريئي وقم بتحميل دراسة المريض.
- اكتب يدويا بيانات المريض والمعلومات التي تم الحصول عليها من مذكرات المريض ، مثل أوقات الوجبات وفترات الاستقامة والاستلقاء والأعراض التي ظهرت خلال فترة الدراسة. احذف أي ضغطات على الأزرار قد يكون المريض قد قام بها عن طريق الخطأ خلال فترة الدراسة.
- استبعاد أوقات الوجبات من تحليل البيانات.
- في التقرير ، انظر إلى المعلمات والعتبات المهمة المقدمة لتحديد التعرض غير الطبيعي لحمض المريء مثل النتيجة المركبة ، وإجمالي درجة الحموضة المئوية تحت خط الأساس (مستقيم وأعلى) والعدد الإجمالي للأحداث.
- احسب درجة مركبة (درجة DeMeester) لفترة الدراسة باستخدام النسبة المئوية للوقت < 4 الإجمالي ، المستقيم والأعلى ، العدد الإجمالي للأحداث ، عدد الأحداث التي تستمر لفترة أطول من 5 دقائق ومدة أطول حدث14. تأكد من أن التقرير يعرض النتيجة المركبة.
ملاحظة: تظهر درجة DeMeester > 14.72 تعرضا غير طبيعي لحمض المريء.
11. تفسير النتائج التي تم الحصول عليها عن طريق مراقبة درجة الحموضة البلعومية الحنجرية
- أدخل بطاقة SD في الكمبيوتر وافتح البرنامج المستخدم لتحليل النتائج التي تم الحصول عليها بواسطة نظام قياس درجة الحموضة البلعومي الحنجري. لتحميل الدراسة ، انقر فوق استرجاع.
- أضف يدويا المعلومات التي تم الحصول عليها من مذكرات المريض ، مثل أوقات الوجبات وفترات الاستقامة والاستلقاء والأعراض التي ظهرت خلال فترة الدراسة. انقر بزر الماوس الأيسر على الرسم البياني واسحب المنطقة التي تريد إضافة الحدث إليها وقم بتمييزها واختر الحدث المعني. احذف أي ضغطات على الأزرار قد يكون المريض قد قام بها عن طريق الخطأ خلال فترة الدراسة.
- استبعاد أوقات الوجبات من تحليل البيانات.
- انقر فوق تقرير لرؤية رسم بياني يعرض التعرض للحمض في البلعوم الفموي خلال فترة الدراسة ، بما في ذلك فترة الاستلقاء والأعراض وأوقات الوجبات بالإضافة إلى ملخص الدراسة.
- في التقرير ، انظر إلى المعلمات والعتبات المهمة لتحديد التعرض غير الطبيعي لحمض البلعوم الفموي مثل النتيجة المركبة ، وإجمالي درجة الحموضة المئوية تحت خط الأساس (الرقم الهيدروجيني < 5.5 في وضع مستقيم والرقم الهيدروجيني < 5 العليا) والعدد الإجمالي للأحداث.
- احسب درجة مركبة (RYAN Score) لكل من الفترة المستقيمة والمستلقية باستخدام النسبة المئوية للوقت الأس الهيدروجيني أقل من 5.5 في وضع مستقيم و 5 أعلى ، وإجمالي عدد الأحداث ومدة أطول حدث8. تأكد من ظهور درجة مركبة لفترة الاستقامة والاستلقاء في التقرير.
ملاحظة: درجة ريان من > 9.4 في وضع مستقيم و > 6.8 ضعيف يظهر التعرض لحمض البلعوم الفموي غير طبيعي للغاية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تم تقييم ما مجموعه 181 مريضا باستخدام البروتوكول الموحد الموصوف سابقا. تم نشر نتائج أول 101 مريض سابقا12. ومع ذلك، تصور البيانات التالية امتدادا للمجموعة المنشورة سابقا، والتي تم تقييمها باستخدام البرنامج الجديد لتحليل النتائج التي تم الحصول عليها عن طريق اختبار الأس الهيدروجيني البلعوميالحنجري 15. ويرد في الجدول 1 بيان بالبيانات الديمغرافية. جميع المرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية بما في ذلك السعال المزمن أو بحة في الصوت أو التهاب الحلق أو حرق البلعوم. بالإضافة إلى ذلك ، عانى معظم المرضى من أعراض ارتجاع المريء النموذجية مثل حرقة المعدة أو القلس أو عسر البلع.
تم تعريف التعرض الطبيعي لحمض البلعوم الفموي الذي تم الحصول عليه عن طريق اختبار الأس الهيدروجيني البلعومي الحنجري على أنه درجة ريان < 9.4 في وضع مستقيم و / أو < 6.8 العليا. تم تعريف نتيجة اختبار الأس الهيدروجيني الطبيعي للمريء على أنها درجة DeMeester < 14.72. ويبين الجدول 2 بيانات مفصلة عن النتائج التي تم الحصول عليها بواسطة قياسات الأس الهيدروجيني. من بين المرضى الذين لديهم نتيجة اختبار البلعوم الحنجري الطبيعي ، أظهر 58 مريضا (55.2٪) أيضا اختبار درجة حموضة مريئي طبيعي مقابل بمتوسط درجة DeMeester من 5.3 (النطاق 0.3 - 14.1).
شوهد التعرض غير الطبيعي لحمض البلعوم الفموي بشكل متكرر في وضع مستقيم ، حيث أظهر 72 مريضا درجة RYAN غير طبيعية في وضع مستقيم مقارنة ب 9 مرضى في وضع ضعيف ، قيمة p < 0.0001. وقد تبين وجود علاقة مع التعرض غير الطبيعي لحمض المريء البعيد في 49 مريضا (64.5٪) بمتوسط درجة DeMeester من 64.7 (النطاق 15.5 - 285.4).
بشكل عام ، شوهدت العلاقة بين مراقبة درجة الحموضة المريئية ومراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية ، والتي تعرف بأنها كلا الاختبارين اللذين يظهران نتائج غير طبيعية أو طبيعية مقابلة ، في 107 مرضى (59٪).
شوهد التعرض غير الطبيعي لحمض البلعوم الفموي في 76 مريضا. شوهد تعرض طبيعي غير مطابق لحمض المريء البعيد في 27 من هؤلاء المرضى (35.5٪). ومن المثير للاهتمام أن 11 مريضا يعانون من التعرض غير الطبيعي لحمض البلعوم الفموي ولكن نتيجة اختبار المريء الطبيعية أظهرت تغيرات الغشاء المخاطي المرتبطة بالارتجاع أثناء تنظير الجهاز الهضمي العلوي. تم العثور على نتيجة اختبار البلعوم الفموي الطبيعي في 105 مريضا. وقد شوهد تعرض غير مطابق وغير طبيعي لحمض المريء البعيد في 47 من هؤلاء المرضى (44.8٪). تم العثور على التغيرات المخاطية المرتبطة بالارتجاع في 25 مريضا يعانون من التعرض غير الطبيعي لحمض المريء ونتيجة اختبار البلعوم الفموي الطبيعي.
خضع ستة وعشرون مريضا لجراحة مضادة للارتجاع بالمنظار بعد قياس الأس الهيدروجيني في وقت واحد. وقد ظهر التعرض غير الطبيعي لحمض البلعوم الفموي في 16 مريضا (61.5٪) بمتوسط درجة ريان مستقيمة من 59.9 (النطاق 4.3 - 153.9). شوهد ارتباط مع التعرض غير الطبيعي لحمض المريء البعيد في 13 مريضا بمتوسط درجة DeMeester من 90.4 (النطاق 20.4 - 283.5). زادت العلاقة بين نتائج اختبار الأس الهيدروجيني البلعومي البلعومي غير الطبيعي مع التعرض غير الطبيعي لحمض المريء إلى 81.2٪ في المرشحين الجراحيين.
| N | % | |
| إجمالي المرضى | 181 | 100 |
| إناث | 110 | 60.8 |
| العمر (المتوسط؛ النطاق)، السنوات | 52 | 22 – 86 |
| مؤشر كتلة الجسم (المتوسط؛ المدى)، كجم/م2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| أعراض الارتجاع غير النمطية | 181 | 100 |
| قلس | 116 | 64.1 |
| حرقه | 127 | 70.2 |
| عسر البلع | 80 | 44.2 |
| العلاج الجراحي | ||
| نيسن | 15 | 8.3 |
| توبيت | 4 | 2.2 |
| لينكس | 4 | 2.2 |
| إندوستيم | 2 | 1.1 |
الجدول 1: المعلومات الديموغرافية والأعراض والعلاج الجراحي. يتم عرض المعلومات الديموغرافية التفصيلية وتوزيع الأعراض لمجموعة دراستنا كإجمالي عدد المرضى والنسبة المئوية من مجموعة الدراسة. تم تلخيص السعال وبحة الصوت والإحساس بالكريات تحت أعراض غير نمطية. بالإضافة إلى ذلك ، يوضح هذا الشكل عدد المرضى الذين خضعوا للعلاج الجراحي لعلاج ارتجاع المريء والطريقة التي تم اختيارها.
| اختبار الأس الهيدروجيني البلعومي الحنجري | اختبار الأس الهيدروجيني المريئي | |||||||
| ريان في وضع مستقيم | ريان ضعيف | ديميستر | ||||||
| n (%) | دني | نطاق | دني | نطاق | n (%) | دني | نطاق | |
| عادي | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| غير طبيعي | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
الجدول 2: النتائج التي تم الحصول عليها عن طريق اختبار الأس الهيدروجيني البلعومي والمريئي (n = 181). يتم عرض ملخص للنتائج التي تم الحصول عليها عن طريق اختبار الأس الهيدروجيني البلعومي والمريئي. تم تعريف اختبار الأس الهيدروجيني الحنجري البلعومي الطبيعي على أنه درجة ريان < 9.4 في وضع مستقيم و < 6.8 في الأعلى. تم تعريف اختبار الأس الهيدروجيني الطبيعي للمريء على أنه درجة DeMeester < 14.72. يتم عرض العدد الإجمالي للمرضى الذين لديهم نتائج ذات صلة ، والنسبة المئوية من مجموعة الدراسة ، ومتوسط الدرجات ونطاقات درجات RYAN أو DeMeester.
الشكل 1: نظام اختبار الأس الهيدروجيني البلعومي الحجري. يوضح هذا الشكل نظام مراقبة درجة الحموضة البلعومية الحنجرية ، الذي يتكون من مسجل وجهاز إرسال مع مسبار قياس مرفق. بالإضافة إلى ذلك ، يتم عرض قوارير المعايرة وكذلك قارورة الماء لعملية الترطيب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
تستخدم مراقبة درجة الحموضة المريئية بشكل شائع لتأكيد تشخيص ارتجاع المريء في المرضى الذين يعانون من أعراض الارتجاع النموذجية. ومع ذلك ، فإن العديد من المرضى يظهرون ، بالإضافة إلى أعراض الارتجاع النموذجية ، مع أعراض الارتجاع غير النمطية مثل السعال أو بحة في الصوت على الأرجح مرتبطة ب LPR. وتشير المبادئ التوجيهية الحالية إلى إجراء تجربة تجريبية مع مؤشرات أسعار المنتجين لإثبات الأصل المرتبط بالارتجاع لتلك الأعراض، كما أن القياس الموضوعي الموحد يفتقر إلى2. يوفر اختبار الأس الهيدروجيني البلعومي الحجري ، نظرا لموقعه فوق العضلة العاصرة للمريء العلوي ، طريقة تشخيصية موضوعية جديدة لقياس التعرض غير الطبيعي لحمض البلعوم الفموي وقد يؤدي إلى نتائج أكثر موثوقية في هؤلاء المرضى.
حاولت الدراسات السابقة تحليل العلاقة بين مراقبة درجة الحموضة البلعومية الحنجرية والمريئية9،10،11. ومع ذلك ، لم تضع هذه الدراسات بروتوكولا موحدا ، ولم تشمل سوى عدد قليل من المرضى (ن ≤ 36) أو لم تجر كلا القياسين في وقت واحد. وبالتالي ، لا يمكن العثور على علاقة صحيحة بين كلتا التقنيتين. نشر Weitzendorfer et al. مؤخرا سلسلة أكبر من 70 مريضا ، خضعوا لاختبار الأس الهيدروجيني المريئي والبلعومي في وقت واحد بالإضافة إلى تقييم شامل للأعراض ونوعية الحياة وعينات اللعاب16. يذكر المؤلفون أنه لا يمكن إثبات أي علاقة بين التعرض الإيجابي لحمض البلعوم الفموي وأي نتيجة اختبار موضوعية أو ذاتية أخرى. حاول Wilhelm et al. سابقا إنشاء مجموعة مرجعية موثوقة للتحقق من صحة مراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية في المرضى بعد استئصال المعدة الكلي10. لسوء الحظ ، تم تضمين عدد قليل فقط من المرضى (n = 10) في الدراسة ، وبما أنه لم يتم إدخال فترات مستقيمة وضعيفة بشكل صحيح ، لم يكن من الممكن الحصول على نتائج صالحة. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم إجراء أي مراقبة لدرجة الحموضة المريئية للتحقيق في العلاقة بين كلتا الطريقتين ، أو أصل نتائج اختبار البلعوم الحنجري الإيجابي. لقد نشرنا مؤخرا بيانات حول العلاقة بين قياس الأس الهيدروجيني البلعومي والمريئي المتزامن ل 101 مريض يشتبه في إصابتهم بارتجاع المريء وأعراض خارج المريء وأظهرنا أن نتائج كلا القياسين لا تحتاج بالضرورة إلى أن تتوافق مع12. نظرا للعتبات المختلفة ، وموقع المسبار المختلف والفيزيولوجيا المرضية ، يمكن أن تكون مقارنة كلتا الطريقتين صعبة ومضللة. نحن نعتقد أن هناك أكثر من سيناريو واحد للارتجاع ، وأن مراقبة درجة الحموضة المريئية والبلعومية الحنجرية تكمل بعضها البعض مما يؤدي إلى تقييم أفضل لهذه المجموعة الصعبة من المرضى. نحن نتفق مع الدراسات السابقة ، أنه اعتبارا من الآن ، فإن مراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية وحدها ليست مناسبة كجهاز فحص لارتجاع المريء أو LPR وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتوضيح أصل نتائج الاختبار غير المترابطة. ومع ذلك ، فقد أظهرت دراستنا السابقة أن هذا البروتوكول الموحد يمثل إضافة رائعة إلى المسار التشخيصي لهذه المجموعة من المرضى الصعبة خاصة لاتخاذ القرارات الجراحية. علاوة على ذلك ، قمنا بتطوير نموذج الارتجاع البشري مع المرضى الذين يتبعون استئصال المريء وإعادة الإعمار مع تفاعل المعدة. غالبا ما يعاني هؤلاء المرضى من أعراض الارتجاع الشديدة بعد العملية الجراحية والحالية مع عدم وجود حاجز ارتجاع وحركية مريئية محدودة ، وهي مفاهيم تساهم بشكل مهم في الفيزيولوجيا المرضية لارتجاع المريء. استخدمنا هذه المجموعة كمجموعة تحكم لزيادة التحقق من صحة بروتوكولنا الموحد. الأرقام النهائية غير منشورة، لكن العمل المبكر أظهر وجود علاقة بنسبة 100٪ بين طريقتي مراقبة الأس الهيدروجيني في نموذج ارتجاع الحجم13 هذا.
بالإضافة إلى ذلك ، لم تعتبر الدراسات السابقة أن بعض نوبات الارتجاع قد لا تصل إلى البلعوم الفموي مما يؤدي إلى تناقض يمكن تفسيره من الناحية الفسيولوجية. بالإضافة إلى ذلك ، تؤدي العتبات المختلفة للحنجرة البلعوم ودرجة الحموضة المريئية إلى حساب مختلف لدرجات التعرض للأحماض المركبة لكل من طرق مراقبة الأس الهيدروجيني. في حين أن الرقم الهيدروجيني < 5.5 في وضع مستقيم أو < 5.0 ضعيف يعتبر غير طبيعي في البلعوم الفموي ، فإن الرقم الهيدروجيني < 4 غير طبيعي بالنسبة للمريء البعيد 8,14. لذلك ، تعتبر نوبة الارتجاع ذات الرقم الهيدروجيني 5 طبيعية في المريء البعيد ولكنها تقاس على أنها حلقة ارتجاع غير طبيعية في البلعوم الفموي. علاوة على ذلك ، تظهر درجة DeMeester البالغة > 14.72 تعرضا غير طبيعي لحمض المريء وتنص النتيجة السلبية على أن المريض ليس لديه ارتجاع مرضي17. ومع ذلك ، فإن الارتجاع الفموي البلعومي الحاد فقط يؤدي إلى درجة ريان غير طبيعية تبلغ > 9.4 في وضع مستقيم و > 6.8 في الأعلى. قد لا يزال المريض المصاب بالتعرض الخفيف أو المعتدل غير الطبيعي لحمض البلعوم الفموي لديه درجة ريان طبيعية.
يضمن هذا البروتوكول الموحد الأداء المتزامن لقياس درجة الحموضة المريئية والبلعومية الحنجرية. يتم بدء كلا القياسين في وقت واحد ، ويتم مزامنة الساعات الداخلية لضمان قياس متزامن حقا. بالإضافة إلى ذلك ، يطلب من المرضى الاحتفاظ بمذكرات مفصلة طوال فترة القياس لأوقات الوجبات والأعراض والمراحل المستقيمة والراقدة. ثم يتم إدخال إدخالات اليوميات يدويا لكلا الجهازين ، مما يضمن التوقيت والدقة المناسبين. علاوة على ذلك ، يضمن ذلك عرض نفس نمط الحياة والتغييرات اليومية في كلا القياسين.
نوصي المرضى بالتوقف عن تناول الأدوية المضادة للإفراز لمدة 7 أيام على الأقل قبل هذا البروتوكول الموحد لضمان قياس درجة الحموضة الصحيح. يظهر كل من مراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية والمريئية أعلى حساسية وخصوصية عند إجرائها من PPIs. إذا لم يتمكن المريض من إيقاف هذا الدواء مؤقتا بسبب عبء أعراض لا يطاق أو لأسباب أخرى ، فلا يزال من الممكن تنفيذ نفس البروتوكول. ومع ذلك ، بدلا من درجة DeMeester و RYAN ، يمكن أن يكون العرض البياني للبيانات بالإضافة إلى المعاوقة أدوات مفيدة لتفسير نتائج الاختبار. وعلاوة على ذلك، يتضمن هذا البروتوكول مذكرات مكتوبة بخط اليد. ومع ذلك ، بدلا من مذكرات مكتوبة مفصلة ، يمكن للمرضى أيضا استخدام ضغطات الأزرار على كلا الجهازين لتسجيل أعراضهم وفترات الاستلقاء. لقد أظهرت تجربتنا السريرية أن الاحتفاظ بمذكرات مكتوبة أسهل بالنسبة لمعظم المرضى وأقل عرضة للخطأ. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إجراء كل من قياسات الأس الهيدروجيني بشكل منفصل إذا لزم الأمر ، ومع ذلك ، لا يمكن الحصول على أي ارتباط بين النتائج في هذه الحالة. عادة ما نضع مسبار المريء أولا ، كما هو موضح في دليل الفيديو. لا يهم من وجهة نظر علمية أي مسبار يتم وضعه أولا ، ولكن عادة ما يكون وضع مسبار المريء أكثر صعوبة مما يسهل على المريض البدء بالجزء الأكثر إزعاجا من الدراسة ووجود كلا فتحتي الأنف للاختيار من بينها. إذا كان المسبار يجعد أو لا يبدو أنه قادر على الانتقال إلى المريء السفلي ، فقد يساعد تغيير وضع رأس المريض ووضعه العام. في كثير من الأحيان ، قد يؤدي استخدام فتحة الأنف الأخرى إلى وضع ناجح للمسبار. إذا توقف الضوء الأحمر لمسبار قياس الحنجرة البلعوم عن الوميض ، قبل وضع المسبار بنجاح ، يمكن إعادة تثبيت بطارية جهاز الإرسال لجعله يومض مرة أخرى.
وتشمل الخطوات الحاسمة للبروتوكول التحديد الدقيق ل LES ، وضمان الوضع الصحيح لمسبار الأس الهيدروجيني المريئي على ارتفاع 5 سم فوق LES والموضع الصحيح لمسبار الأس الهيدروجيني البلعومي الفموي الجانبي إلى أو أسفل اللهاة بقليل. فقط إذا تم وضع كلا المسبارين بشكل صحيح ، يمكن الحصول على علاقة صحيحة بين النتائج. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تأمين المجسات للحفاظ على الموقع الدقيق هو الأكثر أهمية وتحديا. يمكن أن يؤدي المكياج الثقيل بشكل خاص وشعر الوجه والأيام الحارة إلى تعقيد تأمين المسبار. علاوة على ذلك ، فإن التأكد من أن المرضى يحتفظون بمذكرات مفصلة وصادقة مع أوقات محددة أمر بالغ الأهمية لربط فترات الاستلقاء والأعراض وأوقات الوجبات في وقت لاحق بنوبات الارتجاع المقاسة. بشكل عام ، تحمل جميع المرضى في مجموعتنا كلا من تحقيقات الأس الهيدروجيني.
تكمن قيود الطريقة بشكل خاص في موقع التحقيقات. وقد أظهرت مراقبة درجة الحموضة المريئية لتقديم نتائج موثوقة تحدد التعرض غير الطبيعي للأحماض في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء14. ومع ذلك ، نظرا لموقعه على ارتفاع 5 سم فوق LES ، لا يمكن إجراء تقييم للتعرض للحمض في البلعوم الفموي. عادة ما نستخدم نظام مراقبة الأس الهيدروجيني الطويل لمعاوقة المسبار في مؤسستنا ليس فقط لقياس درجة الحموضة المريئية البعيدة ولكن بالإضافة إلى ذلك ، حركة البلعة وأحداث الارتجاع غير الحمضية. على وجه الخصوص ، أظهرت المعاوقة زيادة حساسية القياس لدى المرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية18. ومع ذلك ، يمكن أيضا استخدام البروتوكول لنظام منتظم لمراقبة درجة الحموضة في المريء البعيد. يمكن أيضا استخدام مراقبة الأس الهيدروجيني اللاسلكي للمريء البعيد بدلا من نظام القياس التقليدي. يوفر اختبار الأس الهيدروجيني البلعومي الحنجري قياسا معتمدا للتعرض للحمض فوق العضلة العاصرة العليا للمريء ، وقياس الحمض السائل والمتبخر ، ومع ذلك ، لا يقيس نوبات الارتجاع التي لا تصل إلى البلعوم الفموي8. علاوة على ذلك ، فإن تغييرات نمط الحياة اليومية تتحدى قياس درجة الحموضة على مدار 24 ساعة حيث يمكن للمريض الحصول على نتيجة اختبار طبيعية للفترة الزمنية المقاسة ، ومع ذلك ، يشكو من أعراض الارتجاع في أيام أخرى ، لم يتم قياسها. يوفر نظام مراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية خيارا لفترة دراسة مدتها 48 ساعة مما قد يؤدي إلى نتائج أكثر موثوقية. وبالإضافة إلى ذلك، صدر مؤخرا برنامج حاسوبي جديد لتقييم النتائج التي تم الحصول عليها عن طريق رصد الأس الهيدروجيني البلعومي الحنجري. أظهرت دراسة قارنت كلا الإصدارين من البرامج أن النتائج التي تم الحصول عليها بواسطة أي من البرنامجين لا يمكن مقارنتها ببعضها البعض15. تم تقييم نتائج هذه الدراسة باستخدام إصدار البرامج الجديد والمحسن ، ومع ذلك ، قد تكون المقارنة بأثر رجعي للبيانات محدودة باستخدام إصدارات برامج مختلفة.
تحتاج الدراسات المستقبلية إلى معالجة ما إذا كان يمكن استخدام مراقبة درجة الحموضة الحنجرية البلعومية كأداة فحص ل LPR وإذا كانت هذه التقنية الجديدة قادرة على التنبؤ بنتيجة جراحية ناجحة في المرضى الذين يعانون من أعراض الارتجاع غير النمطية بشكل رئيسي. ومع ذلك ، فإن استخدام البروتوكول يضمن الحفاظ على تقييم شامل للتعرض للأحماض في هذه المجموعة الصعبة من المرضى ويوفر إرشادات حول مراقبة الأس الهيدروجيني البلعومي والمريئي التكميلية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
تلقت دولوريس مولر منحة تعليمية من Restech. جميع المؤلفين الآخرين ليس لديهم ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
يود المؤلفون أن يشكروا Restech على تقديم منحة تعليمية.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436 (2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
