Summary
ניטור pH בלוע הגרין תוכנן במיוחד כדי למדוד חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון ומשלים את ההערכה האבחנתית בחולים המציגים בעיקר תסמיני רפלוקס חוץ-וושט. מטופלים עם חשד לרפלוקס לוע הגרון (LPR) הוערכו באמצעות בדיקת pH דיסטלית של הוושט והלוע הלוע בו זמנית.
Abstract
בנוסף לתסמיני רפלוקס טיפוסיים, חולים רבים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי (GERD) נוכחים עם תסמינים חוץ-וושטיים כגון שיעול, צרידות או אסתמה, אשר יכולים להיגרם על ידי רפלוקס הלוע (LPR). בשל מקורם הרב-גורמי, תסמינים אלה יכולים להיות אתגר אבחוני וטיפולי גדול. ניטור pH בוושט משמש בדרך כלל לקביעת חשיפה חריגה לחומצת הוושט ולאשר את האבחנה של GERD. עם זאת, להערכה טובה יותר של חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון, מערכת מדידת pH חדשה ללוע הגרון זמינה כעת ועשויה להוביל לתוצאות אמינות יותר בחולים עם תסמינים חוץ-וושטיים בעיקר. מאמר זה נועד להציג פרוטוקול סטנדרטי למדידת pH סימולטנית באמצעות בדיקות pH של הוושט והלוע על מנת לקבל ציוני חשיפה לחומצה משתי המדידות.
Introduction
מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי (GERD) היא אחת המחלות השפירות הנפוצות ביותר המשפיעות על עד 20% מהאנשים במדינות המערב1. בנוסף לתסמינים אופייניים כגון צרבת או רגורגיטציה, חלק מהחולים עלולים לסבול מתסמינים לא טיפוסיים כגון שיעול, צרידות אואסתמה 2,3. למרות ההסכמה כי שיעול כרוני, דלקת גרון כרונית ואסתמה יכולים להיות מקור הקשור לרפלוקס והם קשורים באופן משמעותי לרפלוקס הלוע (LPR), הפתומכניזם המדויק עדיין לא ברור. מכיוון שתסמינים אלה הם בדרך כלל חלק מתהליך רב-גורמי, הם מתארים אתגר אבחוני וטיפולי גדול4.
ניטור pH של הוושט הדיסטלי 5 ס"מ מעל הסוגר התחתון של הוושט משמש בדרך כלל לקביעת חשיפה חריגה לחומצת הוושט בחולים עם חשד ל-GERD2. בניסיון להשתמש באותה טכניקה, ניטור pH קונבנציונלי פרוקסימלי הוצג בסוף שנות ה-90 כמכשיר אבחון למדידת חשיפה חריגה לחומצה בסוגר הוושט העליון (UES) כאשר הגשושית ממוקמת ב-UES או מעט מעליו. עם זאת, שיטה זו לא תמיד מספקת תוצאות תקפות ומדויקות מכיוון שהגשושית אינה מיועדת לסביבה של הלוע המובילה למדידת ממצאים לא חוקיים כגון אירועי פסאודורפלוקס הנגרמים על ידי ייבוש מתוך הגשושית 5,6.
לאחרונה, ניטור ה-pH של הגרון-לוע הוצג כמכשיר אבחון חדש שתוכנן במיוחד למדידת חשיפה לחומצה בלוע האורופרנקס, מכיוון שהגשושית ממוקמת מעל ה-UES מעט לרוחב לאבולה (איור 1). מכיוון שמחקרים קודמים הראו שיש לו ערך ניבוי חיובי של 80% לתוצאה מוצלחת לאחר ניתוח נגד רפלוקס בחולים עם תסמינים לא טיפוסיים בעיקר, כלי חדש זה היה תוספת רבת ערך למסלול האבחון בחולים נבחרים. חיישן טיפת הדמעות שלו מצויד בטכנולוגיית אנטימון המזהה חומצה נוזלית ואירוסולית ואינו זקוק למגע רירי ישיר כדי למדוד תוצאות תקפות. בנוסף, החיישן יכול, בניגוד לניטור pH פרוקסימלי, להתנגד להתייבשות מה שעלול להוביל לתוצאות אמינות יותר 7,8.
הספרות הנוכחית על המתאם של מדידת pH קונבנציונלית מקבילה של הוושט והלוע היא דלילה. מחקרים קודמים כללו רק מספר קטן של חולים או שלא ביצעו את שתי המדידות בו זמנית 9,10,11. לאחרונה פרסמנו נתונים על המתאם בין שתי מדידות ה-pH בקבוצה גדולה של 101 מטופלים עם חשד ל-GERD. הסקנו כי מדידת pH של הלוע והוושט לא בהכרח צריכה להתאים בשל קיומם של מגוון תרחישי רפלוקס שונים12. בנוסף, פיתחנו מודל רפלוקס אנושי עם מטופלים בעקבות כריתת ושט ושחזור עם אינטרפוזיציה של קיבה שהראתה מתאם של 100% בין שתי שיטות ניטור ה-pH ברפלוקסרי נפח13.
כאן, אנו שואפים לספק הוראות למדידת pH סימולטנית באמצעות ניטור pH דיסטלי של הוושט והלוע. בנוסף, ניתנת הנחיה לניתוח ציוני חשיפה לחומצה מרוכבת ומתאם בין התוצאות המתקבלות בשתי השיטות. כמו כן, אנו מציגים את הנתונים החדשים ביותר של קבוצת מטופלים גדולה שהוערכה באמצעות ניטור pH בו זמנית של הוושט והלוע.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
פרוטוקול המחקר הבא נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה של הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת קלן.
הערה: ודא שהמטופל מגיע ל- NPO לבדיקת תפקוד מערכת העיכול הבאה. בצע מנומטריה ברזולוציה גבוהה כדי לקבוע את המיקום המדויק של הסוגר התחתון של הוושט התחתון (LES) וכדי לשלול הפרעות דיסמוטטיביות של הוושט כגון achalasia. המטופל צריך להיות מחוץ לתרופות נוגדות רחם לפחות 7 ימים לפני כן כדי להבטיח מדידת pH תקפה.
1. הגדרת מערכת ניטור ה-pH של הוושט
- הכנס סוללות למערכת ניטור הוושט.
- חברו את צנתר ה-pH של הוושט למכשיר.
- הפעל את המכשיר. ודא שהתאריך והשעה מדויקים. בחר התחל ללמוד.
- כיילו את הצנתר בתמיסות עם pH 4 ו-7 ושטפו את הגשושית במים. הניחו את הבדיקה בצד לצורך הכנסה.
2. הגדרת מערכת ניטור pH בלוע הגרון על ידי עיצוב כרטיס ה-SD הראשון עם נתוני המטופל.
- הכנס את כרטיס ה- SD למחשב ופתח את התוכנה לניטור pH של הלוע הגרון (לדוגמה, DataView 4). הוסף מטופל חדש על ידי לחיצה על חדש והקלדת כל הפרטים על המטופל. לחץ על שמור כדי לשמור את הנתונים בכרטיס ה- SD. הוציאו את כרטיס ה-SD והכניסו אותו למקליט.
- הכנס סוללות לתוך המשדר באמצעות המברג שסופק כדי להסיר את הכיסוי של מארז המשדר ולהתקין סוללת מטבע ליתיום CR1632 חדשה.
- הכנס שתי סוללות AA לתוך המקליט.
- הפעל את המקליט. השתמש במקשים למעלה/למטה כדי לבחור הגדרות. הקש על מקש עגול כלשהו כדי לבחור במצב הגדרות . שנה את השעה והתאריך במידת הצורך על-ידי שימוש במקשים למעלה/למטה כדי לשנות את הספרות ואת כל המקשים העגולים כדי לבחור את הערך המתאים. אם השעה והתאריך נכונים, בחר כן והמשך.
- בחר לא כאשר המקליט שואל "מתאם PSG Tst?".
- בחר למד בתפריט הראשי.
- המשדר מזוהה כעת באופן אוטומטי. ודא שהמשדר הנכון זוהה ולחץ על מקש עגול כלשהו לאישור. המשדר מציג את המספר הסידורי המשויך למקליט.
- חברו את הגשושית למשדר.
הערה: כאשר היא מחוברת למשדר, הדיודה פולטת האור האדום (LED) בקצה הגשושית תהבהב פעם בשנייה. הנורית מפסיקה להבהב לאחר ארבע שעות כדי לחסוך בחיי הסוללה. - בחר הידרציה לתהליך הכיול. הידרחו את הגשושית בתמיסת המים הצלולים המסופקת על ידי הצבת קצה הגשושית בתמיסת המים הצלולים והתסיסה לזמן קצר. לחץ על מקש עגול כלשהו כדי להתחיל את תהליך ההידרציה.
הערה: המקליט יציג "Hydrating" ויספור לאחור מ-"300 שניות" לאפס או יעבור לספירה לאחור של 15 שניות כאשר המקליט יזהה שהגשושית עברה הידרציה. הניחו את הבדיקה בצד לצורך הכנסה.
3. הצבת צנתר ה-pH של הוושט ראשון
- יש לוודא שהמטופל יושב זקוף, נראה זקוף ובולע מעת לעת. ספקו מים קטנה עם קשית כדי לסייע בבליעה.
- שאל את המטופל איזה צד של האף שלו ברור יותר וקל יותר לנשום דרכו.
- יש למרוח ג'ל מקומי המכיל חומר הרדמה מקומי על מוט הבדיקה כדי להקל על ההחדרה.
- החדירו את הבדיקה דרך האף של המטופל, ישר פנימה ולא למעלה. סולם מדידה על מוט הבדיקה מסייע לקבוע את המיקום הנכון.
הערה: המיקום הנכון הוא 5 ס"מ מעל LES כפי שנקבע בעבר על ידי מנומטריה ברזולוציה גבוהה.
4. אבטחת צנתר ה-pH של הוושט
- אבטחו את הגשושית קרוב ככל האפשר לנארס כדי להבטיח שהיא לא תזוז במהלך המחקר באמצעות סרט כירורגי.
- חברו את הגשושית ללחי, ליד האף.
- סובב את הגשושית מעל האוזן והשתמש בנייר דבק כדי להצמיד את הגשושית לצוואר, מאחורי ומתחת לאוזן.
5. הנחת צנתר ה- pH הלוע של הגרון
- יש לוודא שהמטופל יושב זקוף, נראה זקוף ובולע מעת לעת.
- יש למרוח ג'ל מקומי המכיל חומר הרדמה מקומי על הקצה הדיסטלי של פיר הבדיקה כדי להקל על ההחדרה.
זהירות: אין למרוח ג'ל מקומי על קצה הבדיקה שבו ממוקם החיישן. - הכנס את הבדיקה דרך הנחיריים הנגדיים של המטופל של קטטר הוושט, ישר אחורי ולא למעלה.
הערה: קצה הגשושית העגול יעזור לו להתעקם סביב ודרך יציאת הלוע לתוך הלוע. לעתים קרובות ניתן להעריך את המרחק בין הנארס של המטופל ללוע על ידי שימוש במרחק מהנארים לתנוך האוזן. - אשרו שהאור האדום נראה בבירור, לרוחב או מעט מתחת לאבולה. השתמש במדכא לשון לנראות ברורה במידת הצורך.
הערה: אם רפלקס ה-gag של המטופל מופעל, חזור על הבדיקה למצב גבוה יותר בלוע.
6. אבטחת הגשושית והמשדר
- אבטחו את הגשושית קרוב ככל האפשר לנארס כדי להבטיח שהיא לא תזוז במהלך המחקר באמצעות סרט כירורגי.
- חברו את הגשושית ללחי, ליד האף.
- סובב את הגשושית מעל האוזן והשתמש בנייר דבק כדי להצמיד את הגשושית לצוואר, מאחורי ומתחת לאוזן.
- הצמידו את המשדר לבגדי המטופל עם תיק הנשיאה של המשדר.
7. הקפדה על ביצוע מדידות pH סימולטניות
- ודא שהשעונים הפנימיים של שני התקני מדידת ה- pH מסונכרנים. התאם ידנית את הזמנים במידת הצורך.
- התחל במחקרי pH של הוושט והלוע במקביל. בחר מחקר של 24 שעות עבור מכשיר מדידת ה- pH של הלוע.
8. יומן החולה והוראות
- בקשו מהמטופל למלא יומן מפורט הכולל את זמני הארוחות, הזמן המדויק של תקופות השכיבה והתסמינים שהם חווים במהלך תקופת המחקר.
- ספק למטופל את ההוראות הבאות לתקופת המדידה של 24 שעות כדי להבטיח רישום נתונים מוצלח:
שלוש ארוחות ביום הראשון של המחקר, זמן ארוחה אחד ביום השני של המחקר.
אין תקופות שכיבה לפני השעה 21:00.
לאכול, לשתות ולהתנהג כרגיל (ניתן לעשות פעילויות יומיות).
זהירות: המכשירים אינם עמידים למים.
9. הסרת הגשושית הוושט והלוע לאחר השלמת תקופת המחקר בת 24 השעות
- במקביל לסיים את המחקר על שני המכשירים.
- סיימו את מחקר ה-pH של הוושט על ידי לחיצה על שני הכפתורים הממוקמים באמצע בו-זמנית עד ש"העלה מאוחר יותר" יופיע על הצג.
- סיימו את מחקר ה-pH של הלוע הגרון על ידי לחיצה בו-זמנית על כפתור השיעול, ESC והצרבת עד להופעת כפתור "השלם" בתצוגה.
- הסר סרט הדבקה ושלף בעדינות את שני הצנתרים.
10. פירוש התוצאות המתקבלות על ידי מחקר ה- pH של הוושט
- חבר את ההתקן למחשב. פתח את התוכנה המשמשת לניתוח תוצאות שהתקבלו ממכשיר מדידת ה- pH של הוושט והעלה את המחקר של המטופל.
- הקלד באופן ידני את נתוני המטופל ואת המידע המתקבל על ידי יומנו של המטופל, כגון זמני ארוחות, תקופות זקופות ושכיבה ותסמינים שחוו במהלך תקופת המחקר. מחק את כל לחיצות הכפתורים שייתכן שבוצעו בטעות על ידי המטופל במהלך תקופת המחקר.
- אל תכלול את זמני הארוחות מניתוח הנתונים.
- בדו"ח, הסתכלו על פרמטרים וספים חשובים שסופקו כדי לקבוע חשיפה חריגה לחומצת הוושט כגון הציון המרוכב, ה-% pH הכולל מתחת לקו הבסיס (זקוף ועליס) ומספר האירועים הכולל.
- חשב ציון מורכב (ציון DeMeester) עבור תקופת המחקר באמצעות % זמן pH < 4 סה"כ, זקוף ושרוע, המספר הכולל של האירועים, מספר האירועים הכולל שנמשך יותר מ-5 דקות ומשך האירוע הארוך ביותר14. ודא שהדוח מציג את הציון המורכב.
הערה: ציון DeMeester > 14.72 מציג חשיפה חריגה לחומצת הוושט.
11. פירוש התוצאות המתקבלות על ידי ניטור pH של הלוע
- הכנס את כרטיס ה- SD למחשב ופתח את התוכנה המשמשת לניתוח התוצאות המתקבלות על ידי מערכת מדידת ה- pH של הלוע. כדי להעלות את המחקר, לחץ על אחזור.
- הוסף באופן ידני את המידע המתקבל על ידי יומנו של המטופל, כגון זמני ארוחות, תקופות זקופות ושכניעות ותסמינים שחוו במהלך תקופת המחקר. לחיצה שמאלית על הגרף וגרור והדגש את האזור שבו ברצונך להוסיף את האירוע ולבחור את האירוע המתאים. מחק את כל לחיצות הכפתורים שייתכן שבוצעו בטעות על ידי המטופל במהלך תקופת המחקר.
- אל תכלול את זמני הארוחות מניתוח הנתונים.
- לחץ על דוח כדי לראות גרף המציג חשיפה לחומצה בלוע במהלך תקופת המחקר, כולל תקופת שכיבה, תסמינים וזמני ארוחות וכן סיכום מחקר.
- על הדו"ח, התבונן בפרמטרים ובספים חשובים כדי לקבוע חשיפה חריגה לחומצה אורו-לוע כגון הציון המורכב, ה-% pH הכולל מתחת לקו הבסיס (pH < 5.5 זקוף ו- pH < 5 שכיבה) ומספר האירועים הכולל.
- חשב ציון מורכב (ציון RYAN) הן עבור התקופה הזקופה והן עבור התקופה העלובה באמצעות % זמן pH מתחת ל-5.5 זקוף ו-5 שכיבה, המספר הכולל של האירועים ומשך האירוע הארוך ביותר8. ודא, ציון מורכב עבור התקופה הזקופה והשכיבה מוצג בדוח.
הערה: ציון RYAN של > 9.4 זקוף ו-> 6.8 שכיבה מראה חשיפה לא תקינה מאוד לחומצת הלוע.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
בסך הכל הוערכו 181 מטופלים באמצעות הפרוטוקול הסטנדרטי שתואר קודם לכן. התוצאות של 101 החולים הראשונים פורסמו בעבר12. הנתונים הבאים מתארים הרחבה של הקבוצה שפורסמה בעבר, עם זאת, הוערכה באמצעות התוכנה החדשה לניתוח התוצאות המתקבלות על ידי בדיקת pH של הגרון15. הנתונים הדמוגרפיים מתוארים בטבלה 1. כל החולים הציגו תסמינים לא טיפוסיים כולל שיעול כרוני, צרידות, כאב גרון או צריבה בלוע. בנוסף, רוב החולים סבלו מתסמיני GERD אופייניים כגון צרבת, רגורגיטציה או דיספגיה.
חשיפה רגילה לחומצת הלוע שהתקבלה על ידי בדיקת pH בלוע הגרון הוגדרה כציון RYAN < 9.4 זקוף ו/או < 6.8 שכיבה. תוצאת בדיקת pH רגילה של הוושט הוגדרה כציון DeMeester של < 14.72. נתונים מפורטים על התוצאות המתקבלות על-ידי שתי מדידות ה-pH מתוארים בטבלה 2. מבין המטופלים עם תוצאת בדיקת גרון תקינה ללוע, 58 מטופלים (55.2%) הראו גם בדיקת pH תקינה מתאימה לוושט עם ציון DeMeester ממוצע של 5.3 (טווח 0.3 – 14.1).
חשיפה חריגה לחומצת הלוע נצפתה לעתים קרובות יותר בתנוחה זקופה, כאשר 72 מטופלים הראו ציון RYAN לא תקין זקוף לעומת 9 מטופלים במצב שכיבה, ערך p < 0.0001. מתאם עם חשיפה חריגה לחומצת הוושט הדיסטלית הודגם ב-49 מטופלים (64.5%) עם ציון DeMeester ממוצע של 64.7 (טווח 15.5 – 285.4).
באופן כללי, מתאם בין ניטור pH של הוושט לבין ניטור pH בלוע הגרון, המוגדר כשתי בדיקות המציגות תוצאות חריגות או נורמליות תואמות, נצפה בקרב 107 מטופלים (59%).
חשיפה חריגה לחומצת הלוע נצפתה ב-76 מטופלים. חשיפה לא מקבילה לחומצה דיסטלית דיסטלית תקינה של הוושט נצפתה ב-27 מהחולים הללו (35.5%). באופן מעניין, 11 מטופלים עם חשיפה חריגה לחומצת הלוע אך תוצאת בדיקה תקינה של הוושט הראו שינויים ריריים הקשורים לרפלוקס במהלך אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה. תוצאת בדיקה תקינה של הלוע נמצאה ב-105 מטופלים. חשיפה לא מתאימה וחומצת ושט דיסטלית לא תקינה נצפתה ב-47 מהחולים הללו (44.8%). שינויים בריריים הקשורים לרפלוקס נמצאו אצל 25 מטופלים עם חשיפה חריגה לחומצת הוושט ותוצאת בדיקה תקינה של הלוע.
26 מטופלים עברו ניתוח לפרוסקופי נגד רפלוקס לאחר מדידת pH סימולטנית. חשיפה חריגה לחומצת הלוע הוכחה ב-16 מטופלים (61.5%) עם ציון RYAN ממוצע של 59.9 (טווח 4.3 – 153.9). קורלציה עם חשיפה חריגה לחומצה דיסטלית בוושט דיסטלית נצפתה ב-13 מטופלים עם ציון DeMeester ממוצע של 90.4 (טווח 20.4 – 283.5). קורלציה של תוצאות בדיקת pH לא תקינה של הגרון עם חשיפה לא תקינה לחומצת הוושט עלתה ל-81.2% במועמדים לניתוח.
| N | % | |
| סה"כ מטופלים | 181 | 100 |
| הנקבות | 110 | 60.8 |
| גיל (ממוצע; טווח), שנים | 52 | 22 – 86 |
| BMI (ממוצע; טווח), ק"ג/מ"ר | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| תסמיני רפלוקס לא טיפוסיים | 181 | 100 |
| Regurgitation | 116 | 64.1 |
| צרבת | 127 | 70.2 |
| דיספגיה | 80 | 44.2 |
| טיפול כירורגי | ||
| ניסן | 15 | 8.3 |
| Toupet | 4 | 2.2 |
| לינקס | 4 | 2.2 |
| אנדוסטים | 2 | 1.1 |
טבלה 1: מידע דמוגרפי, סימפטומים וטיפול כירורגי. מידע דמוגרפי מפורט והתפלגות הסימפטומים של קבוצת המחקר שלנו כמספר הכולל של המטופלים ואחוז מקבוצת המחקר מוצגים. שיעול, צרידות ותחושת גלובוס סוכמו תחת תסמינים לא טיפוסיים. בנוסף, נתון זה מראה כמה חולים עברו טיפול כירורגי לטיפול ב- GERD ובאיזו שיטה נבחרה.
| בדיקת pH לוע לרינגו-לוע | בדיקת pH של הוושט | |||||||
| ריאן זקוף זקוף | ריאן שכיבה | דה-מיסטר | ||||||
| n (%) | התכוון | טווח | התכוון | טווח | n (%) | התכוון | טווח | |
| רגיל | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| נורמלי | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
טבלה 2: תוצאות המתקבלות על ידי בדיקת pH של הלוע והוושט (n = 181). סיכום של התוצאות המתקבלות על ידי בדיקת pH של הלוע והוושט מוצג. בדיקת pH רגילה ללוע הגרון הוגדרה כציון RYAN < 9.4 זקוף ו-< 6.8 שכיבה. מבחן pH רגיל של הוושט הוגדר כציון DeMeester < 14.72. המספר הכולל של מטופלים עם תוצאות מתאימות, האחוזים מקבוצת המחקר, הציונים הממוצעים והטווחים של ציוני RYAN או DeMeester מוצגים.
איור 1: מערכת בדיקת pH של הלוע. איור זה מציג את מערכת ניטור ה- pH של הלוע הגרון, המורכבת ממקליט ומשדר עם גשושית מדידה מחוברת. בנוסף, מוצגים בקבוקוני הכיול כמו גם בקבוקון המים לתהליך ההידרציה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
ניטור pH בוושט משמש בדרך כלל כדי לאשר את האבחנה של GERD בחולים עם תסמיני רפלוקס אופייניים. עם זאת, חולים רבים נוכחים, בנוסף לתסמיני ריפלוקס טיפוסיים, עם תסמיני רפלוקס לא טיפוסיים כגון שיעול או צרידות הקשורים ככל הנראה ל- LPR. ההנחיות הנוכחיות מציעות ניסוי אמפירי עם PPIs כדי להוכיח מקור הקשור לרפלוקס של תסמינים אלה ומדידה אובייקטיבית סטנדרטית חסרה2. בדיקת pH של הלוע, בשל מיקומה מעל הסוגר הוושט העליון, מספקת שיטת אבחון אובייקטיבית חדשה למדידת חשיפה חריגה לחומצת הלוע ועלולה להוביל לתוצאות אמינות יותר בחולים אלה.
מחקרים קודמים ניסו לנתח את המתאם בין ניטור pH של הגרון והלוע והוושט 9,10,11. עם זאת, מחקרים אלה לא קבעו פרוטוקול סטנדרטי, כללו רק מספר קטן של חולים (n ≤ 36) או לא ביצעו את שתי המדידות בו זמנית. לפיכך, לא ניתן היה למצוא מתאם תקף בין שתי הטכניקות. Weitzendorfer et al. פרסמו לאחרונה סדרה גדולה יותר של 70 מטופלים, שעברו בדיקות בו זמנית של pH בוושט והלוע בנוסף להערכה יסודית של הסימפטומים, איכות החיים ודגימת הרוק16. המחברים מציינים כי לא ניתן לקבוע מתאם בין חשיפה חיובית לחומצת הלוע לבין כל תוצאת בדיקה אובייקטיבית או סובייקטיבית אחרת. Wilhelm et al. ניסו בעבר להקים קבוצת ייחוס אמינה לאימות של ניטור pH בלוע בלוע בחולים לאחר כריתת קיבה כוללת10. למרבה הצער, רק מספר קטן של חולים (n=10) נכלל במחקר ומכיוון שתקופות זקופות ושמיניות לא הוזנו כראוי, לא ניתן היה להשיג תוצאות תקפות. בנוסף, לא בוצע ניטור pH של הוושט כדי לחקור את המתאם בין שתי השיטות, או את המקור לתוצאות בדיקת הגרון החיוביות. לאחרונה פרסמנו נתונים על המתאם בין מדידת pH בו זמנית של הגרון והלוע והוושט של 101 מטופלים עם חשד לתסמינים של GERD וחוץ-וושט, והראינו שתוצאות שתי המדידות לא בהכרח צריכות להתאיםל-12. בשל סף שונה, מיקום בדיקה שונה ופתופיזיולוגיה, השוואה בין שתי השיטות יכולה להיות מאתגרת ומטעה. אנו מאמינים שקיים יותר מתרחיש רפלוקס אחד, וניטור ה-pH של הוושט והלוע דווקא משלים זה את זה, מה שמוביל להערכה טובה יותר של קבוצת מטופלים מאתגרת זו. אנו מסכימים עם מחקרים קודמים, כי נכון לעכשיו, ניטור pH בלוע הגרון לבדו אינו מתאים כמכשיר סינון עבור GERD או LPR ויש צורך במחקרים נוספים כדי להבהיר את המקור של תוצאות בדיקה שאינן מתואמות. עם זאת, המחקר הקודם שלנו הראה כי פרוטוקול סטנדרטי זה מציג כתוספת נהדרת למסלול האבחון של קבוצת מטופלים מאתגרת זו במיוחד לקבלת החלטות כירורגיות. יתר על כן, פיתחנו מודל רפלוקס אנושי עם מטופלים בעקבות כריתת ושט ושחזור עם אינטרפוזיציה קיבה. חולים אלה סובלים לעתים קרובות מתסמיני רפלוקס חמורים לאחר הניתוח ואינם נמצאים ללא מחסום רפלוקס ותנועתיות מוגבלת של הוושט, מושגים שהם תורמים חשובים לפתופיזיולוגיה של GERD. השתמשנו בקבוצה זו כקבוצת ביקורת כדי לאמת עוד יותר את הפרוטוקול הסטנדרטי שלנו. המספרים הסופיים לא פורסמו, אך עבודה מוקדמת הראתה מתאם של 100% בין שתי שיטות ניטור ה-pH במודל זה של ריפלוקסנפחי 13.
בנוסף, מחקרים קודמים לא חשבו כי פרקי רפלוקס מסוימים עשויים שלא להגיע ללוע, מה שיוביל לפער שניתן, עם זאת, להיות מוסבר מבחינה פיזיולוגית. בנוסף, סף שונה עבור pH בלוע והלוע והוושט מובילים לחישוב שונה של ציוני חשיפה לחומצה מרוכבת עבור שתי שיטות ניטור ה- pH. בעוד ש-pH של < 5.5 זקוף או < 5.0 שכיבה נחשבת לא תקינה בלוע, pH של < 4 אינו תקין עבור הוושט הדיסטלי 8,14. לכן, אפיזודה של ריפלוקס עם pH של 5 נחשבת נורמלית בוושט הדיסטלי, אך נמדדת כפרק רפלוקס לא תקין בלוע. יתר על כן, ציון DeMeester של > 14.72 מראה חשיפה חריגה לחומצת הוושט וציון שלילי קובע כי לחולה אין ריפלוקס פתולוגי17. עם זאת, רק ריפלוקס חמור של הלוע מוביל לציון RYAN חריג של > 9.4 זקוף ו-> 6.8 שכיבה. מטופל עם חשיפה קלה או בינונית לחומצת הלוע חריגה עשוי עדיין להיות בעל ציון RYAN תקין.
פרוטוקול מתוקנן זה מבטיח ביצועים בו זמנית של מדידת pH של הוושט והלוע. שתי המדידות מתחילות במקביל, והשעונים הפנימיים מסונכרנים כדי להבטיח מדידה סימולטנית באמת. בנוסף, המטופלים מתבקשים לנהל יומן מפורט לאורך כל המדידה עבור זמני הארוחות, הסימפטומים, השלבים הזקופים והמשענת. לאחר מכן מוזנים ערכי יומן באופן ידני עבור שני המכשירים, מה שמבטיח את התזמון והדיוק הנכונים. יתר על כן, זה מבטיח כי אותם אורח חיים ושינויים יומיומיים מוצגים בשתי המדידות.
אנו ממליצים למטופלים להפסיק את הטיפול התרופתי בתרופות נוגדות סיכון למשך 7 ימים לפחות לפני פרוטוקול סטנדרטי זה כדי להבטיח מדידת pH תקפה. שניהם, ניטור pH של הלוע והלוע, מראים את הרגישות והספציפיות הגבוהות ביותר כאשר הם מבוצעים מחוץ ל- PPIs. אם המטופל אינו יכול להשהות תרופה זו בשל עומס תסמינים בלתי נסבל או סיבות אחרות, עדיין ניתן לבצע את אותו פרוטוקול. עם זאת, במקום ציון DeMeester ו- RYAN, ההצגה הגרפית של הנתונים כמו גם העכבה יכולים להיות כלים מועילים לפרש את תוצאות הבדיקה. יתר על כן, פרוטוקול זה כולל יומן בכתב יד. עם זאת, במקום יומן כתוב מפורט, המטופלים יכלו גם להשתמש בלחיצת כפתורים בשני המכשירים כדי לתעד את הסימפטומים שלהם ואת תקופות השכיבה שלהם. הניסיון הקליני שלנו הראה, שניהול יומן כתוב קל יותר עבור רוב המטופלים ופחות מועד לטעויות. בנוסף, ניתן לבצע את שתי מדידות ה- pH בנפרד במידת הצורך, עם זאת, לא ניתן להשיג מתאם של תוצאות במקרה זה. בדרך כלל אנו ממקמים את בדיקת הוושט במקום הראשון, כפי שמוצג במדריך הווידאו. זה לא משנה מנקודת מבט מדעית איזו בדיקה ממוקמת במקום הראשון, אבל הגשושית הוושט היא בדרך כלל קשה יותר למקם מה שמקל על המטופל להתחיל עם החלק הכי לא נוח של המחקר ויש לו את שני הנחיריים לבחירה. אם הבדיקה מסתלסלת או לא נראה שהיא מסוגלת לעבור אל הוושט התחתון, שינוי תנוחת הראש והיציבה הכללית של המטופל עשוי לעזור. פעמים רבות, שימוש בנחיריים האחרים עלול להוביל למיקום מוצלח של הגשושית. אם האור האדום של בדיקת מדידת הלוע מפסיק להבהב, לפני שהגשושית הוצבה בהצלחה, ניתן להתקין מחדש את הסוללה של המשדר כדי לגרום לו להבהב שוב.
שלבים קריטיים של הפרוטוקול כוללים את הקביעה המדויקת של ה- LES, המבטיחה מיקום נכון של בדיקת ה- pH של הוושט 5 ס"מ מעל ה- LES ומיקום נכון של בדיקת ה- pH הלוע לרוחב או מעט מתחת לאבולה. רק אם שתי הבדיקות ממוקמות כראוי, ניתן להשיג מתאם תקף בין התוצאות. בנוסף, אבטחת הגשושיות כדי לשמור על מיקום מדויק היא החשובה והמאתגרת ביותר. איפור כבד במיוחד, שיער פנים וימים חמים יכולים לסבך את אבטחת הבדיקה. יתר על כן, הקפדה על כך שהמטופלים ינהלו יומן מפורט וכנה עם זמנים מדויקים היא חיונית כדי לתאם מאוחר יותר בין תקופות שכיבה, סימפטומים וזמני ארוחות לבין אפיזודות ריפלוקס מדודות. באופן כללי, כל המטופלים בקבוצה שלנו סבלו את שתי בדיקות ה-pH.
מגבלות השיטה נעוצות במיוחד במיקום הגשושיות. ניטור pH של הוושט הראה כי הוא מציג תוצאות מהימנות הקובעות חשיפה חריגה לחומצה בחולים עם GERD14. עם זאת, בשל מיקומו 5 ס"מ מעל LES, לא ניתן לבצע הערכה של חשיפה לחומצה בלוע. בדרך כלל אנו משתמשים במערכת ניטור pH של עכבת בדיקה ארוכה במוסד שלנו כדי לא רק למדוד את ה- pH הדיסטלי של הוושט, אלא בנוסף, תנועת בולוס ואירועי רפלוקס שאינם חומציים. במיוחד, עכבה הראתה להגביר את רגישות המדידה בחולים עם תסמינים לא טיפוסיים18. הפרוטוקול, עם זאת, יכול לשמש גם עבור מערכת ניטור קבועה של pH הוושט הדיסטלי. ניתן להשתמש גם בניטור pH אלחוטי של הוושט הדיסטלי במקום במערכת מדידה קונבנציונלית. בדיקת חומציות הלוע של הגרון מספקת מדידה מאומתת של חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון, המודדת נוזל וחומצה מאדה, עם זאת, אינה מודדת אפיזודות ריפלוקס שאינן מגיעות ללוע8. יתר על כן, שינויים יומיומיים באורח החיים מאתגרים מדידת pH של 24 שעות מכיוון שהמטופל יכול לקבל תוצאת בדיקה נורמלית לתקופת הזמן הנמדדת, עם זאת, מתלונן על תסמיני רפלוקס בימים אחרים, שלא נמדדו. מערכת ניטור ה- pH של הלוע הגרון מספקת אפשרות לתקופת מחקר של 48 שעות שעשויה להוביל לתוצאות אמינות יותר. בנוסף, לאחרונה שוחררה תוכנה חדשה להערכת התוצאות המתקבלות על ידי ניטור pH בלוע הגרון. מחקר שהשווה בין שתי גרסאות התוכנה הראה כי לא ניתן להשוות את התוצאות המתקבלות על ידי שתי התוכנות זו לזו15. תוצאות מחקר זה הוערכו באמצעות גרסת התוכנה החדשה והמשופרת, אולם השוואה רטרוספקטיבית של נתונים עשויה להיות מוגבלת על ידי שימוש בגרסאות תוכנה שונות.
מחקרים עתידיים צריכים להתייחס לשאלה אם ניטור pH בלוע יכול לשמש ככלי סינון עבור LPR ואם טכניקה חדשה זו מסוגלת לחזות תוצאה כירורגית מוצלחת בחולים עם תסמיני רפלוקס לא טיפוסיים בעיקר. עם זאת, השימוש בפרוטוקול מבטיח שמירה על הערכה מקיפה של חשיפה לחומצה בקבוצת מטופלים מאתגרת זו ומספק הדרכה על ניטור משלים של הגרון ולוע הוושט.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
דולורס מולר קיבלה מענק חינוכי מרסטק. לכל שאר המחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
המחברים רוצים להודות ל-Restech על מתן מענק חינוכי.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436 (2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
