Summary
Dit artikel presenteert en beschrijft een poliklinische behandeling voor prostaatkanker met focale laserablatie. Laserkatheterplaatsing wordt geleid door MRI-echografie fusion imaging op een manier vergelijkbaar met prostaatnaaldbiopsie. De behandeling wordt in realtime gecontroleerd met een thermische sonde, geplaatst naast de laservezel.
Abstract
In dit artikel beschrijven en illustreren we een poliklinische procedure voor focale laserablatie (FLA) van prostaatkanker (PCa). De procedure is conceptueel vergelijkbaar met een fusiebiopsie en wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie in een kliniekomgeving; behandelingstijd is meestal minder dan een uur. Laserinbrengen wordt geleid door echografie; laesietargeting vindt plaats via magnetische resonantie beeldvorming-echografie (MRI/US) fusie, zoals bij gerichte prostaatbiopsie. Real-time ablatiebewaking wordt bereikt met behulp van een thermische sonde naast de laservezel. De video toont de procedureplanning, de voorbereiding van de patiënt, verschillende stappen tijdens de procedure en de behandelingsbewaking. De veiligheid, haalbaarheid en werkzaamheid van deze aanpak zijn vastgesteld tijdens een eerdere studie. Poliklinische FLA onder lokale anesthesie is een optie voor de behandeling van prostaatkanker met een gemiddeld risico.
Introduction
Prostaatkanker (PCa) is de meest voorkomende interne maligniteit bij Amerikaanse mannen1. Ongeveer 190.000 nieuwe gevallen en 33.000 sterfgevallen worden verwacht in 2020, waardoor het de tweede meest voorkomende oorzaak van kankersterfte bij mannen2is. De meeste gevallen van PCa zijn te genezen als behandeld terwijl gelokaliseerd op de prostaat. Het identificeren van kanker in de prostaat is echter vaak niet mogelijk met conventionele echografie (VS) beeldvorming; behandeling omvatte dus traditioneel chirurgie of bestraling van de hele klier. Het paradigma van de 'hele klier' is veranderd met de introductie van magnetische resonantie beeldvorming (MRI), die, in tegenstelling tot de VS, lokalisatie van PCa en gerichte biopsie3,4,5,6mogelijk maakt . Hoewel MRI waarschijnlijk de multifocaliteit van PCa7onderschat en kleine laesies8kan missen, kan het de indexlaesie betrouwbaar identificeren, die bijna altijd de oorzaak is van gemetastaseerde ziekte9,10.
Betrouwbare MRI-identificatie van indexlaesies heeft een pad geboden voor focale behandeling van PCa (d.w.z. partiële klierablatie (PGA)). Het doel van PGA is om de indexlaesie te vernietigen met behoud van het orgaan en zo bijwerkingen te minimaliseren. Focale laserablatie (FLA), die lichte energie gebruikt om weefsel te vernietigen door middel van coagulatieve necrose11,12, is een vorm van PGA. De effectiviteit van laserenergie om prostaatweefsel te ablaten werd vastgesteld in 199313, wat de plaatsing van laservezels in prostaatkankers voor dat doel suggereert. Met behulp van MRI voor begeleiding van vezelplaatsing en MRI-thermografie voor behandelingsmonitoring (d.w.z. behandeling in bore) lijken de slagingspercentages op korte termijn van FLA die van chirurgie of bestraling5,6,12,14,15,16,17,18,19te benaderen . Laserprocedures die tijdens of in een MRI-buis worden uitgevoerd, zijn echter vaak omslachtig, duur, tijdrovend en hulpbronnenintensief. En in-bore procedures worden alleen uitgevoerd door sub-gespecialiseerde opgeleide radiologen.
Als alternatief voor in-bore FLA wordt de haalbaarheid van het uitvoeren van FLA in een kliniekomgeving---gebruiken van MRI/US-fusie voor begeleiding en een interstitiële temperatuursonde voor behandelingsmonitoring--- sinds 2014 bestudeerd aan de UCLA19,20. De FLA-procedure in een kliniekomgeving is vergelijkbaar gebleken met die van gerichte biopsie, waarbij een laservezel wordt vervangen door een biopsienaald. In vergelijking met HIFU en cryotherapie, de andere momenteel beschikbare methoden van PGA, is de hier beschreven lasermethode snel en goedkoop, zonder dat er een operatiekamer of algemene anesthesie nodig is.
Dit artikel is bedoeld om poliklinische FLA onder lokale anesthesie in een urologiekliniek te beschrijven en te demonstreren. Urologen die bekend zijn met MRI/US-fusie voor gerichte biopsie zullen de overeenkomsten van FLA met de biopsieprocedure waarderen. Secundaire doelstellingen zijn het beschrijven van technische elementen die het gebruiksgemak vergemakkelijken en het beschrijven van de voordelen van focale therapie.
Protocol
OPMERKING: De hier beschreven methoden zijn die gebruikt bij UCLA voor het uitvoeren van FLA van de prostaat. Het onderzoeksproject, inclusief het protocol, werd goedgekeurd door de UCLA Institutional Review Board (IRB). Alle patiënten hebben een gerichte biopsie van de prostaat gehad, waarbij de MRI is geïnterpreteerd door een ervaren uro-radioloog. Laesies zichtbaar op MRI werden gebiopied binnen de regio van belang (ROI) en buiten de ROI met behulp van een systematische sjabloon. De positieve biopten en mri-regio van belang worden gebruikt om de behandeling met laserablatie te plannen om de indexlaesie te behandelen en een marge van behandeld weefsel rond de tumor te creëren, aangezien MRI de grootte van de tumor onderschat. Alleen patiënten met intermediair risico prostaatkanker (GG2-3 PSA < 20, Stadium < T2), een enkele index ROI en geen contralaterale klinisch significante prostaatkanker komen in aanmerking voor behandeling. Patiënten met bloedende diathese of onvermogen om behandeling zonder sedatie te verdragen, komen niet in aanmerking.
1. Behandelingsplanning
- Plan voorafgaand aan de behandeling ablaties met behulp van input van de MRI- en biopsiecoördinaten.
- Voer de behandelingsplanning uit met de meegeleverde software.
2. Voorbereiding procedurekamer
- Geef een laserwaarschuwingsbord buiten de procedureruimte weer.
- Plaats het werkstation voor comfortabele toegang.
- Schakel het werkstation, het fusieapparaat en de transrectale echografie in.
- Voer de inloggegevens in en selecteer de gewenste patiënt in de standaardwerklijst met niet-sneden plannen.
OPMERKING: Nieuwe behandelplannen kunnen worden toegevoegd via een USB- of internetverbinding zoals beschreven in de gebruikershandleiding. - Hang een zak zoutoplossing aan de daarvoor bestemde haak op het werkstation; er is ook een afvaloplossing retourzak bevestigd.
- Maak de zoutslang primen door de zwaartekracht van vloeistof toe te staan voordat u de slang vergrendelt. De zoutoplossing wordt vervolgens aangesloten op de peristaltische pomp en opgehangen voor later gebruik tijdens de procedure.
3. TRUS-sondevoorbereiding
- Breng ultrasone gelei rechtstreeks aan op een schone TRUS-sonde.
OPMERKING: Bij UCLA worden alle TRUS-sondes gedesinfecteerd via een geautomatiseerd systeem met verdampte waterstofperoxideoplossing. - Plaats een condoom over de ultrasone gelei op de TRUS-sonde en bevestig deze aan de basis met behulp van een elastiekje.
OPMERKING: Probeer volgens de standaardpraktijk luchtbellen te verwijderen die onder het condoom vastzitten. - Plaats een meerkanaalsgeleider over het condoom en vergrendel het op zijn plaats met behulp van de metalen klem. Een tweede condoom met interne ultrasone gelei kan over de meerkanaalsgids worden geplaatst om het comfort van de patiënt te vergroten.
4. Voorbereiding van de patiënt
- Richt de patiënt om hun rectale kluis te reinigen met en klysma op de ochtend van de biopsie.
- Zorg ervoor dat de patiënt 60 minuten voor de procedure profylactische antibiotica heeft verkregen22.
OPMERKING: Bij UCLA wordt 1 g Ertapenem intramusculair toegediend 60 minuten voorafgaand aan de procedure. Deze beslissing werd genomen op basis van het UCLA-antibiogram en had septische episodes na de biopsie in de afgelopen 1500 transrectale biopsieën voorkomen. 23 Gezien dit succes hebben we ervoor gekozen om het ook te gebruiken voor transrectale laserablatie. - Geef patiënten met Acetaminophen 1000 mg PO, Ketorolac 30 mg IM en optioneel maar aanbevolen Diazepam 10 mg PO, 60 minuten voorafgaand aan de procedure.
OPMERKING: Patiënten kunnen tijdens de procedure een matige behoefte aan leegte of druk in de penis ervaren. Onze ervaring is dat geen verdovende middelen nuttig zijn. - Patiënten kunnen het nuttig vinden om persoonlijke muziek en koptelefoon mee te nemen als extra anxiolyticum.
- Plaats de patiënt in de linker laterale decubituspositie zoals bij transrectale biopsie.
- Registreer de vitale functies van de patiënt voordat u met de procedure begint en met tussenpozen van 30 minuten.
5. Toediening van prostaatzenuwblokkade
- Plaats de gesmeerde TRUS-sonde totdat het midden van de prostaat duidelijk zichtbaar is.
- Optimaliseer de ultrasone versterking, tijdwinstcompensatie (TGC-schuifregelaars aan de rechterkant van de meeste echo's), diepte en focus, zodat de prostaat gecentreerd is binnen de echografieweergavemonitor.
OPMERKING: De optimale versterking resulteert in een middelgrijs beeld binnen de perifere zone. De TGC-schuifregelaars kunnen het beste onder een geleidelijk hellende hoek worden ingesteld om golfdemping van verre weefsels te compenseren. De ultrasone diepte en focus zijn afhankelijk van de prostaatgrootte. De focus moet worden ingesteld op de perifere zone om de visualisatie van akoestische markers op de laserkatheter te optimaliseren. - Activeer de biopsiegeleider op het scherm en plaats een 22 gauge spinale naald door het midden van de meerkanaalsgeleider om de prostaat te verdoven.
OPMERKING: Bij UCLA verdoven we de prostaat in het sagittale vlak door 10-20 ml Lidocaïne/Marcaine op de kruising van de prostaat en zaadblaasjes te plaatsen. Correcte infiltratie veroorzaakt een scheiding van de zaadblaasjes en prostaat van de rectale wand.
6. MRI-VS fusie
- Plaats het imaging fusion-systeem en het werkstation dicht genoeg bij de patiënt om de werkplekschermen te visualiseren en tegelijkertijd de patiënt te observeren.
- Als u de Artemis gebruikt, gebruik dan een techniek voor docking en afbeeldingsregistratie die eerder is beschreven. 24
7. Doelverwerving
- Navigeer door de echografie naar het midden van de eerste ablatiesite met behulp van digitale doelen die door het fusieapparaat worden geleverd. Dit proces is vergelijkbaar met het begeleiden van de echografie naar een MRI-gebied dat van belang is tijdens fusiebiopsie.
OPMERKING: Elke ablatieplaats wordt bepaald aan de hand van het MRI-gebied van belang en positieve biopsiekernen (figuur 1). Het behandelplan van de patiënt moet tijdens de hierboven beschreven voorbereiding van de procedurekamer naar het werkstation en het fusieapparaat worden overgebracht. - Selecteer de huidige ablatiezone.
8. Plaatsing van laserkatheter en temperatuursonde
- Plaats de 14-gauge laserkatheter in de middenkamer van de meerkanaalsgeleider.
OPMERKING: De meerkanaalsgeleider is gebogen om lichte wrijving te bieden, waardoor wordt voorkomen dat behandelingselementen tijdens ablatie naar achteren glijden. Overwin deze wrijving door heen en weer te draaien terwijl u de laserkatheter naar de prostaat brengt. - Schuif de laserkatheter vooruit totdat vier echogene banden worden gevisualiseerd en uitgelijnd met de dieptemarkering op het scherm. Voor een perifere zone ablatie, de markers zullen enkele mm buiten de prostaat capsule (Figuur 2).
OPMERKING: In het geval van een vezelige achterste capsule kan de laserkatheter afbuigen in plaats van de prostaatcapsule te doorkruisen. Elke afbuiging zal zichtbaar zijn op de echografie tijdens het inbrengen. Als er afbuiging optreedt, verwijdert u de laserkatheter en plaatst u een leider, zoals de stevige thermische sonde, om een pilootopening in de capsule te creëren. De laserkatheter kan dan worden geavanceerd zoals gepland. - Plaats de thermische sonde links of rechts van de laserkatheter, afhankelijk van het behandelplan. Op de juiste diepte wordt de thermische sonde met de handgreep van de laserkatheter verbonden, waardoor deze in de juiste richting kan worden uitgelijnd.
OPMERKING: Controleer na plaatsing of de sleuf op de thermische sonde in het handvat van de laserkatheter zit. De thermische sonde vergrendelt magnetisch en voorkomt rotatie tijdens de behandeling. - Sluit geprimeerde intraveneuze slangen van de zoutzak aan op de proximale instroompoort op de laserkatheter.
- Sluit de retouroplossing van de distale uitstroompoort aan op een doorzichtige afvoerzak, zodat retourvloeistof kan worden gevisualiseerd.
OPMERKING: Circulerende zoutoplossing rond de laserkatheter koelt de vezel tijdens de behandeling
9. Voer de veiligheidschecklist uit
- Selecteer tijdens het behandelingsbewakingsscherm de gewenste ablatieplaats. Zodra de juiste ablatie is geselecteerd, drukt u op 'SELECTIE BEVESTIGEN'. Een veiligheidschecklist neemt nu de linkerkant van de werkplekmonitor in beslag.
OPMERKING: Deze stap begint zoutoplossing door de laserkatheter te circuleren. Kleine bubbels die worden geïntroduceerd bij het aansluiten van de intraveneuze buizen zijn in eerste instantie zichtbaar op echografie rond de laser. Dit kan fungeren als een extra controle voor de positie van de laserkatheter. - Volg de veiligheidschecklist en vink de vakjes aan zodra deze zijn voltooid.
- Zorg ervoor dat alle personen in de kamer een laserveiligheidsbril dragen, inclusief de patiënt.
- Het computersysteem van het werkstation controleert automatisch de thermische sonde om er zeker van te zijn dat alle thermokoppels uniforme lichaamstemperatuur tussen 30 - 40 °C aflezen.
- Bevestig dat de vier echogene banden van de laserkatheters zich in de prostaatcapsule bevinden, omdat de plaatsing van de thermische sonde de prostaat van de laserkatheter kan duwen.
OPMERKING: De ablatiezone begint 5 mm distaal ten van de echogene markers en strekt zich nog eens 27 mm lang en 18 mm in diameter uit (maximaal).
10. Het uitvoeren van de Laser Tissue Ablatie
- Zodra de veiligheidscontrolelijst is voltooid, drukt u op 'START LASER' om de ablatie te starten.
- Bewaak de voortgang van de behandeling in realtime met behulp van temperatuurmetingen, timer en schadekaart.
OPMERKING: Evalueer de weefseltemperatuur met behulp van de meerlijnige grafiek links van het prostaatmodel. De rectale temperatuur is wit gemarkeerd en mag niet hoger zijn dan 42 °C. De temperatuur aan de punt van de laserkatheter is blauw aangegeven (figuur 3). De laser wordt automatisch uitgeschakeld als de lasertip hoger is dan 75 °C of de rectale wand hoger is dan 42 °C.
OPMERKING: Zodra de laser actief is, controleert u de behandelingstijd op elke ablatieplaats met behulp van de rode balk bovenaan het scherm. Een schadekaart geeft een 3D-weergave van behandeld weefsel op basis van temperatuur en tijd.
OPMERKING: Let op wijzigingen op B-modus echografie. Prostaatweefsel verandert meestal niet in uiterlijk tijdens laserablatie. Bij seriële behandelingen kan het weefsel een hypo-hypoechoïsch uiterlijk krijgen, maar amerikaanse visualisatie dient voornamelijk voor de positionering van de laser.
OPMERKING: Controleer op echografiekenmerken als volgt:- Wervelende microbellen die zich buiten de echogene laserkatheterbanden vormen, kunnen wijzen op een lek in de circulerende zoutoplossing als gevolg van superverwarming. Hoewel dit geen veiligheidseffect heeft, kan de voortgang van de behandeling worden vertraagd.
- Een toename van de hyperechoïsche aard of 'whitening' van het rectaal vet kan optreden als de laserkatheter per ongeluk wordt teruggetrokken, waardoor het perirectale vet wordt verwarmd.
- Als een van deze ultrasone bevindingen wordt waargenomen, moet de laserbehandeling worden gestopt.
- De laser stopt automatisch zodra de timer op is, maar een behandelaar kan ervoor kiezen om de ablatie handmatig te beëindigen door op 'STOP DE LASER' te drukken. Zoutoplossing blijft stromen en koelt de lasertip af.
OPMERKING: Overweeg de ablatie vroegtijdig te stoppen als de temperaturen langer dan 60 seconden boven de 55 °C liggen. - Houd de laserkatheter en thermische sonde op hun plaats totdat de temperatuur van de laserkatheter onder de 42 °C is gedaald, waardoor rectale wandverwarming tijdens het terugtrekken van de laserkatheter wordt voorkomen.
11. Latere ablaties
- Plaats de echografie op de volgende ablatieplaats met behulp van de digitale doelen die door het fusieapparaat worden geleverd.
- Beoordeel of de live echografiebeelden geregistreerd blijven op de prostaat MRI en voer indien nodig een bewegingscompensatie uit.
OPMERKING: Als u de Artemis gebruikt, wordt de techniek voor bewegingscompensatie beschreven in de eerder verwezen video. 24 - Op het behandelingsbewakingsscherm wordt de oorspronkelijke ablatieplaats nu grijs weergegeven; het kan echter opnieuw worden behandeld als dit nodig wordt geacht.
- Selecteer de volgende ablatieplaats aan de linkerkant van het scherm en herhaal het proces dat wordt beschreven in stap 8 - 10.
12. Sluit de behandelingssessie af
- Zodra alle ablatieplaatsen zijn behandeld, verschijnt er een knop 'BEHANDELING VOLTOOIEN'. Als u op deze knop drukt, wordt een beoordelingsscherm voor de behandeling weergegeven met kwantitatieve statistieken voor de behandelingssessie.
- Verwijder de TRUS-sonde uit het rectum van de patiënt. Handmatige druk kan worden uitgeoefend op de rectale wand die de prostaat overwelded om hemostase te vergemakkelijken.
Representative Results
De gepubliceerde resultaten van FLA zijn weergegeven in tabel 2. Een verscheidenheid aan methoden en technologieën zijn inbegrepen. Meer dan 400 patiënten die verschillende vormen van FLA hebben ondergaan voor de behandeling van PCa zijn te vinden in de SEER-database. Om het aantal en de kenmerken van FLA te kwantificeren die in de literatuur worden gerapporteerd, hebben we een systematische review uitgevoerd van Medline en de Cochrane Library. Onze zoekopdracht werd uitgevoerd met behulp van zoektermen in het hele veld, waaronder "focale laserablatie" en "prostaatkanker". In totaal werden 247 titels en abstracts beoordeeld. Alleen gevallen waarin focale laserablatie, MRI en oncologische uitkomsten werden gerapporteerd, werden opgenomen. 13 peer-reviewed publicaties die in aanmerking kwamen voor inclusie, goed voor 333 patiënten in totaal (tabel 1).
De behandeling werd uitgevoerd met een 980 nm diodelaser in alle behalve 2 studies. 26,27 Behandelingsparameters bestonden uit vermogensniveaus tussen 6 - 18 Watt en behandelingstijden van 1 - 4 minuten per ablatieplaats (tabel 1). De temperatuurbewaking van de behandeling werd geleverd door MRI-thermometrie in 9 studies en door directe temperatuursondemetingen in 3 studies (tabel 1). Alle studies werden in-bore uitgevoerd, behalve die door Lindner en de recentere studie door Natarajan. 20,26,27
Mediane baseline PSA voor het cohort was 5,7 (bereik 1,1 - 14,8). Na FLA was de mediane PSA op respectievelijk 3, 6, 12 en 24 maanden 3,9, 5,5, 3,8 en 3,9. Mediane baseline IPSS voor het cohort was 6. Na FLA was het mediane IPSS na 3, 6, 12 en 24 maanden respectievelijk 5, 5,5, 7,3 en 11,5. Mediane baseline SHIM voor het cohort was 20. Na FLA was de mediane SHIM op 3, 6, 12 en 24 maanden respectievelijk 19, 18, 20 en 19.
In alle studies werden complicaties inconsistent gerapporteerd; er was echter slechts één complicatie geclassificeerd door de auteurs als graad III (een urineweginfectie). 16 De auteurs hebben de kenmerken die dit als een gebeurtenis van rang III hebben geclassificeerd, niet gespecificeerd. Twee recto-urethrale fistels, die beide spontaan sluiten na langdurige katheterisatie,16 werden gemeld als bijwerkingen van graad II.
Oncologische follow-up werd gegroepeerd op follow-upperiode: minder dan 6 maanden, één jaar en twee jaar (tabel 2). Follow-up biopsie werd uitgevoerd door MRI geleide in-bore biopsie in 4 studies, en MRI-US fusiebiopsie in 6 studies. Twee studies maakten gebruik van systematische biopsie en twee studies voerden 'treat-and-resect'-onderzoeken uit waarbij het prostatectomiemonster werd geëvalueerd. Het succes van de behandeling werd bepaald volgens een Delphi consensus protocol. 28 Succes in het veld werd gedefinieerd als de afwezigheid van ≥ GG2 PCa binnen de voorafgaande ablatieplaats. Out of field failure werd gedefinieerd als ≥ GG2 buiten het gebied van eerdere ablatie. Bij patiënten met follow-up biopsieresultaten was het totale succes in het veld na behandeling na 6 maanden (N=83), 1 jaar (N=64) en 2 jaar (N=39) respectievelijk 83%, 83% en 59% (tabel 2).
Bij UCLA is FLA van de prostaat uitgevoerd in drie opeenvolgende klinische onderzoeken vanaf 2014. 29-31 18 mannen met een gemiddeld risico op prostaatkanker hebben FLA, acht in-bore en 10 in de kliniek ondergaan, zonder bijwerkingen van graad III. Momenteel ondergaan nog eens 10 mannen FLA met behulp van het gedemonstreerde apparaat. Alle patiënten werden vóór FLA geëvalueerd met een 3T MRI (body coil) en MRI-US fusiebiopsie met bemonstering van de ROI en systematische biopsie binnen 6 maanden na de behandeling. Zowel baseline als follow-up biopsieën werden uitgevoerd onder MRI / US fusion guidance met behulp van het Artemis fusion-systeem met tracking van alle biopsielocaties.
Tabel 1. Gerapporteerde studies van focale laserablatie.
| Referentienummer | auteur | jaar | N | Mediane leeftijd (bereik) | Laservermogen | Rx-tijd (sec) | Geplande marge | Procedure bij boring | Temperatuurbewaking | Basislijn Gleason | ||||
| 3+3 | 3+4 | 4+3 | 4+4 | |||||||||||
| 26 | Lindner | 2009 | 12 | 56.5 (51-52) | - | 120 | - | Nee | Temperatuur sonde | 12 | 0 | 0 | 0 | |
| 27 | Lindner | 2010 | 4 | 66 (61-73) | - | 120 | - | Nee | Temperatuur sonde | 2 | 0 | 1 | 1 | |
| 5 | Oto | 2013 | 9 | 61 (52-77) | 6 - 15 W | - | - | ja | MRI Thermometrie | 8 | 1 | 0 | 0 | |
| 12 | luwte | 2014 | 23 | - | 8 W | 30-60 | - | ja | MRI Thermometrie | - | - | - | - | |
| 6 | Lepor | 2015 | 25 | 66 (49-84) | - | - | - | ja | MRI Thermometrie | 11 | 13 | 1 | 0 | |
| 18 | Al Barqawi | 2015 | 7 | 61 (56-69) | - | 90 | - | ja | MRI Thermometrie | 7 | 0 | 0 | 0 | |
| 15 | Bomers | 2016 | 5 | 66 (58-70) | - | - | 9 mm | ja | MRI Thermometrie | 2 | 2 | 1 | 0 | |
| 14 | Eggener | 2016 | 27 | 62 (-) | 6 - 15 W | 60-120 | 0 -7,5 mm | ja | MRI Thermometrie | 23 | 3 | 1 | 0 | |
| 19 | Natarajan | 2016 | 8 | 63 (54-72) | 11 - 14 W | 180 | Aangepast* | ja | Temperatuur sonde # | 1 | 7 | 0 | 0 | |
| 20 | Natarajan | 2017 | 10 | 65 (52-74) | 13,75 W | 180 | Aangepast* | Nee | Temperatuur sonde | 2 | 8 | 0 | 0 | |
| 35 | Chao | 2018 | 34 | 69 (52-88) | - | - | - | ja | MRI Thermometrie | 16 | 16 | 2 | 0 | |
| 17 | Al Hakeem | 2019 | 49 | 63 (51-73) | 10 - 15 W | 120 | 9 mm | ja | MRI Thermometrie | 13 | 29 | 7 | 0 | |
| 16 | Walser | 2019 | 120 | 60 (45-86) | 17 - 18 W | 180-240 | 5 mm | ja | MRI Thermometrie | 37 | 56 | 27 | 0 | |
Tabel 1: Streepje (-) geeft informatie aan die niet beschikbaar is in het gepubliceerde manuscript. * geeft aan dat elke marge afzonderlijk is gepland. # geeft aan dat de monitoring is uitgevoerd met zowel een temperatuursonde als MRI-thermometrie.
Tabel 2. Resultaten van focale laserablatie.
| Referentienummer | Eerste auteur | Follow-up biopsiemethode | Vervolg Biopsie | ≤ 6 maanden | 12 maanden | 24 maanden | Bijwerkingen | ||||||
| succes | mislukking | succes | mislukking | succes | mislukking | Ik | Ii | Iii | |||||
| 26 | Lindner | MRI Geleide Bx | 12 | 12 | 0 | - | - | - | - | 2 | 0 | 0 | |
| 27 | Lindner | Prostatectomie | 4 | 2 | 2 | - | - | - | - | - | - | - | |
| 5 | Oto | MRI/AMERIKAANSE Bx | 9 | 9 | 0 | - | - | - | - | 1 | 1 | 0 | |
| 12 | luwte | MRI/AMERIKAANSE Bx | 13 | - | - | 12 | 1 | - | - | - | - | - | |
| 6 | Lepor | MRI Geleide Bx | 21 | 20 | 1 | - | - | - | - | 0 | 0 | 0 | |
| 18 | Al Barqawi | Systematische Bx | 5 | - | - | 5 | 00 | - | - | - | 1 | 0 | |
| 15 | Bomers | Prostatectomie | 5 | 1 | 4 | - | - | - | - | - | - | - | |
| 14 | Eggener | MRI Geleide Bx # | 27 | 27 | - | 7 | 31 | - | - | 7 | 2 | 0 | |
| 19 | Natarajan | MRI/AMERIKAANSE Bx | 8 | 6 | 53 | - | - | - | - | 23 | 7 | 0 | |
| 20 | Natarajan | MRI/AMERIKAANSE Bx | 10 | 6 | 40 | - | - | - | - | 38 | 6 | 0 | |
| 35 | Chao | MRI/AMERIKAANSE Bx | 22 | - | - | - | - | 13 | 9 | - | - | - | |
| 17 | Al Hakeem | MRI/AMERIKAANSE Bx | 49 | - | - | 40 | 91 | - | - | 34 | 11 | 0 | |
| 16 | Walser | MRI Geleide Bx | 44* | - | - | - | - | 26 | 18 | 8 | 8 | 1 | |
Voetnoten tabel 2. Succes = afwezigheid van ≥ GG2 prostaatkanker binnen de ablatiezone. Falen = aanwezigheid van ≥ GG2 prostaatkanker: totaal en out-of-field (subscript nummer). # geeft aan dat MRI-geleide biopsie werd gebruikt voor 6 maanden biopsie, maar alleen systematische biopsie werd gebruikt voor 12 maanden biopsie. * geeft aan dat alleen patiënten met een PSA-reductie van < 50% en positieve mri na ablatie een biopsie ondergingen; 76 patiënten ondergingen geen biopsie.
Figuur 1: Treatment Planning and Assessment, weergegeven via overlays op transversale MRI (bovenste rij) en in 3D (onderste rij). Kolom A toont de afbakening van de behandelingsmarges, die zijn uitgebreid rond het kankerpositieve MRI-doel en worden begrensd door nabijgelegen negatieve systematische biopsiekernen (blauw). Kolom B toont de planning van ablatielocaties zodanig dat de behandelingsmarges worden overlappen om 'skip'-gebieden te voorkomen. Kolom C toont perfusiegewogen beeldvorming die 2 uur na de behandeling is verzameld, wat de overeenstemming aantoont tussen de geplande en waargenomen ablatieomvang. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 2: Axiale echografie met prostaat omlijnd in goud. Hoekkubusreflectoren (echogene banden), aangegeven met gestippelde pijlen, worden op 5 mm van de diffuser (wit) in de laserkatheter geëtst. Temperatuursonde wordt op dezelfde diepte als de laservezel geplaatst, vervolgens op zijn plaats vergrendeld en blijft parallel aan de laser 8 mm uit elkaar, uit het Amerikaanse gezichtsveld. Acht thermische sensoren, die zich in de sonde bevinden op 4 mm van elkaar, bieden temperatuuropnamen op punten vanaf de basis van de echogene banden tot de punt van de laserkatheter. Temperatuurmetingen die het dichtst bij de rectale wand liggen, worden geleverd door thermische metingen aan de basis van de temperatuursonde (posities 6-8). Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 3: Temperatuuropnamen tijdens focale laserablatie gedurende twee opeenvolgende ablaties. Y-as = temperatuur in Celsius. X-as = tijd in minuten. Verticale gearceerde balken = perioden van laseractivering. Blauwe lijn = temperatuur 8mm van punt van laservezel (distaal thermokoppel). Witte lijn = temperatuur 8 mm van proximale thermokoppel het dichtst bij de rectale wand. Een temperatuur van 60 graden Celsius, zelfs kort bereikt, verzekert stollingsnecrose. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 4: Afbeeldingen die de overeenstemming van de ablatiezone aantonen op MRI na de behandeling (A) met de werkelijke necrotische zone op het hele monster (B). Patiënt is 67-jarige man met PCa in rechter overgangszone, Gleason score 3 + 4 = 7, deelnemen aan een 'treat and resect' studie. A. Post-ablatie axiale T1-gewogen contrastversterkt beeld, met perfusiedefect veroorzaakt door laserbehandeling (groen). B. Whole-mount H&E vlek van de prostaat. Het necrotische weefsel wordt afgebakend in groen, het peri-necrotische weefsel in geel en intacte tumor (onbehandeld) in blauw. Gereproduceerd onder een Creative Commons licentie van Bomers et al, World Journal of Urology. 15 Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Discussion
Het doel van dit werk is om een methode voor het uitvoeren van focale laserablatie (FLA) van prostaatkanker (PCa) te beschrijven en te illustreren. De methode verschilt van andere focale therapiemethoden, omdat het bedoeld is om onder lokale anesthesie in een kliniekomgeving te worden uitgevoerd. De fla-methode die hier wordt getoond, werd geïntroduceerd in 2017,20 en is sindsdien voortdurend verfijnd. De procedure die in dit document wordt beschreven, kan dus van waarde zijn voor toekomstige onderzoekers.
Laserbehandeling van prostaatweefsel lijkt te dateren uit het onderzoek van McNicholas en collega's, werkzaam aan het University College London, die in 1993 aantoonden dat focale stollingsnecrose kan worden geproduceerd in honden prostates met een Nd:YAG-apparaat. 32 Voorafschaduwend de toekomst, postuleerden deze auteurs dat de techniek "... kan van waarde blijken... voor de vernietiging van kleine focale prostaattumoren." Vervolgens werd laserablatie van PCa bij de mens in 2009 beschreven door Lindner et al van de Universiteit van Toronto. In die baanbrekende inspanning combineerde Lindner de opkomende modaliteit van prostaat-MRI met vroege beeldfusiesoftware en conventionele thermische sondes om kanker met succes aan te pakken en laserablatie bij 12 mannen te monitoren.
Aangezien de belangrijkste PCa kan worden gevisualiseerd met hedendaagse multi-parametrische MRI, kan in-bore targeting en behandeling van zichtbare laesies een eenvoudige uitbreiding van de diagnostische procedure zijn. In-bore targeting van de laesie is direct, en MR thermometrie maakt bewaking op afstand van ablatie mogelijk. Raz et al meldden twee van dergelijke behandelingen in 2010. Oto en collega's meldden in 2013 een reeks fla-behandelingen in de bore (N=9). 5 De goedkeuring van fla in de boring is vergemakkelijkt door daartoe ontwikkelde hardware, zoals natarajan c.s. in 2016 hebben gemeld. 19 Een aantal radiologen, die een watergekoelde laservezel gebruiken om verkoling te voorkomen, hebben de in-bore-methode aangenomen; en honderden in-bore FLA behandelingen zijn nu gemeld (Walser, Feller, Sperling/Lepor). 6,16,34,35
Hoewel oncologische resultaten op korte termijn van fla bij boring gunstig kunnen zijn (tabel 1), zal de procedure waarschijnlijk niet op grote schaal worden toegepast, vanwege beperkende factoren die in de inleiding worden beschreven. Bovendien vertoont MR-thermometrie voor behandelingsbewaking een aantal belangrijke beperkingen. 19 Voortbouwend op een tien jaar durende ervaring met MRI/US fusiebiopsieprocedures (N~4000), theoretiseerden we dat een laservezel in een kankerlaesie kon worden getarget, vergelijkbaar met het inbrengen van een biopsiesaald, en dat monitoring van de behandeling rechtstreeks met thermische sondes kon worden uitgevoerd. Na de ervaring met bore ondergingen tien patiënten dus fla buiten de boring in de urologiekliniek van de UCLA, met alleen lokale anesthesie, MRI/US-fusiebegeleiding en thermische sondebewaking. Niet alleen werd de veiligheid en haalbaarheid van de nieuwe methode aangetoond, maar bij de laatste behandelde patiënten kon bij de daaropvolgende biopsie geen bewijs van PCa worden gevonden.
Het weefseleffect van FLA is verduidelijkt in twee studies, waarbij geplande radicale prostatectomie 1-3 weken na de laserprocedure (N=9) werd uitgevoerd, d.w.z. een 'treat-and-resect'-model (figuur 4). Bij alle 9 patiënten benaderde het volume necrotisch weefsel in de prostaat het volume dat werd geschat door de MRI die na voltooiing van de behandeling werd verkregen. Toen de hele prostaat werd doorsneden, werd een abrupte overgang waargenomen tussen necrose en intacte cellen 1-5 mm buiten het gebied van laserablatie (figuur 1). De scherpe marges en precisie van de ablatiezones hebben belangrijke implicaties voor de nauwkeurigheid van MRI/US registratie en behandelingsplanning.
Een belangrijk onderdeel van het Avenda-systeem is de behandelingsplanningssoftware. Voor effectieve FLA moet de planning niet alleen de locatie van de laesie omvatten, maar ook het volume weefsel dat nodig is voor volledige tumorvernietiging. Het ablatievolume kan niet simpelweg het MRI-laesievolume zijn, omdat het werkelijke tumorvolume gemiddeld 3 keer groter is dan dat van de MRI-zichtbare laesie. Bovendien breidt kanker zich vaak uit in onregelmatige vingerachtige projecties, waardoor elke uniforme veiligheidsmarge onbetrouwbaar zou zijn die uitsluitend gebaseerd is op beeldvorming (bv. 1 cm voorbij de grens van MRI-zichtbare laesie). Het Avenda-systeem bevat behandelingsplanningssoftware die niet alleen de MRI-zichtbare laesie gebruikt, maar ook 3D-tracking van biopsielocaties (positief en negatief) om een nauwkeurige plaatsing te bieden van het minimale ablatievolume dat de kanker volledig zal omvatten. Een voorbeeld van een dergelijke behandelingsplanning is te zien in figuur 3.
Concluderend, FLA is een veilige, haalbare methode voor het uitroeien van prostaatkanker in een kliniek onder lokale anesthesie. Stappen van de procedure worden weergegeven in de bijbehorende video. Nauwkeurige plaatsing van de laservezel in een MRI-zichtbare laesie wordt bereikt met behulp van MRI / US-fusie, net zoals biopsiesnaalden in dergelijke laesies worden geplaatst. Realtime behandelingsbewaking wordt uitgevoerd via een thermische sonde naast de laservezel. Behandelingsplanningssoftware, die laesievolumes van MRI en gevolgde biopsielocatielocaties gebruikt om de operator te helpen de behandelingsmarges te bepalen, is een belangrijk onderdeel van het systeem. In-clinic FLA zoals beschreven en geïllustreerd in dit artikel lijkt een aantrekkelijke focale therapie optie niet eerder beschikbaar.
Disclosures
Dr. Marks en Dr. Natarajan zijn mede-oprichters van Avenda Health.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fusion Guidance System | NA | Artemis Displayed in Video | |
| Laser Catheter | Avenda Health | ||
| Orion Workstation | Avenda Health | ||
| Thermal Probe | Avenda Health | ||
| Transrectal Probe | NA | Not Platform Dependent | |
| Ultrasound | NA | Not Platform Dependent |
References
- Cooperberg, M. R., Carroll, P. R. Trends in management for patients with localized prostate cancer, 1990-2013. JAMA - Journal of the American Medical Association. 314 (1), 80-82 (2015).
- Siegel, R. L., Miller, K. D., Jemal, A.
- Connor, M. J., Gorin, M. A., Ahmed, H. U., Nigam, R. Focal therapy for localized prostate cancer in the era of routine multi-parametric MRI. Prostate Cancer and Prostatic Diseases. , 1-12 (2020).
- Ahmed, H. U., et al. Focal Therapy for Localized Prostate Cancer: A Phase I/II Trial. The Journal of Urology. 185, 1246-1255 (2011).
- Oto, A., et al. MR imaging-guided focal laser ablation for prostate cancer: Phase I trial. Radiology. 267 (3), 932-940 (2013).
- Lepor, H., Llukani, E., Sperling, D., Fütterer, J. J. Complications, Recovery, and Early Functional Outcomes and Oncologic Control Following In-bore Focal Laser Ablation of Prostate Cancer. European Urology. 68 (6), 924-926 (2015).
- Johnson, D. C., et al. Detection of Individual Prostate Cancer Foci via Multiparametric Magnetic Resonance Imaging. European Urology. 75 (5), 712-720 (2019).
- Johnson, D. C., et al. Do contemporary imaging and biopsy techniques reliably identify unilateral prostate cancer? Implications for hemiablation patient selection. Cancer. 125 (17), 2955-2964 (2019).
- Liu, W., et al. Copy number analysis indicates monoclonal origin of lethal metastatic prostate cancer. Nature Medicine. 15 (5), 559-565 (2009).
- Ahmed, H. U. The Index Lesion and the Origin of Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 361 (17), 1704-1706 (2009).
- Stafford, R. J., et al. Magnetic resonance guided, focal laser induced interstitial thermal therapy in a canine prostate model. Journal of Urology. 184 (4), 1514-1520 (2010).
- Lee, T., Mendhiratta, N., Sperling, D., Lepor, H. Focal laser ablation for localized prostate cancer: principles, clinical trials, and our initial experience. Reviews in urology. 16 (2), 55-66 (2014).
- Johnson, D. E., Cromeens, D. M., Price, R. E.
- Eggener, S. E., Yousuf, A., Watson, S., Wang, S., Oto, A. Phase II Evaluation of Magnetic Resonance Imaging Guided Focal Laser Ablation of Prostate Cancer. Journal of Urology. 196 (6), 1670-1675 (2016).
- Bomers, J. G. R. R., et al. MRI-guided focal laser ablation for prostate cancer followed by radical prostatectomy: correlation of treatment effects with imaging. World Journal of Urology. 35 (5), 703-711 (2017).
- Walser, E., et al. Focal Laser Ablation of Prostate Cancer: Results in 120 Patients with Low- to Intermediate-Risk Disease. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 30 (3), 401-409 (2019).
- Al-Hakeem, Y., Raz, O., Gacs, Z., Maclean, F., Varol, C. Magnetic resonance image-guided focal laser ablation in clinically localized prostate cancer: safety and efficacy. ANZ Journal of Surgery. 89 (12), 1610-1614 (2019).
- Barqawi, A., Krughoff, K., Li, H., Patel, N. U. Initial Experience of Targeted Focal Interstitial Laser Ablation of Prostate Cancer with MRI Guidance. Current Urology. 8 (4), 199-207 (2014).
- Natarajan, S., et al. Focal Laser Ablation of Prostate Cancer: Phase I Clinical Trial. Journal of Urology. 196 (1), 68-75 (2016).
- Natarajan, S., et al. Focal Laser Ablation of Prostate Cancer: Feasibility of Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion for Guidance. Journal of Urology. 198 (4), 839-847 (2017).
- Priester, A., et al. Magnetic Resonance Imaging Underestimation of Prostate Cancer Geometry: Use of Patient Specific Molds to Correlate Images with Whole Mount Pathology. Journal of Urology. 197 (2), 320-326 (2017).
- Lightner, D. J., Wymer, K., Sanchez, J., Kavoussi, L. Best Practice Statement on Urologic Procedures and Antimicrobial Prophylaxis. Journal of Urology. 203 (2), 351-356 (2020).
- Jones, T. A., Radtke, J. P., Hadaschik, B., Marks, L. S. Optimizing safety and accuracy of prostate biopsy. Current Opinion in Urology. 26 (5), 472-480 (2016).
- Jayadevan, R., Zhou, S., Priester, A. M., Delfin, M., Marks, L. S. Use of MRI-ultrasound fusion to achieve targeted prostate biopsy. Journal of Visualized Experiments. (146), e59231 (2019).
- Zheng, X., et al. Focal Laser Ablation Versus Radical Prostatectomy for Localized Prostate Cancer: Survival Outcomes From a Matched Cohort. Clinical Genitourinary Cancer. 17 (6), 464-469 (2019).
- Lindner, U., et al. Image Guided Photothermal Focal Therapy for Localized Prostate Cancer: Phase I Trial. Journal of Urology. 182, 4 SUPPL 1371-1377 (2009).
- Lindner, U., et al. Focal Laser Ablation for Prostate Cancer Followed by Radical Prostatectomy: Validation of Focal Therapy and Imaging Accuracy. European Urology. 57 (6), 1111-1114 (2010).
- van Luijtelaar, A., et al. Focal laser ablation as clinical treatment of prostate cancer: report from a Delphi consensus project. World Journal of Urology. 37, 2147-2153 (2019).
- Use of Laser Interstitial Thermal Therapy in the Focal Treatment of Localized Prostate Cancer - NCT02224911. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02224911 (2020).
- Focal Laser Ablation of Prostate Tissue - NCT02357121. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02357121 (2020).
- Focal Laser Ablation of Prostate Cancer -NCT04305925. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04305925 (2020).
- McNICHOLAS, T. A., STEGER, A. C., BOWN, S. G. Interstitial Laser Coagulation of the Prostate An Experimental Study. British Journal of Urology. 71 (4), 439-444 (1993).
- Raz, O., et al. Real-Time Magnetic Resonance Imaging-Guided Focal Laser Therapy in Patients with Low-Risk Prostate Cancer. European Urology. 58 (1), 173-177 (2010).
- Greenwood, B., Feller, J., Jones, W., Rob, T. Transrectally delivered, outpatient MRI-guided laser focal therapy of prostate cancer: 9.5 year interim results of NCT #02243033, Presentation at the AdMeTech 4th Global Summit on Precision Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer. , Available from: https://www.admetech.org/wp-content/uploads/2019/08/DMI-FOCAL-Tx-2019-NCT-02243033.FINAL_.pdf (2020).
- Chao, B., Llukani, E., Lepor, H. Two-year Outcomes Following Focal Laser Ablation of Localized Prostate Cancer. European Urology Oncology. 1 (2), 129-133 (2018).
