Summary
Dieses Papier enthält technische Details für die robotergestützte Nierentransplantation von einem Lebendspender.
Abstract
Dieser Artikel beschreibt die roboterassistierte Nierentransplantation (RAKT) von einem lebenden Spender. Der Roboter wird zwischen den gescheitelten Beinen des Patienten angedockt und in Rückenlage Trendelenburg platziert. Nierenallotransplantate werden von einem lebenden Spender zur Verfügung gestellt. Vor der vaskulären Anastomose wird das Nierenallotransplantat durch Einführen eines Doppel-J-Stents in den Harnleiter vorbereitet, und die Temperatur für die Anastomose wird gesenkt, indem sie in eine eisgefüllte Gaze gewickelt wird. Ein 12-mm- oder 8-mm-Anschluss für die Roboterkamera und drei 8-mm-Anschlüsse für Roboterarme sind vorhanden. Ein Peritonealbeutel wird für das Nierenallotransplantat erstellt, indem die Peritoneallappen auf beiden Seiten über den Psoasmuskel angehoben werden, bevor die Beckengefäße und die Blase seziert werden. Ein 6 cm Pfannenstiel-Schnitt wird gemacht, um die Niere in den Peritonealbeutel einzuführen, seitlich zu den rechten Beckengefäßen.
Nach dem Klemmen der äußeren Beckenvene mit Bulldoggen-Klemmen wird eine Venotomie durchgeführt, und die transplantierte Nierenvene wird mit einer 6/0-Polytetrafluorethylen-Naht durchgängig zur äußeren Beckenvene anastomosiert. Nach dem Klemmen der transplantierten Nierenvene wird die Beckenvene entspannt. Es folgt eine Klemmung der Arteria iliaca externa, Arteriotomie, arterielle Anastomose mit einer 6/0-Polytetrafluorethylen-Naht, Klemmung der Nierenarterie transplantat und Deklemmung der Arteria iliaca externa. Anschließend wird eine Reperfusion durchgeführt und die Ureteroneozystostomie mit der Lich-Gregoir-Technik durchgeführt. Das Peritoneum wird an einigen Stellen mit Polymer-Verriegelungsclips verschlossen, und ein geschlossener Saugablauf wird durch einen der Arbeitsanschlüsse gelegt. Nach der Entleerung des Pneumoperitoneums sind alle Einschnitte geschlossen.
Introduction
Die Nierentransplantation trägt im Vergleich zur Peritonealdialyse oder Hämodialyse zu einem verlängerten Überleben und einer besseren Lebensqualität bei1. Obwohl der offene Ansatz das Standardverfahren für Nierentransplantationen ist, wurden kürzlich robotergestützte Techniken eingeführt 2,3,4. Insbesondere die roboterassistierte Nierentransplantation (RAKT) hat mehrere Vorteile gegenüber der offenen Nierentransplantation: minimale postoperative Schmerzen, bessere Kosmetik, weniger Wundinfektionen und kürzere Krankenhausaufenthalte5. Darüber hinaus ermöglichen minimalinvasiver Zugang und Robotertechnologie Chirurgen, Nierentransplantationen bei krankhaft adipösen Patienten sicher durchzuführen 6,7,8,9. Aufgrund seiner Komplexität erfordert RAKT jedoch eine Lernkurve, um eine ausreichende Reproduzierbarkeit in Bezug auf Betriebszeit, Funktionsergebnisse und Sicherheit zu erreichen10.
Allografts mit mehreren Gefäßen erfordern in der Regel eine vaskuläre Rekonstruktion, was zu längeren kalten und warmen ischämischen Zeiten führt. Trotz der technischen Herausforderungen von AKT berichtete eine europäische multizentrische Studie, dass RAKT unter Verwendung von Allotransplantaten mit mehreren Gefäßen technisch machbar ist und zu günstigen funktionellen Ergebnissen führt11. Obwohl es üblicher ist, das Nierenallotransplantat während der vaskulären Anastomose medial im Becken zu platzieren, wurde das Allotransplantat nach früheren Berichten 4,5,6,7,8,9 in diesem Protokoll auf den Peritonealbeutel seitlich der Beckengefäße gelegt. Obwohl es sicher sein kann, ein Allotransplantat während der Anastomose medial einzusetzen und in den Peritonealbeutel zu werfen, ist diese Technik für unerfahrene Chirurgen möglicherweise nicht vertraut. Darüber hinaus ist es bequemer, eine vaskuläre Anastomose mit dem Allotransplantat im Peritonealbeutel und in den Nierengefäßen in der richtigen Position durchzuführen. Dieses Dokument beschreibt die Schritt-für-Schritt-Verfahren für RAKT ohne Umdrehen.
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Protocol
Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Asan Medical Center genehmigt (IRB-Nummer: 2021-0101).
1. Vorbereitung vor der Transplantation
- Patientenauswahl
- Schließen Sie Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium ein, die eine Nierentransplantation benötigen.
HINWEIS: RAKT kann nicht berücksichtigt werden, wenn ein Empfänger jünger als achtzehn Jahre alt ist. - Schließen Sie diejenigen mit irgendeiner Art von unbehandelter Malignität oder aktiver Infektion aus.
- Stellen Sie sicher, dass der Empfänger in Bezug auf die Herz- und Lungenfunktion für eine Operation geeignet und für einen minimalinvasiven Ansatz geeignet ist.
- RAKT sollte nicht in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient in der Vergangenheit eine größere Bauchoperation oder eine schwere intraperitoneale Adhäsion hatte. Darüber hinaus sollten Sie RAKT nicht in Betracht ziehen und eine offene Nierentransplantation empfehlen, wenn eine schwere Verkalkung der Beckenarterien auf Computertomographie vorliegt.
- Schließen Sie Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium ein, die eine Nierentransplantation benötigen.
- Patientenvorbereitung
- Beginnen Sie mit der standardmäßigen präoperativen Vorbereitung. Verabreichen Sie abführende Zäpfchentabletten zur Darmvorbereitung. Stellen Sie sicher, dass der Patient ab Mitternacht des Tages der Operation nichts oral einnimmt. Verabreichen Sie prophylaktisches Cephalosporin der ersten Generation kurz vor einem Hautschnitt.
- Geben Sie die Erhaltungsimmunsuppressiva (z. B. Calcineurin-Inhibitoren, Methylprednisolon, Mycophenolatmofetil) von zwei Tagen (konventionelle Fälle) oder sieben Tagen (ABO-inkompatible oder humane Leukozyten-Antigen-inkompatible Fälle) vor der Transplantation gemäß dem Protokoll des jeweiligen Zentrums.
- Bereiten Sie die Induktionsimmunsuppressiva (d. h. Antithymozytenglobulin oder Basiliximab) vor, die während der AKT verabreicht werden.
- Ausrüstung
- Stellen Sie die Verfügbarkeit eines Robotersystems sicher.
- Stellen Sie die Verfügbarkeit von laparoskopischen Standardgeräten und Roboterinstrumenten sicher (siehe Materialtabelle).
- Stellen Sie die Verfügbarkeit von 6/0 oder 7/0 Polytetrafluorethylen (ePTFE) Nähten für Arterien- und Venenanastomose sicher.
- Stellen Sie die Verfügbarkeit von 6/0 Polydioxanon-Naht und 3/0 Polyglactin-adsorbierbarer Naht für die Neozystoureterostomie sicher.
- Stellen Sie die Verfügbarkeit eines Doppel-J-Stents sicher.
2. Chirurgische Vorbereitung
- Anästhesie
- Bewerten Sie das operative Risiko gemäß der Klassifizierung der körperlichen Gesundheit der American Society of Anesthesiologists.
- Induzieren Sie eine Vollnarkose und verwenden Sie Rocuroniumbromid als Muskelrelaxans.
- Führen Sie eine zentrale Venenleitung und eine arterielle Linie ein.
- Führen Sie einen Foley-Katheter ein und füllen Sie die Blase mit normaler Kochsalzlösung. Halten Sie den Foley-Katheter geklemmt, bis eine Ureteroneozystostomie durchgeführt wird.
- Führen Sie während der Transplantation arterielle Blutgasanalysen im Abstand von 1 h durch.
- Kehren Sie die Anästhesie mit Sugammadex (2 mg/kg, intravenös) am Ende der Operation um.
- Operationsfeld
HINWEIS: Eine schematische Anordnungskarte des Operationssaals ist in Abbildung 1 dargestellt.- Lassen Sie den Bediener Vorgänge von der Roboterkonsole aus ausführen.
- Lassen Sie den ersten Assistenten auf der linken Seite des Patienten stehen.
HINWEIS: Der erste Assistent ist verantwortlich für die Durchführung von Bewässerung und Absaugung, die Versorgung von Nähten und Bulldoggenklemmen sowie die Hilfe beim Einziehen. - Lassen Sie den zweiten Assistenten auf der rechten Seite der Hüfte des Patienten stehen, um Roboterinstrumente auszutauschen und dem ersten Assistenten zu helfen.
- Lassen Sie eine Peeling-Krankenschwester auf der linken Seite des linken Beines des Patienten stehen.
- Platzieren Sie den Patienten in der linken lateralen Dekubitusposition mit gescheitelten Beinen und der Trendelenburg-Position (20°-30°). Docken Sie den Roboter zwischen den Beinen.
- Vorbereitung des Nierenallotransplantats (Abbildung 2)
- Stellen Sie sicher, dass die kalte Ischämie unmittelbar nach der Wiederherstellung der Niere vom lebenden Spender begonnen wird. Entfernen Sie das perinephrische Fettgewebe und führen Sie eine sorgfältige Ligatur der Lymphgefäße um das Hilum des Nierenallotransplantats auf einem Rückentisch durch.
- Messen Sie das Gewicht und die Größe des Nierenallotransplantats.
- Erwägen Sie die arterielle Rekonstruktion, wenn mehrere Nierenarterien wie Side-to-Side-Anastomose, End-to-Side-Anastomose der Polararterie in die Hauptnierenarterie und Polararterienanastomose zur Arteria epigastrica inferior vorliegen.
- Betrachten Sie eine venöse Verlängerung mit einer Gonadenvene des Empfängers oder einer Beckenvene des verstorbenen Spenders.
- Führen Sie einen 4,8-Französischen, 12 cm Doppel-J-Stent mit einem Führungsdraht in den Harnleiter ein.
- Wickeln Sie das Nierenallotransplantat in eine eisige Gaze.
3. Positionierung der Roboter- und Gelanschlüsse (Abbildung 3)
- Etablierung und Aufrechterhaltung eines Pneumoperitoneums bei etwa 10 mmHg.
HINWEIS: Die Trokarpositionierung ist für die rechtsseitige Nierentransplantation vorgesehen. - Führen Sie den 12-mm- oder 8-mm-Roboterkameraanschluss direkt über dem Nabel ein.
HINWEIS: Der Kameraanschluss sollte etwa 10-15 cm von der nächsten Grenze der Zielanatomie entfernt platziert werden. - Platzieren Sie den 8-mm-Roboteranschluss für Arm II auf der rechten seitlichen Seite in 8-9 cm Entfernung vom Kameraanschluss.
- Platzieren Sie einen weiteren 8-mm-Roboterport für Arm III entlang der Linie zwischen dem Nabel und der vorderen oberen Beckenwirbelsäule in einem Abstand von ca. 8-9 cm vom Nabel.
- Platzieren Sie den anderen 8-mm-Roboteranschluss für Arm IV ca. 8-9 cm seitlich zum Anschluss für Arm III.
HINWEIS: Achten Sie auf einen Abstand von 2 cm zwischen den Ports und den knöchernen Vorsprüngen. - Legen Sie den Gelport (6 cm Pfannenstiel-Schnitt) auf den rechten suprapubischen Bereich (die Zielanatomie). Machen Sie zwei oder drei Ports am Gel-Port für den ersten und zweiten Assistenten.
4. Intraabdominale Dissektion und Insertion des Nierenallotransplantats (Video 1)
- Schneiden Sie das Peritoneum entlang der rechten parakolischen Rinne, um einen Beutel für das Nierenallotransplantat mit monopolar gebogener Schere (Arm II), fenestrierter bipolarer Pinzette (Arm III) und Progreifzange (Arm IV) herzustellen (siehe Materialtabelle).
- Sezieren Sie die rechten äußeren Beckengefäße entlang ihrer gesamten Länge. Umkreisen Sie jedes Schiff mit einer Gefäßschleife.
- Sezieren Sie die Blase für die Ureteroneozystostomie in der rechten Ecke der Blase und trennen Sie sie vom Peritonealschnitt für das Nierenallotransplantat.
- Nach dem Öffnen einer Kappe des Gelports wird durch den 6 cm langen Pfannenstiel-Schnitt gelutschtes Eis und anschließend das Nierenallotransplantat in die eisige Gaze eingewickelt.
- Legen Sie das Allotransplantat auf den Peritonealbeutel seitlich zu den Beckengefäßen auf der rechten Seite.
5. Vaskuläre Anastomose und Reperfusion (Video 1)
- Halten Sie das Allotransplantat so kalt wie möglich mit gematschtem Eis oder kalter normaler Kochsalzlösung.
- Klemmen Sie die rechte äußere Beckenvene distal und proximal zur Anastomosestelle mit Bulldoggenklemmen, die von Prograsp-Pinzetten (Arm IV) manipuliert werden.
- Machen Sie eine Venotomie mit Potts Schere linear oder schräg, unter Berücksichtigung des Durchmessers der Nierenvene.
- Anastomose der transplantierten Nierenvene zur rechten äußeren Beckenvene in einer End-to-Side-kontinuierlichen Weise unter Verwendung einer 6/0 ePTFE-Naht. Machen Sie einen Knoten am kaudalen Ende der Venen und nähen Sie die Hinterwand intraluminal kontinuierlich. Danach vernähen Sie die Vorderwand kontinuierlich.
HINWEIS: Die Anastomose wird mit einem großen Nadeltreiber am Arm II und einer Mikrozange mit schwarzem Diamant oder einer Maryland-Pinzette an Arm III für rechtshändige Chirurgen durchgeführt. - Spülen Sie das Lumen mit heparinisierter normaler Kochsalzlösung (5 IE / ml) kurz vor dem Verknoten der Anastomose mit einem Silastikröhrchen durch den Gelanschluss.
- Klemmen Sie die Allograft-Nierenvene mit einer Bulldog-Klemme.
- Entspannen Sie die rechte äußere Beckenvene.
- Klemmen Sie die rechte Arteria iliaca externa proximal und distal zur Anastomosestelle mit Bulldog-Klemmen.
- Machen Sie eine Arteriotomie mit Potts Schere. Erstellen Sie ein rundes Loch mit Potts Schere und ohne arteriellen Schlag.
- Mit der gleichen Methode wie Venenanastomose anastomosieren Sie die Allograft-Nierenarterie in einer kontinuierlichen End-to-Side-Methode mit einer 6/0 ePTFE-Naht zur rechten äußeren Beckenarterie.
- Spülen Sie das Lumen mit heparinisierter normaler Kochsalzlösung, kurz bevor Sie die Anastomose mit einem Silastikröhrchen durch den Gelanschluss verknoten.
- Klemmen Sie die Allograft-Nierenarterie mit einer Bulldoggenklemme.
- Entklemmen Sie die rechte Arteria iliaca externa.
- Entklemmen Sie die Allogtransplantat-Nierenvene und -arterie, wenn an den Anastomosestellen keine offensichtlichen Blutungen auftreten.
- Entfernen Sie die eisige Gaze.
- Tragen Sie warme normale Kochsalzlösung mit einem Spülschlauch durch den Gelanschluss auf das Allotransplantat auf.
6. Ureteroneozystostomie und Peritonealabdeckung (Video 1)
- Ureteroneozystostomie nach der Lich-Gregoir-Technik11 durchführen.
- Setzen Sie das distale Ende des Doppel-J-Stents in die Blase ein.
- Beginnen Sie an der hinteren Ecke, führen Sie eine kontinuierliche Naht mit einer 6/0-Polydioxanon-Naht durch und machen Sie einen Knoten an der vorderen Ecke. Führen Sie dann eine kontinuierliche Naht von der vorderen Ecke zur hinteren Ecke durch.
- Schließen Sie den Antirefluxtunnel des Detrusormuskels von der vorderen Ecke bis zur hinteren Ecke unterbrochen mit einer 4/0 Polyglactin-Multifilament-resorbierbaren Naht.
- Bedecken Sie das Nierenallotransplantat mit dem eingeschnittenen Peritoneum entlang der rechten parakolischen Rinne intermittierend mit Polymer-Verriegelungsclips.
7. Wundverschluss
- Führen Sie einen geschlossenen Saugablauf durch den 8-mm-Roboteranschluss für Arm II auf der rechten seitlichen Seite ein und legen Sie den Abfluss um das Nierenallotransplantat.
- Entleeren Sie das Pneumoperitoneum, indem Sie den Gelanschluss öffnen.
- Schließen Sie den Gelanschluss und die Kameraportschnitte Schicht für Schicht (Peritoneum, Muskeln, Unterhautschicht und Haut). Schließen Sie die 8-mm-Roboterportschnitte nur auf Höhe der subkutanen Schicht und der Haut.
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Representative Results
Wir richten einen routinemäßigen klinischen Pfad für Empfänger ein, die RAKT in unserem Zentrum haben. Nieren-Doppler-Ultraschall wird einen Tag nach der Transplantation und Technetium-99m-Diethylentriaminpenta-Essigsäure Nieren-Scan zwei Tage nach der Transplantation durchgeführt. Zur venösen Thromboembolieprophylaxe wird in den ersten 24 h nach AKT ein intermittierendes pneumatisches Kompressionsgerät angewendet. Der Foley-Katheter wird am vierten postoperativen Tag entfernt. Am fünften Tag wird ein geschlossener Absaugabfluss entfernt, nachdem bei der nicht erweiterten Computertomographie keine intraabdominale Komplikation bestätigt wurde. Ein Patient wird am sechsten postoperativen Tag entlassen, es sei denn, es liegt ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis vor.
In unserem Zentrum wurde RAKT bei 21 Empfängern von August 2020 bis April 2021 durchgeführt (Tabelle 1). Alle Patienten hatten RAKT unter Roboterunterstützung, mit Ausnahme eines krankhaft adipösen Patienten. Aufgrund der Schwierigkeit der Visualisierung wurde der Pfannenstielschnitt auf bis zu 15 cm Länge verlängert, um die vaskuläre Anastomose und Ureteroneozystostomie zu vervollständigen. Es gab einen Fall von primärer Funktionsstörung aufgrund einer Nierenvenenthrombose bei einem anderen Patienten. Die Graftektomie wurde drei Tage nach KT durchgeführt. Es gab keine verzögerte Transplantatfunktion. Die mittlere kalte ischämische Zeit, die vaskuläre Anastomosezeit, die Wiedererwärmungszeit und die Operationszeit betrugen 129,2 min (55-253 min), 54,4 min (38-69 min), 73,8 min (44-119 min) bzw. 334,8 min (238-422 min). Die mittlere geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) (Chronic Kidney Disease Epidemiology Classification [CKD-EPI]) einen Monat nach RAKT betrug 74,9 (47,0-101,0) ml/min/m2.
Abbildung 1: Schematische Querschnittsdarstellung des Operationssaals. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Vorbereitung des Nierenallotransplantats. Das Allotransplantat ist in eine eisgefüllte Gaze eingewickelt, einschließlich der Einführung eines Doppel-J-Stents in den Harnleiter. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Positionierung des Patienten und der robotischen und laparoskopischen Anschlüsse. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| N=21 | |||
| Empfänger | |||
| Durchschnittsalter, y (Bereich) | 40.5 (16-58) | ||
| Weibliches Geschlecht, n (%) | 10 (47.6) | ||
| Body-Mass-Index, kg/m2 (Bereich) | 23.2 (16.0-41.2) | ||
| Präemptive Transplantation, n (%) | 11 (52.4) | ||
| Anzahl der HLA-Fehlanpassungen (ABDR), (Bereich) | 3.0 (0-5) | ||
| Anzahl der HLA-Fehlanpassungen (DR), (Bereich) | 1.0 (0-2) | ||
| Anzahl der HLA-Fehlanpassungen (DQ), (Bereich) | 0.9 (0-2) | ||
| DSA vor der Transplantation, n (%) | 4 (19.0) | ||
| Durchflusszytometrie-positive KT, n (%) | 3 (14.3) | ||
| ABO-inkompatible KT, n (%) | 6 (28.6) | ||
| Immunsuppressiva | |||
| Induktion, n (%) | |||
| Basiliximab | 18 (85.7) | ||
| Thymoglobulin | 3 (14.3) | ||
| Calcineurin-Inhibitor, n (%) | |||
| Ciclosporin | 0 | ||
| Tacrolimus | 21 (100) | ||
| Spender | |||
| Durchschnittsalter, y (Bereich) | 47.5 (22-67) | ||
| Weibliches Geschlecht, n (%) | 13 (61.9) | ||
| Body-Mass-Index, kg/m2 (Bereich) | 24.1 (18.0-35.8) | ||
| Beziehung zu einem Empfänger, n (%) | |||
| Wohnen | 15 (71.4) | ||
| Wohnen-nicht verwandt | 6 (28.6) | ||
| 24 h Kreatinin-Clearance, ml/min (Bereich) | 111.3 (70.9-156.6) | ||
| 24 h Urinprotein, mg/Tag (Bereich) | 74.5 (50.7-103.0) | ||
| Linke Nierenspende, n (%) | 14 (66.7) | ||
| Anzahl der Nierenarterie, n (%) | |||
| Ledig | 16 (76.2) | ||
| Doppelt | 5 (23.8) | ||
| Operative Ergebnisse | |||
| Kalte ischämische Zeit, min (Bereich) | 129.2 (55-253) | ||
| Vaskuläre Anastomosezeit, min (Bereich) | 54.4 (38-69) | ||
| Wiedererwärmungszeit, min (Bereich) | 73.8 (44-119) | ||
| Operative Zeit, min (Bereich) | 334.8 (238-422) | ||
| Angioplastie der Nierenarterie, n (%) | 4 (19.0) | ||
| Angioplastie der Nierenvene, n (%) | 7 (33.3) | ||
| Krankenhausaufenthalt nach KT | 7.4 (6-25) | ||
| eGFR (CKD-EPI) einen Monat nach KT, ml/min/1,73m2 | 74.9 (47.0-101.0) | ||
| Verzögerte Transplantatfunktion, n (%) | 0 | ||
| Primäre Nichtfunktion, n (%) | 1 (4.8) | ||
| Umstellung auf offene Praxis | 1 (4.8) | ||
Tabelle 1: Baseline-Merkmale und Ergebnisse von 21 aufeinanderfolgenden Fällen von robotergestützter Nierentransplantation. Abkürzungen: HLA, humanes Leukozyten-Antigen; DSA, spenderspezifischer Antikörper; KT, Nierentransplantation; eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.
Video 1: Schritt-für-Schritt-operative Eingriffe mit einem Robotersystem (intraabdominale Dissektion, Einsetzen des Nierenkontingents, vaskuläre Anastomose, Reperfusion, Ureteroneozystostomie und Peritonealabdeckung). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
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Discussion
Obwohl laparoskopische und robotergestützte Techniken für die Lebendspendernephrektomie weit verbreitet sind, werden Nierentransplantationen immer noch hauptsächlich mit konventionellen offenen Techniken durchgeführt. In letzter Zeit wird jedoch zunehmend ein minimalinvasiver Ansatz für die Nierentransplantation eingesetzt. Im Vergleich zur traditionellen offenen Chirurgie hat die minimalinvasive Nierentransplantation ein geringeres Risiko für Infektionen an der Operationsstelle, Narbenhernie und Wunddehiszenz sowie einen kürzeren Krankenhausaufenthalt 12,13,14,15,16.
In der frühen Lernkurve eines laparoskopischen Ansatzes sollten längere kalte und warme ischämische Zeiten und Anastomosezeiten als negative prädiktive Faktoren für den postoperativen Kreatininspiegel, die Transplantatfunktion und das Transplantatüberleben betrachtet werden12,17. Heutzutage hat RAKT die laparoskopische Nierentransplantation aufgrund mehrerer Vorteile wie der Verwendung von knickgelenkten Roboterinstrumenten, einer dreidimensional vergrößerten Ansicht und einer günstigen Bedienerergonomie ersetzt. Diese Vorteile ermöglichen es den Chirurgen, reproduzierbare und anspruchsvollere Verfahren unter den Bedingungen moderner Einrichtungen mit ausreichender finanzieller und technischer Unterstützung durchzuführen18,19,20.
Wie Vignolini et al. verwenden wir den Pfannestiel-Schnitt, der bessere kosmetische Ergebnisse, eine einfachere Platzierung des Allotransplantats direkt in den Peritonealbeutel und einen direkten Zugang zum Operationsfeld bei intraoperativer Dringlichkeit ermöglicht21. Wir verwenden jedoch in der Regel keinen laparoskopischen 12-mm-Port für die Assistenten. Stattdessen werden zwei oder drei Ports am Gel-Port für den ersten und zweiten Assistenten hergestellt. Darüber hinaus wird der Pfannestiel-Schnitt am rechten Unterbauch und nicht an der Mittellinie vorgenommen, um den Zugang zum Operationsfeld für die Assistenten oder jede auftretende Situation zu erleichtern. Wie frühere Berichte wird die regionale Hypothermie für die Allotransplantatkühlung vor der Reperfusion übernommen 4,22
Viele Zentren bevorzugen die Positionierung des Allotransplantats auf der medialen Seite der Beckengefäße, wenn sie eine vaskuläre Anastomose durchführen 4,14,23. Gallioli et al. schlugen eine Verkürzung der Vorderwand der Arterie vor, um das Knicken nach der Retroperitonealisierung des Allotransplantats zu reduzieren, da sie das Allotransplantat auf die mediale Seite der Beckengefäße legen10. Im Gegensatz zu früheren Berichten haben wir eine Strategie angewendet, bei der das Nierenallotransplantat zum Zeitpunkt der vaskulären Anastomose auf der lateralen Seite der Beckengefäße ähnlich der herkömmlichen offenen Technik positioniert wird, um eine unerwartete Torsion oder Knickbildung der Nierengefäße zu verhindern.
Von den 21 Fällen führten wir RAKT mit einem Allotransplantat mit doppelten Nierenarterien bei fünf Patienten durch. Im Vergleich zu Allotransplantaten mit einer einzelnen Nierenarterie gab es keinen signifikanten Unterschied in der vaskulären Anastomosezeit, der Wiedererwärmungszeit und der Operationszeit. Dies steht im Einklang mit dem Bericht von Siena et al., der zeigt, dass RAKT mit Transplantaten mit mehreren Gefäßen von lebenden Spendern technisch machbar ist und günstige perioperative und kurzfristige funktionelle Ergebnisse erzielt24. Auf der anderen Seite führten wir RAKT bei drei adipösen Patienten (≥30 kg/m2 BMI) mit günstigen Ergebnissen im Vergleich zu nicht übergewichtigen Empfängern in Bezug auf funktionelle Ergebnisse und postoperative Komplikationen durch. Zwei von ihnen waren krankhaft fettleibig (≥35 kg/m2 BMI). Wir stimmen mit früheren Berichten über RAKT bei adipösen Patienten darin überein, dass RAKT bei adipösen Empfängern im Vergleich zu nicht übergewichtigen Empfängern sicher ist und optimale funktionelle Ergebnisse liefert 7,8,25. Es wurde auch berichtet, dass RAKT von verstorbenen Spendern machbar und sicher ist und ähnliche positive Ergebnisse wie RAKT von lebenden Spendernhat 21,26. Obwohl wir keine Erfahrungen mit RAKT von verstorbenen Spendern haben, wird ein Programm für RAKT von verstorbenen Spendern eingerichtet.
Nicht alle Nierentransplantationen können mit robotergestützten Techniken durchgeführt werden; Eine beträchtliche Anzahl von Patienten profitiert jedoch von einer RAKT. Insbesondere könnte RAKT den Zugang zur Nierentransplantation bei krankhaft adipösen Patienten aufgrund der geringen Rate chirurgischer Komplikationen verbessern 6,7,8 Kürzlich wurde berichtet, dass RAKT mit regionaler Hypothermie mit einer geringeren Inzidenz von Komplikationen nach der Transplantation und einem verbesserten Patientenkomfort im Vergleich zu offenem KT 27 assoziiert war. . Unter Berücksichtigung des geringeren Risikos für chirurgische Komplikationen, günstiger kosmetischer Aspekte und früherer Genesung sowie vergleichbarer klinischer Ergebnisse mit herkömmlichen offenen Techniken können die Indikationen für RAKT unabhängig von Adipositas erweitert werden.
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Disclosures
Die Autoren haben keine finanziellen und nichtfinanziellen Interessenkonflikte offenzulegen.
Acknowledgments
Wir danken Dr. Joon Seo Lim vom Team für wissenschaftliche Publikationen am Asan Medical Center für seine redaktionelle Unterstützung bei der Erstellung dieses Manuskripts.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 12 mm Fluorescence Endoscope, 30° | Intuitive Surgical | 370893 | robotic instrument |
| 8 mm Blunt Obturator | Intuitive Surgical | 420008 | robotic instrument |
| 8 mm Instrument Cannula | Intuitive Surgical | 420002 | robotic instrument |
| ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS | RZ Medizintechnic GmbH | 300-100-799 | |
| BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT | BARD Medical | 78414 | 4.7 Fr./14 cm |
| Black Diamond Micro Forceps | Intuitive Surgical | 420033 | robotic instrument |
| COATED VICRYL 4-0 | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | W9437 | |
| Da Vinci Si, X, or Xi | Intuitive Surgical | ||
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470205 | robotic instrument |
| GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM | Applied Medical Resources Corporation | C8XX2 | standard laparoscopic equipment |
| GORE-TEX SUTURE CV-6 | W.L. Gore and Associates Inc. | 6M02A | |
| GORE-TEX SUTURE CV-7 | W.L. Gore and Associates Inc. | 7K02A | |
| HEMO CLIP | WECK | 523735 | |
| HEM-O-LOK CLIP | WECK | 544220 | |
| Hot Shears (Monopolar Curved Scissors) | Intuitive Surgical | 420179 | robotic instrument |
| laparoscopic atraumatic grasping forceps | standard laparoscopic equipment | ||
| laparoscopic irrigation suction set | standard laparoscopic equipment | ||
| Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420230 | robotic instrument |
| Large Needle Driver | Intuitive Surgical | 420006 | robotic instrument |
| Maryland Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 420172 | robotic instrument |
| Medium-Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420327 | robotic instrument |
| OPEN END URETERAL CATHETER | Cook Incorporated | 21305 | heparin flushing |
| PDS II 6-0 (DOUBLE) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | Z1712H | |
| Potts Scissors | Intuitive Surgical | 420001 | robotic instrument |
| ProGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 420093 | robotic forceps |
| Small Clip Applier | Intuitive Surgical | 420003 | robotic instrument |
| VESSEL LOOP BLUE MAXI | ASPEN surgical | 011012pbx | |
| VESSEL LOOP RED MINI | ASPEN surgical | 011001pbx | |
| XCEL BLADELESS TROCAR | JOHNSON & JOHNSON | 2B12LT | standard laparoscopic equipment |
References
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