Summary
Het doel van dit protocol is om een duidelijk overzicht te geven van de specimengestuurde intraoperatieve beoordeling van resectiemarges. Het wordt aangemoedigd om dit protocol te implementeren om de patiëntenzorg bij andere instituten te verbeteren.
Abstract
Het doel van hoofd-hals oncologische chirurgie is volledige tumorresectie met voldoende resectiemarges met behoud van een acceptabele functie en uiterlijk. Voor plaveiselcelcarcinoom van de mondholte (OCSCC) toonden verschillende studies aan dat slechts 15%-26% van alle resecties voldoende is. Een belangrijke reden voor het lage aantal adequate resecties is het gebrek aan informatie tijdens de operatie; de margestatus is pas beschikbaar na de laatste histopathologische beoordeling, dagen na de operatie.
De chirurgen en pathologen van het Erasmus MC Universitair Medisch Centrum in Rotterdam zijn in 2013 gestart met de implementatie van specimen-driven intraoperatieve beoordeling van resectiemarges (IOARM), die in 2015 de standaardzorg werd. Deze methode stelt de chirurg in staat om een ontoereikende resectie om te zetten in een adequate resectie door een extra resectie uit te voeren tijdens de eerste operatie. Intraoperatieve beoordeling wordt ondersteund door een relocatiemethodeprocedure die een nauwkeurige identificatie van ontoereikende marges (gevonden op het monster) in het wondbed mogelijk maakt.
De implementatie van dit protocol resulteerde in een verbetering van adequate resecties van 15%-40%. De specimen-gedreven IOARM wordt echter niet op grote schaal toegepast omdat het grof maken van vers weefsel contra-intuïtief is voor pathologen. De angst bestaat dat het groven van vers weefsel de anatomische oriëntatie, vorm en grootte van het specimen zal verslechteren en daarom de uiteindelijke histopathologische beoordeling zal beïnvloeden. Deze mogelijke negatieve effecten worden tegengegaan door het beschreven protocol. Hier wordt het protocol voor specimen-driven IOARM in detail gepresenteerd, zoals uitgevoerd op het instituut.
Introduction
Jaarlijks worden wereldwijd zo'n 350.000 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met kanker in de mondholte; 90% van de gevallen zijn plaveiselcelcarcinoom1. Het sterftecijfer is wereldwijd 175.000 per jaar en de 5-jaarsoverleving is 50% tot 64,8%1,2,3,4.
De primaire behandeling van plaveiselcelcarcinoom van de mondholte (OCSCC) is chirurgie5. Het doel van de operatie is de volledige verwijdering van de tumor met voldoende marges, volgens het Royal College of Pathologists6. Marges >5 mm (duidelijk) worden als voldoende beschouwd, terwijl marges van 0-5 mm als onvoldoende worden beschouwd.
Adequate resectiemarges leiden tot een hogere overleving en een vermindering van de lokale recidiefpercentages van OCSCC7,8,9. Tumorresecties met onvoldoende marges resulteren in de noodzaak van adjuvante therapie (postoperatieve radiotherapie en/of chemotherapie). Dit brengt een extra belasting voor de patiënt met zich mee, waardoor de morbiditeit toeneemt en de kwaliteit van leven afneemt10. De resectiemarge is de enige oncologische prognostische factor die de chirurg en patholoog kunnen beïnvloeden.
Recente rapporten hebben aangetoond dat adequate resecties slechts in 15% -26% van de gevallen7,8,11 wordenbereikt. Deze slechte resultaten worden veroorzaakt door de complexe anatomie van de mondholte en het gebrek aan intraoperatieve begeleiding. Tijdens de operatie kan de chirurg alleen vertrouwen op inspectie, palpatie en preoperatieve beeldvorming.
De definitieve margestatus volgt slechts enkele dagen na de bewerking. Als bij de laatste pathologische beoordeling een onvoldoende marge wordt aangetroffen, is een tweede operatie meestal geen optie, omdat de wondbedreconstructie tegen die tijd meestal is genezen. Bovendien is een tweede operatie meestal niet effectief, omdat de verplaatsing van de ontoereikende marge nog moeilijker is in de postoperatieve setting.
Om het gebrek aan intraoperatieve informatie over de margestatus weg te nemen, is in 2013 een specimengestuurde intraoperatieve beoordeling van de resectiemarges (IOARM) uitgevoerd9. Het werd in 2015 de standaardzorg in het instituut. Hier wordt de IOARM-methode in detail beschreven om collega's van andere instituten in staat te stellen dit protocol te implementeren.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele Medisch Ethische Commissie (MEC-2015-150).
OPMERKING: Alle patiënt- en personeelsinformatie in de cijfers of voorbeelden zijn fictief (d.w.z. XXXXX en JJJJ).
1. Voor de operatie
- Afdeling Chirurgie: Aanvraag voor IOARM tijdens de planning van de operatie.
- Afdeling Pathologie: Zorgen voor logistiek/apparatuur (zie Materialen tabel)en de beschikbaarheid van personeel (patholoog/pathologiebewoner en assistent).
2. Tijdens de operatie
- Operatiekamer (OR)
- Zorg ervoor dat al het betrokken personeel bekend is met het verhuisprotocol12.
- Volg het verhuisprotocol.
- Dompel de tags onder in chloorhexidine gedurende ten minste 30 minuten voor het begin van de operatie.
- Plaats de gepaarde tags aan weerszijden van de beoogde resectielijn (zowel oppervlakkig als diep), zodat één tag op het resectiemonster staat en de andere op de overeenkomstige plek in het wondbed blijft(figuur 1A) zoals beschreven door Van Lanschot et al.12.
- Knip tussen elk paar tags.
- Verwijder het monster met de tumor (één label van elk paar blijft in het wondbed, figuur 1B).
- Vul het aanvraagformulier voor pathologie in met een duidelijke indicatie van de anatomische locatie van de tags (bijv. tag 1 = anterieur, tag 2 = superieur).
- Noteer de chirurgische proceduregerelateerde defecten van het monster en hun locatie ten opzichte van de tags op het aanvraagformulier voor pathologie.
OPMERKING: Proceduregerelateerde defecten creëren valse resectieoppervlakken en kunnen leiden tot onjuiste toewijzing van ontoereikende marges tijdens zowel IOARM- als uiteindelijke pathologie. - Breng het monster naar de afdeling pathologie.
Figuur 1: Illustratie van het verplaatsingsprotocol. (A) Toepassing van tags op een paarsgewijze manier. (B) Wondbed en monster beide met één label van elk paar. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- IOARM - Grossing room (GR), afdeling pathologie
- Spoel het monster af met water en dep het voorzichtig droog met gaas of papier.
OPMERKING: Registreer elke volgende stap met foto's en sla ze op in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPF). - Noteer de algemene informatie (datum, patiënt-ID, pathologienummer, chirurg, patholoog, type monster en gebruikte tags) op de anatomische sjabloon.
- Geef de locaties van de tags op de anatomische sjabloon aan (figuur 2).
- Plaats het monster op de anatomische sjabloon.
- Spoel het monster af met water en dep het voorzichtig droog met gaas of papier.
Figuur 2: Voorbeeld van een anatomisch model voor IOARM. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Inkt het resectieoppervlak volgens het standaardprotocol (bijv. superieur blauw en inferieur groen).
- Inspecteer het monster visueel en door palpatie (patholoog en chirurg).
- Vermeld de locatie van een verdacht gebied (d.w.z. marge <5 mm) op het anatomische sjabloon en relateer het aan de genummerde tags (sectie Resultaat van IOARM, figuur 2).
- Voer een incisie loodrecht op het resectieoppervlak uit in het verdachte gebied(figuur 3A). Afhankelijk van de grootte van het monster en/of verdachte gebieden, maakt u een of meer incisies met een afstand van ongeveer 5 mm. In het geval van meer dan één incisie, nummer de incisies als IOA1, IOA2, enz.
- Meet de marges (d.w.z. de afstand tussen het resectieoppervlak en de tumorgrens) op de weefselsecties (figuur 3B) en noteer de exacte waarden in mm op de anatomische sjabloon (sectie Resultaat van IOARM, figuur 3C).
OPMERKING: Als de tumorgrens macroscopisch niet te onderscheiden is (de tumor kan bijvoorbeeld niet worden onderscheiden van het omliggende fibrotische of speekselklierweefsel), is microscopische analyse per bevroren sectie geïndiceerd.
Figuur 3: Illustratie van IOARM. (A) Loodrechte incisie uitgevoerd na identificatie van verdacht gebied door palpatie. (B) De marge wordt gemeten. (C) Het resultaat van IOARM en de aanbeveling worden geregistreerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Ga verder met het voltooien van de bewerking, stap 2.2.19. Als een adequate marge wordt gedetecteerd (d.w.z. extra resectie is niet nodig).
- Geef de exacte locatie op basis van de tags aan als er een onvoldoende marge wordt gedetecteerd en noteer deze op de sjabloon. Ga verder met een aanvullende resectie indien chirurgisch/technisch haalbaar, stap 2.2.13.
- Noteer de reden op het sjabloon als een extra resectie niet haalbaar is (sectie Aanvullende opmerkingen, figuur 2).
- Beveel (patholoog/chirurg) de aanvullende resectie aan op basis van de exacte locatie en geef de dikte aan die nodig is om een adequate resectie te bereiken(figuur 3C).
OPMERKING: Als de ontoereikende marge een positieve marge betreft, moet een minimale dikte van 6 mm worden aanbevolen voor de extra resectie. - Bewaar (patholoog) het belangrijkste resectiemonster in de koelkast totdat de aanvullende resectie is ontvangen.
- Verplaats (chirurg) het gebied van aanvullende resectie ten opzichte van de tags, in het wondbed, op basis van het record van IOARM (Figuur 3C).
- Voer de extra resectie uit.
- Stuur de extra resectie naar de GR.
- Controleer (patholoog) de nauwkeurigheid van de aanvullende resectie met betrekking tot de locatie (op basis van tags) en de grootte ervan.
OPMERKING: De bovenstaande stappen zijn van toepassing in het geval van een nauwe marge. Bij een positieve marge is een IOARM van de aanvullende resectie noodzakelijk (patholoog). De chirurg wacht op het resultaat van de tweede IOARM voordat de operatie wordt voltooid. - Verwijder (chirurg) de resterende tags van het wondbed en voltooi de operatie.
- Kopieer (patholoog) alle gegevens van de anatomische template naar de EPF.
3. Na IOARM - Grossing room (GR), afdeling pathologie
OPMERKING: Om de anatomische oriëntatie en vorm van het monster te behouden, worden de volgende stappen uitgevoerd.
- Monteer het monster opnieuw door de juiste oriëntatie van alle weefselsecties (doorsneden en de polaire uiteinden) op basis van de tags en de foto's die tijdens IOARM zijn vastgelegd.
OPMERKING: Doorsneden bevinden zich in het midden van het monster en de polaire uiteinden zijn de buitenste delen van het monster. - Snijd de stukken kurk iets groter dan de weefselsecties.
- Plaats elk weefselgedeelte op een stuk kurk.
- Teken een lijn op de kurk rond het weefselgedeelte met een permanente marker en maak een foto (Figuur 4A).
- Plaats nog een stuk kurk bovenop alle weefselsecties behalve de polaire uiteinden(figuur 4B).
- Houd de bovenste en onderste kurk bij elkaar, met het weefselgedeelte ertussen, door pinnen door beide kurken naast de rand van het weefselgedeelte te plaatsen, maar niet door het weefselgedeelte (figuur 4B).
Figuur 4: Illustratie van de methode om de anatomische oriëntatie en vorm van weefselsecties te behouden. (A) Weefselsecties worden op een stuk kurk geplaatst met een lijn die op de kurk rond het weefselgedeelte is getekend met een permanente marker. (B) Pinnen worden schuin over de polaire uiteinden geplaatst en een ander stuk kurk wordt over het weefselgedeelte geplaatst. C) Illustratie van een opnieuw gemonteerd vers exemplaar dat samen wordt gehouden met spelden die de aangrenzende kurken doorboren. D) Illustratie van een opnieuw gemonteerd vast exemplaar dat samen wordt gehouden met pinnen die aangrenzende kurken doorboren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Plaats de polaire uiteinden op een apart stuk kurk (figuur 4A).
- Houd de polaire uiteinden aan de kurk bevestigd door schuin pinnen over het weefsel te plaatsen en de kurk net naast de rand van het weefsel te doorboren(figuur 4B).
LET OP: Prik het monster niet door met de pinnen. - Monteer het hele monster opnieuw: plaats alle weefselsecties inclusief de polaire uiteinden samen in de juiste anatomische oriëntatie.
- Houd alle weefselsecties bij elkaar door de aangrenzende kurken aan te prikken(figuur 4C).
- Plaats het monster met de juiste oriëntatie op de anatomische sjabloon en maak een foto.
- Plaats het monster in formaldehyde-oplossing (formaline 4%).
OPMERKING: Voor een goede fixatie kunnen stukjes papier bovenop het monster worden geplaatst om het ondergedompeld te houden in formaline. - Maak een duidelijke en zichtbare waarschuwingsaantekening op de container met het monster (bijv. waarschuwingsnaalden/pinnen) om ongelukken te voorkomen.
- Bewaar de container met het monster voor verdere verwerking, volgens het standaard pathologieprotocol.
4. Grossisatie van het vaste monster na IOARM
OPMERKING: Na formalinefixatie moet het monster bij voorkeur worden gesmeed door de patholoog/bewoner/assistent, die de IOARM heeft uitgevoerd.
LET OP: Wees voorzichtig met de naalden/pinnen bij het verwijderen van het monster uit de container.
- Volg het institutionele brutoprotocol.
OPMERKING: Neem aanvullende maatregelen om de juiste oriëntatie te waarborgen en de vergelijking van de margestatus tussen IOARM en de uiteindelijke pathologische beoordeling te vergemakkelijken.- Raadpleeg de foto's van de IOARM.
- Haal het monster uit de container.
- Controleer of alle weefselsecties aanwezig zijn.
- Plaats het monster met de juiste oriëntatie op de anatomische sjabloon en maak een foto(figuur 4D).
- Verwijder de pinnen.
- Scheid de afzonderlijke weefselsecties met overeenkomstige kurk.
- Maak foto's van elke weefselsectie met hun bijbehorende kurken, met de nadruk op de lijnen die rond het weefselgedeelte zijn getrokken om mogelijke krimp van weefsel na fixatie te beoordelen(figuur 5).
Figuur 5: Illustratie van een polair uiteinde met het afgesneden oppervlak naar de kurk gericht, tegen de kurk gehouden door gekantelde pinnen. (A) Vers exemplaar. (B) Na fixatie. (C) Het snijoppervlak van het polaire uiteinde is vlak na fixatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Maak alle weefselsecties systematisch los van de kurk (begin bijvoorbeeld van vooraan naar achter of van links naar rechts).
- Bruto de IOARM-weefselsecties tot de standaard laatste weefselsecties (2-3 mm dik).
- Plaats alle laatste weefselsecties, in de juiste anatomische oriëntatie (bijvoorbeeld van voorste naar achterste), op een papier op de grosseertafel.
- Nummer alle laatste weefselsecties achter elkaar met een permanente marker op het papier(figuur 6).
- Annoteer de locatie van IOARM met een permanente markering(figuur 6).
- Maak foto's, inclusief alle laatste weefselsecties en bewaar ze in de EPF(figuur 6).
- Selecteer de relevante laatste weefselsecties en IOARM-secties die verder moeten worden verwerkt voor de uiteindelijke pathologische beoordeling.
Figuur 6: Brutomonster met de plaats van de IOARM gemerkt. Overeenkomstige getallen 1-5 verwijzen naar weefselsecties van links naar rechts. A-E komt overeen met weefselsecties die zijn opgenomen voor histopathologische evaluatie. Merk op dat het resterende stuk weefsel dat werd geëvalueerd door bevroren sectie (FS) is geïndiceerd om directe vergelijking met de permanente HE-gekleurde sectie mogelijk te maken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
5. De definitieve pathologische beoordeling - Impact van IOARM op de definitieve marginstatus
- Volg het lokale gestandaardiseerde protocol. Het protocol dat hier wordt gevolgd is het PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, het landelijke netwerk en register van histo- en cytopathologie in Nederland) nationaal hoofd-halsprotocol voor het definitieve gestandaardiseerde gestructureerde pathologierapport.
OPMERKING: Dit protocol is gebaseerd op de up-to-date normen van het American Joint Committee on Cancer (AJCC), union for international cancer control (UICC) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).- Beoordeel alle marges in millimeters, inclusief slijmvlies, submucosa en bot.
- Als een ontoereikende marge wordt gevonden, annoteer dan de omvang ervan (bijv. submucosale marge anterieur is 3,5 mm, zich uitstrekkend over een traject van 6 mm).
- Beoordeel de aanwezigheid van dysplasie en de graad voor mucosale resectiemarges.
- Geef de uiteindelijke marge aan door de afmetingen van de extra resectie (indien uitgevoerd) toe te voegen aan de marge die op het hoofdmonster is gemeten.
- Noteer het unieke pathologienummer van de aanvullende resectie in het pathologierapport van het hoofdmonster (bijv. Marges: voorste 6 mm, achterste 8 mm, superieure 6 mm (inclusief 3 mm van de aanvullende resectie, H20-2021), inferieur 7 mm, mediaal 5,3 mm).
- Controleer de marges die tijdens IOARM zijn gevonden.
- Annoteer het resultaat van deze verificatie (nb-marges die tijdens de intraoperatieve beoordeling worden gevonden, zijn bijvoorbeeld in overeenstemming met marges op basis van de uiteindelijke pathologie).
OPMERKING: De tijd die nodig is voor IOARM moet worden beperkt om de chirurgische workflow niet te verstoren. Bij het instituut duurt de IOARM ongeveer 10 minuten. De chirurg en patholoog voeren samen de IOARM uit. Voor de verplaatsingsmethode (het plaatsen van de tags tijdens de operatie) is een extra tijd van 5 minuten nodig. Dit zal per instituut verschillen afhankelijk van de logistiek.
Representative Results
Voorbeeld van IOARM resulterend in een adequate resectie
De patiënt presenteert zich met een cT2N0M0 SCC van de linkerkant van de tong zonder medische voorgeschiedenis. De patiënt ondergaat hemiglossectomie ondersteund door IOARM. Het monster wordt geïnspecteerd en gepalpeerd; de slijmvliesranden worden gemeten als >5 mm. Eén gebied in het submucosale resectieoppervlak is verdacht vanwege een ontoereikende marge, gelegen rond tag 5. De submucosale marge is 3-4 mm bij tag 5. Alle informatie wordt op de sjabloon vastgelegd en gekopieerd naar de EPF(figuur 7A).
Figuur 7: Voorbeelden van twee verschillende IAG's geregistreerd op het anatomische sjabloon. (A) IOARM resulterend in een adequate resectie. (B) IOARM leidt niet tot een adequate resectie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
De chirurg keert terug naar de OK en voert de aanvullende resectie uit. De patholoog controleert de nauwkeurigheid en afmetingen, inclusief de dikte van de extra resectie.
Het laatste pathologierapport toont de aanwezigheid van matig gedifferentieerd pT2 plaveiselcelcarcinoom aan de linkerkant van de tong. De tumordiameter is 2,5 cm en de diepte van de invasie is 6,0 mm. Het ergste patroon van invasie (WPOI) is categorie 3. Perineurale invasie (PNI) is niet aanwezig en de lymfovasculaire invasie (LVI) is aanwezig. De minimale marges (mucosaal en submucosaal) op de inferieure, superieure, voorste en achterste locatie zijn respectievelijk 5,8 mm (inclusief extra resectie (PA-nummer: XXXXX) van 3 mm dikte), 6,2 mm (inclusief extra resectie (PA-nummer: XXXXX) van 3 mm dikte), 5,2 mm en 5,5 mm. IOARM is in overeenstemming met de uiteindelijke pathologie.
| Marges (mm) | |||
| Plaats | Gebaseerd op IOARM | Na aanvullende resectie | Gebaseerd op definitieve pathologie |
| Minderwaardig | 3-4 | 6-7 | 5.8 |
| Superieur | 3-4 | 6-7 | 6.2 |
| Anterior | >5 | 5.2 | |
| Zitvlak | >5 | 5.5 | |
Tabel 1: Voorbeeld van resectiemarges tijdens IOARM resulterend in een adequate resectie bij definitieve pathologie, na aanvullende resectie.
Voorbeeld van IOARM die niet leidt tot een adequate resectie
De patiënt presenteert zich met een cT1N0M0 SCC van de rechterkant van de tong zonder medische voorgeschiedenis. Patiënte onderging een resectie ondersteund door IOARM. De chirurg brengt het monster naar de patholoog op de afdeling pathologie. Het slijmvlies wordt visueel geïnspecteerd en de slijmvliesranden worden gemeten met een transparante liniaal, alle mucosale randen zijn >5 mm. De submucosale marges worden visueel geïnspecteerd en gepalpeerd en alle marges lijken >5 mm. Een verdacht gebied wordt gevonden bij tag 1 (anterieur resectieoppervlak) en tag 3 (posterieur resectieoppervlak). Een grove mes wordt loodrecht op het resectieoppervlak van voorste naar achterste geplaatst (tag 1 tot tag 3) en er wordt een incisie gemaakt. De patholoog meet de marge op de doorsnede en de marges zijn >5 mm. Alle informatie wordt op de sjabloon vastgelegd en gekopieerd naar de EPF(figuur 7B).
Het uiteindelijke pathologierapport toont een goed gedifferentieerd pT1 plaveiselcelcarcinoom aan de rechterkant van de tong. De diameter van de tumor is 1, 8 cm en de diepte van de invasie is 3, 8 mm. Het ergste patroon van invasie (WPOI) is categorie 2. Perineurale invasie (PNI), lymfovasculaire invasie (LVI) en dysplasie zijn niet aanwezig. De minimale marges (mucosaal en submucosaal) op de inferieure, superieure, voorste en achterste locaties zijn respectievelijk 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm en 7,8 mm. IOARM is niet in overeenstemming met de uiteindelijke pathologie, marge inferieur werd gemist.
| Marges (mm) | |||
| Plaats | Gebaseerd op IOARM | Na aanvullende resectie | Gebaseerd op definitieve pathologie |
| Minderwaardig | >5 | Niet aanbevolen alle marges > 5mm | 4.0 |
| Superieur | >5 | 6.1 | |
| Anterior | 6 | 6.4 | |
| Zitvlak | 8 | 7.8 | |
Tabel 2: Voorbeeld van resectiemarges tijdens IOARM die niet resulteren in een adequate resectie bij de uiteindelijke pathologie.
Discussion
Het doel van chirurgische behandeling van OCSCC-patiënten is de volledige verwijdering van de tumor met voldoende marges. Dit wordt te vaak niet bereikt, wat inspireerde tot het ontwerpen van een aangepaste aanpak van kaakkankerchirurgie met een focus op intraoperatieve beoordeling van resectiemarges. Afgezien van resectiemarges, hebben andere nadelige tumorfactoren zoals het patroon van invasie, perineurale invasie en lymfovasculaire invasie ook invloed op het lokale recidief. Van alle ongunstige tumorfactoren kunnen chirurgen en pathologen echter alleen de resectiemarges7,8,11beïnvloeden.
De specimen-driven IOARM-methode is in 2013 geïmplementeerd; dit werd uiteindelijk ondersteund door het bewijs dat specimen-aangedreven IOARM superieur is aan defect-aangedreven IOARM7,13,14,15,16,17. Dit resulteerde in haar aanbeveling door AJCC in 201718. Opmerkelijk is dat de specimengestuurde IOARM-methode in 2015 de standaardzorg in het instituut werd. Van 2013 tot 2020 werd de IOARM uitgevoerd in 304 gevallen met een sterke stijging ten opzichte van 2018.
Het is belangrijk om te beseffen dat bij het ontwikkelen en implementeren van een IOARM-methode veel personeel (pathologen/chirurgen/assistenten/stagiairs/onderzoekers) betrokken is, om deze standaardzorg te maken. Veel professionals waren gedurende vele jaren betrokken bij de ontwikkeling van dit protocol, wat eigenlijk de kracht van de methode is. De ontwikkeling van deze methode startte in 2013 en bereikte een consensus in 2015. Dit werd bereikt op basis van de tweewekelijkse bijeenkomsten waarin discussies plaatsvonden over alle patiënten die met een operatie werden behandeld, inclusief IOARM. Op deze manier was het mogelijk om de procedure tijdig aan te passen en te verfijnen. Bovendien maakten de tweewekelijkse bijeenkomsten prospectieve gegevensverzameling mogelijk, die de basis vormt voor de prestatie- en follow-upstudies9. Bovendien zorgde het team er voor elk geval voor dat de uiteindelijke pathologie niet in gevaar kwam door IOARM. Ten slotte is het belangrijk om te beseffen dat dit soort beoordelingen een dynamisch proces is en altijd veranderingen in de richting van verbetering zal ondergaan.
Met de specimen-driven IOARM-methode worden de marges beoordeeld door inspectie, palpatie en loodrechte incisies (grossisatie). Deze aanpak biedt een zo nauwkeurig mogelijke schatting van marges in millimeters en maakt feedback mogelijk over de vraag of een extra resectie nodig is en wat de afmetingen moeten zijn. Kubik et al. beschreven verschillende redenen (bijv. extra resectie op een onjuiste locatie, de onjuiste oriëntatie van de aanvullende resectie, onjuiste afmetingen van de aanvullende resectie) voor aanvullende resecties om ontoereikend te zijn17. De IOARM is een waardevolle methode, maar alleen wanneer deze gepaard gaat met een zo nauwkeurig mogelijke verplaatsingsmethode met onvoldoende marges om de chirurg in staat te stellen een adequate aanvullende resectie uit te voeren. De ruimtelijke relatie tussen de aanvullende resectie en het hoofdexemplaar is de belangrijkste factor. Daarom is een eenvoudige maar elegante verplaatsingsmethode zoals weergegeven in figuur 1 ontwikkeld en in detail beschreven door Van Lanschot et al.12. Met deze methode kan de chirurg een extra resectie uitvoeren op basis van de verplaatsing van de ontoereikende marge die is gedefinieerd door de tags in het wondbed. Er wordt bijvoorbeeld een marge van 2 mm gevonden tussen tags 1-2-3, de chirurg voert een extra resectie uit rond tags 1-2-3 met een dikte van 4 mm. Deze verplaatsingsmethode blijkt effectief te zijn door de resultaten van Smits et al.9.
Deze IOARM-methode wordt alleen ondersteund door een bevroren sectieprocedure als de tumor niet macroscopisch kan worden onderscheiden van het omliggende weefsel (bijv. fibrose van weefsel na radiotherapie of littekenvorming na eerdere chirurgie, of speekselklierweefsel). Sommige instituten gebruiken een andere benadering, waarbij bevroren secties worden genomen van het monster uit alle kwadranten13,19. Deze methode maakt een meer gestandaardiseerd protocol mogelijk. De volledigheid van deze methode is echter niet altijd efficiënt. Bovendien zijn er meerdere bevroren secties nodig, wat kostbaar, tijdrovend en niet voor alle instituten toegankelijk is. De beschreven methode is efficiënter omdat de regio van belang vooraf is geselecteerd (d.w.z. regio met verdachte onvoldoende marge) en daarom goedkoper, sneller en beschikbaar is voor elk instituut. Dit is in overeenstemming met eerdere bevindingen dat bevroren sectieanalyse de nauwkeurigheid van specimen-aangedreven IOARM op basis van grossisatie in de meeste gevallen niet verbetert en niet kosteneffectief is20,21,22.
Volgens de literatuur >93% van alle ontoereikende marges worden gevonden bij de submucosale resectiemarges23. Dit is in lijn met de bevindingen van het instituut. Mucosale veranderingen met hooggradige dysplasie / CIS zijn vaak gemakkelijk te detecteren tijdens IOARM, slechts in enkele gevallen wordt een bevroren sectie aanbevolen. Tot nu toe zijn in het IOARM-cohort geen mucosale positieve marges met betrekking tot kanker of hooggradige dysplasie / CIS aangetroffen.
Hoewel specimen-driven IOARM de snelheid van adequate resecties bij OCSCC-patiënten aanzienlijk verbetert en bijgevolg de patiëntuitkomstverbetert 7,9,22,21,blijft de brede implementatie achter. De belangrijkste oorzaak hiervan is het feit dat het groven van vers weefsel contra-intuïtief is voor pathologen. De pathologen zijn bang dat het groven van vers weefsel de anatomische oriëntatie, vorm en grootte van het monster zal verslechteren en daarom de uiteindelijke histopathologische beoordeling zal beïnvloeden24,25. De in het protocol voorgeschreven maatregelen voorkomen echter deze mogelijke negatieve effecten. Sinds de implementatie van dit protocol zijn de anatomische oriëntatie, vorm en grootte van het specimen nooit veranderd, noch is de uiteindelijke pathologische beoordeling ooit in gevaar gebracht (manuscript in voorbereiding).
Hoewel er weinig extra tijd nodig is om IOARM uit te voeren, is het duidelijk dat er geen echte obstakels zijn om IOARM te implementeren, maar er moet een bereidheid zijn om een leercurve te doorlopen, met betrekking tot het bruto maken van vers weefsel en het identificeren van ontoereikende marges. De belangrijkste voorwaarde is een toegewijd en coöperatief team van chirurgen en pathologen. In deze studie is een IOARM-methode voor hoofd-halskankerchirurgie beschreven, die gemakkelijk kan worden geïmplementeerd in elk instituut en tijdens elke andere kankeroperatie. Dit protocol verbetert de snelheid van adequate resecties aanzienlijk, terwijl tegelijkertijd de behoefte aan postoperatieve radiotherapie wordt verminderd en de uitkomst van de patiënt wordt verbeterd. De specimen-gedreven IOARM-methode zal chirurgen helpen om de eerste keer juiste chirurgie te bereiken en patiënten zullen hiervan profiteren.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Wij danken Bas J. van Brakel en Roxanna Haak voor hun hulp bij het uitvoeren van IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin en Silvy L. Sabiran - Singoredjo voor hun hulp en ondersteunende rol bij het waarborgen van logistiek, apparatuur en beschikbaarheid van personeel op de afdeling pathologie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer--surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , London, UK. (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, Suppl 1 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, Suppl 1 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology-- Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
