Summary
Målet med denne protokollen er å gi en klar oversikt over prøvedrevet intraoperativ vurdering av reseksjonsmarginer. Det oppfordres til å implementere denne protokollen for å forbedre pasientbehandlingen ved andre institutter.
Abstract
Målet med hode- og nakke onkologisk kirurgi er fullstendig tumor reseksjon med tilstrekkelige reseksjon marginer samtidig bevare akseptabel funksjon og utseende. For munnhulen squamouscellekarsinom (OCSCC) viste forskjellige studier at bare 15% -26% av alle reseksjoner er tilstrekkelige. En viktig årsak til det lave antallet tilstrekkelige reseksjoner er mangelen på informasjon under operasjonen; marginstatusen er kun tilgjengelig etter den endelige histopatologiske vurderingen, dager etter operasjonen.
Kirurgene og patologene ved Erasmus MC University Medical Center i Rotterdam startet implementeringen av prøvedrevet intraoperativ vurdering av reseksjonsmarginer (IOARM) i 2013, som ble standarden for omsorg i 2015. Denne metoden gjør det mulig for kirurgen å gjøre en utilstrekkelig reseksjon til en tilstrekkelig reseksjon ved å utføre en ekstra reseksjon under den første operasjonen. Intraoperativ vurdering støttes av en flyttemetodeprosedyre som tillater nøyaktig identifisering av utilstrekkelige marginer (funnet på prøven) i sårsengen.
Implementeringen av denne protokollen resulterte i en forbedring av tilstrekkelige reseksjoner fra 15% -40%. Imidlertid er den prøvedrevne IOARM ikke allment vedtatt fordi brutto friskt vev er kontraintuitivt for patologer. Frykten eksisterer at brutto friskt vev vil forverre den anatomiske orienteringen, formen og størrelsen på prøven og vil derfor påvirke den endelige histopatologiske vurderingen. Disse mulige negative effektene motvirkes av den beskrevne protokollen. Her presenteres protokollen for prøvedrevet IOARM i detalj, som utført ved instituttet.
Introduction
Hvert år diagnostiseres rundt 350 000 nye pasienter over hele verden med kreft i munnhulen; 90% av tilfellene er squamous cellekarsinom1. Dødeligheten er 175 000 over hele verden per år, og 5-års overlevelse er 50% til 64,8%1,2,3,4.
Den primære behandlingen av munnhulen squamous cellekarsinom (OCSCC) er kirurgi5. Målet med operasjonen er fullstendig fjerning av svulsten med tilstrekkelige marginer, ifølge Royal College of Pathologists6. Marginer >5 mm (klare) anses som tilstrekkelige, mens marginer fra 0-5 mm anses som utilstrekkelige.
Tilstrekkelige reseksjonsmarginer fører til høyere overlevelse og en reduksjon i lokale tilbakefallsrater for OCSCC7,8,9. Tumor reseksjoner med utilstrekkelige marginer resulterer i behovet for adjuvant terapi (postoperativ strålebehandling og / eller kjemoterapi). Dette gir en ekstra byrde for pasienten, øker sykeligheten og reduserer livskvaliteten10. Reseksjonsmarginen er den eneste onkologiske prognostiske faktoren som kirurgen og patologen kan påvirke.
Nylige rapporter har vist at tilstrekkelige reseksjoner bare oppnås i 15% -26% av tilfellene7,8,11. Disse dårlige resultatene er forårsaket av den komplekse anatomien i munnhulen og mangelen på intraoperativ veiledning. Under operasjonen kan kirurgen bare stole på inspeksjon, palpasjon og preoperativ avbildning.
Den endelige marginstatusen følger bare noen dager etter operasjonen. Hvis en utilstrekkelig margin oppstår ved den endelige patologiske vurderingen, er en annen operasjon vanligvis ikke et alternativ, fordi sårsengrekonstruksjonen vanligvis har helbredet innen den tiden. Videre er en annen operasjon for det meste ikke effektiv, fordi flyttingen av den utilstrekkelige marginen er enda vanskeligere i den postoperative innstillingen.
For å overvinne mangelen på intraoperativ informasjon om marginstatus ble prøvedrevet intraoperativ vurdering av reseksjonsmarginer (IOARM) implementert i 20139. Det ble omsorgsstandarden i instituttet i 2015. Beskrevet her er IOARM-metoden i detalj for å gjøre det mulig for kolleger ved andre institutter å implementere denne protokollen.
Protocol
Denne studien ble godkjent av den institusjonelle medisinske etikkkomiteen (MEC-2015-150).
MERK: All pasient- og personalinformasjon i tallene eller eksemplene er oppdiktet (dvs. XXXXX og ÅÅÅÅÅ).
1. Før operasjonen
- Kirurgi avdeling: Forespørsel om IOARM under planlegging av kirurgi.
- Patologiavdeling: Sikre logistikk/utstyr (se Materialfortegner) og tilgjengeligheten av personell (patolog/patologi bosatt og assistent).
2. Under operasjonen
- Operasjonsrom (OR)
- Forsikre deg om at alt involvert personell er kjent med flytteprotokollen12.
- Følg flytteprotokollen.
- Senk kodene i klorhexidin i minst 30 minutter før operasjonsstart.
- Plasser taggene sammenkoblet på hver side av den tiltenkte reseksjonslinjen (både overfladisk og dyp), slik at den ene taggen er på reseksjonsprøven og den andre forblir på tilsvarende sted i sårsengen (Figur 1A) som beskrevet av Van Lanschot et al.12.
- Klipp ut mellom hvert kodepar.
- Fjern prøven med svulsten (en tag fra hvert par forblir i sårsengen, figur 1B).
- Fyll ut patologiens forespørselsskjema med en klar indikasjon på den anatomiske plasseringen av taggene (f.eks. tagg 1 = fremre, etikett 2 = overlegen).
- Registrer de kirurgiske prosedyrerelaterte feilene til prøven og deres plassering i forhold til taggene, på patologiens forespørselsskjema.
MERK: Prosedyrerelaterte feil skaper falske reseksjonsoverflater og kan føre til feil tildeling av utilstrekkelige marginer under både IOARM og endelig patologi. - Ta prøven til patologiavdelingen.
Figur 1: Illustrasjon av flytteprotokollen. (A) Bruk av koder på en parvis måte. (B) Sårseng og prøve begge med en tag av hvert par. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
- IOARM - Grossing room (GR), patologi avdeling
- Skyll prøven med vann og klapp den forsiktig tørr med gasbind eller papir.
MERK: Registrer hvert neste trinn med fotografier og lagre dem i den elektroniske pasientfilen (EPF). - Registrer generell informasjon (dato, pasient-ID, patologinummer, kirurg, patolog, type prøve og koder som brukes) på den anatomiske malen.
- Angi plasseringen av kodene i den anatomiske malen (Figur 2).
- Plasser prøven på den anatomiske malen.
- Skyll prøven med vann og klapp den forsiktig tørr med gasbind eller papir.
Figur 2: Eksempel på anatomisk mal for IOARM. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
- Blekk reseksjonsoverflaten i henhold til standardprotokollen (f.eks. overlegen blå og dårligere grønn).
- Inspiser prøven visuelt og ved palpasjon (patolog og kirurg).
- Angi plasseringen av mistenkelige områder (dvs. marg <5 mm) på den anatomiske malen og relatere den til de nummererte kodene (avsnitt Resultat av IOARM, figur 2).
- Utfør et snitt vinkelrett på reseksjonsoverflaten i det mistenkelige området (Figur 3A). Avhengig av størrelsen på prøven og / eller mistenkelige regioner, gjør ett eller flere snitt med en avstand på ca 5 mm. Ved mer enn ett snitt, nummerer snittene som IOA1, IOA2, etc.
- Mål margene (dvs. avstanden mellom reseksjonsoverflate og tumorkantlinje) på vevsseksjonene (figur 3B) og registrer de nøyaktige verdiene i mm på den anatomiske malen (avsnitt Resultat av IOARM, figur 3C).
MERK: Hvis tumorgrensen er makroskopisk ikke skiller seg ut (f.eks. svulsten kan ikke skilles fra omkringliggende fibrotisk eller spyttkjertelvev), er mikroskopisk analyse ved frossen seksjon indikert.
Figur 3: Illustrasjon av IOARM. (A) Vinkelrett snitt utført etter identifisering av mistenkelig region ved palpasjon. (B) Margen måles. (C) Resultatet av IOARM og anbefalingen registreres. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
- Fortsett med fullføringen av operasjonen, trinn 2.2.19. Hvis det oppdages en tilstrekkelig margin (dvs. ytterligere reseksjon er ikke nødvendig).
- Angi den nøyaktige plasseringen basert på kodene hvis det oppdages en utilstrekkelig marg og registrerer den i malen. Fortsett med en ekstra reseksjon hvis kirurgisk / teknisk oppnåelig, trinn 2.2.13.
- Legg til merknader i årsaken til malen hvis en ekstra reseksjon ikke kan oppnås (avsnitt Ytterligere kommentarer, figur 2).
- Anbefal (patolog/kirurg) den ekstra reseksjonen basert på den nøyaktige plasseringen og angi tykkelsen som trengs for å oppnå tilstrekkelig reseksjon (Figur 3C).
MERK: Hvis den utilstrekkelige marginen gjelder en positiv margin, bør det anbefales en minimal tykkelse på 6 mm for ytterligere reseksjon. - Hold (patolog) den viktigste reseksjonsprøven i kjøleskapet til ytterligere reseksjon er mottatt.
- Flytt (kirurg) området for ytterligere reseksjon i forhold til taggene, i sårsengen, basert på registreringen av IOARM (Figur 3C).
- Utfør den ekstra reseksjonen.
- Send den ekstra reseksjonen til GR.
- Bekreft (patolog) nøyaktigheten av den ekstra reseksjonen angående plasseringen (basert på koder) og dens størrelse.
MERK: Trinnene ovenfor gjelder ved en nær margin. Ved positiv margin er det nødvendig med en IOARM av den ekstra reseksjonen (patolog). Kirurgen venter på resultatet av den andre IOARM før operasjonen fullføres. - Fjern (kirurg) de resterende kodene fra sårsengen og fullfør operasjonen.
- Kopier (patolog) alle data fra den anatomiske malen til EPF.
3. Etter IOARM - Grossing room (GR), patologi avdeling
MERK: For å bevare den anatomiske orienteringen og formen på prøven utføres følgende trinn.
- Monter prøven på nytt ved riktig retning av alle vevssnitt (tverrsnitt og polarendene) basert på taggene og fotografiene som er tatt under IOARM.
MERK: Tverrsnitt er midt i prøven og polarendene er de ytre delene av prøven. - Klipp biter av kork litt større enn vevsdelene.
- Plasser hver vevsseksjon på et stykke kork.
- Tegn en linje på korken rundt vevsdelen med en permanent markør og ta et bilde (Figur 4A).
- Plasser et annet korkstykke oppå alle vevsseksjoner unntatt polarendene (Figur 4B).
- Hold den øvre og nedre korken sammen, med vevsdelen i mellom, ved å plassere pinner gjennom begge korkene ved siden av kanten av vevsdelen, men ikke gjennom vevsdelen (Figur 4B).
Figur 4: Illustrasjon av metoden for å bevare den anatomiske orienteringen og formen på vevsseksjoner. (A) Vevsseksjoner plasseres på et korkstykke med en linje trukket på korken rundt vevsdelen med en permanent markør. (B) Pinnene er skrått plassert over polarendene og et annet stykke kork er plassert over vevsdelen. (C) Illustrasjon av en nymontert fersk prøve holdt sammen med pinner som punkterer de tilstøtende korkene. (D) Illustrasjon av en remontert fast prøve holdt sammen med pinner som punkterer tilstøtende korker. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
- Plasser polarendene på et eget korkstykke (figur 4A).
- Hold polarendene festet til korken ved å plassere pinner over vevet skrått og piercing korken like ved kanten av vevet (Figur 4B).
FORSIKTIG: Ikke punkter prøven med pinnene. - Monter hele prøven på nytt: Sett alle vevsdelene, inkludert polarendene sammen i riktig anatomisk orientering.
- Hold alle vevsdelene sammen ved å punktere de tilstøtende korkene (Figur 4C).
- Plasser prøven med riktig retning på den anatomiske malen og ta et bilde.
- Plasser prøven i formaldehydoppløsning (formalin 4%).
MERK: For riktig fiksering kan papirbiter plasseres oppå prøven for å holde den nedsenket i formalin. - Vær oppmerksom på at det er en klar og synlig advarsel på beholderen med prøven (f.eks. forsiktighetsnåler/pinner) for å unngå ulykker.
- Oppbevar beholderen med prøven for videre behandling, i henhold til standard patologiprotokoll.
4. Brutto av den faste prøven etter IOARM
MERK: Etter formalinfiksering skal prøven fortrinnsvis groves av patologen/beboeren/assistenten, som utførte IOARM.
FORSIKTIG: Vær forsiktig med kanylene/pinnene når du fjerner prøven fra beholderen.
- Følg den institusjonelle bruttoprotokollen.
MERK: Ta ytterligere tiltak for å sikre riktig orientering og for å lette sammenligningen av marginstatusen mellom IOARM og endelig patologisk vurdering.- Se bildene av IOARM.
- Ta prøven ut av beholderen.
- Sjekk om alle vevsdelene er til stede.
- Plasser prøven med riktig retning på den anatomiske malen og ta et fotografi (Figur 4D).
- Fjern pinnene.
- Skill de enkelte vevsdelene med tilsvarende kork.
- Ta bilder av hver vevsseksjon med tilhørende korker, med fokus på linjene som ble trukket rundt vevsdelen for å vurdere mulig krymping av vev etter fiksering (Figur 5).
Figur 5: Illustrasjon av en polar ende med den kuttede overflaten vendt mot korken, holdt mot korken med vippede pinner. (A) Fersk prøve. (B) Etter fiksering. (C) Den kuttede overflaten på polarenden er flat etter fiksering. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
- Løsne alle vevsseksjoner systematisk fra korken (f.eks. start fra fremre til bakre eller venstre til høyre).
- Brutto IOARM-vev seksjoner til standard sluttvev seksjoner (2-3 mm tykk).
- Plasser alle siste vevsseksjoner i riktig anatomisk retning (f.eks. fra fremre til bakre), på et papir på bruttobordet.
- Nummerer alle de siste vevsdelene fortløpende med en permanent markør på papiret (Figur 6).
- Kommenter plasseringen av IOARM med en permanent markør (Figur 6).
- Ta bilder, inkludert alle delene av det endelige vevet, og lagre dem i EPF(figur 6).
- Velg de relevante siste vevsdelene og IOARM-seksjonene som skal behandles videre for endelig patologisk vurdering.
Figur 6: Bruttoprøve med plasseringen av IOARM merket. Tilsvarende tall 1-5 refererer til vevsseksjoner fra venstre til høyre. A-E tilsvarer vevsseksjoner som er inkludert for histopatologisk evaluering. Vær oppmerksom på at det gjenværende vevet som ble evaluert av frossen seksjon (FS), er indikert for å muliggjøre direkte sammenligning med den permanente HE-fargede delen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
5. Den endelige patologiske vurderingen - Virkningen av IOARM på endelig marginstatus
- Følg den lokale standardiserte protokollen. Protokollen som følger her er PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, det landsomfattende nettverket og registeret over histo- og cytopatologi i Nederland) nasjonal Head-Neck-protokoll for den endelige standardiserte strukturerte patologirapporten.
MERK: Denne protokollen er basert på de oppdaterte standardene til American Joint Committee on Cancer (AJCC), Union for International Cancer Control (UICC) og Verdens helseorganisasjon (WHO).- Vurder alle marginene i millimeter, inkludert slimhinne, submucosa og bein.
- Hvis det blir funnet en utilstrekkelig margin, kommenterer du omfanget (for eksempel er submukosal margin fremre 3,5 mm, som strekker seg over en bane på 6 mm).
- Vurder tilstedeværelsen av dysplasi og dens karakter for mucosal reseksjonsmarginer.
- Angi den endelige marginen ved å legge til dimensjonene for den ekstra reseksjonen (hvis den utføres) til marginen målt på hovedprøven.
- Registrer det unike patologinummeret til den ekstra reseksjonen i patologirapporten til hovedprøven (f.eks. marginer: fremre 6 mm, bakre 8 mm, overlegen 6 mm (inkludert 3 mm av den ekstra reseksjonen, H20-2021), dårligere 7 mm, medial 5,3 mm).
- Kontroller margene som ble funnet under IOARM.
- Kommenter resultatet av denne verifiseringen (f.eks. nb marginer funnet under den intraoperative vurderingen er i samsvar med marginer basert på den endelige patologien).
MERK: Tiden som trengs for IOARM bør begrenses for ikke å forstyrre den kirurgiske arbeidsflyten. På instituttet tar IOARM ca 10 min. Kirurgen og patologen utfører IOARM sammen. For flyttingsmetoden (plassering av taggene under operasjonen) er det nødvendig med en ekstra tid på 5 min. Dette vil variere for hvert institutt avhengig av logistikken.
Representative Results
Eksempel på IOARM som resulterer i tilstrekkelig reseksjon
Pasienten presenterer med en cT2N0M0 SCC på venstre side av tungen uten medisinsk historie. Pasienten gjennomgår hemiglossektomi støttet av IOARM. Prøven er inspisert og palpert; slimhinnen måles som >5 mm. Ett område i den submukosale reseksjonsoverflaten er mistenkelig for en utilstrekkelig margin, plassert rundt etikett 5. Den submukosale marginen er 3-4 mm ved etikett 5. All informasjon registreres i malen og kopieres til EPF (figur 7A).
Figur 7: Eksempler på to forskjellige IOARMer som er registrert på den anatomiske malen. (A) IOARM som resulterer i tilstrekkelig reseksjon. (B) IOARM fører ikke til tilstrekkelig reseksjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Kirurgen går tilbake til OR og utfører den ekstra reseksjonen. Patologen verifiserer nøyaktigheten og dimensjonene, inkludert tykkelsen på den ekstra reseksjonen.
Den endelige patologirapporten viser tilstedeværelsen av moderat differensiert pT2 squamouscellekarsinom på venstre side av tungen. Tumordiameteren er 2,5 cm og invasjonsdybden er 6,0 mm. Det verste invasjonsmønsteret (WPOI) er kategori 3. Perineural invasjon (PNI) er ikke til stede og lymfevaskulær invasjon (LVI) er til stede. De minimale marginene (mucosal og submucosal) på dårligere, overlegen, fremre og bakre plassering er 5,8 mm (inkludert ytterligere reseksjon (PA-nummer: XXXXX) på 3 mm tykkelse), 6,2 mm (inkludert ytterligere reseksjon (PA-nummer: XXXXX) på henholdsvis 3 mm tykkelse), 5,2 mm og 5,5 mm. IOARM er i samsvar med endelig patologi.
| Marger (mm) | |||
| Plassering | Basert på IOARM | Etter ytterligere reseksjon | Basert på endelig patologi |
| Mindreverdig | 3-4 | 6-7 | 5.8 |
| Overlegen | 3-4 | 6-7 | 6.2 |
| Tidligere | >5 | 5.2 | |
| Bakre | >5 | 5.5 | |
Tabell 1: Eksempel på reseksjonsmarginer under IOARM som resulterer i tilstrekkelig reseksjon ved endelig patologi, etter ytterligere reseksjon.
Eksempel på IOARM som ikke resulterer i tilstrekkelig reseksjon
Pasienten presenterer med en cT1N0M0 SCC på høyre side av tungen uten medisinsk historie. Pasienten gjennomgikk en reseksjon støttet av IOARM. Kirurgen tar prøven til patologen ved patologiavdelingen. Slimhinnen er visuelt inspisert, og slimhinnens marginer måles med en gjennomsiktig linjal, alle slimhinnemarginer er >5 mm. De submukosale marginene er visuelt inspisert og palpert, og alle marginer ser ut >5 mm. Et mistenkelig område finnes på tag 1 (fremre reseksjonsoverflate) og tag 3 (bakre reseksjonsoverflate). En grov kniv plasseres vinkelrett på reseksjonsoverflaten fra fremre til bakre (etikett 1 til etikett 3) og det gjøres et snitt. Patologen måler marginen på tverrsnittet og margene er >5 mm. All informasjon registreres i malen og kopieres til EPF (figur 7B).
Den endelige patologirapporten viser et godt differensiert pT1 squamouscellekarsinom på høyre side av tungen. Diameteren på svulsten er 1,8 cm, og invasjonsdybden er 3,8 mm. Det verste invasjonsmønsteret (WPOI) er kategori 2. Perineural invasjon (PNI), lymfovascular invasjon (LVI) og dysplasi er ikke til stede. De minimale marginene (mucosal og submucosal) på de dårligere, overlegne, fremre og bakre stedene er henholdsvis 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm og 7,8 mm. IOARM er ikke i samsvar med endelig patologi, margin dårligere ble savnet.
| Marger (mm) | |||
| Plassering | Basert på IOARM | Etter ytterligere reseksjon | Basert på endelig patologi |
| Mindreverdig | >5 | Anbefales ikke alle marger > 5 mm | 4.0 |
| Overlegen | >5 | 6.1 | |
| Tidligere | 6 | 6.4 | |
| Bakre | 8 | 7.8 | |
Tabell 2: Eksempel på reseksjonsmarginer under IOARM som ikke resulterer i tilstrekkelig reseksjon ved endelig patologi.
Discussion
Målet med kirurgisk behandling av OCSCC-pasienter er fullstendig fjerning av svulsten med tilstrekkelige marginer. Dette oppnås for ofte ikke, noe som inspirerte til å designe en justert tilnærming til oral kreftkirurgi med fokus på intraoperativ vurdering av reseksjonsmarginer. Bortsett fra reseksjonsmarginer, påvirker andre negative tumorfaktorer som invasjonsmønsteret, perineural invasjon og lymfevaskulær invasjon også den lokale tilbakefall. Men av alle uønskede tumorfaktorer kan kirurger og patologer bare påvirke reseksjonsmarginene7,8,11.
Den prøvedrevne IOARM-metoden ble implementert i 2013; Dette ble til slutt støttet av bevis på at prøvedrevet IOARM er overlegen defektdrevet IOARM7,13,14,15,16,17. Dette resulterte i sin anbefaling av AJCC i 201718. Bemerkelsesverdig ble den prøvedrevne IOARM-metoden standarden for omsorg i instituttet i 2015. Fra 2013 til 2020 ble IOARM utført i 304 tilfeller med en kraftig økning fra 2018.
Det er viktig å innse at utvikling og implementering av en IOARM-metode involverer mange personell (patologer/kirurger/assistenter/traineer/forskere), for å gjøre den til standard for omsorg. Mange fagfolk var involvert, i mange år, i utviklingen av denne protokollen, som faktisk er styrken til metoden. Utviklingen av denne metoden startet i 2013 og kom til enighet i 2015. Dette ble oppnådd basert på de to ukentlige møtene der diskusjoner om alle pasientene som ble behandlet med kirurgi, inkludert IOARM, fant sted. På denne måten var det mulig å justere og foredle prosedyren i tide. Dessuten gjorde de to ukentlige møtene det mulig å samle inn potensielle data, noe som gir grunnlag for ytelses- og oppfølgingsstudiene9. Videre sørget teamet for hvert tilfelle at den endelige patologien ikke ble kompromittert på grunn av IOARM. Til slutt er det viktig å innse at denne typen vurdering er en dynamisk prosess og alltid vil gjennomgå endringer mot forbedring.
Med den prøvedrevne IOARM-metoden vurderes marginene ved inspeksjon, palpasjon og vinkelrett snitt (brutto). Denne tilnærmingen gir en så nøyaktig som mulig estimering av marginer i millimeter og gir tilbakemelding på om det er behov for en ekstra reseksjon og hva dimensjonene skal være. Kubik et al. beskrev flere årsaker (f.eks. ytterligere reseksjon på feil sted, feil orientering av ytterligere reseksjon, feil dimensjoner av den ekstra reseksjonen) for ytterligere reseksjoner å væreutilstrekkelige 17. IOARM er en verdifull metode, men bare når den ledsages av en så nøyaktig som mulig flyttemetode med utilstrekkelige marginer for å gjøre kirurgen i stand til å utføre en tilstrekkelig ekstra reseksjon. Det romlige forholdet mellom den ekstra reseksjonen og hovedprøven er nøkkelfaktoren. Derfor ble en enkel, men elegant flyttemetode som vist i figur 1 utviklet og beskrevet i detalj av Van Lanschot et al.12. Denne metoden gjør det mulig for kirurgen å utføre en ekstra reseksjon basert på flytting av den utilstrekkelige marginen definert av taggene i sårsengen. For eksempel er det funnet en margin på 2 mm mellom kodene 1-2-3, kirurgen utfører en ekstra reseksjon rundt koder 1-2-3 med en tykkelse på 4 mm. Denne flyttemetoden viser seg å være effektiv av resultatene av Smits et al.9.
Denne IOARM-metoden støttes bare av frossen seksjonsprosedyre hvis svulsten ikke kan skilles makroskopisk fra omkringliggende vev (f.eks. fibrose av vev etter strålebehandling eller arrdannelse etter tidligere kirurgi, eller spyttkjertelvev). Noen institutter bruker en annen tilnærming, der frosne seksjoner er tatt fra prøven fra alle kvadranter13,19. Denne metoden aktiverer en mer standardisert protokoll. Det kan imidlertid hende at omfattende denne metoden ikke alltid er effektiv. Videre er det nødvendig med flere frosne seksjoner som er kostbare, tidkrevende og ikke tilgjengelige for alle institutter. Den beskrevne metoden er mer effektiv fordi interesseområdet er forhåndsvalgt (dvs. område med mistenkelig utilstrekkelig margin) og derfor er billigere, raskere og tilgjengelig for hvert institutt. Dette er i samsvar med tidligere funn at frossen seksjonsanalyse ikke forbedrer nøyaktigheten av prøvedrevet IOARM basert på brutto i de fleste tilfeller og ikke erkostnadseffektiv 20,21,22.
Ifølge litteraturen finnes >93% av alle utilstrekkelige marginer ved submukosale reseksjonsmarginer23. Dette er i tråd med instituttets funn. Mucosal endringer med høyverdig dysplasi / CIS er ofte lett å oppdage under IOARM, bare i noen få tilfeller anbefales en frossen seksjon. Inntil nå i IOARM-kohorten har det ikke oppstått noen mucosal positive marginer angående kreft eller høyverdig dysplasi / CIS.
Selv om prøvedrevet IOARM forbedrer frekvensen av tilstrekkelige reseksjoner hos OCSCC-pasienter betydelig og dermed forbedrer pasientutfallet7,9,22,21, henger den brede implementeringen. Hovedårsaken til dette er det faktum at brutto av friskt vev er kontraintuitivt for patologer. Patologene er redde for at brutto friskt vev vil forverre den anatomiske orienteringen, formen og størrelsen på prøven, og vil derfor påvirke den endelige histopatologiske vurderingen24,25. Tiltakene som er foreskrevet i protokollen forhindrer imidlertid disse mulige negative effektene. Siden implementeringen av denne protokollen har den anatomiske orienteringen, formen og størrelsen på prøven aldri blitt endret, og den endelige patologiske vurderingen ble heller aldri kompromittert (manuskript som forberedelse).
Selv om det kreves lite ekstra tid for å utføre IOARM, er det klart at det ikke finnes noen reelle hindringer for å implementere IOARM, men det må være vilje til å gå gjennom en læringskurve, angående brutto av friskt vev og identifisere utilstrekkelige marginer. Den viktigste forutsetningen er et dedikert og samarbeidsvillig team av kirurger og patologer. I denne studien har en IOARM-metode for hode- og nakkekreftkirurgi blitt beskrevet, som lett kan implementeres i alle institutter og under enhver annen kreftkirurgi. Denne protokollen forbedrer frekvensen av tilstrekkelige reseksjoner betydelig, samtidig som behovet for postoperativ strålebehandling reduseres og pasientutfallet forbedres samtidig. Den prøvedrevne IOARM-metoden vil hjelpe kirurger til å oppnå førstegangsrettet kirurgi, og pasientene vil ha nytte av det.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Vi takker Bas J. van Brakel og Roxanna Haak for deres hjelp til å utføre IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin og Silvy L. Sabiran - Singoredjo for deres hjelp og støttende rolle i å sikre logistikk, utstyr og tilgjengelighet av personell ved patologiavdelingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer--surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , London, UK. (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, Suppl 1 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, Suppl 1 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology-- Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
