Summary
يقدم هذا البروتوكول تقنيات لاستئصال بطانة الرحم المبيض بالمنظار، لإجراء تحليل الالتصاق مع تطبيق الجراحة الكهربائية تجنيب، وتوظيف الاختبرتون داخل العملية لتقييم لباتنسي الجهاز التناسلي. هذا النهج المنهجي سوف يسهل إدارة بطانة الرحم الأمثل، وتوجيه العمليات الجراحية المصاحبة للنضح، وتعزيز نتائج الخصوبة بعد الجراحة.
Abstract
تعقد الإدارة الجراحية لبطانة الرحم المبيضية في المرضى الذين يرغبون في الخصوبة بسبب الحاجة إلى تحقيق التوازن بين استئصال أقصى قدر من المرض والجهود المبذولة لتجنيب قشرة المبيض الطبيعية. تحسين تشريح البوق هو اعتبار متكرر آخر. تقنيات التنظير البطني التجنيب للخصوبة في وقت استئصال المثانة لبطانة الرحم المبيض تسعى للحد من الأضرار الجراحية iatrogenic إلى قشرة المبيض وتقييم استراتيجيا والاستجابة لpatency الجهاز التناسلي. غالبا ما يرغب المرشحون الجراحيون في تخفيف الألم المرتبط ب بطانة الرحم بينما يسعون أيضا إلى تحسين معدلات الحمل التلقائي أو المساعد. وتشمل الفوائد العملية إمكانية التشخيص الجراحي والهستوبولوجي لالتهاب بطانة الرحم، وتقييم بتنة الجهاز التناسلي، وعلاج الآفات المرئية. ومع ذلك، يشكل استئصال بطانة الرحم المبيضية مخاطر كبيرة، بما في ذلك الإصابة الجراحية وفقدان الدم والتدهور بعد الجراحة في احتياطي المبيض والتهاب ما بعد الجراحة مع تكوين التصاق، وكلاهما قد يضعف تكوين الجريبية.
نقدم حالة امرأة تبلغ من العمر 32 عاما مصابة بالتهاب بطانة الرحم المعروف واستمرار الانكسار للألم إلى الإدارة الطبية التي اختارت الإدارة الجراحية لمرضها المصممة خصيصا لتحسين فرصها في الحمل في المستقبل. باستخدام هذه الحالة كمثال، نقوم بوصف التقنيات والاعتبارات للمنظار التشخيصي، انحلال الالتصاق، استئصال المثانة المبيضي، التشروموبرتوب، واستئصال البطن مع التركيز على الحفاظ على نهج الحفاظ على الخصوبة.
Introduction
بطانة الرحم هي حالة التهابية مزمنة محددة بواسطة أنسجة بطانة الرحم المنتبذة1. المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم عادة ما تكون موجودة مع الشكاوى المتعلقة بالألم وخلل الجهاز المتعلقة بموقع زرع خارج الرحم, والتي قد تكون في أي مكان في الجسم على الرغم من عادة داخل الحوض2,3. بطانة الرحم المبيض, التي كيس من بطانة الرحم أشكال داخل المبيض, يساهم في subfertility بوسائل متعددة, بما في ذلك استنفاد بركة بصيلات المبيض, تعزيز بيئة التهابية, مقاومة البروجسترون, وضعف الإفراج عن البويضة والتقاط4. المرضى المتضررين في كثير من الأحيان قد تقلص احتياطي المبيض عند العرض، ويتم استنفاد بركة الجريب بعد الجراحة5،6. نزيف دوري في المواقع مع أنسجة بطانة الرحم خارج الرحم يؤدي إلى التهاب والالتصاقات كبيرة، والتي قد تضعف التقاط البويضة والنقل، والتخصيب، ومرور الجنين7،8،9. قد تضعف البيئة الالتهابية غير الطبيعية أيضا تكوين الجريبات والتطور الجنيني المبكر10،11.
على المستوى الجراحي العملي ، تؤدي الالتصاقات الناتجة في كثير من الأحيان إلى طمس الطائرات الجراحية الوعائية عادة ، مما يعرض المرضى لخطر مرتفع من أوقات العمليات المطولة ، وفقدان الدم ، والإصابة الجراحية. الإدارة الجراحية للمرضى الراغبين في الخصوبة في المستقبل يطرح تحديات إضافية، وأبرزها خطر تلف iatrogenic إلى الأنابيب والمبيضين، مما يعرض للخطر patency البوقي أو احتياطي المبيض12،13،14. ومع ذلك ، فإن استئصال بطانة الرحم الجراحية يمثل أيضا فرصة فريدة لتشخيص وتقييم وعلاج الآفات المحددة ، بما في ذلك تحسينالخصوبة 15.
نحن بالتفصيل نهجنا لعلاج بطانة الرحم المبيض في المرضى الذين يرغبون في الخصوبة في المستقبل. نحن نفضل بشدة اتباع نهج بالمنظار على استئصال البطن لتعزيز نتائج ما بعد الجراحة ، بما في ذلك ألم أقل ، وأقصر إقامة في المستشفى ، وانتعاش أسرع16. يعطي هذا البروتوكول الأولوية للقضاء على بطانة الرحم المبيض على الصرف والاجتثاث لأنه يوفر نتيجة أكثر ملاءمة فيما يتعلق بتكرار الكيس، وتكرار الألم، والحمل العفوي17و18و19و20. بالإضافة إلى ذلك، فإنه يسمح لاسترجاع العينة لعلم الأنسجة. نحن استئصال بطانة الرحم المبيض عن طريق تقنية تجريد مع تطبيق الطاقة الكهربائية محدودة. ومع ذلك، تم وصف العديد من الأدوات المتخصصة لإدارة بطانة الرحم المبيض ونهج جراحية متعددة مقبولة موجودة للمرضى الراغبين في الخصوبة في المستقبل. بغض النظر عن أي تقنية محددة مستخدمة ، فإن الاعتبارات والمبادئ الجراحية الموصوفة في هذا البروتوكول تنطبق على جميع المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم الذين يرغبون في جراحة تحسين الخصوبة.
تم استخدام البروتوكول الموصوف أدناه لرعاية امرأة تبلغ من العمر 32 عاما تعاني من ألم مزمن في الحوض وداء بطانة الرحم المثبت هسهولوجيا تم تحديده أثناء تنظير البطن السابق ، والذي تم خلاله استئصال بطانة الرحم بشكل غير كامل. وأيدت الانكسار الألم إلى الإدارة الطبية الخط الأول، وكانت مهتمة في الخصوبة في المستقبل، على الرغم من أنها لم تحاول بنشاط الحمل التلقائي. واعتبرت مرشحة لاستئصال الجراحية طفيفة التوغل وخضع لفحص تحت التخدير، تنظير البطن التشخيصي، تحلل الالتصاقات، استئصال المثانة المبيض، التشروموبرتوب، وسالبينغكتومي. جراحتها وتعافيها كانا غير معقدين
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
وقدم المريض المذكور موافقة خطية مستنيرة على استخدام ونشر البيانات الطبية، والفيديو العملي، والصور ذات الصلة لأغراض تعليمية وعلمية. يلتزم البروتوكول التالي بالمبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية لمركز مونتيفيوري الطبي ومؤسسة الصحة والمستشفيات في مدينة نيويورك.
بسبب القيود المفروضة على التسجيل الخام المتاحة، لا يمكن توثيق كل خطوة في البروتوكول بشكل كامل في الفيديو على هذا المريض.
1. التقييم قبل الجراحة
ملاحظة: حدد المرضى المرشحين لإجراء عملية استئصال جراحية طفيفة التوغل. التقييم قبل الجراحة مهم لوضع خطة جراحية شاملة وتسهيل مناقشة شاملة للموافقة المستنيرة لتحديد مؤشرات ومخاطر وفوائد وبدائل الإدارة الجراحية.
- الحصول على تاريخ شامل.
- إجراء فحص البطن والحوض.
- فحص المريض للكشف عن ملامح الورم الخبيث أو بطانة الرحم العميقة المتسللة (DIE)، والتي قد تتطلب تنسيق ما قبل الجراحة مع أخصائيين آخرين مثل القولون والمستقيم أو جراحي المسالك البولية أو أطباء الأورام النسائية.
- الحصول على تصوير البطن الحوض مع التصوير فوق الصوتي المهبلي (TVUS). التصوير فوق المهبلي هو طريقة تصوير قياسية حيث أنه يوفر عادة تصورا كافيا ودقة معززة للرحم ، وcuul-de-sac الخلفي ، و adnexa الأيمن ، و adnexa الأيسر.
- النظر في الحصول على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) كما هو مبين في الشكل 1 لتقييم وجود أمراض الغدد الصماء، غدي، hydronephrosis، وأدلة على تسرب بطانة الرحم بعمق (DIE). يمكن تقييم هذه النتائج بشكل موثوق عن طريق الموجات فوق الصوتية عندما يتم إجراء الدراسة مع إعداد الأمعاء من قبل أخصائي أشعة متمرس.
ملاحظة: يمكن إجراء تخطيط الهيستروسالبينجوجرام (HSG) لتقييم الباتنسي البوقي.
- تحديد ما إذا كان المريض هو مرشح الجراحية المناسبة. تتضمن مؤشرات استئصال المثانة الجراحية حجما أكبر من 4 سم مع الألم أو العقم ، أو أقل من 4 سم مع ألم الانكسار الطبي أو القلق بشأن عدد الجريبات أو إمكانية الوصول أثناء الإنجاب المساعد.
ملاحظة: قم بتفصيل النهج المتبع في تحقيق أهداف المريض وتفضيلاته. تحديد ما إذا كان المريض يرغب في إزالة كاملة من بطانة الرحم أو يفضل جراحة أكثر محدودية. النظر في خطط الخصوبة بعد الجراحة وما إذا كان يشار إلى استئصال النكسل الثنائية أو الأحادية الجانب. الاستئصال غير الكامل للمرض يزيد من خطر تكرار المرض ولكن قد يسمح لعملية جراحية أقصر وتقليل المراضة والمضاعفات. - أكمل مناقشة الموافقة المستنيرة لمناقشة المخاطر والفوائد المحتملة للجراحة المقترحة. تأكد من أن المريض ليس لديه موانع أخرى.
ملاحظة: غالبا ما ينطوي استئصال أكثر اكتمالا لمرض المبيض على خطر انخفاض احتياطي المبيض. يجب إبلاغ المريض بخيارات الإدارة فيما يتعلق بالسلنجات غير الطبيعية. في حالات بطانة الرحم التسلل العميق، يجب معالجة المراضة الجراحية كبيرة والحاجة إلى استئصال الأمعاء. يجب على الجراحين مناقشة الأحداث المحتملة والمضاعفات المحتملة المرتبطة بالإجراء ، بما في ذلك إصابات الأمعاء والنزيف وإصابات الجهاز التناسلي وإصابات المسالك البولية وعودة آلام الحوض والعدوى بعد الجراحة.
2. الفحص تحت التخدير والتنظير البطني التشخيصي
ملاحظة: التقييم قبل الجراحة والفحص تحت التخدير حاسمة لدخول الصفاق بأمان وتوجيه تنظير البطن التشخيصي.
- وضع المريض تخدير في موقف استئصال الضواء الظهري. يجب أن تكون مدسوس الذراعين في اتجاه تشريحي محايد وينبغي توخي الحذر لحماية مناطق الأوعية الدموية العصبية.
- إجراء فحص تحت التخدير. تقييم لوجود فتق جدار البطن والندوب لتوجيه التنسيب تروكار، وحجم وموقف أعضاء الحوض، ووجود العقيدة في الحاجز المستقيم، فضلا عن المواقع الأخرى المحتملة من بطانة الرحم لا يقدر خلال فحص الحوض السابق.
- إعداد موقع الجراحة.
- استخدام العوامل المناسبة (جلوكونات الكلورهيكسيدين في الكحول isopropyl للبشرة، بوفيدوني اليود أو جلوكونات الكلورهيكسيدين للمهبل) والسماح للبشرة لتجف. تغطية المريض مع الستائر العقيمة.
- ضع قسطرة فولي البولية في المثانة لمراقبة إخراج البول وتخفيف ضغط المثانة.
- إنشاء pneumoperitoneum باستخدام التقنيات القياسية مع دخول إما شبه سرية أو في نقطة بالمر(الشكل 2).
ملاحظة: استخدم أصغر التروكارات المطلوبة وأقل ضغوط الاختناق لتقليل الألم بعد الجراحة وتسهيل تهوية المريض. - ضع منفذين إضافيين على الأقل أسفل البطن كما هو موضح في الشكل 2.
- إجراء تنظير البطن التشخيصي لاستبعاد الإصابات الجراحية أثناء الدخول وتحديد التشريح والالتصاقات والغرسات البطانية المحتملة في تجويف الصفاق (أعلى وأسفل البطن). تقييم لمواقع الأوعية الدموية خالية من الالتصاقات لوضع منفذ التبعي.
ملاحظة: يجب أن يسهل وضع المنفذ بيئة العمل ويسمح بالتصور الكامل والتلاعب بأنسجة الحوض. - تنظير البطن التشخيصي الكامل.
ملاحظة: قد يلزم اتباع نهج مشترك مع تحليل الالتصاق (انظر الخطوات 3.1-3.4) لتقييم الحوض تماما. قد يختار الجراح تأجيل تحليل الالتصاق الكامل عند الموازنة بين مخاطره الجراحية الأعلى وفوائد التقييم الحوضي الشامل.- ضع متلاعب الرحم (انظر جدول المواد)والاستفادة من موقف Trendelenburg حاد لتحسين التصور من هياكل الحوض.
- اكتساح الهياكل المتنقلة من الحوض مع الممسكات atraumatic.
- تقييم منهجي لجميع هياكل الحوض والمساحات. خزعة أي آفات بطانة الرحم المحتملة لأغراض التشخيص.
ملاحظة: بطانة الرحم عادة ما تظهر كآفات حمراء أو بيضاء; ومع ذلك، قد يكون مظهره متغير للغاية.- استخدم منظار البطن 30 درجة للمساعدة في التصور حول الهياكل، حسب الحاجة.
- الحصول على غسل الحوض من السائل البريتوني مجانا.
- تسجيل مدى مرض الحوض باستخدام نظام التحقق من صحة.
ملاحظة: النظام المعدل للجمعية الأمريكية للطب التناسلي (rASRM)21 هو الأكثر شيوعا. ومع ذلك، فإن مؤشر الخصوبة بطانة الرحم (EFI)22 هو الأنسب للتنبؤ بنتائج الخصوبة.
3. تحلل الالتصاقات
ملاحظة: هذه المرحلة حاسمة للتعرض، واستعادة الوضع التشريحي المحايد، وتعزيز لاحق لوظيفة الجهاز التناسلي. قد تمنع التصاقات المبيضية التطور الجريبي وبث بصيلات ممزقة بالإباضة ، في حين أن الالتصاقات الثمبرية قد تعرض للخطر كنس المبيض. بالإضافة إلى ذلك، إنحلال الالتصاق الكافي أمر بالغ الأهمية لضمان الباتنسي البوقي. يتم إنشاء الالتصاقات عن طريق حالات التهابية ، سواء عن طريق العمليات الجراحية السابقة أو العدوى أو بطانة الرحم. الالتصاقات تتداخل مع التعرض الكافي، وتشوه التشريح، وبالتالي زيادة خطر المضاعفات عند التعامل مع الأنسجة ومحاولة تطوير الطائرة. بسبب الطائرات التشريحية المشوهة ، غالبا ما تكون أوعية الحوض الرئيسية والم الحالب على مقربة من مواقع التشريح. يجب أن يكون الجراح مستعدا لإجراء تشريح الرجعية وتحلل البول لتحديد آمن للتشريح.
- النظر في وضع منافذ إضافية في هذا الوقت، كما أنها سوف تسمح لمزيد من الصكوك للعمل جنبا إلى جنب مع منظار البطن.
- بمجرد أن يصبح وضع المنفذ الأمثل ، تشريح الالتصاقات لفضح adnexa. تقسيم "تقبيل" المبيضين والالتصاقات البوقية الليس لتحرير طول salpinges كامل، بما في ذلك fimbriae.
- ابدأ بالتشريح الحاد من الأنسجة السليمة بشكل قريب ، والعمل نحو التصاقات الكثيفة والتشريح غير الطبيعي. التثليث تطبيق القوات للسماح لتشريح كفاءة.
ملاحظة: تشريح بلانت ليس من الممكن دائما مع الالتصاقات الكثيفة. فمن الأفضل أن تبدأ مع الالتصاقات السينمائية لتعبئة هياكل الحوض والأوعية الدموية لتسهيل تطوير الطائرة بين الهياكل الملتصقة التي قد تتطلب تشريح حاد. يمكن للمروي شفط تشريح بصراحة، ودفع، واكتساح، والهيدروديسكت، واستبراج من المجال الجراحي دون تبادل الصك. استخدام الممسكات atraumatic لتطبيق الجر على الأنسجة الحساسة ودفع وانتشار. - استمر على طول مستوى التشريح حتى لا يمكن تطويره بسهولة بصراحة ، مع الحرص على تجنب القوة المفرطة. استخدام مقص أو أجهزة الطاقة مع الحد الأدنى من الانتشار الحراري الجانبي مثل المقصات بالموجات فوق الصوتية لتشريح الالتصاقات الكثيفة، وهذه الأدوات تقلل من احتمال الإصابة غير المقصودة.
- قد تكون هناك حاجة إلى الجراحة الكهربائية المركزة للسيطرة على النزيف.
- ابدأ بالتشريح الحاد من الأنسجة السليمة بشكل قريب ، والعمل نحو التصاقات الكثيفة والتشريح غير الطبيعي. التثليث تطبيق القوات للسماح لتشريح كفاءة.
- تحرير المبيض من الهياكل المجاورة، مثل الجدار الجانبي الحوض وكول دي الكيس. ضمان تحرير طول البوق الكامل من الالتصاقات بما في ذلك fimbriae.
ملاحظة: غالبا ما يكون المبيض مغطى بالالتصاقات، مما قد يمنع التقاط المبيض عن طريق السالبنج بعد الإباضة. - إجراء تشريح الرجعية والتحلل البولي لتحديد آمن للتشريح قبل تقسيم الهياكل الملتصقة.
ملاحظة: هذه الخطوة يضمن أن الحالب غير معطوب عن غير قصد. من الأفضل فتح الصفاق الرجعي بدءا من موقع التشريح الطبيعي المجاور ل بطانة الرحم ويتم إدخاله عادة على مستوى حافة الحوض بواسطة الجدار الجانبي للحوض.
4. كروموبرتيشن
- حقن المخفف الميثيلين الأزرق(جدول المواد) منخلال مناور الرحم.
- تقييم بالمنظار لتثبيط قناة فالوب وانسكاب الصبغة من fimbriae (الشكل 4). إذا لم يتم إثبات الباتنسي البوقي وتبدو النهاية المخمورة غير قابلة للإصلاح ، فقم بإجراء استئصال السلبينغ.
- إذا لم يتم إثبات patency البوقي، تنفيذ الخطوات التالية.
- ضمان انحلال التصدع الكافي.
- استخدام الممسكات صدمة لحصر أنبوب براءات الاختراع بشكل تقريبي.
ملاحظة: سوف تمر الصبغة بسهولة عبر الجانب مع انخفاض ضغط الانسداد. استخدام graspers إلى انسداد عابر جانب المريض واحد ويفضل مرور صبغ من خلال الآخر. - استبدل متلاعب الرحم بقسطرة مخصصة ل HSG وإعادة محاولة التنفير.
5. معالجة أمراض البوق
ملاحظة: تتضمن ميزات السالبنج غير الطبيعية ملامح غير منتظمة من الالتصاقات أو محتويات الهيدرو أو الهماتو أو pyosalpinx. Salpinges هي أيضا علم الأمراض إذا فشل chromopertubation لإثبات patency بعد انحلال الالتصاق كافية. ترتبط المرهمات غير الطبيعية بضعف معدلات الحمل العفوي وخطر الحمل خارج الرحم. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤدي التدفق الرجعي لمحتويات البوق إلى تقليل معدلات الزرع. واستئصال السلوبينج أو الانسداد الثنائي سيتطلب الإخصاب في المختبر للخصوبة في المستقبل ويجب أن يحدد صراحة في الخطة الجراحية. النظر في استئصال سالبينغي ل salpinges لا يمكن إصلاحه عندما يكون الوصول إلى salpinges وميسوسالبينإكس ممكن. ربط البوق القريبة إلى انسداد التدفق الرجعي لمحتويات أنبوبي المتوسعة في تجويف بطانة الرحم هو بديل مقبول. قد تترك أنابيب انسداد بروكسيمالي في الموقع.
- تحديد قناة فالوب والرباط الانفنديبولوب الحوضي.
- فضح ورفع أنبوب مع graspers.
ملاحظة: يجب الحفاظ على النهايات المخمورة بعيدا عن المبيض والحوائط الجانبي الحوضي لتجنب الضرر الناجم عن الانتشار الحراري الجانبي غير المقصود إلى أي من الهيكلين. - بدء تشريح التجويف البوقي من mesosalpinx في نهاية مخمور. تجنب ربط أربطة الحوض الداخلية والحد من كمية mesosalpinx المقتطعة لتجنب الأضرار التي لحقت اتصالات الأوعية الدموية المؤسطية التي تدعم إمدادات الدم المبيض.
ملاحظة: الحفاظ على إمدادات الدم المبيض. قد تكون هذه المواقع الوعائية ذات أهمية محتملة للحفاظ على احتياطي المبيض. - الوصول إلى البرزخ، عبر تجويف البوق الكامل لإكمال استئصال السلبينغ.
ملاحظة: يجب إبلاغ المريض بحالتها الأنبوبية ووجود أي أنسجة أنبوبية متبقية بعد الجراحة لأنها قد تؤثر على خطر الإصابة بالأورام الخبيثة. - ضمان الهموستاسي كافية.
- أداء على الجانب المقابل، إذا كان ذلك ممكنا.
- إزالة العينات من خلال trocar أو في جهاز الاحتواء.
6. استئصال المثانة بطانة الرحم المبيض
ملاحظة: يوفر استئصال المثانة أدنى معدل لتكرار بطانة الرحم وقد ثبت أنه يحسن نتائج الألم ونتائج الحمل التلقائية؛ ومع ذلك، فإنه يزيل أيضا أنسجة المبيض أكثر طبيعية من الاستئصال (على سبيل المثال، مع ليزر CO2). عادة ما تكون جدران كيس بطانة الرحم معتنقة من التليف والأوعية الدموية في قاعدتها. يجب على الجراح تحقيق التوازن بين إزالة بارنشيما المبيض الطبيعي والهيموستاسيس مع الحفاظ على أنسجة المبيض الطبيعية. يجب محاولة استئصال المثانة فقط إذا كان من المتوقع أن يكون لدى المريض احتياطي المبيض الكافي بعد استئصال المثانة. إزالة بطانة الرحم في المرضى الذين يرغبون في الخصوبة يقتصر عموما على الآفات >3 سم وفقط إذا إزالة يحسن إمكانية الوصول إلى بصيلات أو الألم المرتبط بطانة الرحم.
- التعرف على المبيض. تقسيم الالتصاقات المتبقية للسماح لتحرير المبيض. رفع الهيكل مع graspers لتسهيل التعرض للجدار الكيس.
ملاحظة: أي اضطراب في جدار كيس بطانة الرحم سوف تسفر عن سائل بلون الشوكولاته. - رفع المبيض مع graspers لتسهيل التعرض للآفة. انسي أنحف جزء من قشرة المبيض لفضح جدار كيس بطانة الرحم(الشكل 5).
ملاحظة: يتم إجراء هذا الشق بشكل مثالي على أنحف منطقة من سطح بطانة الرحم أو عند الحدود أنيميزينتيريك للمبيض. تجنب الشقوق المتعددة في قشرة المبيض لأن هذه هي المنطقة التي توجد فيها الجريبات. وتشمل النهج البديلة لتطوير الطائرة الانقسام حقن فاسوبريسين المخفف أو المالحة العادية. - استخدام الجر الجر مضادة لفصل جدار الكيس من parenchyma المبيض العادي. تشريح بكفاءة باستخدام وضع وثيق من graspers مع القوة المطبقة عمودي على الطائرة تشريح.
ملاحظة: مع تطور الطائرة الجراحية ، قم بإعادة زراعة كل من جدار كيس بطانة الرحم وأنسجة المبيض السليمة لضمان استمرار تطبيق قوى الجر بالقرب من موقع التشريح(الشكل 5). - بعد استئصال كامل، تقييم السرير المنطوق ل hemostasis.
ملاحظة: مع وصول تشريح المبيض إلى النخاع قرب النهاية ، يمكن أن يكون من الصعب الاستمرار بسبب وجود أوعية المبيض الرحمي واحتمال حدوث نزيف أكثر نشاطا.- استخدام الري وفيرة والطموح لإزالة الهيموبيريتون وتقييم النزيف النشط.
ملاحظة: النظر في إسقاط ضغط الاختناق للتأكد من hemostasis. - مراقبة المبيض لمدة 1-3 دقائق كما يتم تنشيط تتالي التخثر الذاتية.
- إذا استمر النزيف، ضع عوامل الهيموستاتيكي الموضعية. مثل هذه العوامل تجنب الحاجة إلى استخدام الطاقة على أنسجة المبيض واحتمال إتلاف بصيلات المبيض. النظر في خياطة بالمنظار آفة الأوعية الدموية النزيف بنشاط.
- إذا فشل التطبيق المحافظ أو الطبي، وتطبيق الطاقة بالموجات فوق الصوتية مركزة مرة واحدة مضمونة من هامش آمن من الهياكل التناسلية والجهاز الهضمي.
ملاحظة: حدد مصدر طاقة بأقل احتمال للتسبب في تلف المبيض عن طريق الانتشار الحراري الجانبي. الانتشار الحراري الجانبي هو الأدنى مع تبخير الليزر ، والذي يحتوي على عمق ضئيل من الاختراق ، تليها الطاقة بالموجات فوق الصوتية ، تليها الجراحة الكهربائية ثنائية القطب ، في حين أن التطبيق الكهربائي الاحتكاري لديه أكبر إمكانات الانتشار الحراري الجانبي والإصابة غير المقصودة للهياكل المجاورة. وينبغي تجنب الجراحة الكهربائية المتاخمة للأمعاء أو الحالب والتقليل بحكمة على المبيض.
- استخدام الري وفيرة والطموح لإزالة الهيموبيريتون وتقييم النزيف النشط.
- جمع جميع العينات لاسترجاعها في كيس للحد من خطر بطانة الرحم في موقع الميناء. يجب أن تكون إزالة العينة تحت التصور المباشر.
7. معالجة المواقع المتبقية من بطانة الرحم لكل خطة جراحية
ملاحظة: قد يكون لداء بطانة الرحم خارج المبيض أو الأنابيب تأثير محدود على معدل الحمل التلقائي، ولكن قد يكون للختان أهمية خاصة لعلاج الألم أو الأعراض المختلة. يجب أن يكون استئصال الغرسات موجها إلى الموقع. وينبغي معالجة المواقع البريتونية لبطانة الرحم وكذلك المواقع المتسللة العميقة الأخرى في هذه المرحلة. غالبا ما يكون تشريح الصفاق الرجعي مطلوبا. النظر في المراضة من هذه الإجراءات وأهداف المريض عند تحديد ضرورة هذه الخطوات.
- عنوان يزرع الصفاق.
- حدد مواقع الخزعة.
- تجريد أو يبطح جميع يزرع الصفاق مرئية.
- استخدام الطاقة بالموجات فوق الصوتية لتقسيم الصفاق المجاورة لزرع.
- تعبئة الأنسجة المجاورة لزرع. إزالة يزرع في الكتلة.
- إزالة بطانة الرحم من الجدار الجانبي الحوض. قد يتطلب هذا تشريحا رجعيا للطائرات الوعائية ذات الصلة وتحديد فروع الشريان الحرقفي الداخلي ومسار الحالب.
ملاحظة: يجب إجراء انحلال اليوريتروسيس مع تشريح حاد باستخدام تقنية الدفع والانتشار لخلق هامش آمن والحفاظ على إمدادات الأوعية الدموية إلى الحالب.
- معالجة بطانة الرحم المتسللة العميقة (DIE) وفقا للخطة الجراحية.
ملاحظة: تشمل المواقع الشائعة لزراعة بطانة الرحم الأربطة الخلفية-cul-de-sac وuterosacral. قد تتطلب إزالة المرض الذي لا يمكن حلقه أو استئصاله بأمان التنسيق مع أخصائيين مثل جراحي المسالك البولية أو جراح القولون والمستقيم.
8. الإغلاق
- تأكد من الهموستاسي في سرير الجراحة.
- أغلق أي عيوب في اللفافة أكبر من 1 سم.
- أغلق الجلد عن طريق الجلد.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ويبين الجدول 1 نتائج مثال المريض. كان إجمالي وقت العملية 251 دقيقة من تحريض التخدير إلى التنبيب ، مع فقدان الدم المقدر ب 200 مل. وكانت فترة الاسترداد غير معقدة. كما أنها ترغب في الحمل في المستقبل عن بعد من وقت الجراحة، وقالت انها بدأت وسائل منع الحمل عن طريق الفم. كشف الفحص الهستوباثولوجي عن وجود هيدروسالبينس أيمن مع كيس باراتوبال، وأورام بطانة الرحم الثنائية (4.5 سم و3.7 سم)، وأنسجة المبيض.
استخدمت الجراحة مزيجا من نهج تجنيب الخصوبة وتحسين الخصوبة لاستئصال المثانة بالمنظار لورم بطانة الرحم المبيضي. بطانة الرحم تصور سابقا على التصوير مثل الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي (الشكل 1) أزيلت من المبيض. تمكين التنسيب trocar البطن (الشكل 2) التصور لجميع الهياكل التشريحية الحوض الرئيسية، مع التنقل المستقلة أظهرت الرحم وقناتي فالوب والمبيضين وفصل هذه الهياكل من المثانة والمستقيم، والجدران الجانبية الحوض في ختام الجراحة. وتميزت الباتنسي البوقية فالوبي(الشكل 3). تم الالتصاقات البوقية وأزيلت أنابيب التالفة / لا يمكن إصلاحها مرة واحدة وقد ثبت ذلك.
تم تحقيق استئصال بطانة الرحم مع الحد الأدنى من كمية إضافية من قشرة المبيض صحية استئصال (الشكل 4) في نفس الوقت بفضل الاستخدام الفعال لتقنية تجريد (الشكل 5). وتأكد أن جميع المباني كانت منتشرة في نهاية القضية. تم تقييم المبيض بشكل شامل، وتم معالجة أي نزيف باستخدام أقل تدخل ضار ممكن.
عند الانتهاء من الجراحة ، تم علاج هذه المريضة التي تعاني من بطانة الرحم المبيضية الثنائية وأمراض البوق الكبيرة من ألمها ، وتم تحسينها للحمل التلقائي ووضعها لمتابعة الإنجاب المساعد مع انخفاض طفيف في احتياطي المبيض.
الشكل 1:التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة.
الشكل 2: اقتراح وضع منفذ البطن. تمثل الدوائر موضعا ثلاثي المنافذ كحد أدنى. النظر في وضع ما يصل إلى اثنين من الموانئ الإضافية كما تميزت بتطويق X. U يمثل السرة وP يمثل نقطة بالمر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: Chromopertubation. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4:تعريض بطانة الرحم. يتعرض بطانة الرحم (شاحب، كائن شفاف) بعد إجراء شق على أنحف منطقة من سطح بطانة الرحم. تشريح حاد إضافي مع مسبار ومروي شفط يحرر قشرة المبيض الملتصقة من بطانة الرحم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: الاستخدام الفعال لقوى الجر المضادة للجر. (أ) تشريح بطانة الرحم من المبيض العادي. وتستخدم اثنين من graspers لوضع الجر إلى أسفل على جدار كيس بطانة الرحم. في موازاة ذلك، أدرك استقرار ورفع المبيض لتسهيل تشريح. (ب)وضع graspers على مقربة من الطائرة تشريح (رأس السهم) سيؤدي إلى تشريح أكثر كفاءة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| رقم | |
| وقت المنطوق(دقيقة) | 251 |
| فقدان الدم المقدر (مل) | 200 |
| مدة الإقامة (أيام) | 0 |
| مضاعفات ما بعد العملية الجراحية | 0 |
| أ وقت العملية هو عدد الدقائق بين التنبيب والتنبيب. | |
الجدول 1 - الجداول نتائج استئصال الجراحية تجنيب الخصوبة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم تشخيص عادة الإبلاغ عن الألم أو خلل الأعضاء ذات الصلة زرع, بما في ذلك العقم. ما يصل إلى 50٪ من المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم تلبية معايير العقم23. يستخدم احتياطي المبيض، الذي يقاس عبر مستويات AMH، أو مستويات FSH حول السحايا أو عدد الجريبات الأنترالية، للتنبؤ باستجابة المريض لتحفيز gonadotropin. ومن المعروف أن الإدارة الجراحية لورم بطانة الرحم لتقليل احتياطي المبيض23. ومع ذلك، يستمر احتياطي المبيض في الانخفاض في المرضى الذين يعانون من بطانة الرحم حتى مع إدارة المحافظ14. إدارة النساء المصابات بورم بطانة الرحم لا تزال موضع نقاش واتخاذ القرارات المشتركة أمر بالغ الأهمية. يختار العديد من المرضى إجراء استئصال جراحي لمرضهم لمجموعة متنوعة من المؤشرات، بما في ذلك تحسين الألم وتحسين نتائج الخصوبة بعد الجراحة.
في النساء العقيمات مع بطانة الرحم خفيفة / معتدلة (rASRM المرحلة I / II تصنيف21),يجب على الجراحين استئصال أو ablate آفات بطانة الرحم وإجراء تحليل الالتصاق لتحسين معدلات الحمل17. على الرغم من أن الدراسات محدودة، تشير الأبحاث إلى أن إزالة كبسولة بطانة الرحم يمكن أن تساعد على الإنجاب التلقائي وحتى تسهيل المساعدة على الإنجاب. بطانة الرحم لديها القدرة على التدخل في التكاثر بمساعدة لأنها قد تحول دون تطوير مجموعة كافية من بصيلات النمل ويمكن أن تتحمل خطر العدوى إذا تمزق بطانة الرحم في وقت استرجاع البويضات1. تدعم الجمعيات المهنية وآراء الخبراء استئصال المثانة المبيضي لأورام بطانة الرحم فوق حجم معين بين المرضى الذين يعانون من أعراض ألم كبيرة (>4 سم) والألم الحراري طبيا (<4 سم) وأولئك الذين يخططون للحمل الإنجابي المساعد (ART) مع القلق من ضعف عدد جريب النمل أو تمزق محتمل أثناء استرجاع البويضات (<4 سم)1،24 . بالإضافة إلى ذلك ، يفضل استئصال بطانة الرحم مقارنة مع الصرف والاجتثاث بسبب انخفاض معدلات تكرار عسر الطمث وعسر التنفس بعد الجراحة.
ومع ذلك، في المرضى الذين يرغبون فقط في الخصوبة والإبلاغ عن أي أعراض أخرى، يمكن للكثيرين تجنب الجراحة، كما الحمل غالبا ما يكون ممكنا من خلال المساعدة على الإنجاب. وينبغي النظر في الإدارة المحافظة غير الجراحية بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من انخفاض احتياطي المبيض الذين يخططون للمساعدة على الإنجاب، كما حتى عملية جراحية ناجحة قد تؤثر على قدرتها على الحصول على البويضات الكافية من تحفيز المبيض. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من بطانة الرحم الراغبين في الإدارة الجراحية ، يتم حث جراحي أمراض النساء على وضع خطط جراحية لتقليل الضرر الياتروجيني إلى احتياطي المبيض وتحسين نتائج الخصوبة بعد الجراحة.
واحدة من المزايا الحاسمة للجراحة هو أنه يوفر الفرصة لتقييم وعلاج الآفات المحددة التي قد تعوق الخصوبة في المستقبل2. ترتبط كمية أنسجة المبيض الطبيعية التي تمت إزالتها مع بطانة الرحم بتجربة المشغل ويتم تقليلها مع الخبرة25. تقنية التعري هي تفضيلنا لاستئصال المثانة المبيضي لأنها تحد من استخدام الجراحة الكهربائية على أنسجة المبيض السليمة وبالتالي تقلل من احتمال الانتشار الحراري الجانبي. وبالمثل، ينبغي بذل كل الجهود للحد من الأضرار التي لحقت إمدادات الدم المبيضي anastomotic. النزيف أثناء العملية الجراحية من أنسجة المبيض بعد استئصال بطانة الرحم هو أحد المضاعفات الشائعة. يحدد هذا البروتوكول استخدام تطبيق الموجات فوق الصوتية تجنيب واستخدام وكلاء الهيموستاتيكي. وينبغي إدارة جميع أنسجة المبيض و الأوعية الدموية ذات الصلة بتحفظ قدر الإمكان للحفاظ على احتياطي المبيض. على الرغم من عدم تفصيلها في هذا الفيديو ، ينبغي النظر في تقنيات الهيموستاتيكي البديلة ، بما في ذلك استخدام طاقة البلازما ، وتبخير الليزر ، والخياطة ، على تطبيق الجراحة الكهربائية كلما كان ذلك ممكنا.
الالتصاقات والتتمة الالتهابية ذات الصلة من بطانة الرحم هي عرضة بشكل خاص لتلف salpinges ، ولكن قرار إزالتها غالبا ما يكون فرديا. إذا كان التشجير بعد انحلال الالتصاق الأقصى يوضح انسداد الجهاز التناسلي ، فمن غير المرجح حدوث الحمل التلقائي عبر الأنبوب المصاب وقد يقلل استئصال الانسداد من خطر الحمل خارج الرحم. ومع ذلك، يبدو أن استئصال السالبينغ له تأثير ضار صغير ولكن يمكن اكتشافه على استجابة المبيض لفرط تحفيز المبيض الخاضع للرقابة26. قرار إزالة السالبنجات المتضررة هو أكثر وضوحا لعلاج الهيدروسالبينس أو hematosalpinx، كما الجزر من هذا السائل في تجويف بطانة الرحم ويبدو أن تهدد مباشرة زرع ومعدلات الحمل المبكر.
في الختام، يستعرض هذا البروتوكول بصريا تقنيات استئصال المثانة المبيضي ويسلط الضوء على المبادئ الجراحية الهامة أثناء تشريح واختتان بطانة الرحم للحد من فقدان احتياطي المبيض. كما يتضمن استئصال بطانة الرحم المبيضي الحفاظ على الخصوبة استعادة التشريح الطبيعي من خلال تحليل الالتصاق، وتقييم الباتنسي البوقي وخصام الأنسجة التي لا يمكن إصلاحها وإزالة بطانة الرحم خارج المبيض.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ولا يبلغ جميع المؤلفين عن أي إفصاحات أو تضارب في المصالح.
Acknowledgments
اي.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A.
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
