Summary
Bu makale, inflamatuar nöropatilerin tanısına yardımcı olmak için polinöropatilerde sinir ultrasonu için bir protokol sunmaktadır.
Abstract
Sinir ultrasonu, polinöropatinin ayırıcı tanısında, sinir iletim çalışmalarını tamamlayıcı bir araç olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır. Periferik sinirlerin morfolojik değişiklikleri, örneğin kesit alanının (CSA) arttırılması, çeşitli immün aracılı polinöropatilerde tanımlanmıştır. Sinir ultrasonundaki en belirgin morfolojik değişiklikler kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati (CIDP)-spektrum hastalığı için tanımlanmıştır. CIDP, sinir şişliklerinin derecesini ve paternini ölçerek kalıtsal ve diğer polinöropatilerden ayırt edilebilir (CSA artışı). Demiyelinizan inflamatuar nöropatilerde tipik bulgular homojen olmayan fasiküler yapıya sahip multifokal sinir şişlikleri iken, demiyelinizan herediter nöropatilerde CSA artışı daha yaygın ve homojen bir şekilde ortaya çıkar. Diğer inflamatuar olmayan aksonal nöropatilerde, özellikle tipik tuzak bölgelerinde sinirler normal veya hafif CSA artışlarıyla ortaya çıkabilir. Bu makalede, inflamatuar nöropatili hastalarda sinir ultrasonu için teknik gereksinimler, standart bir inceleme protokolü kullanan bir inceleme prosedürü, CSA için güncel referans değerler ve tipik sonografik patolojik bulgular sunulmaktadır.
Introduction
Klinik muayenenin yanı sıra, herhangi bir büyük lifli polinöropatinin değerlendirilmesi, motor veya duyusal sistemin tutulumunu karakterize etmek ve aksonal hasarı demiyelinizan hasardan ayırt etmek için bir elektrofizyolojik incelemeyi içerir1. Aksonal polinöropatide toksik ve diyabetik nöropati önde gelen nedenler iken, demiyelinizan polinöropatilerde CIDP gibi herediter veya inflamatuar nöropatiler düşünülmelidir 2,3,4. KİDP için yaygın olarak kullanılan tanı kriterleri, 2005 yılında oluşturulan ve 2010 ve 2021 yıllarında revize edilen Avrupa Nörolojik Dernekler Federasyonu/Periferik Sinir Derneği (EFNS/PNS) kriterleridir5. Bunlar, CIDP'yi teşhis etmek için klinik ve elektrofizyolojik kriterleri tanımlar ve demiyelinizasyon veya inflamasyonu saptamak için sinir biyopsisi gibi ek kriterleri tanımlar. Bununla birlikte, bazı durumlarda, kapsamlı bir tanı çalışmasına rağmen, nöropatinin nedeni belirsizliğini korumaktadır. Bu durumlarda sinir ultrasonu, sinirleri fonksiyonel olarak değil morfolojik olarak incelemek için tamamlayıcı bir yöntem sunar6. Birkaç çalışma, sinir ultrasonunun CIDP teşhisinde ek bir araç olarak kullanıldığını kanıtladı, böylece 2021 revize edilmiş EFNS/PNS kriterleri, kılavuz5'te sinir ultrasonunu uyguladı. Sinir ultrasonunun mıknatıs rezonans nörografisi (MRN) gibi diğer görüntüleme yöntemlerine göre avantajı, tedavi eden nörologlar tarafından doğrudan bir başucu aracı olarak kullanılabilmesidir; Nispeten uygun maliyetlidir. Noninvaziv olduğu ve ağrılı olmadığı için tekrar tekrar kullanılabilir.
Sinir ultrasonunda gözlenen CIDP'nin tipik özellikleri, kalıtsal polinöropatilerde de bulunan kesit alanı (CSA) artışı 7,8'dir. CIDP'de bu, bireysel sinir segmentlerini heterojen olarak etkiler 7,9.
10,11,12,13,14,15 normal CSA değerlerini netleştirmeye ve ultrason muayenesinin yeterli anatomik pozisyonlarını belirlemeye çalışan çeşitli muayene protokolleri yayınlanmıştır. Bu pozisyonlardan bazıları çoğu sınav protokolünde benzerdir. Bununla birlikte, inceleme sürecini standartlaştırmak ve ölçümlerin yorumlanmasını basitleştirmek için yaygın olarak kabul edilen bir protokol mevcut değildir.
Bu makale, polinöropatiler için standart bir protokol kullanılarak yapılan sinir ultrasonu incelemesini göstermekte, CSA için çeşitli referans değerleri sunmakta ve inflamatuar nöropatili hastalarda tipik patolojik bulguları göstermektedir.
Sinir ultrasonu için teknik gereksinimler
Nöromüsküler ultrason, ilgili sonografik cihazın6,16 bileşik görüntülemesi kullanılarak B modunda (Parlaklık modu, gri seviyeli iki boyutlu görüntü) gerçekleştirilir. Bileşik görüntüleme, hedef yapıyı farklı açılardan aydınlatmak için sonik probdaki (dönüştürücü) piezoelektrik elemanların elektronik kontrolünü sağlar17. Ultrason dalgaları, periferik sinirlerin histolojik yapısı nedeniyle çeşitli yönlere yansıtılır. Sesin farklı açılardan gelmesi sonucunda, aksi takdirde kaybolan yansımaların daha önemli bir kısmı ses probuna (alıcıya) geri döner ve görüntü oluşturabilir. Nöromüsküler ultrason için, 18 MHz lineer dizi dönüştürücülü yüksek çözünürlüklü bir ultrason probu, daha derin sinirler için ek bir 12 MHz lineer dizi probu (örneğin, popliteal fossada tibial ve fibula sinirini görüntülemek için) kullanılır 6,16. Daha düşük frekanslı dönüştürücüler, uzamsal ve yanal çözünürlüğün azalmasına neden olur, böylece sinir sınırlarının çevredeki yapılardan farklılaşması daha az kesindir. Optimum ayarlar, üretici tarafından sağlanan nöromüsküler görüntüleme için bir ön ayar kullanılarak sabit tutulabilir. Muayene sırasında görüntü derinliği ve odak konumu incelenecek yapıya göre ayarlanmalı ve sürekli olarak sinirin konumuna uyarlanmalıdır. B-görüntü kazancı ve derinliğe bağlı kazanç, homojen parlaklıkla görüntü optimizasyonu için ayarlanabilir. Kan damarları genellikle nöral yapılara yakındır ve genellikle ölçümleri aynı pozisyonda yapmak için yer işaretleri olarak kullanılır. Anatomik etkileşimlerini tasvir etmek ve sinirler ile damarlar arasında ayrım yapmak için, pulsed Doppler ve renk kodlu dubleks sonografi16,18 kullanarak akış hızını ve yönünü görüntülemek de gereklidir. Nabız tekrarlama frekansı, ekstremitelerin kan damarlarında beklenen düşük akış hızlarına uyarlanmalı veya renk kodlaması16 için güç Doppler seçilmelidir.
Sinirler, ultrason dalgalarını farklı geliş açılarından farklı şekilde yansıtır, böylece sonografik görüntü ekojenite (anizotropi) bakımından farklılık gösterir16,19. Ultrasonik dalgalar bu açıdaki sinirler tarafından en güçlü şekilde yansıtıldığı için en iyi görüntü ortograd açıdan elde edilir. Yapay anizotropi veya sinir deformitesinden kaçınmak için, bu nedenle prob muayene sırasında sinirlere dik ek basınç uygulanmadan nötr pozisyonda tutulmalıdır (Şekil 1). Kesit alanı (CSA), ölçüm19'da epinerva dokusunun değişmesini önlemek için ince, hiperekoik epinöryum (Şekil 2) içinde ölçülür. Teknik ultrason hakkında daha fazla ayrıntıReferans 6,16,17,18,19,20,21'de bulunabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma için yapılan tüm sınavlar, Almanya'daki Ruhr Üniversitesi Bochum'un kurumsal yönergelerine uygun olarak yapıldı.
1. Deneysel hazırlıklar
- Hasta hazırlığı
- Hasta dahil etme kriterlerini kontrol edin: inflamatuar kökenden şüphelenilen polinöropati tanısı alan yetişkin hastaları inceleyin.
- Hasta dışlama kriterlerini kontrol edin: İncelenecek bölgelerde açık yara veya enfeksiyon olan hastaları muayene etmeyin.
- Enstrümantal kontrol noktaları
- Ultrason makinesinin ve kullanılan tüm malzemelerin bütünlüğünü kontrol edin (bkz.
- Ultrason muayenesine başlamadan önce ultrason makinesine hasta adını ve ayrıntılarını girin (makineye bağlı olarak).
- Uygun bir ultrason probu (tercih edilen 14-18 MHz) ( Malzeme Tablosuna bakınız) ve nöromüsküler ultrason için ön ayar seçin.
- Tüm inceleme sırasında derinliği ayarlayın ve optimum görüntü kalitesi elde etmeye odaklanın.
- Mümkün olduğunda, her bir sinirin tüm seyrini kesitsel bir görünümde inceleyin.
NOT: Muayene için önerilen sinirler şunlardır: median, ulnar, radial sinir, servikal kökler, brakiyal pleksus ve vagal sinirin yanı sıra tibial, fibula ve sural sinir (Şekil 3). Bu sinirlerin her birinin muayenesi bir sonraki bölümde ve videoda gösterilmiştir. Aşağıdaki protokole göre tüm ultrason muayenesi ~ 30-45 dakika sürecektir.
2. Ultrason muayenesi
- Kol sinirlerini incelemeye başlayın, hasta nötr pozisyonda otururken, kol bir yüzeye, örneğin bacağa sırtüstü durur.
- Dönüştürücü probun, bilek, önkol, dirsek ve üst kolun üzerine biraz ultrason jeli yerleştirin.
- Median sinirin muayenesi için, bilek seviyesinde enine bir tarama yaparak başlayın.
- Median sinirin anatomik seyrini üst kola takip etmek için proksimal olarak hareket edin.
- Median sinirin CSA'sını aşağıdaki bölgelerde ölçün: karpal tünelin girişinde (retinakulum fleksorum); önkolda (retinakulum fleksorumun 10-15 cm proksimalinde; dirsekte (dirseğin kıvrımı); brakiyal arterin yanındaki üst kolda (medial epikondil ve aksiller fossa arasındaki mesafenin ortasında).
- Ulnar sinirin muayenesi için, el bileği ulnarı seviyesinde median sinire enine bir tarama yaparak başlayın.
- Ulnar sinirin sulkus boyunca üst kola kadar olan anatomik seyrini takip etmek için proksimal olarak hareket edin.
NOT: Üst kola doğru hareket ederek, hastanın sulkusu ve üst kolu incelemek için dirsekten bükülmüş kolunu kaldırmasına izin verin. - Ulnar sinirin CSA'sını aşağıdaki bölgelerde ölçün: Guyon kanalının girişinde; önkolda (Guyon kanalına 10-15 cm proksimal); dirsekte (medial epikondil ve olekranon arasında); üst kolda (medial epikondil ve aksiller fossa arasındaki mesafenin ortasında).
- Radyal siniri incelemek için, hastanın kolunu dirsekte bükülmüş midenin önünde tutmasına izin verin ve radyal siniri doğrudan humerusun yanında tarayın.
- Eşlik eden arter ve ven ile karışıklığı önlemek için renkli dubleks modunu kullanın.
NOT: Renkli dubleks modu, arteria profunda brachii'de kan akışını gösterir ve radyal sinirde akış olmazken karşılık gelen damarda düşük akış gösterebilir. Ek olarak, damar dışarıdan basınç uygulanarak sıkıştırılabilir ve sinir bunu yapamaz. - Radyal sinirin CSA'sını aşağıdaki bölgede ölçün: spiral oluktaki radyal sinir.
- Vagal sinir, servikal sinir kökleri ve brakiyal pleksusun muayenesine devam edin.
- Ultrason jelini boynun ortasına yerleştirin.
- Vagal siniri incelemek için boynun ortasında enine bir tarama yapın ve karotis arteri bulun.
NOT: Vagal sinir, karotis arter ve juguler venin hemen yanında bulunabilir. - Vagal sinirin CSA'sını aşağıdaki bölgede ölçün: karotis çatallanma seviyesindeki karotis kılıfında.
- Servikal sinir köklerinin incelenmesi için, C5, C6, C7 probu dorsal ve biraz yukarı ve aşağı hareket ettirir.
NOT: Servikal sinir kökleri, transvers sürecin ön ve arka tüberkülü arasında görünür. C7, anterior tüberkülün transvers sürecinden yokluğu ile tanınabilirken, hem anterior hem de posterior tüberküller diğer servikal sinir kökleriyle birlikte bulunur. - CSA'yı veya servikal sinir köklerinin çapını, sinir kökünün enine süreçten çıktığı mümkün olan en yakın konumda ölçün: C5; C6; C7'ye dokunun.
- Brakiyal pleksusu incelemek için, servikal sinir köklerinin anatomik seyrini distal olarak takip edin ve gövdeleri ve kordonları gerçekleştirdiklerini bulun.
- Pleksusun CSA'sını aşağıdaki bölgelerde ölçün: İntraskalen boşluk (anterior ve medial skalen kası arasında); Supraklaviküler boşluk (A. subclavia'nın yanında).
- Bacak sinirlerinin muayenesine devam edin.
- Hastanın bacakları hafifçe bükülmüş olarak bir tarafa uzanmasına izin verin. Dönüştürücü prob, popliteal fossa, fibula, malleol ve alt bacağın üzerine biraz ultrason jeli yerleştirin.
- Fibula sinirinin incelenmesi için, fibula kafasını hissedin, dönüştürücüyü doğrudan arkasına yerleştirin ve ardından sinirin popliteal fossaya giden seyrini takip edin.
- Fibula sinirinin CSA'sını aşağıdaki bölgelerde ölçün: fibula başının hemen proksimalinde; popliteal fossa'da.
- Popliteal fossadaki tibial siniri incelemek için, popliteal fossadaki fibula sinirini ve popliteal arteri bulun.
NOT: Tibial sinir çoğu durumda popliteal arterin hemen üzerinde bulunabilir. - Tibial sinirin CSA'sını aşağıdaki bölgede ölçün: popliteal fossada.
- Ayak bileğindeki tibial sinirin incelenmesi için, probu doğrudan medial malleolün arkasına yerleştirin.
NOT: Tibial sinir çoğu durumda posterior tibial arterin hemen yanında bulunabilir. - Tibial sinirin CSA'sını aşağıdaki bölgede ölçün: medial ayak bileği seviyesinde.
- Sural sinirin incelenmesi için, probu lateral ayak bileğine yerleştirin.
NOT: Sural sinir çoğu durumda yüzeysel bir damarın yanında bulunabilir. - Sural sinirin anatomik seyrini proksimal olarak alt bacağa kadar takip edin.
- Sural sinirin CSA'sını aşağıdaki bölgede ölçün: gastroknemius kasının lateral ve medial başı arasında.
- Tüm ölçümleri her iki tarafta da gerçekleştirin.
- Tüm ölçümlerin sonuçlarını kaydedin (ultrason makinesine bağlı olarak) ve muayeneyi sonlandırın.
NOT: Şekil 3 , CSA için tüm ölçüm sitelerine genel bir bakış sunar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Her ultrason laboratuvarı, sağlıklı yerel popülasyondan veri toplayarak CSA referans değerlerini oluşturmalıdır, çünkü spesifik ultrason makineleri ve muayene eden veya popülasyona bağlı değişkenler her laboratuvarda biraz farklı sonuçlara yol açabilir. Bununla birlikte, hangi CSA değerlerinin normal kabul edilebileceğini göstermek için, önde gelen iki Alman sinir ultrasonu grubundan elde edilen veriler ve şimdiye kadar yayınlanmış tüm referans değerlerinyakın tarihli bir meta-analizi 13,14,15,22,23 Tablo 1'de özetlenmiştir. Kliniğimizde bu protokol kapsamında çalışılan hastalar için referans değerler Kerasnoudis ve ark.22 tarafından yazılmıştır (Tablo 1).
Demiyelinizan inflamatuar nöropatilerde tipik bulgular homojen olmayan fasiküllerle multifokal sinir şişlikleri iken, demiyelinizan herediter nöropatilerde sinir şişlikleri daha yaygın ve homojen olarak ortaya çıkar12,24. Artmış CSA'nın histolojik korelasyonunun akut inflamasyon ve tekrarlayan de- ve remiyelinizasyon olduğu varsayılmaktadır; Ancak, bu araştırılmaya devam etmektedir7. Diğer inflamatuar olmayan aksonal nöropatilerde, özellikle tipik tuzak bölgelerindesinirler normal veya biraz artmış görünebilir 25,26,27,28.
Sonuçların yorumlanmasını kolaylaştırmak için, düzeltilmiş Bochum Ultrason Skoru, CIDP gibi kronik inflamatuar nöropatileri inflamatuar olmayan nöropatilerden ayırt etmeye yardımcı olan bir puanlama sistemi olarak önerilmektedir.
Düzeltilmiş Bochum Ultrason Skoru, yukarıda açıklanan ölçüm bölgelerinden altısının CSA'sını önemli ölçüde büyüten bölgelerin sayısından hesaplanır: ön koldaki median sinir, üst koldaki median sinir, ön koldaki ulnar sinir, üst koldaki ulnar sinir, üst koldaki radial sinir ve baldırdaki sural sinir. Sadece bu altı sitenin incelenmesi ~ 15 dakika sürecektir. Bu altı bölgenin her biri, sinir vücudun bir veya her iki tarafında patolojik CSA genişlemesi gösteriyorsa 1 puan ile puanlanır. Böylece, minimum puan 0 puan ve maksimum puan 6 puandır. Bu skorlama sistemi ile ≥2 puan verilirse, sinir iletim çalışmalarında ek aksonal hasarın elektrofizyolojik kriterlerle saptanması zor olsa bile, ~%53 duyarlılık ve ~%83 özgüllük ile KİDP tanısı mümkündür.
Farklı gruplar nöropatilerarasında ayrım yapmak için başka skorlama sistemleri önermişlerdir 10,11,18,29,30. Bu puanların hiçbiri yaygın olarak kullanılmamaktadır. Düzeltilmiş Bochum Ultrason Skoru, CIDP'yi Guillain-Barré Sendromu'ndan ayırt etmek için dört ölçüm bölgesinden elde edilen Bochum Ultrason Skoru 10'u ve CIDP'yi MMN, MADSAM ve vaskülitik veya paraproteinemik nöropatiden ayırt etmek için dokuz ölçüm bölgesinden türetilen Sinir ultrason protokolü30'u tanımlayan önceki yayınlara dayanmaktadır. Bu farklı puanlar kesin soruya göre kullanılmalıdır. Düzeltilmiş Bochum Ultrason Skoru, sinir iletim çalışmaları elektrofizyolojik EFNS/PNS kriterleri5 ile tanımlanan olası CIDP'yi gösteriyorsa, CIDP'yi teşhis etmek için geliştirilmiştir.
Bununla birlikte, düzeltilmiş Bochum Ultrason Skoru hesaplama için sadece altı sinir bölgesi kullansa bile, fokal lezyonları31 tespit etmek veya homojen genişlemeyi dışlamak için açıklanan diğer tüm sinir bölgeleri ve her sinirin tüm seyri incelenmelidir. Homojen sinir genişlemesi durumunda, kalıtsal nöropati düşünülmelidir24. Homojenlik ve fasiküler yapı değişiklikleri için skorlama sistemleri daha önce tanımlanmıştırve homojenliğin değerlendirilmesine yardımcı olabilir 8,24,32.
Sağlıklı bir kişinin ultrason görüntüleri için bkz. Şekil 4; örneğin, bir CIDP hastasından alınan görüntüler, bkz. Şekil 5.
Resim 1: El bileğindeki median sinirin incelenmesi. Yapay anizotropi veya sinir deformitesini önlemek için, prob muayene sırasında sinirlere dik ek basınç uygulanmadan nötr bir pozisyonda tutulmalıdır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Kesit alanının (CSA) ölçümü. Kesit alanı ince, hiperekoik epinöryum içinde ölçülür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: CSA için ölçüm sitelerine genel bakış. Mavi yıldızlar - median sinir, yeşil yıldızlar - ulnar sinir, kırmızı yıldız - radyal sinir, pembe yıldız - vagal sinir, sarı yıldızlar - servikal kökler ve brakiyal pleksus, beyaz yıldızlar - fibula siniri, mor yıldızlar - tibial sinir, kahverengi yıldız - sural sinir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Düzeltilmiş Bochum ultrason skorunda kullanılan altı sinir bölgesinden sağlıklı bir kişinin örnek görüntüleri. A - ön kolda median sinir, B - üst kolda median sinir, C - üst kolda radyal sinir, D - önkolda ulnar sinir, üst kolda E - ulnar sinir, F - baldırda sural sinir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Düzeltilmiş Bochum ultrason skorunda kullanılan altı sinir bölgesinin CIDP'li bir hastanın örnek görüntüleri. A - ön kolda median sinir, B - üst kolda median sinir, C - üst kolda radyal sinir, D - önkolda ulnar sinir, üst kolda E - ulnar sinir, F - baldırda sural sinir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Kerasnoudis ve ark.22 | Grimm ve ark.23 | Meta-Analiz | ||||
| Fisse ve ark.13-15 | ||||||
| Sinir | Site | ortalama CSA | standart sapma | ortalama CSA | ortalama CSA | %95 CI |
| (mm2) | (mm2) | (mm2) | (mm2) | |||
| Median sinir | Bilek | 8.43 | 2.07 | 10.6 | 8.3 | 7.9 - 8.7 |
| Önkol | 6.6 | 1.6 | 7.2 | 6.4 | 5.9 - 6.9 | |
| Dirsek | - | - | 9.2 | - | - | |
| Üst kol | 8.4 | 2.87 | 9.1 | 8.3 | 7.5 - 9.0 | |
| Ulnar sinir | Guyon loge | 5.16 | 1.03 | - | 4.1 | 3.6 - 4.6 |
| Önkol | 5.46 | 1.26 | 5.9 | 5.2 | 4.8 - 5.7 | |
| Dirsek | 5.33 | 1.4 | 8.7 | 5.9 | 5.4 - 6.5 | |
| Üst kol | 6.53 | 1.82 | 7 | 6.6 | 5.1 - 6.1 | |
| Radyal sinir | Üst kol | 3.26 | 1.52 | - | 5.1 | 4.0 - 6.2 |
| Vagal sinir | Karotis kılıfı | - | - | 2.2 | 2.2 | 1.5 – 2.9 |
| C5 Serisi | - | - | 2.4* | 5.6 | 4.6 – 6.7 | |
| C6 Serisi | - | - | 3.4* | 8.8 | 7.4 – 10.3 | |
| C7 Serisi | - | - | - | 9.5 | 8.0 – 10.9 | |
| Brakiyal pleksus | Ölçek içi boşluk | 30.93 | 10.82 | - | - | - |
| Supraklaviküler boşluk | 46.13 | 18.27 | - | - | - | |
| Fibula siniri | Fibula Başı | 7.1 | 2.3 | - | 8.4 | 6.8 – 9.9 |
| Popliteal fossa | 8.60 | 1.77 | 8.4 | 7.9 | 6.6 – 9.2 | |
| Tibial sinir | Popliteal fossa | 8.43 | 2.68 | 23.2 | 25.9 | 17.5 – 34.4 |
| Malleolus (Malleol) | 6.36 | 1.45 | 10.2 | 10 | 7.7 – 12.4 | |
| Sural sinir | Gastroknemius kasının başları | 1.82 | 0.64 | 2.2** | 2.4 | 1.7 – 3.1 |
| * Grimm ve ark.23 , C5 ve C6 kökü için CSA'yı değil, çapı ölçtü. | ||||||
| ** Grimm ve ark.23 lateral ayak bileğinde sural siniri ölçtüler. | ||||||
Tablo 1: Hastalar için referans CSA değerleri. Önerilen referans değerleri, Kerasnoudis ve ark.22, Grimm ve ark.23'ün yayınlanmasına ve Fisse ve ark.13,14,15'in yakın tarihli bir meta-analizine dayanmaktadır. Burada sunulan protokol kapsamında bölümümüzde çalışılan hastalar için referans değerler Kerasnoudis ve ark.22 tarafından verilen referanslardır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Sinir ultrasonu, polinöropatilerde yardımcı bir ek tanı aracıdır. Sinir büyümesinin derecesine ve modeline bağlı olarak polinöropatinin olası nedenleri hakkında bilgi verebilir. Ayrıca, KİDP'li hastaların uzunlamasına hastalık seyrindeki CSA değişikliklerinin klinik hastalık seyri ve tedavi yanıtı ile ilişkili olduğu tanımlanmıştır33,34,35,36.
Protokol içindeki kritik adımlar
Tekrarlanabilir sonuçlar elde etmek için, tutarlı metodoloji ve muayenelerin standardizasyonu esastır37,38. Her denetçi, farklı ultrason cihazlarından ve yerel demografik farklılıklardan kaynaklanan sapmaları dikkate almalıdır. Ultrason ölçümlerinin yüksek kalitesini ve tekrarlanabilirliğini sağlamak için, muayene eden kişinin özel eğitimi de gereklidir 13,14,15,21,39.
Tekniğin modifikasyonları ve sorun giderme
Demiyelinizan inflamatuar nöropatilerde tipik bulgular homojen olmayan fasiküllü multifokal sinir şişlikleridir 33,40. Bu nedenle, belirli sinir bölgelerinin CSA'sının ölçülmesi gereklidir, ancak tüm sinir taranmalıdır. Ayrıca, fasiküler yapı ve ekojenitenin değerlendirilmesi, sadece tüm sinirde CSA artışı değil, aynı zamanda hipoekoik ve hiperekoik sinirlerin yanı sıra hipoekoik ve hiperekoik sinirlerin de saptanması sonuçsuz vakalarda yardımcı olabilir. Hipoekoik sinirlerin akut ödemden, hiperekoik sinirlerin ise fibröz yeniden şekillenmeden kaynaklandığı düşünülmektedir40,41.
Tekniğin sınırlamaları
Sinir ultrasonu için anatomik sınırlamalar vardır, yani obezite ve boyun kısalığı olan hastalarda servikal sinir köklerinin incelenmesi zor veya imkansız olabilir. Ayrıca, lumbosakral pleksusun alt ekstremite sinirlerinin proksimal sinir köklerinin görüntülenmesi, ultrasonik ışınların sınırlı penetrasyon derinliği nedeniyle mümkün değildir. Bu sinirleri değerlendiren alternatif bir yöntem MRN42 ile mümkündür, ancak uzamsal ve zamansal esnekliği ve uygun maliyetli kullanımı nedeniyle ultrason daha yaygın yöntemdir43.
Mevcut yöntemlere göre önemi
Sinir ultrasonu, sinir morfolojisini değerlendirmek için polinöropatilerin teşhisinde ek ve tamamlayıcı bir araç olarak önerilmektedir. Sinir iletim çalışmaları ve beyin omurilik sıvısı analizi gibi diğer araçlar dahil olmak üzere standart tanı egzersizleri yine de yapılmalıdır.
Tekniğin gelecekteki uygulamaları
Polinöropati uzmanları için, sinir ultrasonu klinik rutinde tanı için ilgi çekicidir ve olası patofizyolojik yönler hakkında fikir verebilir, yani inflamasyonu temsil edebilir. Bu nedenle, sinir ultrasonu sadece klinik kullanımda değil, aynı zamanda nöromüsküler araştırmalarda da umut verici bir yöntemdir. Ayrıca, ultrason teknolojisindeki ilerlemenin artmasıyla birlikte, kayma dalgası elastografisi veya periferik sinirlerin vaskülarizasyonu gibi gelecekteki ultrason özellikleri, polinöropatilerin değerlendirilmesinde daha fazla yön ekleyebilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.
Acknowledgments
Nöromüsküler ultrason konusundaki araştırmamız için Ruhr Üniversitesi Bochum'un desteğini kabul ediyoruz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Affiniti 70 | Philips GmbH | n/a | with preset for neuromuscular ultrasound |
| L18-5 linear array transducer | Philips GmbH | n/a | |
| Ultrasound gel | C + V Pharma Depot GmbH | n/a |
References
- Lehmann, H. C., Wunderlich, G., Fink, G. R., Sommer, C.
- Sommer, C., et al. Polyneuropathies- etiology, diagnosis, and treatment options. Deutsches Arzteblatt International. 115 (6), 83-90 (2018).
- Shahrizaila, N., Lehmann, H. C., Kuwabara, S.
- Lehmann, H. C., Burke, D., Kuwabara, S. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: update on diagnosis, immunopathogenesis and treatment. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 90 (9), 981-987 (2019).
- den Bergh, P. Y. K. V., et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force - Second revision. Journal of the Peripheral Nervous System. , 1-27 (2021).
- Kramer, M., et al. Nerve ultrasound as helpful tool in polyneuropathies. Diagnostics. 11 (2), 211 (2021).
- Grimm, A., et al. A look inside the nerve - Morphology of nerve fascicles in healthy controls and patients with polyneuropathy. Clinical Neurophysiology. 128 (12), 2521-2526 (2017).
- Padua, L., et al. Heterogeneity of root and nerve ultrasound pattern in CIDP patients. Clinical Neurophysiology. 125 (1), 160-165 (2014).
- Winter, N., et al. Nerve ultrasonography as an additive tool to clinical examination and electrodiagnostics in sporadic mononeuritis - Imaging is the key. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. 40 (4), 465-472 (2019).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Gold, R., Yoon, M. -S. Bochum ultrasound score allows distinction of chronic inflammatory from multifocal acquired demyelinating polyneuropathies. Journal of the Neurological Sciences. 348 (1-2), 211-215 (2015).
- Grimm, A., Rattay, T. W., Winter, N., Axer, H. Peripheral nerve ultrasound scoring systems: benchmarking and comparative analysis. Journal of Neurology. 264 (2), 1-11 (2016).
- Telleman, J. A., Grimm, A., Goedee, S., Visser, L. H., Zaidman, C. M.
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Pitarokoili, K., Krogias, C. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: a systematic review and meta-analysis-Part I: Upper extremity nerves. European Journal of Neurology. 28 (5), 1684-1691 (2021).
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Krogias, C., Pitarokoili, K. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: A systematic review and meta-analysis-Part II: Lower extremity nerves. European Journal of Neurology. 28 (7), 2313-2318 (2021).
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Pitarokoili, K., Krogias, C. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: A systematic review and meta-analysis-Part III: Cervical nerve roots and vagal nerve. European Journal of Neurology. 28 (7), 2319-2326 (2021).
- Carroll, A. S., Simon, N. G. Current and future applications of ultrasound imaging in peripheral nerve disorders. World Journal of Radiology. 12 (6), 101-129 (2020).
- Entrekin, R. R., et al. Real-time spatial compound imaging: Application to breast, vascular, and musculoskeletal ultrasound. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 22 (1), 50-64 (2001).
- Walker, F. O., et al. Indications for neuromuscular ultrasound: Expert opinion and review of the literature. Clinical Neurophysiology. , 1-67 (2018).
- Dengler, R., et al. AANEM - IFCN glossary of terms in neuromuscular electrodiagnostic medicine and ultrasound. Muscle & Nerve. 62 (1), 10-12 (2020).
- Mah, J. K., van Alfen, N. Neuromuscular ultrasound: Clinical applications and diagnostic values. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 45 (6), 605-619 (2018).
- Tawfik, E. A., et al. Guidelines for neuromuscular ultrasound training. Muscle & Nerve. 60 (4), 361-366 (2019).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Behrendt, V., Gold, R., Yoon, M. -S. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clinical Neurophysiology. 124 (9), 1881-1888 (2013).
- Grimm, A., Axer, H., Heiling, B., Winter, N. Nerve ultrasound normal values - Readjustment of the ultrasound pattern sum score UPSS. Clinical Neurophysiology. 129 (7), 1403-1409 (2013).
- Padua, L., et al. Intra- and internerve cross-sectional area variability: New ultrasound measures. Muscle & Nerve. 45 (5), 730-733 (2012).
- Kühn, E., et al.
- Pitarokoili, K., et al. Facing the diagnostic challenge: Nerve ultrasound in diabetic patients with neuropathic symptoms. Muscle & Nerve. 54 (1), 18-24 (2016).
- Pitarokoili, K., et al. High-resolution nerve ultrasound and electrophysiological findings in restless legs syndrome. Journal of Neuroimaging. 28 (5), 506-514 (2018).
- Fisse, A. L., et al. New approaches to critical illness polyneuromyopathy: High-resolution neuromuscular ultrasound characteristics and cytokine profiling. Neurocritical Care. 35 (1), 139-152 (2021).
- Grimm, A., Décard, B. F., Axer, H., Fuhr, P. The Ultrasound pattern sum score - UPSS. A new method to differentiate acute and subacute neuropathies using ultrasound of the peripheral nerves. Clinical Neurophysiology. 126 (11), 2216-2225 (2015).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Haghikia, A., Gold, R., Yoon, M. -S. Nerve ultrasound protocol in differentiating chronic immune-mediated neuropathies. Muscle & Nerve. 54 (5), 864-871 (2016).
- Klauser, A. S., et al. Carpal tunnel syndrome assessment with US: Value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology. 250 (1), 171-177 (2009).
- Grimm, A., et al. Ultrasound pattern sum score, homogeneity score and regional nerve enlargement index for differentiation of demyelinating inflammatory and hereditary neuropathies. Clinical Neurophysiology. 127 (7), 2618-2624 (2016).
- Fisse, A. L., et al. Clinical, sonographic, and electrophysiologic longitudinal features of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of Neuroimaging. 29 (2), 223-232 (2018).
- Fionda, L., et al. Changes of clinical, neurophysiological and nerve ultrasound characteristics in CIDP over time: a 3-year follow-up. Journal of Neurology. 268 (8), 3011-3019 (2021).
- Härtig, F., et al. Nerve ultrasound predicts treatment response in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy-a prospective follow-up. Neurotherapeutics. 15 (2), 439-451 (2018).
- Décard, B. F., Pham, M., Grimm, A. Ultrasound and MRI of nerves for monitoring disease activity and treatment effects in chronic dysimmune neuropathies - Current concepts and future directions. Clinical Neurophysiology. 129 (1), 155-167 (2018).
- Alshami, A. M., Cairns, C. W., Wylie, B. K., Souvlis, T., Coppieters, M. W. Reliability and size of the measurement error when determining the cross-sectional area of the tibial nerve at the tarsal tunnel with ultrasonography. Ultrasound in Medicine & Biology. 35 (7), 1098-1102 (2009).
- Impink, B. G., Gagnon, D., Collinger, J. L., Boninger, M. L. Repeatability of ultrasonographic median nerve measures. Muscle & Nerve. 41 (6), 767-773 (2010).
- Garcia-Santibanez, R., Dietz, A. R., Bucelli, R. C., Zaidman, C. M. Nerve ultrasound reliability of upper limbs: Effects of examiner training. Muscle & Nerve. 57 (2), 189-192 (2018).
- Gamber, D., et al. High-resolution nerve ultrasound to assess nerve echogenicity, fascicular count, and cross-sectional area using semiautomated analysis. Journal of Neuroimaging. 30 (4), 493-502 (2020).
- Fisse, A. L., et al. Nerve echogenicity and intranerve CSA variability in high-resolution nerve ultrasound (HRUS) in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Journal of Neurology. 266 (2), 468-475 (2019).
- van Rosmalen, M. H. J., et al. Quantitative assessment of brachial plexus MRI for the diagnosis of chronic inflammatory neuropathies. Journal of Neurology. 268 (3), 978-988 (2021).
- Pitarokoili, K., Schlamann, M., Kerasnoudis, A., Gold, R., Yoon, M. S. Comparison of clinical, electrophysiological, sonographic and MRI features in CIDP. Journal of the Neurological Sciences. 357 (1-2), 198-203 (2015).
