Summary
Este artigo apresenta um protocolo de ultrassom de nervo em polineuropatias para auxiliar no diagnóstico de neuropatias inflamatórias.
Abstract
A ultrassonografia nervosa é cada vez mais utilizada no diagnóstico diferencial da polineuropatia como ferramenta complementar aos estudos de condução nervosa. Alterações morfológicas dos nervos periféricos, como o aumento da área de secção transversa (AST), têm sido descritas em várias polineuropatias imunomediadas. As alterações morfológicas mais proeminentes na ultrassonografia nervosa têm sido descritas para o espectro da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). A CIDP pode ser distinguida de polineuropatias hereditárias e outras medindo a extensão e o padrão de edemas nervosos (aumento da SAC). Os achados típicos nas neuropatias inflamatórias desmielinizantes são edemas nervosos multifocais com estrutura fascicular não homogênea, enquanto o aumento da ACS nas neuropatias hereditárias desmielinizantes ocorre de forma mais generalizada e homogênea. Em outras neuropatias axonais não inflamatórias, os nervos podem aparecer com aumentos normais ou discretos da ACS, especialmente em locais típicos de aprisionamento. Este artigo apresenta os requisitos técnicos para ultrassonografia de nervo, um procedimento de exame usando um protocolo de exame padronizado, valores de referência atuais para a ACS e achados patológicos ultrassonográficos típicos em pacientes com neuropatias inflamatórias.
Introduction
Além do exame clínico, a avaliação de qualquer polineuropatia de grandes fibras inclui um exame eletrofisiológico para caracterizar o envolvimento do sistema motor ou sensorial e diferenciar dano axonal de desmielinizante1. Na polineuropatia axonal, a neuropatia tóxica e diabética são as principais causas, enquanto nas polineuropatias desmielinizantes devem ser consideradas neuropatias hereditárias ou inflamatórias, como a PDIC2,3,4. Os critérios diagnósticos comumente utilizados para a CIDP são os critérios da European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS), estabelecidos em 2005 e revisados em 2010 e 20215. Estes definem critérios clínicos e eletrofisiológicos para diagnosticar a PDIC e descrevem critérios adicionais, como biópsia de nervo para detectar desmielinização ou inflamação. No entanto, em alguns casos, apesar de uma investigação diagnóstica completa, a causa da neuropatia permanece ambígua. Nesses casos, a ultrassonografia nervosa oferece um método complementar para examinar os nervos não funcionalmente, mas morfologicamente6. Vários estudos comprovaram o uso do ultrassom do nervo como uma ferramenta adicional no diagnóstico da PDIC, de modo que os critérios revisados de EFNS/PNS de 2021 implementaram a ultrassonografia do nervo na diretriz5. A vantagem do ultrassom do nervo em comparação com outros métodos de imagem, como a neurografia por ressonância magnética (NMR), é que ele pode ser usado diretamente pelos neurologistas de tratamento como uma ferramenta à beira do leito; é relativamente rentável. Pode ser usado repetidamente, pois não é invasivo e não é doloroso.
As características típicas da PDIC observadas na ultrassonografia do nervo são o aumento da área de secção transversa (AST)7,8, também encontrado em polineuropatias hereditárias. Na PDIC, afeta segmentos nervosos individuaisde forma heterogênea 7,9.
Uma variedade de protocolos de exame tem sido publicada10,11,12,13,14,15 na tentativa de esclarecer os valores normais da RAC e determinar as posições anatômicas adequadas do exame ultrassonográfico. Algumas dessas posições são semelhantes na maioria dos protocolos de exame. No entanto, não existe um protocolo amplamente aceito para padronizar o processo de exame e simplificar a interpretação das medidas.
Este artigo demonstra o exame de ultrassonografia nervosa utilizando um protocolo padronizado para polineuropatias, apresenta vários valores de referência para a ACS e mostra achados patológicos típicos em pacientes com neuropatias inflamatórias.
Requisitos técnicos para ultrassom de nervo
A ultrassonografia neuromuscular é realizada no modo B (modo Brilho, imagem bidimensional com níveis de cinza) utilizando a imagem composta do aparelho ultrassonográfico correspondente 6,16. A imagem de compostos permite o controle eletrônico dos elementos piezelétricos na sonda sônica (transdutor) para iluminar a estrutura alvo a partir de diferentes ângulos17. As ondas de ultrassom são refletidas em várias direções devido à estrutura histológica dos nervos periféricos. Como resultado do som vindo de diferentes ângulos, uma parte mais significativa dos reflexos perdidos de outra forma retorna para a sonda de som (receptor) e pode gerar imagens. Para a ultrassonografia neuromuscular, utiliza-se uma sonda ultrassonográfica de alta resolução com transdutor linear de 18 MHz, para nervos mais profundos, uma sonda adicional de arranjo linear de 12 MHz (por exemplo, para exibir os nervos tibial e fibular na fossa poplítea) 6,16. Transdutores com frequências mais baixas resultam em resolução espacial e lateral reduzida, de modo que a diferenciação dos limites nervosos das estruturas circundantes é menos precisa. As configurações ideais podem ser mantidas constantes usando uma predefinição para imagens neuromusculares fornecida pelo fabricante. Durante o exame, a profundidade da imagem e a posição de foco devem ser ajustadas à estrutura a ser examinada e constantemente adaptadas à posição do nervo. O ganho da imagem B e o ganho dependente da profundidade podem ser ajustados para otimização da imagem com brilho uniforme. Os vasos sanguíneos estão frequentemente próximos de estruturas neurais e são frequentemente usados como pontos de referência para fazer as medições na mesma posição. Para descrever sua interação anatômica e distinguir entre nervos e vasos, também é necessário exibir a velocidade e a direção do fluxo usando Doppler pulsado e ultrassonografia duplex codificada em cores16,18. A frequência de repetição do pulso deve ser adaptada às baixas velocidades de fluxo esperadas nos vasos sanguíneos das extremidades, ou o Doppler de potência deve ser selecionado para codificação emcores16.
Os nervos refletem as ondas de ultrassom de forma diferente dos diferentes ângulos de incidência, de modo que a imagem ultrassonográfica varia em ecogenicidade (anisotropia)16,19. A melhor imagem é obtida a partir de um ângulo ortogrado, uma vez que as ondas ultra-sônicas são refletidas mais fortemente pelos nervos neste ângulo. Para evitar anisotropia artificial ou deformidade nervosa, a sonda deve, portanto, ser mantida em posição neutra durante o exame, sem aplicar pressão adicional perpendicular aos nervos (Figura 1). A área de secção transversa (AST) é medida dentro do epineuro fino e hiperecoico (Figura 2) para evitar alterações do tecido epinerval na medida19. Maiores detalhes sobre a técnica ultrassonográfica podem ser encontrados nas Referências 6,16,17,18,19,20,21.
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Protocol
Todos os exames para este trabalho foram realizados de acordo com as diretrizes institucionais da Ruhr-University Bochum, Alemanha.
1. Preparações experimentais
- Preparo do paciente
- Confira os critérios de inclusão dos pacientes: examinar pacientes adultos com diagnóstico de polineuropatia, suspeitos de origem inflamatória.
- Verifique os critérios de exclusão de pacientes: não examinar pacientes com feridas abertas ou infecções nas regiões a serem examinadas.
- Pontos de verificação instrumentais
- Verifique a integridade do aparelho de ultrassom e de todos os materiais utilizados (vide Tabela de Materiais).
- Insira o nome do paciente e os detalhes no aparelho de ultrassom antes de iniciar o exame de ultrassom (dependendo do aparelho).
- Escolha uma sonda de ultrassom apropriada (preferencial 14-18 MHz) (consulte Tabela de Materiais) e predefinida para o ultrassom neuromuscular.
- Durante todo o exame, ajuste a profundidade e concentre-se na obtenção da qualidade ideal da imagem.
- Sempre que possível, examine o curso completo de cada nervo em uma visão transversal.
NOTA: Os nervos recomendados para exame são: mediano, ulnar, radial, raízes cervicais, plexo braquial e vago, além de nervos tibial, fibular e sural (Figura 3). O exame de cada um desses nervos é mostrado na próxima seção e no vídeo. Todo o exame de ultrassom de acordo com o seguinte protocolo levará ~30-45 min.
2. Exame de ultrassonografia
- Comece a examinar os nervos do braço com o paciente sentado em uma posição neutra com o braço apoiado supinado em uma superfície, por exemplo, a perna.
- Coloque um pouco de gel de ultrassom sobre a sonda do transdutor, o punho, o antebraço, o cotovelo e o braço.
- Para o exame do nervo mediano, comece realizando uma varredura transversal no nível do punho.
- Mover-se proximalmente para seguir o curso anatômico do nervo mediano até o braço.
- Medir a AST do nervo mediano nos seguintes locais: na entrada do túnel do carpo (retináculo flexorum); no antebraço (10-15 cm proximal ao retináculo flexor; no cotovelo (torto do cotovelo); no braço próximo à artéria braquial (no meio da distância entre o epicôndilo medial e a fossa axilar).
- Para o exame do nervo ulnar, comece realizando uma varredura transversal no nível do punho ulnar para o nervo mediano.
- Mover-se proximalmente para seguir o curso anatômico do nervo ulnar ao longo do sulco até o braço.
NOTA: Movendo-se em direção ao braço, deixe o paciente levantar o braço dobrado no cotovelo para examinar o sulco e o braço. - Medir a AST do nervo ulnar nos seguintes locais: na entrada do canal de Guyon; no antebraço (10-15 cm proximal ao canal de Guyon); no cotovelo (entre o epicôndilo medial e o olécrano); no braço (no meio da distância entre o epicôndilo medial e a fossa axilar).
- Para examinar o nervo radial, deixe o paciente segurar o braço na frente do estômago dobrado no cotovelo e digitalize o nervo radial diretamente ao lado do úmero.
- Use o modo duplex colorido para evitar confusão com a artéria e a veia que o acompanham.
NOTA: O modo duplex colorido mostra o fluxo sanguíneo na artéria braquial profunda e pode mostrar baixo fluxo na veia correspondente, enquanto nenhum fluxo ocorre no nervo radial. Além disso, a veia pode ser comprimida exercendo pressão externa, e o nervo não. - Medir a AST do nervo radial no seguinte local: nervo radial no sulco espiral.
- Continue com o exame do nervo vago, das raízes nervosas cervicais e do plexo braquial.
- Coloque gel de ultrassom no meio do pescoço.
- Para examinar o nervo vago, realize uma varredura transversal no meio do pescoço e encontre a artéria carótida.
NOTA: O nervo vago pode ser encontrado diretamente próximo à artéria carótida e veia jugular. - Medir a AST do nervo vago no seguinte sítio: na bainha carotídea ao nível da bifurcação carotídea.
- Para o exame das raízes nervosas cervicais, C5, C6, C7 movem a sonda dorsal e um pouco para cima e para baixo.
NOTA: As raízes nervosas cervicais aparecem entre o tubérculo anterior e posterior do processo transverso. C7 pode ser reconhecido pela ausência do tubérculo anterior de seu processo transverso, enquanto tubérculos anteriores e posteriores são encontrados com as outras raízes nervosas cervicais. - Medir a AST ou o diâmetro das raízes nervosas cervicais na localização mais proximal possível, onde a raiz nervosa sai pelo processo transverso: C5; C6; C7º.
- Para examinar o plexo braquial, siga o curso anatômico das raízes nervosas cervicais distalmente e encontre-as com troncos e cordões.
- Medir a AST do plexo nos seguintes locais: Espaço intraescalênico (entre os músculos escalenos anterior e medial); Espaço supraclavicular (próximo a A. subclavia).
- Continue com o exame dos nervos da perna.
- Deixe o paciente deitar para um lado com as pernas levemente dobradas. Coloque um pouco de gel de ultrassom sobre a sonda do transdutor, a fossa poplítea, a fíbula, o maléolo e a perna.
- Para o exame do nervo fibular, sinta a cabeça da fíbula, coloque o transdutor diretamente atrás dela e, em seguida, siga o curso do nervo até a fossa poplítea.
- Medir a AST do nervo fibular nos seguintes locais: proximal à cabeça da fíbula; na fossa poplítea.
- Para examinar o nervo tibial na fossa poplítea, encontrar o nervo fibular e a artéria poplítea na fossa poplítea.
NOTA: O nervo tibial pode ser encontrado logo acima da artéria poplítea na maioria dos casos. - Medir a AST do nervo tibial no seguinte local: na fossa poplítea.
- Para o exame do nervo tibial no tornozelo, coloque a sonda diretamente atrás do maléolo medial.
NOTA: O nervo tibial pode ser encontrado ao lado da artéria tibial posterior na maioria dos casos. - Medir a AST do nervo tibial no seguinte local: ao nível do tornozelo medial.
- Para o exame do nervo sural, coloque a sonda na lateral do tornozelo.
NOTA: O nervo sural pode ser encontrado próximo a uma veia superficial na maioria dos casos. - Seguir o curso anatômico do nervo sural proximalmente à perna.
- Medir a AST do nervo sural no seguinte local: entre a cabeça lateral e medial do músculo gastrocnêmio.
- Realize todas as medições em ambos os lados.
- Salve os resultados de todas as medições (dependendo do aparelho de ultrassom) e finalize o exame.
NOTA: A Figura 3 fornece uma visão geral de todos os locais de medição para CSA.
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Representative Results
Cada laboratório de ultrassom deve estabelecer seus valores de referência de CSA coletando dados da população local saudável, pois aparelhos de ultrassom específicos e variáveis examinadoras ou populacionais dependentes podem levar a resultados ligeiramente diferentes em cada laboratório. No entanto, para indicar quais valores de AST podem ser considerados normais, os dados dos dois principais grupos alemães de ultrassonografia nervosa e uma metanálise recente de todos os valores de referência publicados até o momento 13,14,15,22,23 estão resumidos na Tabela 1. Os valores de referência para os pacientes estudados sob esse protocolo em nosso serviço são os de Kerasnoudis et al.22 (Tabela 1).
Os achados típicos nas neuropatias inflamatórias desmielinizantes são edemas nervosos multifocais com fascículos não homogêneos, enquanto os edemas nervosos nas neuropatias hereditárias desmielinizantes ocorrem de forma mais generalizada e homogênea12,24. Supõe-se que o correlato histológico do aumento da ACS seja inflamação aguda e desmielinização e remielinização repetidas; no entanto, isso ainda precisa ser investigado7. Em outras neuropatias axonais não inflamatórias, os nervos podem parecer normais ou ligeiramente aumentados de tamanho, especialmente em locais típicos de aprisionamento25,26,27,28.
Para simplificar a interpretação dos resultados, o Bochum Ultrasound Score ajustado é sugerido como um sistema de pontuação, que ajuda a distinguir neuropatias inflamatórias crônicas, como a PDCI, de neuropatias não inflamatórias.
O Escore de Ultrassonografia de Bochum ajustado é calculado a partir do número de locais com AST significativamente aumentada de seis dos locais de medida descritos acima: nervo mediano no antebraço, nervo mediano no braço, nervo ulnar no antebraço, nervo ulnar no braço, nervo radial no braço e nervo sural na panturrilha. O exame de apenas esses seis locais levará ~15 min. Cada um desses seis locais é pontuado com 1 ponto se o nervo mostrar aumento patológico da ACS em um ou ambos os lados do corpo. Assim, a pontuação mínima é de 0 pontos, e a pontuação máxima é de 6 pontos. Com esse sistema de pontuação, se forem atribuídos ≥2 pontos, o diagnóstico de PDIC é possível com sensibilidade de ~53% e especificidade de ~83%, mesmo que dano axonal adicional em estudos de condução nervosa resulte em difícil detecção por critérios eletrofisiológicos.
Diferentes grupos têm proposto outros sistemas de pontuação para diferenciar as neuropatias10,11,18,29,30. Nenhum desses escores é amplamente utilizado. O Bochum Ultrasound Score ajustado é baseado em publicações anteriores que descrevem o Bochum Ultrasound Score10 derivado de quatro locais de medição para distinguir CIDP da Síndrome de Guillain-Barré e o protocolo de ultrassom do nervo30 derivado de nove locais de medição para diferenciar CIDP de MMN, MADSAM e neuropatia vasculítica ou paraproteinêmica. Esses diferentes escores devem ser usados de acordo com a pergunta exata. O Bochum Ultrasound Score ajustado foi desenvolvido para diagnosticar PDIC se estudos de condução nervosa mostrarem possível PDIC definida pelos critérios eletrofisiológicos EFNS/PNS5.
No entanto, mesmo que o Bochum Ultrasound Score ajustado utilize apenas seis sítios nervosos para cálculo, todos os outros sítios nervosos descritos e todo o trajeto de cada nervo devem ser examinados para detectar lesões focais31 ou excluir aumento homogêneo. No caso de aumento homogêneo do nervo, a neuropatia hereditária deve ser considerada24. Sistemas de pontuação para homogeneidade e alterações da estrutura fascicular foram descritos anteriormente e podem auxiliar na avaliação da homogeneidade 8,24,32.
Para imagens de ultrassom de uma pessoa saudável, consulte a Figura 4; por exemplo, imagens de um paciente com CIDP, veja a Figura 5.
Figura 1: Exame do nervo mediano no punho. Para evitar anisotropia artificial ou deformidade nervosa, a sonda deve ser mantida em posição neutra durante o exame sem aplicar pressão adicional perpendicular aos nervos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Medida da área de secção transversa (AST). A área de secção transversa é medida dentro do epineuro fino e hiperecoico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Visão geral dos locais de medição para CSA. Estrelas azuis - nervo mediano, estrelas verdes - nervo ulnar, estrela vermelha - nervo radial, estrela rosa - nervo vagal, estrelas amarelas - raízes cervicais e plexo braquial, estrelas brancas - nervo fibular, estrelas roxas - nervo tibial, estrela marrom - nervo sural. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Imagens de exemplo de uma pessoa saudável dos seis sítios nervosos usados no escore de ultrassom de Bochum ajustado. A - nervo mediano no antebraço, B - nervo mediano no braço, C - nervo radial no braço, D - nervo ulnar no antebraço, E - nervo ulnar no braço, F - nervo sural na panturrilha. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Exemplo de imagens de um paciente com PDIC dos seis sítios nervosos usados no escore ultrassonográfico de Bochum ajustado. A - nervo mediano no antebraço, B - nervo mediano no braço, C - nervo radial no braço, D - nervo ulnar no antebraço, E - nervo ulnar no braço, F - nervo sural na panturrilha. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Kerasnoudis et al.22 | Grimm et al.23 | Meta-Análise por | ||||
| Fisse et al.13-15 | ||||||
| Nervo | Local | média CSA | desvio padrão | média CSA | média CSA | IC 95% |
| (milímetro2) | (milímetro2) | (milímetro2) | (milímetro2) | |||
| Nervo mediano | Pulso | 8.43 | 2.07 | 10.6 | 8.3 | 7.9 - 8.7 |
| Antebraço | 6.6 | 1.6 | 7.2 | 6.4 | 5.9 - 6.9 | |
| Cotovelo | - | - | 9.2 | - | - | |
| Braço | 8.4 | 2.87 | 9.1 | 8.3 | 7.5 - 9.0 | |
| Nervo ulnar | Guyon loge | 5.16 | 1.03 | - | 4.1 | 3.6 - 4.6 |
| Antebraço | 5.46 | 1.26 | 5.9 | 5.2 | 4.8 - 5.7 | |
| Cotovelo | 5.33 | 1.4 | 8.7 | 5.9 | 5.4 - 6.5 | |
| Braço | 6.53 | 1.82 | 7 | 6.6 | 5.1 - 6.1 | |
| Nervo radial | Braço | 3.26 | 1.52 | - | 5.1 | 4.0 - 6.2 |
| Nervo vago | Bainha carotídea | - | - | 2.2 | 2.2 | 1.5 – 2.9 |
| C5 | - | - | 2.4* | 5.6 | 4.6 – 6.7 | |
| C6 | - | - | 3.4* | 8.8 | 7.4 – 10.3 | |
| C7 | - | - | - | 9.5 | 8.0 – 10.9 | |
| Plexo braquial | Espaço intraescalênico | 30.93 | 10.82 | - | - | - |
| Espaço supraclavicular | 46.13 | 18.27 | - | - | - | |
| Nervo fibular | Cabeça da fíbula | 7.1 | 2.3 | - | 8.4 | 6.8 – 9.9 |
| Fossa poplítea | 8.60 | 1.77 | 8.4 | 7.9 | 6.6 – 9.2 | |
| Nervo tibial | Fossa poplítea | 8.43 | 2.68 | 23.2 | 25.9 | 17.5 – 34.4 |
| Maléolo | 6.36 | 1.45 | 10.2 | 10 | 7.7 – 12.4 | |
| Nervo sural | Cabeças do músculo gastrocnêmio | 1.82 | 0.64 | 2.2** | 2.4 | 1.7 – 3.1 |
| * Grimm et al.23 mediram o diâmetro, não a AST para as raízes de C5 e C6. | ||||||
| ** Grimm et al.23 mediram o nervo sural na lateral do tornozelo. | ||||||
Tabela 1: Valores de referência da CAT para os pacientes. Os valores de referência propostos são baseados na publicação de Kerasnoudis et al.22, Grimm et al.23 e em recente meta-análise de Fisse et al.13,14,15. Os valores de referência para os pacientes estudados em nosso serviço sob o protocolo aqui apresentado são os de Kerasnoudis et al.22.
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Discussion
A ultrassonografia nervosa é uma ferramenta diagnóstica adicional útil em polineuropatias. Pode fornecer informações sobre as possíveis causas da polineuropatia, dependendo da extensão e do padrão de aumento do nervo. Além disso, alterações da CAS no curso longitudinal da doença de pacientes com PDIC foram descritas como correlacionadas com o curso clínico da doença e a resposta ao tratamento33,34,35,36.
Etapas críticas dentro do protocolo
Para a obtenção de resultados reprodutíveis, metodologia consistente e padronização dos exames são essenciais37,38. Cada examinador deve considerar desvios resultantes de diferentes aparelhos de ultrassom e diferenças locais de dados demográficos. Para garantir a alta qualidade e reprodutibilidade das medidas ultrassonográficas, também é necessário treinamento específico do examinador 13,14,15,21,39.
Modificações e solução de problemas da técnica
Os achados típicos das neuropatias inflamatórias desmielinizantes são edemas nervosos multifocais com fascículos não homogêneos33,40. Portanto, a medida da ACS de sítios nervosos específicos é necessária, mas todo o nervo deve ser examinado. Além disso, a avaliação da estrutura fascicular e da ecogenicidade pode ajudar em casos inconclusivos, pois não apenas o aumento da ACS de todo o nervo, mas também edemas intrafasciculares, bem como nervos hipoecoico e hiperecoico são encontrados na PDIC. Considera-se que os nervos hipoecoicos resultam de edema agudo, enquanto os nervos hiperecoicos resultam de remodelamento fibroso40,41.
Limitações da técnica
Existem limitações anatômicas para a ultrassonografia nervosa, ou seja, o exame das raízes nervosas cervicais pode ser difícil ou impossível em pacientes com obesidade e pescoço curto. Além disso, imagens das raízes nervosas proximais dos nervos dos membros inferiores do plexo lombossacro não são possíveis devido à profundidade limitada de penetração dos raios ultrassônicos. Um método alternativo, avaliando esses nervos, é possível pela NMR42, mas a ultrassonografia é o método mais comum devido à sua flexibilidade espacial e temporal e uso custo-efetivo43.
Importância em relação aos métodos existentes
A ultrassonografia nervosa é recomendada como uma ferramenta adicional e complementar no diagnóstico de polineuropatias para avaliar a morfologia nervosa. Exercícios diagnósticos padrão, incluindo estudos de condução nervosa e outras ferramentas, como análise do líquido cefalorraquidiano, ainda devem ser realizados.
Futuras aplicações da técnica
Para os especialistas em polineuropatias, a ultrassonografia nervosa é de interesse para o diagnóstico na rotina clínica e pode fornecer subsídios sobre possíveis aspectos fisiopatológicos, ou seja, representar inflamação. Portanto, a ultrassonografia de nervos é um método promissor não só no uso clínico, mas também na pesquisa neuromuscular. Além disso, com o crescente progresso na tecnologia do ultrassom, futuras características ultrassonográficas, como elastografia por ondas de cisalhamento ou vascularização de nervos periféricos, podem acrescentar mais aspectos na avaliação de polineuropatias.
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Disclosures
Os autores declaram não haver conflitos de interesse relacionados a este manuscrito.
Acknowledgments
Agradecemos o apoio da Ruhr-University Bochum para nossa pesquisa em ultrassom neuromuscular.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Affiniti 70 | Philips GmbH | n/a | with preset for neuromuscular ultrasound |
| L18-5 linear array transducer | Philips GmbH | n/a | |
| Ultrasound gel | C + V Pharma Depot GmbH | n/a |
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