Summary
यह लेख स्टेप्स सर्जरी के लिए सूक्ष्म ट्रांसकैनल तकनीक का वर्णन करता है, इस दृष्टिकोण के साथ सर्जनों को परिचित करने के लिए चरण-दर-चरण सर्जिकल निर्देश प्रदान करता है।
Abstract
माइक्रोस्कोपिक ट्रांसकैनल (उर्फ ट्रांसमीटल) सर्जिकल दृष्टिकोण को पहली बार 60 के दशक में वर्णित किया गया था, जो बाहरी श्रवण नहर, मध्य कान और एपिटीम्पैनन तक पहुंचने के न्यूनतम इनवेसिव साधन की पेशकश करता है। इस तरह के दृष्टिकोण से रेट्रोऑरिकुलर या एंड्यूरल त्वचा चीरा से बचा जा सकता है; हालांकि, एक संकीर्ण स्थान के माध्यम से काम करने के लिए कोण माइक्रोसर्जिकल उपकरणों और ओटोलॉजिक सर्जरी में विशिष्ट प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है। ट्रांसकैनल दृष्टिकोण काम करने की जगह को प्रतिबंधित करता है; हालांकि, यह विस्तारित त्वचा चीरे के बिना मध्य कान में दूरबीन सूक्ष्म दृष्टि प्रदान करता है और इस प्रकार, पोस्ट-ऑपरेटिव दर्द और रक्तस्राव को कम करता है। इसके अलावा, यह न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण निशान ऊतक जटिलताओं, ऑरिकल के हाइपोस्थेसिया और पिन्ना के संभावित प्रोट्रूशियंस से बचाता है। इसके कई फायदों के बावजूद, यह विधि अभी भी ओटोलॉजिकल सर्जनों द्वारा नियमित रूप से नहीं की जाती है। चूंकि यह न्यूनतम इनवेसिव तकनीक अधिक चुनौतीपूर्ण है, इसलिए इसे ओटोलॉजिक सर्जनों द्वारा व्यापक रूप से अपनाने के लिए व्यापक प्रशिक्षण की आवश्यकता है। यह लेख स्टेप्स सर्जरी के लिए चरण-दर-चरण सर्जिकल निर्देश प्रदान करता है और इस सूक्ष्म ट्रांसकैनल तकनीक का उपयोग करके संभावित संकेत, नुकसान और सीमाओं की रिपोर्ट करता है।
Introduction
1951 में ओटोलॉजिक सर्जरी में दूरबीन ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप के आगमन ने कम आक्रामक माइक्रोस्कोपिक ट्रांसकैनल दृष्टिकोण के लिए मार्ग प्रशस्त किया। विकल्प एंडुरल चीरे या रेट्रोऑरिकुलर दृष्टिकोण थे, जो अधिक आक्रामक हैं। पहली ट्रांसकैनल स्टेप्स सर्जरी का वर्णन रोसेन द्वारा पहले से ही 1952 2,3 में किया गया था, लेकिन उस समय, स्टेप्स को जुटाया गया था और हटाया नहीं गया था। 1956 में, शीया ने पहले टेफ्लॉन प्रोस्थेसिस 4 के उपयोग के साथ स्टेप्स सर्जरी में क्रांतिला दी। ट्रांसकैनल दृष्टिकोण इस तकनीक के लिए उपयुक्त रूप से अनुकूलित साबित हुआ क्योंकि इसने कान नहर, टाइम्पैनिक झिल्ली और मध्य कान के पीछे के हिस्से का अच्छा 3 डी विज़ुअलाइज़ेशन प्रदान किया। ट्रांसकैनल माइक्रोस्कोपिक विधि के लिए संकेत समय के साथ चौड़ा हो गया है, जिसमें बड़ी संख्या में सर्जिकल ओटोलॉजिक हस्तक्षेप शामिल हैं: टाइम्पैनोटॉमी5, टाइम्पैनोप्लास्टी 6,7,8, ऑसिकुलोप्लास्टी9, एंट्रोटॉमी10, कोलेस्टीटोमा 11,12,13, ग्लोमस टाइम्पैनिकम 14, भूलभुलैया15, न्यूरेक्टोमी16,17 ट्रांसप्रोमोंटरी दृष्टिकोण 18,19,20 या यहां तक कि कोक्लेया प्रत्यारोपण 21 द्वारा इंट्रामीटल ध्वनिक न्यूरोमा।
इस चुनौतीपूर्ण दृष्टिकोण के लिए ट्रांसकैनल सर्जरी (शुरू में 60 के दशक में वर्णित) 22 और विशिष्ट शल्य चिकित्सा प्रशिक्षण के लिए विशेष उपकरण के उपयोग की आवश्यकता होती है। यह काम करने की जगह को प्रतिबंधित करता है, लेकिन, हालांकि, विस्तारित त्वचा चीरा की आवश्यकता के बिना मध्य कान में दूरबीन सूक्ष्म दृष्टि प्रदान करता है और इस प्रकार, पोस्ट-ऑपरेटिव दर्द और रक्तस्राव को कम करता है। इसके अलावा, यह न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण निशान ऊतक जटिलताओं, ऑरिकल के हाइपोस्थेसिया और पिन्ना के प्रोट्रूशियंस से बचाता है। इस लेख में, हम स्टेप्स सर्जरी के लिए चरण-दर-चरण सर्जिकल निर्देश प्रदान करते हैं और इस सूक्ष्म ट्रांसकैनल तकनीक का उपयोग करके संभावित संकेत, नुकसान और सीमाओं की रिपोर्ट करते हैं।
Protocol
बर्न विश्वविद्यालय के स्थानीय समीक्षा बोर्ड (कैंटोनले एथिकोमिशन बर्न) ने वर्तमान अध्ययन को मंजूरी दे दी, इस प्रकार के पूर्वव्यापी अध्ययन के लिए औपचारिक सूचित सहमति की आवश्यकता नहीं थी।
1. संकेत
- यदि कान नहर का व्यास ≥5.5 मिमी है तो ट्रांसकैनल दृष्टिकोण का उपयोग करें।
नोट: बाहरी कान नहर की शारीरिक रचना और आकार काम करने की जगह को और सीमित कर सकता है। - 5 मिमी व्यास कान स्पेकुलम रखकर नहर के व्यास का आकलन करें। सुनिश्चित करें कि स्पेकुलम नहर में आराम से बैठता है।
- गैर-दृश्यमान पूर्ववर्ती रिम के साथ पूर्ववर्ती छिद्रों में ट्रांसकैनल दृष्टिकोण का उपयोग न करें।
- मध्य कान की विकृति जैसे कोलेस्टीटोमस के लिए इन-आउट-तकनीक11 का उपयोग करें, जो अर्धवृत्ताकार नहर से परे एपिटिम्पैनन तक पहुंचते हैं।
2. तैयारी
- रोगी की स्थिति: ऑपरेटिंग टेबल को सबसे निचली स्थिति में रखें, रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति (चित्रा 1 ए) में झुका हुआ है, जिसमें हेडरेस्ट के कोण (α) को इसके अधिकतम रिक्लिनेशन (सिर लटकाए बिना) पर रखा गया है।
नोट: यह स्थिति अटलांटोअक्षीय अस्थिरता वाले रोगियों में विपरीत है। अंत में, सिर को विपरीत तरफ घुमाएं (β, चित्रा 1 बी)। - उपकरण: कार्य क्षेत्र को खुला रखने के लिए मुड़े हुए उपकरणों का उपयोग करें। उंगलियों के साथ उपकरणों को सही ढंग से पकड़ें, इस प्रकार किसी भी अवरुद्ध दृष्टि को रोकें (चित्रा 2 और चित्रा 3)।
नोट: काले रंग के उपकरण प्रकाश प्रतिबिंब को कम करते हैं। - कान नहर का कीटाणुशोधन और सफाई: किसी भी इंट्राऑपरेटिव संक्रमण से बचने के लिए कान नहर को अच्छी तरह से साफ करें। पतला पोविडोन आयोडीन (विषाक्तता के कारण 2.5% -5%) के साथ नहर को कीटाणुरहित करें।
3. स्थानीय संज्ञाहरण
- दो चरणों में स्थानीय संज्ञाहरण करें:
- कार्बोस्टेसिन 0.25% (50 मिलीग्राम / 20 एमएल) के साथ सभी चार क्वाड्रेंट्स (23 ग्राम सुई) इंजेक्ट करें जो एड्रेनालाईन 1 मिलीग्राम / एमएल (अंतिम एकाग्रता 1: 200,000 एपिनेफ्रीन) के साथ मिश्रित होते हैं।
- एक छोटी मुड़ी हुई 27 जी सुई का उपयोग करके कान नहर के भीतर इंजेक्ट करें। चेहरे के पैरेसिस से बचने के लिए पूर्ववर्ती-हीन क्षेत्र में इंजेक्शन लगाते समय सावधान रहें।
4. टाइम्पैनोमीटल फ्लैप और स्पेकुलम धारक
- 6'घंटा की स्थिति (इन्फेरियो-एंटीरियर) से शुरू होने वाली हंसिया या गोल चाकू के साथ यू-आकार के चीरे का उपयोग करके एक टाइम्पानोमेटल फ्लैप करें। कान नहर की त्वचा को रोसेन चाकू से अलग करें जब तक कि अवर वार्षिक रिम तक नहीं पहुंच जाता।
- स्पेकुलम धारक स्थापित करें (चित्रा 4)।
- सबसे बड़ा संभव कान स्पेकुलम डालें। सुनिश्चित करें कि अभिविन्यास सही है।
नोट: स्पेकुलम के आकार को इंगित करने वाले अक्षरों को बेहतर तरीके से रखा जाना चाहिए। - बेलुची कैंची के साथ बेहतर-पीछे के हिस्से को काटकर टाइम्पानोमेटल यू-आकार के फ्लैप को पूरा करें। कान नहर की त्वचा को रोसेन चाकू से अलग करें जब तक कि बेहतर एन्यूलस रिम तक नहीं पहुंच जाता।
- इस कदम से रक्तस्राव हो सकता है।
- रक्तस्राव को रोकने के लिए एड्रेनालाईन से भिगोए गए एक अवशोषक जिलेटिन स्पंज का उपयोग करें।
- पूरे फ्लैप को एन्यूलस के किनारे तक अलग कर दें।
5. मध्य कान विच्छेदन
- सुनिश्चित करें कि मध्य कान में प्रवेश करने से पहले चेहरे की तंत्रिका निगरानी काम कर रही है।
नोट: रोगी को किसी भी न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक से ठीक होना चाहिए था, जिसे न्यूरोमस्कुलर मॉनिटरिंग (4 टीओएफ, चार की ट्रेन) द्वारा मूल्यांकन किया जा सकता है। - एन्यूलस के पीछे-बेहतर भाग में मध्य कान दर्ज करें क्योंकि इस स्थिति में अलग करना आसान है।
नोट: मध्य कान के आसपास बड़े कोलेस्टीटोमा या दानेदार ऊतक किसी भी शारीरिक मील के पत्थर को छिपा सकते हैं। इस मामले में, मध्य कान के इंफेरियो-पश्चवर्ती प्रवेश को अन्य स्थलों (गुफा: जुगुलर बल्ब) को खोजने की सलाह दी जा सकती है। - शारीरिक मध्य कान संरचनाओं का विच्छेदन और कल्पना करें। कॉर्डा टाइम्पानी, प्रोमोंटरी, इनक्यूडोस्टेपेडियल जोड़, स्टेपेडियल कण्डरा और चेहरे की तंत्रिका (टाइम्पैनिक सेगमेंट) की कल्पना करें।
- यदि उपरोक्त संरचनाओं में से कोई भी पर्याप्त रूप से उजागर नहीं होता है तो हड्डी के इलाज या 2 मिमी रफ डायमंड ड्रिल (कम गति) के साथ कान नहर के पीछे-बेहतर हिस्से को चौड़ा करें। मध्य कान में हड्डी की धूल के प्रवेश को रोकने के लिए मध्य कान में एक अवशोषित जिलेटिन स्पंज डालें।
6. स्टेप्स सुप्रास्ट्रक्चर हटाने
- एक छोटे 0.3-0.6 मिमी हुक या सिकल चाकू के साथ इनक्यूडोस्टेपेडियल जोड़ को डिस्कनेक्ट करें और फुटप्लेट को तोड़ने से रोकने के लिए एक पूर्ववर्ती आंदोलन करें।
- स्टेप्स के पृथक एंकिलोसिस की पुष्टि करने के लिए सुई के साथ प्रत्येक ऑस्सिकल को छूकर सभी तीन ऑसिकल्स की गतिशीलता का परीक्षण करें।
- माइक्रोस्कोप में एकीकृत सुरक्षा चश्मे या फिल्टर का उपयोग करें।
- लेजर (जैसे, डायोड लेजर, सीओ 2-लेजर) के साथ स्टेपेडियल कण्डरा को विच्छेदित करें। इस प्रक्रिया के दौरान लेजर की ताकत का परीक्षण करें। पल्स मोड (30-50 एमएस) में 2.5-3 डब्ल्यू ऊर्जा के साथ फॉक्स लेजर का उपयोग करें; हालाँकि, यह मान डिवाइस और इसकी जांच पर निर्भर करता है।
- यदि फुटप्लेट बहुत गतिशील है तो फुटप्लेट ± पूर्ववर्ती क्रूस के लगाव के पास स्टेप्स के पीछे के क्रूस को विच्छेदित करें।
- स्टेप्स सुप्रास्ट्रक्चर को हटा दें। यदि पूर्ववर्ती क्रूस अभी भी बरकरार है तो चेहरे की तंत्रिका से दूर स्टेप्स को प्रोमोंटरी की ओर ब्रेक करें। फुटप्लेट को बरकरार रखें।
नोट: सुप्रास्ट्रक्चर को तोड़ते समय फुटप्लेट को स्थानांतरित नहीं करना चाहिए। इस प्रक्रिया के दौरान फुटप्लेट के अनुदैर्ध्य फ्रैक्चर का खतरा होता है।
7. फुटप्लेट छिद्र
- रोसेट पैटर्न बनाकर फुटप्लेट (2 डब्ल्यू, 30 एमएस पल्स मोड) को कार्बोनाइज / कमजोर करने के लिए फॉक्स लेजर का उपयोग करें।
- पीछे के तीसरे खंड में फुटप्लेट के अंतिम खोल को छिद्रित करने के लिए एक परफोरेटर माइक्रोड्रिल (स्कीटर 0.6 मिमी) का उपयोग करें।
- यदि फुटप्लेट बहुत मोटी है, तो फुटप्लेट को पतला करने के लिए डायमंड माइक्रोड्रिल का उपयोग करें जब तक कि नीली झिलमिलाती संरचना दिखाई न दे (जिसे नीली अस्तर के रूप में भी जाना जाता है)।
- फुटप्लेट खुलने के बाद फुटप्लेट के क्षेत्र में सक्शन का उपयोग न करें।
8. स्टेप्स प्रोस्थेसिस सम्मिलन
- 4 मिमी मापने के निशान के साथ एक माप उपकरण का उपयोग करके इंकस और फुटप्लेट की लंबी प्रक्रिया के बीच की दूरी को मापें। मापा की तुलना में 0.25 मिमी लंबा कृत्रिम अंग का उपयोग करें।
- सम्मिलन से पहले अभिविन्यास के पूर्वनिर्धारित कोण (~ 20 °) का उपयोग करके एक छोटे मगरमच्छ कान बल के साथ कृत्रिम अंग हुक पकड़ें।
- इनकस की लंबी प्रक्रिया पर स्टेप्स हुक लगाते हैं।
नोट: क्रिम्पिंग इंस्ट्रूमेंट का फ्रंट टाइन चलता है जबकि बैक टाइन इंकस पर स्थिर रहता है। - मॉलस हैंडल को स्थानांतरित करके कृत्रिम अंग की गति की जांच करें।
- प्रोमोंटरी या चेहरे की तंत्रिका को छूने से प्रोस्थेसिस से बचें।
- यदि प्रोस्थेसिस और इनकस प्रक्रिया के बीच परस्पर क्रिया है तो ओटोलॉजिक सीमेंट का उपयोग करने पर विचार करें।
- ओवर-क्रैम्पिंग से बचें क्योंकि लंबी अवधि में इनकस नेक्रोसिस के लिए जोखिम है।
- छिद्रित फुटप्लेट को छोटे पानी से भिगोए हुए अवशोषित जिलेटिन स्पंज के साथ सील करें।
9. घाव बंद करना /
- टाइम्पानोमेटल फ्लैप को फिर से स्थापित करें, रेशम ड्रेसिंग के साथ अनुकूलित करें, और हाइड्रोकार्टिसोन 10 मिलीग्राम (1%) / नियोमाइसिन 3.5 मिलीग्राम / पॉलीमाइक्सिन बी सल्फेट्स 10,000 इकाइयों के घोल के साथ भिगोए गए अवशोषक जिलेटिन स्पंज के साथ पैक करें।
- कान नहर पैकिंग के लिए एक ही घोल के साथ भिगोए गए 10 सेमी रिबन धुंध का उपयोग करें।
Representative Results
हम यहां 9-68 वर्ष की आयु के 66 रोगियों (37 पुरुष, 29 महिलाएं) से एक पूर्वव्यापी क्रॉस-अनुभागीय विश्लेषण (01/2018 से 05/2021) प्रस्तुत करते हैं (मतलब 46.3 वर्ष, एसडी ±13.4 वाई), जिन्होंने स्टेप्स सर्जरी (48 मानक सर्जरी, 18 संशोधन, तालिका 1 और तालिका 2) की। सभी मरीजों का ऑपरेशन एक ही सर्जन (जीएम) द्वारा किया गया था। उपकरण मुड़े हुए और काले थे (चित्र 3)। औसत स्पेकुलम आकार 6.1 मिमी (रेंज 5-8 मिमी, एन = 51, चित्रा 2) था जिसने ऑपरेटिंग क्षेत्र के पर्याप्त विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति दी। केवल 66 मामलों में से 1 को रेट्रोऑरिकुलर चीरा (नहर व्यास <5 मिमी) के साथ 9 वर्षीय बच्चे) की आवश्यकता थी। 66 रोगियों में से 37 के लिए एक पश्चवर्ती कैनालोप्लास्टी आवश्यक थी। चित्र 2 बताता है कि शेष दो उंगलियों के साथ रोगी के स्पेकुलम या सिर पर हाथ को स्थिर करते समय पहली तीन उंगलियों के साथ मुड़े हुए उपकरणों को कैसे पकड़ना है। एक स्पेकुलम धारक में ऑपरेशन टेबल पर लगाया गया एक मोबाइल एक्सटेंशन होता है (चित्रा 4)। प्रकाश एक्सपोजर सीमित है और माइक्रोस्कोप और कोण उपकरणों की स्थिति से समायोजित करने की आवश्यकता है (चित्रा 5)। बैठे हुए सर्जन की एर्गोनोमेट्रिक स्थिति और हाथों का अनुकूलित कोण (चित्रा 6) एक स्थिर माइक्रोसर्जिकल प्रदर्शन की अनुमति देता है। पचास रोगियों को रिचर्ड्स पिस्टन प्रोस्थेसिस, एक रोगी को मैट्रिक्स स्लिम लाइन कुर्ज प्रोस्थेसिस और पांच रोगियों को मैलियो-वेस्टिबुलो-पेक्सी (एमवीपी) प्रोस्थेसिस (बॉल जॉइंट प्रोस्थेसिस) दिया गया। कृत्रिम अंग का औसत आकार 4.4 मिमी (रेंज 4-5 मिमी, एसडी ± 0.2 मिमी), औसत व्यास 0.46 मिमी (रेंज 0.4-0.6 मिमी, एसडी ± 0.08 मिमी, तालिका 1) था। कृत्रिम अंग को 66 मामलों में से 33 में ओटोलॉजिक सीमेंट के साथ भी तय किया गया था। कॉर्डा टाइम्पानी को 65 में से 55 मामलों में संरक्षित किया गया था।
चित्र 1: रोगी की स्थिति। (A) सबसे निचली स्थिति पर ऑपरेशन तालिका रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में झुकी हुई है। (बी) स्वस्थ कान की ओर एक तरफ लेटने की स्थिति में सिर / शरीर घूमना। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 2: उपकरणों को कैसे पकड़ें। उपकरणों को पेंसिल की तरह पकड़ा जाना चाहिए; रिंग फिंगर को स्पेकुलम के किनारे पर समर्थित किया जाना चाहिए। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: ट्रांसकैनल माइक्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के लिए बेंट उपकरण। आकृति मुड़े हुए उपकरणों जैसे हुक, एक सक्शन, या एक कान स्पेकुलम (बाएं से दाएं) को दर्शाती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 4: कान स्पेकुलम धारक। आंकड़ा स्पेकुलम धारक के डिजाइन को दर्शाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 5: सर्जिकल फील्ड एक्सपोजर। सर्जिकल क्षेत्र का जोखिम 1) माइक्रोस्कोप प्रकाश के कोण, 2) पेश किए गए उपकरण के कोण, और 3) कान नहर / सिर की स्थिति के कोण से प्रभावित हो सकता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 6: हाथों की स्थिति। सर्जन की कलाई (ए) तटस्थ स्थिति में होनी चाहिए और (बी) विस्तारित नहीं होनी चाहिए। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
तालिका 1: अध्ययन का सारांश। तालिका रोगी और ऑपरेशन विशेषताओं को सारांशित करती है कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।
तालिका 2: रोगी और ऑपरेशन विशेषताएं। तालिका व्यक्तिगत रोगी विवरण और ऑपरेशन विशेषताओं को दिखाती है। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.
Discussion
वर्तमान लेख स्टेप्स सर्जरी के लिए ट्रांसकैनल माइक्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के बारे में विस्तृत अंदरूनी जानकारी प्रदान करता है। हम यह प्रदर्शित कर सकते हैं कि अधिकांश मामलों में रेट्रोऑरिकुलर या एंड्यूरल चीरा से बचने वाली की-होल तकनीक का उपयोग करके माइक्रोसर्जरी संभव है।
हालांकि, एक सफल सर्जरी प्राप्त करने के लिए कुछ शर्तों को पूरा करना होगा। डिस्सेक्टर घुमावदार होना चाहिए। इस तरह के संकीर्ण स्थान22 में विज़ुअलाइज़ेशन और प्रकाश की स्थिति में सुधार करने के लिए चाकू, हुक और सुई को कोण (चित्रा 1) किया जाता है। इसके अलावा, उपकरणों को काले रंग का होना चाहिए, किसी भी सूक्ष्म प्रकाश प्रतिबिंब से बचना चाहिए। ट्रांसकैनल दृष्टिकोण के लिए रोगी की स्थिति महत्वपूर्ण है क्योंकि कान नहर घुमावदार है, और माइक्रोस्कोप की प्रकाश किरण को नहर के अनुदैर्ध्य अक्ष के साथ पूरी तरह से संरेखित किया जाना चाहिए (चित्रा 2)। इसके अलावा, उपकरणों को सही ढंग से पकड़ना महत्वपूर्ण है (चित्रा 3) और एक सफल ट्रांसकैनल सर्जरी के लिए हाथों की उपयुक्त एर्गोनोमिक मुद्रा (चित्रा 5) रखना।
एक स्पेकुलम धारक, जैसा कि चित्र 3 में दिखाया गया है, दो-हाथ की तकनीक और टाइम्पैनिक झिल्ली / मध्य कान तक एक सीधा पहुंच मार्ग की अनुमति देता है। स्पेकुलम एक उपकरण गाइड के रूप में भी काम कर सकता है। अंत में, उंगलियों / उपकरणों के कोण और माइक्रोस्कोप प्रकाश के कोण को समायोजित और अनुकूलित किया जाना चाहिए। इन सभी मापदंडों को ध्यान में रखते हुए, सर्जिकल प्रदर्शन में सुधार के लिए ट्रांसकैनल ओटोलॉजिक सर्जरी के व्यापक प्रशिक्षण की आवश्यकता है।
वैकल्पिक दृष्टिकोणों में एंडुरल और रेट्रोऑरिकुलर चीरा या एंडोस्कोपिक ट्रांसकैनल दृष्टिकोण शामिल हैं। रेट्रोऑरिकुलर चीरा को टाइम्पैनिक झिल्ली या सबटोटल वेध के दुर्गम पूर्ववर्ती छिद्रों के लिए सलाह दी जाती है। हालांकि, ऐसे मामले अभी भी एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण23 के माध्यम से सुलभ हो सकते हैं, बशर्ते कि कान नहर व्यास काफी बड़ा हो (>5 मिमी)। यदि मास्टोइड गुहा को खोलने की आवश्यकता होती है तो रेट्रोऑरिकुलर दृष्टिकोण सोने का मानक बना रहता है। संयुक्त कोलेस्टीटोमा सर्जरी (ट्रांसमीटल और रेट्रोओरिकुलर ट्रांसमास्टॉइडल दृष्टिकोण) के लिए, हम अंदर-बाहर तकनीक की सिफारिश करते हैं, जिसे पहली बार रोथ और हौसलर11 द्वारा वर्णित किया गया था। यह तकनीक पहले चरण के रूप में एपिम्पैनेक्टोमी द्वारा रोग (कोलेस्टीटोमा) के विस्तार के बाद सभी शारीरिक संरचनाओं की पहचान करने वाले मध्य कान तक एक ट्रांसकैनल पहुंच का सुझाव देती है। दूसरे चरण के रूप में, एक रेट्रोऑरिकुलर चीरा उन मामलों में हो सकता है जहां कोलेस्टीटोमा के विस्तार के आधार पर ट्रांसमैस्टॉइडल पहुंच का संकेत दिया जाता है। इस दो-चरण यी दृष्टिकोण का काफी लाभ है क्योंकि रोगियों का एक गैर-नगण्य अनुपात है जिन्हें रोग के सीमित विस्तार के आधार पर रेट्रोऑरिकुलर चीरा (दूसरा चरण) की आवश्यकता नहीं होगी।
ट्रांसकैनल एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण पहुंच के एक ही मार्ग का उपयोग करता है और >5 मिमी के कान नहर व्यास तक भी सीमित है। इसी तरह, यह दृष्टिकोण न्यूनतम-इनवेसिव है और शारीरिक संरचनाओं का एक करीबी व्यापक कोण दृश्य प्रदान करता है। इसके अलावा, एक एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण 45 ° या 70 ° का एक कोण दृश्य प्रदान करता है, जो रेट्रोटिम्पैनम24, अटारी क्षेत्र 25 या पूर्ववर्ती छिद्र23 में कोलेस्टीटोमा को हटाने के लिए मूल्यवान है। कोलेस्टीटोमा सर्जरी में, उपर्युक्त अंदर-बाहर तकनीक के समान, एक ट्रांसकैनल एंडोस्कोपिक कोलेस्टीटोमा हटाने का प्रदर्शन किया जाता है, इसके बाद आवश्यकतानुसार मास्टोइड से बीमारी की निकासी होती है। इस संदर्भ में, हाल ही में एक निरंतर सक्शन बोन-ड्रिलिंग तकनीक 26 का उपयोग करके उपन्यास अनन्य एंडोस्कोपिकतकनीकों का वर्णन किया गया था। एंडोस्कोपिक सर्जरी, हालांकि, एक हाथ की तकनीक है और संबंधित रक्तस्राव के साथ सूजन की स्थिति में चुनौतीपूर्ण है। इसलिए, रक्तस्राव का प्रबंधन मध्य कान 27 के लिए एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण में महत्वपूर्ण भूमिकानिभाता है। इसके अलावा, एंडोस्कोपी क्षेत्र की एक सीमित गहराई प्रदान करता है क्योंकि यह दूरबीन दृश्य प्रदान नहीं करता है। नए 3 डी एंडोस्कोप क्षेत्र28 की गहराई में सुधार कर सकते हैं; हालांकि, ऐसे एंडोस्कोप में 4 मिमी का बड़ा व्यास होता है।
रेट्रोऑरिकुलर दृष्टिकोण की तुलना में, माइक्रोस्कोपिक ट्रांसकैनल दृष्टिकोण न्यूनतम-इनवेसिव है और इसके कई फायदे हैं जैसे कि रेट्रोऑरिकुलर दर्द से बचना, निशान ऊतक जटिलताएं, ऑरिकल का हाइपोस्थेसिया और कान का प्रोट्रूशियंस।
ट्रांसकैनल दृष्टिकोण की भी सीमाएं हैं। मुख्य सीमा कान नहर का व्यास है, जो कम से कम 5 मिमी होना चाहिए। मीटस के माध्यम से प्रत्यक्ष या सीमित पहुंच के बिना कोई भी बीमारी अकेले ट्रांसकैनल दृष्टिकोण के लिए उपयुक्त नहीं है। एंडोस्कोप या संयुक्त ट्रांसमैसटॉइडल एक्सेस का उपयोग करके दृष्टिकोण को बढ़ाया जा सकता है।
ट्रांसकैनल / ट्रांसमीटल माइक्रोस्कोपिक दृष्टिकोण 70 से अधिक वर्षों के लिए एक सिद्ध तकनीक रही है; हालांकि, इस न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के फायदों के बावजूद यह विधि अभी भी ओटोलॉजिस्ट द्वारा नियमित रूप से नहीं की जाती है। चूंकि इस न्यूनतम इनवेसिव तकनीक का प्रदर्शन अधिक कठिन और चुनौतीपूर्ण है, इसलिए ओटोलॉजिक सर्जनों द्वारा इसके उपयोग को बढ़ावा देने के लिए व्यापक प्रशिक्षण की आवश्यकता है। यह चित्रण शिक्षण वीडियो इस सर्जिकल तकनीक के साथ ओटोलॉजिस्ट को परिचित करने के लिए एक अतिरिक्त उपकरण प्रदान करता है।
Disclosures
एलए स्ट्राइकर ईएनटी के लिए एक सलाहकार है। अन्य जांचकर्ताओं में से किसी के पास कोई प्रासंगिक वित्तीय हित, गतिविधियां, रिश्ते या संबद्धता नहीं है जो इस काम के संबंध में हितों के प्रासंगिक वित्तीय संघर्ष का प्रतिनिधित्व करते हैं।
Acknowledgments
जीएम स्विस नेशनल साइंस फाउंडेशन # 320030_173081 द्वारा समर्थित है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adrenalin | Sintetica | ||
| Belucci microscissors | Olympus (former Richards) | 8178100FX | |
| Betadine solution (Povidon iodine) | Mundipharma Medical Company | ||
| Carbostesin | Sintetica | Bupivacain 2.5 mg/mL | |
| Cup forceps | Olympus (former Richards) | ||
| Curette | Olympus (former Richards) | 13-0147 | |
| Curved suction tubes | Spiggle & Theis | 302007NV und6066500100 | |
| Drill | Bienair | 2 mm rough diamond drill | |
| FOX laser | A.R.C. Laser GmbH | ||
| Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge) | Pfizer Injectables | GS-010DP | absorbable gelatin sponge |
| Gloves | Sempermed | Appropriate size | |
| Hooks | Olympus (former Richards) | 13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206 | 0.3–0.6 mm |
| Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution | Pfizer | ||
| Needle | Olympus (former Richards) | 13-0207 | 27 G |
| Operating Microscope | Leica | E 114637 | |
| Otologic dissectors | Olympus (former Richards) | ||
| Ribbon gauze | |||
| Round knifes | Olympus (former Richards) | 13-0211 13-0212 | |
| Silk dressing | Otosilk | ||
| Speculum | Olympus (former Richards) | OK 082R | |
| Surgical Mask | Halyard | 48247 | |
| Water to rinse | Ringer |
References
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