Endoskopisk kolestatom kirurgi

Summary

Denne protokol beskriver en trinvis vejledning til fuldstændig endoskopisk fjernelse af epitympanisk kolesteatom med forskellige teknikker til kolestatomdissektion og knoglefjernelse til epitympanectomy.

Abstract

Implementering af endoskoper i kolesteatomkirurgi resulterede i betydelige ændringer i forvaltningen af kolesteatom i de sidste to årtier. Sammenlignet med den mikroskopiske tilgang med en fremragende, men lige linje og begrænset belysning giver introduktionen af endoskoper en vidvinklet panoramaudsigt. Desuden giver vinklede linser kirurgen mulighed for at visualisere mellemøret og dets skjulte fordybninger gennem en transcanal, minimalt invasiv tilgang. Endoskopet gør det muligt for kirurgen at fjerne begrænset kolesteatom i mellemøret og dets fordybninger ved hjælp af en eksklusiv endoskopisk teknik ved at drage fordel af disse fordele. Dette reducerer hastigheden af resterende sygdom og sparer eksterne snit og overdreven temporal knogleboring som i en transmastoid tilgang. Da transcanal endoskopisk adgang hovedsageligt er en enhåndsteknik, indebærer det behovet for specifikke procedurer og tekniske forbedringer. Denne artikel beskriver en trin-for-trin guide som en kirurgisk manual til endoskopisk fjernelse af epitympanisk kolesteatom. Forskellige teknikker til kolesteatom dissektion og knoglefjernelse til epitympanectomy, herunder curettage og drevne instrumenter såsom øvelser og ultralydsenheder med deres resultater, diskuteres. Dette kan give ørekirurger indsigt i tekniske forbedringer og den nyeste teknologiske udvikling og åbne horisonten for forskellige teknikker.

Introduction

Introduktionen og successiv spredning af endoskopisk ørekirurgi førte til betydelige ændringer i behandlingen af kolesteatom i de sidste to årtier. Den første intraoperative anvendelse af endoskoper til forebyggelse af resterende kolesteatom blev allerede beskrevet i 1993 af Thomassin et ^al.1, efterfulgt af den første beskrivelse af eksklusiv endoskopisk kolestatomkirurgi i 1997 for tilfælde af begrænset kolestatom². Sammenlignet med den fremragende, men lige linje med begrænset belysning i den mikroskopiske tilgang giver den endoskopiske tilgang en panoramaudsigt kombineret med høj opløsning, høj forstørrelse og evnen til at bruge vinklede linser. Teknikken oplever stigende interesse på trods af tab af kikkertsyn og tohånds arbejdsmulighed³. Som en konsekvens af enhåndsteknikken kræves sikker og tilstrækkelig hæmostase for at høste fordelene ved overlegen visualisering af den endoskopiske teknik ^4,5.

Traditionelle mikroskopiske tilgange kan kræve en kanalvæg ned (CWD) teknik med overdreven temporal knogleboring for forbedret visualisering og fuldstændig fjernelse af^{kolesteatomet 6}. Et mindre invasivt alternativ til begrænset kolesteatom er kanalvæggen op (CWU) teknikken, selvom den begrænsede visualisering ofte er forbundet med en højere hastighed af resterende kolesteatom⁷. Endoskoper blev derfor indarbejdet som et supplement i kanalvægskirurgi for at reducere resthastigheden af kolesteatom efter CWU-operation ^1,8. Ud fra dette har den transcanale eksklusive endoskopiske tilgang vist sig som en mulig alternativ tilgang til kolestatomkirurgi som en minimalt invasiv tilgang. Dette resulterede i fremragende resultater i begrænset kolesteatom med en sammenlignelig hastighed af resterende kolesteatom sammenlignet med den traditionelle CWD-teknik ^9,10,11. I dag er den eksklusive brug af endoskoper i kolesteatomkirurgi i stigende grad dokumenteret i litteraturen, og indikationer for eksklusive endoskopiske tilgange udvides løbende¹². Dette arbejde giver et indblik i de forskellige tekniske forbedringer og den nyeste teknologiske udvikling for eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi.

Protocol

Protokollen fulgte retningslinjerne fra den lokale institutions humane forskningsetiske komité og blev godkendt af det lokale institutionelle review board (KEK-BE 2019-00555). Alle operationer blev udført i generel anæstesi under kontrolleret hypotension i anti-Trendelenburg positionering med standard otologiske instrumenter.

1. Forberedelse af det kirurgiske sted

1. Juster endoskopskærmene manuelt (se Materialetabel) i henhold til kirurgens foretrukne position (siddende eller stående).
2. Overvåg ansigtsnerven ved at kontrollere impedanser med et nerveovervågningssystem (se Materialetabel), og udfør en trykprøve¹³.
3. Desinficer auriklen og retroaurikulærområdet med vatpinde gennemblødt med kommercielt tilgængelig povidon-jodopløsning (se materialetabel).
4. Drapere den periauricular region med sterile tæpper.
5. Rengør og skyl den eksterne auditive kanal (EAC) med en stump sprøjte og Ringer-opløsning (se materialetabel).
6. Udfør hvid afbalancering af kameraet med hvidt gasbind og påfør dråber anti-tågeopløsning på endoskoplinsen.

2. Eksklusiv transcanal endoskopisk tilgang

1. Indfør endoskopet med en diameter på 0°, 3 mm og 15 cm i ØK (se Materialetabel) og rens ØK ved at fjerne ørevoks og klippe hårene i ØK.
2. Udfør lokalbedøvelse med 0,5 ml fortyndet epinephrin (1:200.000) injektion (se materialetabel), hver ved hjælp af fire injektionssteder i alle kvadranter af EAC under endoskopisk kontrol. Derudover injiceres 0,5 ml fortyndet epinephrin (1:200.000) til vaskulærstrimlen i den bageste-overlegne kvadrant af EAC.
3. Undersøg trommehinden og loftsområdet med 0° endoskopet.
4. Løft en tympanomeatal flap skræddersyet til sygdomsforlængelse ved hjælp af en vinklet rund kniv og giv hæmostase med epinephrin (1:1000) gennemblødte bomuldsoider.
   BEMÆRK: Yderligere hæmostase kan påføres ved elektrokoagulering ved anvendelse af mono- eller bipolar cautery; alternativt kan radiofrekvens-cautery anvendes (se materialetabel). Vær forsigtig med at bruge monopolar ved de laveste intensiteter for at minimere risikoen for spredning af elektricitet til ansigtsnerven.
5. Udsæt annulus og om muligt chorda tympani; åbn mellemørehulen, og vurder i detaljer cholesteatoma-forlængelsen.
6. Adskil forsigtigt kolesteatommatrixen fra trommehinden og fra chorda tympani.
7. Disseker forsigtigt kolesteatomet, der involverer mellemøret og incudostapedialområdet i tilfælde af en intakt ossikulær kæde.
8. Udfør begrænset loftsotomi ved hjælp af instrumenter uden strøm, knogleboring eller ultralydsenheder (se materialetabel) ved trinvis fjernelse af den laterale del af loftet og evaluere omfanget af kolesteatominfiltration ved at følge nedenstående trin.
   1. Til loftsotomi med instrumenter uden strøm: Fjern små dele af knoglen, især scutum, ved hjælp af en knoglekurette ved hjælp af roterende bevægelser eller mejsel og hammer.
   2. Til attico- og antrotomi med knogleboring: Fjern større dele af knogle enten i en undervandsteknik¹⁴, efterfulgt af skæring af grater ved lav hastighed (2000-8000 o / min) eller skæring eller grove diamantburrs ved langsom hastighed med kun lidt kunstvanding.
      BEMÆRK: Til undervandsteknikken fyldes EAC med 0,9% NaCl-opløsning, og endoskoplinsen indsættes i EAC med graterne. Efterfølgende udføres boring til attico- og antrotomi direkte under visuel inspektion. Lejlighedsvis sugning er påkrævet på grund af knoglestøv og nedsat synlighed. Der skal udvises den største omhu for at forhindre skader på omgivende strukturer ved direkte eller varmeskader. Endoskopets sarte linse og skaft skal holdes væk fra rotatorinstrumenterne for at forhindre dets skade.
   3. Til attico- og antrotomi med ultralydsenheder: Fjern de større dele af knoglen med den buede spids i en undervandsteknik for at forhindre varmeskader på knogler og blødt væv.
      FORSIGTIG: Rør ikke ved ossikulærkæden og cochlea på grund af mulig hårcelleskade i det indre øre på grund af transmission af mikrovibrationer.
9. Hvis kolesteatomet infiltrerer dybt ind i det forreste epitympanum eller eroderer incus, skal du fjerne incus og om nødvendigt malleushovedet for helt at fjerne kolesteatomet.
10. Udfør trinvis attico- og antrotomi med forskellige enheder (se Materialetabel) for at følge og udrydde kolesteatomet fuldstændigt. Brug vinklede dissectorer, hvis det er relevant.

3. Udforskning af mellemøret

1. Efter afslutning af cholesteatomresektion udføres en hel mellemøreundersøgelse med vægt på resterende kolesteatom og funktionelle overvejelser med den største sparsomme af sund slimhinde. Brug først 0° og derefter et 45° vinklet objektiv.
   BEMÆRK: Hvis det er relevant, kan der også anvendes et 70° endoskop.
2. Kontroller forreste epitympanisk rum, tegmen tympani, posterior epitympanum, antrum indtil den bageste grænse for den laterale halvcirkelformede kanal.
3. Kontroller omhyggeligt retrotympanum, herunder posterior sinus, sinus tympani, subtympanic sinus og hypotympanum.
4. Kontroller eustakisk rør, protympanum, supratubar recess, tensor fold og isthmus; genoprette ventilationsvejen ved vævsfjernelse i tilfælde af obstruktion.

4. Rekonstruktion af ossikulær kæde og scutum

1. Udfør et snit 5 mm bagud til traguskanten og skær igennem til brusk, og høst derefter et stort stykke brusk med perichondrium på begge sider.
2. Rekonstruer scutum med et trimmet stykke brusk og perichondrium til defektlukning efter attico- og antrotomi.
3. Udfør tympanoplastik underlag ved hjælp af et trimmet stykke brusk med overlappende perichondrium i ø-graftteknik eller temporalis fascia til defekt lukning af trommehinden. Tilsæt perichondrium i tilfælde af bruskbrug til støtte for konstruktionen, hvis det er nødvendigt.
4. Hvis båndene er intakte, skal du inspicere malleolusens incus eller hoved for muligt malleolarhoved eller incus interposition ossiculoplasty; Ellers skal du bruge dobbeltblokbrusk (Malafronte teknik¹⁵) eller PORP (delvis ossikulær udskiftningsprotese).
5. Brug en TORP (total ossikulær udskiftningsprotese), hvis båndene suprastruktur også påvirkes af kolesteatom og skal fjernes.
6. Brug resorberbare gelatinøse svampe til at sikre rekonstruktionen, forstærke rekonstruktionen ved hjælp af et presset perichondriumlag eller brusk i tilfælde af PORP/ TORP.

5. Sår lukning

1. Flyt tympanomeatklappen og tilpas den til ØK-krumningen uden suturer.
2. Splint trommehinden med silikone eller silkestrimler af passende størrelse til defektdækning.
3. Pak ØK med en resorberbar gelatinøs svamp og den ydre del med et antibiotikum (polymyxin, neomycin) og hydrocortison gennemblødt gasbind (se materialetabel).

Representative Results

I alt 43 på hinanden følgende tilfælde af eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi blev analyseret til denne undersøgelse. En kirurg udførte alle operationer; tilfælde, der skulle konverteres til en mikroskopisk eller kombineret tilgang, blev udelukket. Præoperativ computertomografi mistænkte en epitympanal cholesteatoma forlængelse i alle tilfælde. Gennemsnitsalderen (±standardafvigelse) på operationsdatoen var 37,36 år (±15,64 år). Syv tilfælde (16,3 %) var revisionsoperationer, seksogtredive tilfælde (83,7 %) var patienter, der gennemgik første fjernelse af kolesteatom. Venstre side blev opereret i 26 tilfælde (60,5 %), højre side i 17 tilfælde (39,5 %).

Kirurgiske resultater
Alle operationer blev gennemført uden væsentlige komplikationer som ansigtsnerveparese eller postoperativt sensorineuralt høretab, som illustreret i figur 1. Brusk blev anvendt som podningsmateriale i 38 tilfælde (88,4 %) og fascia i 5 tilfælde (11,6 %). Graftindtagshastigheden (GIR) var 90,7%, der viste 3 tilfælde af postoperative perforeringer (7,3%). Den gennemsnitlige opfølgning var 17,4 måneder (±10 måneder), hvor 40 tilfælde (93 %) ikke havde tilbagevendende kolesteatom ved sidste opfølgning.

Audiologiske resultater
Hver patient gennemgik standard audiologisk test før og efter operationen. En patient var allerede døv før operationen; der forventedes således ingen høreforbedring. Yderligere to patienter havde intet postoperativt audiogram. Præoperativ luftknoglegab (ABG) på 23,8 dB ± 12,6 dB forbedredes signifikant (parret t-test med p = 0,0005) til en postoperativ ABG på 18,2 dB ± 10 dB efter operationen. De detaljerede kirurgiske resultater fremgår af tabel 1.

Figur 1: Oversigt over de væsentlige kirurgiske trin. Klik her for at se en større version af denne figur.

Alder	37,4 år (14-80 år)
Side	26 venstre side	17 højre side
Revision kirurgi	36 primær kirurgi	7 revision kirurgi
Podning succes	39 succesfulde	3 perforeringer	1 manglende opfølgning
Podning materiale	38 brusk	5 fascia
Tilbagefald	40 uden tilbagefald	3 med tilbagefald
Gennemsnitlig ABG	23,8 ± 12,6 dB præoperativ	18.2 ± 10 dB postoperativ

Tabel 1: Detaljerede kirurgiske resultater.

Discussion

Denne artikel beskriver en trinvis vejledning som en kirurgisk manual til endoskopisk fjernelse af begrænset loftskolestatom. Forskellige teknikker til kolesteatomdissektion og knoglefjernelsesteknikker til atticotomi som curettage, knoglebor og ultralydsenheder (piezoelektriske enheder, ultralyd knogle curettes) præsenteres. Enkelthåndskirurgi kræver dog tilvænning, og der skal udvises særlig omhu for at undgå skader på omgivende strukturer direkte eller indirekte under attico- og antrotomi med drevne instrumenter.

Siden den første beskrivelse af eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi for begrænset kolesteatom af Tarabichi i 1997², er der offentliggjort flere undersøgelser, der rapporterer dens vellykkede anvendelse i tilfælde af begrænset loftkolestatom. Tarabichi præsenterede i 2004 en kohorte på 73 procedurer hos 69 patienter, som alle fik transcanal eksklusiv endoskopisk cholesteatomfjernelse, hvilket viste 5 tilfælde af tilbagefald i en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 43 måneder⁹. I 2008 præsenterede Barakate og Botrill 68 procedurer for endoskopisk kolestatomkirurgi i 66 tilfælde, som alle modtog en anden look-procedure inden for et gennemsnit på 16 måneder¹⁶. I den anden udseende procedure afslørede 10 ører resterende sygdom, og 4 ører præsenterede en gentagelse. Migirov et al. viste ingen restsygdom hos 18 patienter efter eksklusiv udryddelse af endoskopisk kolestatom efter mere end 1 år¹⁰. I 2013 rapporterede Marchioni et al. om 146 patienter med loftskolestatom og 120 patienter, der gennemgik en eksklusiv endoskopisk tilgang; 26 patienter gennemgik en endoskopisk procedure kombineret med mastoidektomi¹¹. Heraf præsenterede 7 patienter med resterende kolesteatom, uden at der i begyndelsen var begrænset kolesteatom på loftet. Således synes den resterende og tilbagevendende kolesteatomhastighed på 6,4% efter endoskopisk assisteret eller eksklusiv endoskopisk fjernelse at være sammenlignelig med hastigheden efter de fleste CWD-procedurer med 0% -13,2%, mens der anvendes en minimalt invasiv tilgang ^7,17. Derudover afslørede direkte sammenligning af endoskopiske med mikroskopiske teknikker signifikant bedre strukturel synlighed i mellemøret, reducerede smertescorer og hurtigere sårheling som yderligere fordele ved en endoskopisk minimalt invasiv tilgang ^8,18. Således synes den endoskopiske tilgang at være særligt velegnet til begrænset loftskolestatom.

Ikke desto mindre forbliver utilgængeligheden af kolesteatom, der strækker sig dybt ind i mastoiden, en af de begrænsende faktorer i succesen med den transcanale eksklusive endoskopiske tilgang. På trods af brugen af vinklet optik er fuldstændig endoskopisk eksplorbarhed ikke altid mulig, især i tilfælde af mere udgravede retrotympanole regioner²⁰.

Udvidet atticotomi blev hovedsageligt udført af curettes eller knogleboring indtil for nylig. For at undgå den grove og tidskrævende knoglefjernelse med curettes og mulig ansigtsnerve eller tympanomeatal flap skade forårsaget af øvelser, ultralydsenheder kan give et sikkert og præcist alternativ i cholesteatoma kirurgi²¹. Med den transcanale endoskopiske retrograde mastoidektomiteknik kan selv fjernelse af kolesteatomudvidelser i antrummet i en sklerotisk mastoid opnås ved en eksklusiv endoskopisk transcanal tilgang^22,23. Imidlertid kan omfattende kolesteatomdannelse inde i mastoiden eller alvorlig blødning kræve skift til en mikroskopisk retroaurikulær tilgang.

Derudover er der også den seneste udvikling beskrevet i litteraturen for at reducere resthastigheden af kolesteatom med kemisk eller fysisk assisterede dissektioner. Mesna (natrium-2-mercaptoethanesulfonat) rapporteres som et muligt kemisk middel til at reducere resthastigheden af kolesteatom ved at bryde disulfidbroer mellem forskellige væv^24,25. Til fysisk assisteret dissektion er forskellige typer lasere kendt fra stapes mobiliseringsprocedurer også blevet anvendt i kolesteatomkirurgi, hvilket resulterer i en lav gentagelseshastighed omkring den ossikulære kæde²⁶. Ud over endoskopi af hvidt lys kan andre billedbehandlingsteknologier baseret på spektralseparation yderligere forbedre fjernelsen af kolesteatom ved at genkende resterende kolesteatom i den endelige oversigt²⁷.

Derfor er anvendelse af endoskopisk kolesteatomkirurgi med forbedrede tekniske anordninger og kemisk eller fysisk assisteret dissektion lovende at videreudvikle den minimalt invasive tilgang og reducere den resterende sygdomshastighed.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog Solution	Karl Storz	N/A
Epinephrine 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	N/A
Gelatinous sponge (Gelfoam)	Pfizer	N/A
HOPKINS Optic 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optic 30°	Karl Storz	7220BA
HOPKINS Optic 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optic 70°	Karl Storz	7220CA
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
Monitor 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison)	GlaxoSmithKline	N/A
Piezosurgery device	Mectron	N/A
PM2 Line Drill	Bien Air	N/A
Povidone-iodine (Betadine)	Mundi-Pharma	N/A
Ringer Solution	B. Braun	N/A
Standard otological instruments	Karl Storz	N/A
Steel and diamand burrs	Bien Air	N/A
Syringe Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A