Endoskopisk kolesteatom kirurgi

Summary

Denne protokollen beskriver en trinnvis veiledning for fullstendig endoskopisk fjerning av epitympanisk kolesteatom med forskjellige teknikker for kolesteatomdisseksjon og benfjerning for epitympanektomi.

Abstract

Implementering av endoskoper i kolesteatomkirurgi resulterte i betydelige endringer i behandlingen av kolesteatom de siste to tiårene. Sammenlignet med den mikroskopiske tilnærmingen med en utmerket, men rettlinjet utsikt og begrenset belysning, gir innføringen av endoskoper en vidvinklet panoramautsikt. Videre tillater vinklede linser kirurgen å visualisere mellomøret og dets skjulte fordypninger gjennom en transkanal, minimal invasiv tilnærming. Endoskopet gjør det mulig for kirurgen å fjerne begrenset kolesteatom i mellomøret og dets utsparinger ved hjelp av en eksklusiv endoskopisk teknikk ved å dra nytte av disse fordelene. Dette reduserer frekvensen av restsykdom og sparsomme eksterne snitt og overdreven temporal beinboring som i en transmastoid tilnærming. Siden transkanal endoskopisk tilgang hovedsakelig er en enhånds teknikk, innebærer det behovet for spesifikke prosedyrer og tekniske forbedringer. Denne artikkelen beskriver en trinnvis veiledning som en kirurgisk håndbok for endoskopisk fjerning av epitympanisk kolesteatom. Ulike teknikker for kolesteatomdisseksjon og beinfjerning for epitympanektomi, inkludert curettage og drevne instrumenter som øvelser og ultralydsenheter med sine resultater, diskuteres. Dette kan gi ørekirurger innsikt i tekniske forbedringer og den nyeste teknologiske utviklingen og åpne horisonten for ulike teknikker.

Introduction

Introduksjonen og suksessiv spredning av endoskopisk ørekirurgi førte til betydelige endringer i behandlingen av kolesteatom de siste to tiårene. Den første intraoperative bruken av endoskoper for å forhindre gjenværende kolesteatom ble allerede beskrevet i 1993 av Thomassin et ^al.1, etterfulgt av den første beskrivelsen av eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi i 1997 for tilfeller av begrenset kolesteatom². Sammenlignet med den utmerkede, men rettlinjede utsikten med begrenset belysning i den mikroskopiske tilnærmingen, gir den endoskopiske tilnærmingen panoramautsikt kombinert med høy oppløsning, høy forstørrelse og muligheten til å bruke vinklede linser. Teknikken opplever økende interesse, til tross for tap av binokulært syn og tohånds arbeidsmulighet³. Som en konsekvens av enhåndsteknikken er det nødvendig med sikker og tilstrekkelig hemostase for å høste fordelene med overlegen visualisering av endoskopisk teknikk ^4,5.

Tradisjonelle mikroskopiske tilnærminger kan kreve en kanalvegg ned (CWD) teknikk med overdreven temporal beinboring for forbedret visualisering og fullstendig fjerning av kolesteatom⁶. Et mindre invasivt alternativ for begrenset kolesteatom er kanalvegg opp (CWU) teknikken, selv om den begrensede visualiseringen ofte er forbundet med en høyere grad av gjenværende kolesteatom⁷. Endoskoper ble derfor inkorporert som et supplement i canal wall up kirurgi for å redusere restfrekvensen av kolesteatom etter CWU-kirurgi ^1,8. Ut fra dette har den transkanale eksklusive endoskopiske tilnærmingen dukket opp som en mulig alternativ tilnærming i kolesteatomkirurgi som en minimal invasiv tilnærming. Dette resulterte i gode resultater i begrenset kolesteatom med en sammenlignbar frekvens av gjenværende kolesteatom sammenlignet med den tradisjonelle CWD-teknikken ^9,10,11. I dag er den eksklusive bruken av endoskoper i kolesteatomkirurgi i økende grad dokumentert i litteraturen, og indikasjoner for eksklusive endoskopiske tilnærminger utvides kontinuerlig¹². Dette arbeidet gir et innblikk i de ulike tekniske forbedringene og den nyeste teknologiske utviklingen for eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi.

Protocol

Protokollen fulgte retningslinjene til den lokale institusjonens humanforskningsetiske komité og ble godkjent av det lokale institusjonelle vurderingsstyret (KEK-BE 2019-00555). Alle operasjoner ble utført i narkose under kontrollert hypotensjon i anti-Trendelenburg posisjonering med standard otologiske instrumenter.

1. Forberedelse av operasjonsstedet

1. Juster endoskopskjermene manuelt (se materialtabell) i henhold til kirurgens foretrukne stilling (sittende eller stående).
2. Overvåk ansiktsnerven ved å sjekke impedanser med et nerveovervåkingssystem (se materialtabell) og utfør en trykktest¹³.
3. Desinfiser aurikelen og den retroaurikulære regionen med vattpinner gjennomvåt med kommersielt tilgjengelig povidon-jodoppløsning (se materialtabell).
4. Draper den periaurikulære regionen med sterile tepper.
5. Rengjør og skyll den eksterne hørselskanalen (EAC) med en stump sprøyte og Ringer-oppløsning (se materialtabell).
6. Utfør hvit balansering av kameraet med hvitt gasbind og påfør dråper anti-tåkeoppløsning til endoskoplinsen.

2. Eksklusiv transkanal endoskopisk tilnærming

1. Introduser endoskopet på 0 °, 3 mm diameter og 15 cm lengde i EAC (se materialtabell) og rengjør EAC ved å fjerne ørevoks og klippe hårene i EAC.
2. Utfør lokalbedøvelse med 0,5 ml fortynnet adrenalin (1:200.000) injeksjon (se materialtabell), hver med fire injeksjonssteder i alle kvadranter av EAC under endoskopisk kontroll. I tillegg injiserer du 0,5 ml fortynnet adrenalin (1:200,000) til vaskulærstrimmelen i den bakre kvadranten av EAC.
3. Inspiser trommehinnen og loftet med 0 ° endoskop.
4. Løft en tympanomeatal klaff skreddersydd for sykdomsforlengelse ved hjelp av en vinklet rund kniv og gi hemostase med epinefrin (1:1000) gjennomvåt cottonoids.
   MERK: Ytterligere hemostase kan påføres ved elektrokoagulasjon ved bruk av mono- eller bipolar cautery; Alternativt kan radiofrekvens-cautery brukes (se Materialtabell). Vær forsiktig med å bruke monopolar på de laveste intensitetene for å minimere risikoen for spredning av elektrisitet til ansiktsnerven.
5. Utsett ringrommet og, om mulig, chorda tympani; åpne mellomørehulen, og vurder i detalj kolesteatomforlengelsen.
6. Skill kolesteatommatrisen forsiktig fra trommehinnen og fra chorda tympani.
7. Disseker nøye kolesteatomet som involverer mellomøret og det inkudostapediale området i tilfelle en intakt ossikulær kjede.
8. Utfør begrenset attikatomi ved hjelp av ukraftige instrumenter, beinboring eller ultralydsenheter (se materialtabell) ved trinnvis fjerning av den laterale delen av loftet og evaluer omfanget av kolesteatominfiltrasjon ved å følge trinnene nedenfor.
   1. For attikatomi med ukraftige instrumenter: Fjern små deler av beinet, spesielt scutum, ved en benkurette ved hjelp av roterende bevegelser eller meisel og hammer.
   2. For attico- og antrotomi med beinboring: fjern større deler av bein enten i en undervannsteknikk¹⁴, etterfulgt av å kutte burrs ved lav hastighet (2000-8000 rpm) eller skjære eller grove diamantburgere i lav hastighet med bare litt vanning.
      MERK: For undervannsteknikken er EAC fylt med 0,9% NaCl-løsning, og endoskoplinsen settes inn i EAC med burrene. Deretter utføres boring for attiko- og antrotomi direkte under visuell inspeksjon. Sporadisk sug er nødvendig på grunn av beinstøv og redusert synlighet. Det må utvises stor forsiktighet for å forhindre skade på omkringliggende konstruksjoner ved direkte eller varmeskader. Den delikate linsen og akselen til endoskopet må holdes borte fra de roterende instrumentene for å forhindre skade.
   3. For attico- og antrotomi med ultralydsenheter: Fjern de større delene av bein med den buede spissen i en undervannsteknikk for å forhindre varmeskader på bein og bløtvev.
      FORSIKTIG: Ikke berør ossikulærkjeden og sneglehuset på grunn av mulig skade på hårceller i det indre øret på grunn av overføring av mikrovibrasjoner.
9. Hvis kolesteatomet infiltrerer dypt inn i det fremre epitympanum eller eroderer inkusen, fjern incus og om nødvendig malleushodet for å fjerne kolesteatomet helt.
10. Utfør trinnvis attico- og antrotomi med forskjellige enheter (se materialtabell) for å følge og fullstendig utrydde kolesteatomet. Bruk vinklede dissectorer hvis det er aktuelt.

3. Utforskning av mellomøret

1. Etter fullført kolesteatomreseksjon utføres en hel mellomøreutforskning med vekt på gjenværende kolesteatom og funksjonelle hensyn med størst sparsomhet av sunn slimhinne. Bruk først 0 ° deretter en 45 ° vinklet linse.
   MERK: Hvis det er hensiktsmessig, kan et 70 ° endoskop også brukes.
2. Sjekk fremre epitympanisk rom, tegmen tympani, posterior epitympanum, antrum til bakre grense av lateral halvcirkelformet kanal.
3. Kontroller nøye retrotympanum, inkludert bakre sinus, sinus tympani, subtympanisk sinus og hypotympanum.
4. Sjekk Eustachian tube, protympanum, supratubar recess, tensor fold og isthmus; gjenopprette ventilasjonsruten ved fjerning av vev i tilfelle obstruksjon.

4. Rekonstruksjon av ossikulær kjede og scutum

1. Utfør et snitt 5 mm bakre til traguskanten og skjær gjennom til brusk, og høst deretter et stort stykke brusk med perichondrium på begge sider.
2. Rekonstruer scutum med et trimmet stykke brusk og perichondrium for defektlukking etter attico- og antrotomi.
3. Utfør underlag tympanoplastikk ved hjelp av et trimmet bruskstykke med overlappende perichondrium i øy-graftteknikk eller temporalis fascia for defektlukking av trommehinnen. Tilsett perichondrium i tilfelle brusk bruk for å støtte konstruksjonen om nødvendig.
4. Hvis stiftene er intakte, inspiser inkusen eller hodet til malleolus for mulig malleolar hode eller incus interposisjon ossiculoplasty; Bruk ellers dobbeltblokkbrusk (Malafronte teknikk¹⁵) eller PORP (delvis ossikulær erstatningsprotese).
5. Bruk en TORP (total ossikulær erstatningsprotese) hvis stiftenes suprastruktur også påvirkes av kolesteatom og må fjernes.
6. Bruk resorberbare gelatinøse svamper for å sikre rekonstruksjonen, forsterk rekonstruksjonen ved hjelp av et presset perichondriumlag eller brusk i tilfelle PORP / TORP.

5. Sårlukking

1. Plasser tympanomeatalklaffen og tilpass den til EAC-krumningen uten suturer.
2. Splint trommehinnen med silikon- eller silkestrimler av tilstrekkelig størrelse for defektdekning.
3. Pakk EAC med en resorberbar gelatinøs svamp og den ytre delen med et antibiotikum (polymyksin, neomycin) og hydrokortison gjennomvåt gasbind (se materialtabell).

Representative Results

Totalt 43 påfølgende tilfeller av eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi ble analysert for denne studien. En kirurg utførte alle operasjoner; tilfeller som trengte konvertering til en mikroskopisk eller kombinert tilnærming ble ekskludert. Preoperativ computertomografi mistenkte epitympanal kolesteatomforlengelse i alle tilfeller. Gjennomsnittsalderen (±standardavvik) ved operasjonsdatoen var 37,36 år (±15,64 år). Syv tilfeller (16,3%) var revisjonsoperasjoner, trettiseks tilfeller (83,7%) var pasienter som gjennomgikk første kolesteatomfjerning. Venstre side ble operert i 26 tilfeller (60,5%), høyre side i 17 tilfeller (39,5%).

Kirurgiske resultater
Alle operasjoner ble gjennomført uten vesentlige komplikasjoner som facialisparese eller postoperativt sensorinevralt hørselstap, som illustrert i figur 1. Brusk ble brukt som podemateriale i 38 tilfeller (88,4 %) og fascie i 5 tilfeller (11,6 %). Transplantatinntaksraten (GIR) var 90,7 %, noe som viste 3 tilfeller av postoperative perforeringer (7,3 %). Gjennomsnittlig oppfølging var 17,4 måneder (±10 måneder), med 40 tilfeller (93%) som ikke hadde tilbakevendende kolesteatom ved siste oppfølging.

Audiologiske resultater
Hver pasient gjennomgikk standard audiologisk testing før og etter operasjonen. En pasient var allerede døv før operasjonen; dermed var det ikke forventet noen forbedring av hørselen. Ytterligere to pasienter hadde ikke postoperativt audiogram. Preoperativ luftbeinspalte (ABG) på 23,8 dB ± 12,6 dB bedret signifikant (parret t-test med p = 0,0005) til en postoperativ ABG på 18,2 dB ± 10 dB etter operasjon. De detaljerte kirurgiske resultatene er presentert i tabell 1.

Figur 1: Oversikt over de viktigste kirurgiske trinnene. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Alder	37,4 år (14-80 år)
Side	26 venstre side	17 høyre side
Revisjon kirurgi	36 primær kirurgi	7 revisjon kirurgi
Pode suksess	39 vellykkede	3 perforeringer	1 manglende oppfølging
Podemateriale	38 brusk	5 fascia
Tilbakefall	40 uten tilbakefall	3 med tilbakefall
Gjennomsnittlig ABG	23,8 ± 12,6 dB preoperativ	18,2 ± 10 dB postoperativ

Tabell 1: Detaljerte kirurgiske resultater.

Discussion

Denne artikkelen beskriver en trinnvis veiledning som en kirurgisk håndbok for endoskopisk fjerning av begrenset kolesteatom på loftet. Ulike teknikker for kolesteatomdisseksjon og beinfjerningsteknikker for attikatomi som curettage, beinbor og ultralydsenheter (piezoelektriske enheter, ultralydbenkurvetter) presenteres. Enhåndskirurgi krever imidlertid tilvenning, og det må utvises spesiell forsiktighet for å unngå skade på omkringliggende strukturer direkte eller indirekte under attiko- og antrotomi med drevne instrumenter.

Siden den første beskrivelsen av eksklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi for begrenset kolesteatom av Tarabichi i 1997², har flere studier blitt publisert som rapporterer sin vellykkede anvendelse i tilfeller av begrenset attisk kolesteatom. Tarabichi presenterte i 2004 en kohort på 73 prosedyrer hos 69 pasienter, som alle fikk transkanal eksklusiv endoskopisk kolesteatomfjerning, og viste 5 tilfeller av tilbakefall i en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 43 måneder⁹. I 2008 presenterte Barakate og Botrill 68 prosedyrer for endoskopisk kolesteatomkirurgi i 66 tilfeller, alle fikk en ny utseendeprosedyre innen gjennomsnittlig 16 måneder¹⁶. I den andre utseendeprosedyren avslørte 10 ører gjenværende sykdom, og 4 ører presenterte en gjentakelse. Migirov og medarbeidere viste ingen restsykdom hos 18 pasienter etter eksklusiv endoskopisk kolesteatomutryddelse etter mer enn 1 år¹⁰. I 2013 rapporterte Marchioni og medarbeidere om 146 pasienter med kolesteatom på loftet og 120 pasienter som gjennomgikk en eksklusiv endoskopisk tilnærming; 26 pasienter gjennomgikk en endoskopisk prosedyre kombinert med mastoidektomi¹¹. Derav presenterte 7 pasienter gjenværende kolesteatom, uten at noen tilfeller hadde begrenset kolesteatom på loftet i begynnelsen. Dermed synes den gjenværende og tilbakevendende kolesteatomfrekvensen på 6,4% etter endoskopisk assistert eller eksklusiv endoskopisk fjerning å være sammenlignbar med frekvensen etter de fleste CWD-prosedyrer med 0% -13,2%, mens du bruker en minimal invasiv tilnærming ^7,17. I tillegg viste direkte sammenligning av endoskopisk med mikroskopiske teknikker betydelig bedre strukturell synlighet i mellomøret, redusert smertepoeng og raskere sårheling som ytterligere fordeler med en endoskopisk minimalt invasiv tilnærming ^8,18. Dermed synes endoskopisk tilnærming å være spesielt egnet for begrenset attisk kolesteatom.

Likevel er utilgjengeligheten av kolesteatom som strekker seg dypt inn i mastoid fortsatt en av de begrensende faktorene i suksessen til den transkanalale eksklusive endoskopiske tilnærmingen. Til tross for bruk av vinklet optikk er fullstendig endoskopisk utforskbarhet ikke alltid mulig, spesielt når det gjelder mer utgravde retrotympanale regioner²⁰.

Utvidet attikatomi ble hovedsakelig utført ved curettes eller beinboring inntil nylig. For å unngå grov og tidkrevende beinfjerning med curetter og mulig ansiktsnerve- eller tympanomeatal klaffskade forårsaket av øvelser, kan ultralydsenheter gi et trygt og presist alternativ i kolesteatomkirurgi²¹. Med den transkanal endoskopiske retrograde mastoidektomiteknikken kan selv fjerning av kolesteatomforlengelser i antrummet i en sklerotisk mastoid oppnås ved en eksklusiv endoskopisk transkanal tilnærming ^22,23. Imidlertid kan omfattende kolesteatomdannelse inne i mastoid eller alvorlig blødning kreve bytte til en mikroskopisk retroaurikulær tilnærming.

I tillegg er det også nyere utviklinger beskrevet i litteraturen for å redusere restfrekvensen av kolesteatom med kjemisk eller fysisk assisterte disseksjoner. Mesna (natrium 2-merkaptoetansulfonat) er rapportert som et mulig kjemisk middel for å redusere resthastigheten av kolesteatom ved å bryte disulfidbroer mellom forskjellige vev^24,25. For fysisk assistert disseksjon har forskjellige typer lasere kjent fra stapes mobiliseringsprosedyrer også blitt brukt i kolesteatomkirurgi, noe som resulterer i en lav tilbakefallsrate rundt ossikulærkjeden²⁶. I tillegg til endoskopi av hvitt lys, kan andre bildebehandlingsteknologier basert på spektral separasjon ytterligere forbedre kolesteatomfjerning ved å gjenkjenne gjenværende kolesteatom i den endelige oversikten²⁷.

Derfor er bruk av endoskopisk kolesteatomkirurgi med forbedrede tekniske enheter og kjemisk eller fysisk assistert disseksjon lovende å videreutvikle den minimalt invasive tilnærmingen og redusere restsykdomsraten.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog Solution	Karl Storz	N/A
Epinephrine 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	N/A
Gelatinous sponge (Gelfoam)	Pfizer	N/A
HOPKINS Optic 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optic 30°	Karl Storz	7220BA
HOPKINS Optic 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optic 70°	Karl Storz	7220CA
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
Monitor 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison)	GlaxoSmithKline	N/A
Piezosurgery device	Mectron	N/A
PM2 Line Drill	Bien Air	N/A
Povidone-iodine (Betadine)	Mundi-Pharma	N/A
Ringer Solution	B. Braun	N/A
Standard otological instruments	Karl Storz	N/A
Steel and diamand burrs	Bien Air	N/A
Syringe Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A