Endoskopisk kolesteatomkirurgi

Summary

Detta protokoll beskriver en steg-för-steg-guide för fullständigt endoskopiskt avlägsnande av epitympannic kolesteatom med olika tekniker för kolesteatomdissektion och benborttagning för epitympanektomi.

Abstract

Implementering av endoskop i kolesteatomkirurgi resulterade i betydande förändringar i hanteringen av kolesteatom under de senaste två decennierna. Jämfört med det mikroskopiska tillvägagångssättet med en utmärkt men rak linjevy och begränsad belysning ger introduktionen av endoskop en vidvinklad panoramautsikt. Dessutom tillåter vinklade linser kirurgen att visualisera mellanörat och dess dolda urtag genom ett transkanalt, minimalt invasivt tillvägagångssätt. Endoskopet gör det möjligt för kirurgen att ta bort begränsat kolesteatom i mellanörat och dess urtag med hjälp av en exklusiv endoskopisk teknik genom att dra nytta av dessa fördelar. Detta minskar graden av kvarvarande sjukdom och sparsamma yttre snitt och överdriven temporal benborrning som i ett transmastoida tillvägagångssätt. Eftersom transcanal endoskopisk åtkomst huvudsakligen är en enhandsteknik, innebär det behovet av specifika förfaranden och tekniska förbättringar. Denna artikel beskriver en steg-för-steg-guide som en kirurgisk manual för endoskopisk borttagning av epitympaniskt kolesteatom. Olika tekniker för kolesteatomdissektion och benborttagning för epitympanektomi, inklusive curettage och drivna instrument som borrar och ultraljudsenheter med deras resultat, diskuteras. Detta kan ge öronkirurger insikt i tekniska förbättringar och den senaste tekniska utvecklingen och öppna horisonten för olika tekniker.

Introduction

Introduktionen och successiv spridning av endoskopisk öronkirurgi ledde till betydande förändringar i behandlingen av kolesteatom under de senaste två decennierna. Den första intraoperativa användningen av endoskop för att förhindra kvarvarande kolesteatom beskrevs redan 1993 av Thomassin et ^al.1, följt av den första beskrivningen av exklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi 1997 för fall av begränsat kolesteatom². Jämfört med den utmärkta men raka vyn med begränsad belysning i det mikroskopiska tillvägagångssättet, ger det endoskopiska tillvägagångssättet en panoramautsikt i kombination med hög upplösning, hög förstoring och möjligheten att använda vinklade linser. Tekniken upplever ett ökande intresse, trots förlust av binokulär syn och tvåhands arbetsmöjlighet³. Som en konsekvens av enhandstekniken krävs säker och tillräcklig hemostas för att skörda fördelarna med överlägsen visualisering av endoskopisk teknik ^4,5.

Traditionella mikroskopiska tillvägagångssätt kan kräva en CWD-teknik (Canal Wall Down) med överdriven temporal benborrning för förbättrad visualisering och fullständigt avlägsnande av kolesteatom⁶. Ett mindre invasivt alternativ för begränsat kolesteatom är kanalvägg upp (CWU) -tekniken, även om den begränsade visualiseringen ofta är förknippad med en högre frekvens av kvarvarande kolesteatom⁷. Endoskop införlivades därför som ett tillägg i kanalväggskirurgi för att minska resthastigheten av kolesteatom efter CWU-kirurgi ^1,8. Utgående från detta har det transcanala exklusiva endoskopiska tillvägagångssättet framstått som ett möjligt alternativt tillvägagångssätt inom kolesteatomkirurgi som ett minimalt invasivt tillvägagångssätt. Detta resulterade i utmärkta resultat i begränsat kolesteatom med en jämförbar frekvens av kvarvarande kolesteatom jämfört med den traditionella CWD-tekniken ^9,10,11. Numera dokumenteras den exklusiva användningen av endoskop vid kolesteatomkirurgi alltmer i litteraturen, och indikationer för exklusiva endoskopiska tillvägagångssätt expanderar kontinuerligt¹². Detta arbete ger en inblick i de olika tekniska förbättringarna och den senaste tekniska utvecklingen för exklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi.

Protocol

Protokollet följde riktlinjerna från den lokala institutionens etikkommitté för mänsklig forskning och godkändes av den lokala institutionella granskningsnämnden (KEK-BE 2019-00555). Alla operationer utfördes i narkos under kontrollerad hypotoni i anti-Trendelenburg positionering med standard otologiska instrument.

1. Förberedelse av operationsområdet

1. Justera endoskopskärmarna manuellt (se materialtabell) enligt kirurgens föredragna position (sittande eller stående).
2. Övervaka ansiktsnerven genom att kontrollera impedanser med ett nervövervakningssystem (se materialtabell) och utför ett krantest¹³.
3. Desinficera öronen och den retroaurikulära regionen med svabbar som blötläggs med kommersiellt tillgänglig povidon-jodlösning (se materialtabell).
4. Drapera den periaurikulära regionen med sterila filtar.
5. Rengör och skölj den yttre hörselgången (EAC) med en trubbig spruta och Ringer-lösning (se materialtabell).
6. Utför vitbalansering av kameran med vit gasbindning och applicera droppar antidimlösning på endoskoplinsen.

2. Exklusivt transkanalt endoskopiskt tillvägagångssätt

1. Introducera endoskopet på 0 °, 3 mm diameter och 15 cm längd i EAC (se materialtabell) och rengör EAC genom att ta bort öronvax och klippa hårstråna i EAC.
2. Utför lokalbedövning med 0,5 ml utspädd epinefrin (1:200.000) injektion (se materialtabell), var och en med fyra injektionsställen i alla kvadranter av EAC under endoskopisk kontroll. Dessutom injicera 0,5 ml utspädd adrenalin (1:200.000) till kärlremsan i den bakre överlägsna kvadranten av EAC.
3. Inspektera det tympaniska membranet och vindområdet med 0 ° endoskopet.
4. Lyft en tympanomeatal flik skräddarsydd för sjukdomsförlängning med en vinklad rund kniv och ge hemostas med adrenalin (1: 1000) blötlagda bomullsoider.
   OBS: Ytterligare hemostas kan appliceras genom elektrokoagulering med användning av mono- eller bipolär cautery; alternativt kan radiofrekvens-cautery användas (se materialtabell). Var försiktig med att använda monopol vid lägsta intensitet för att minimera riskerna för spridning av elektricitet till ansiktsnerven.
5. Exponera annulus och, om möjligt, chorda tympani; öppna mellanörathålan och utvärdera i detalj kolesteatomförlängningen.
6. Separera försiktigt kolesteatommatrisen från trumhinnan och från chorda tympani.
7. Dissekera försiktigt kolesteatom som involverar mellanörat och inkudostapedialområdet vid en intakt ossikulär kedja.
8. Utför begränsad attikotomi med hjälp av odrivna instrument, benborrning eller ultraljudsenheter (se materialtabell) genom att stegvis avlägsna den laterala delen av vinden och utvärdera omfattningen av kolesteatominfiltration genom att följa stegen nedan.
   1. För attikotomi med odrivna instrument: ta bort små delar av benet, särskilt scutum, med en benkurett med rotatoriska rörelser eller mejsel och hammare.
   2. För attico- och antrotomi med benborrning: ta bort större delar av benet antingen i en undervattensteknik¹⁴, följt av skärning av grader med låg hastighet (2000-8000 rpm) eller skärande eller grova diamantborrar i långsam hastighet med bara lite bevattning.
      OBS: För undervattenstekniken fylls EAC med 0,9% av NaCl-lösningen och endoskoplinsen sätts in i EAC med graderna. Därefter utförs borrning efter attico- och antrotomi direkt under visuell inspektion. Tillfällig sugning krävs på grund av bendamm och minskad sikt. Största försiktighet måste iakttas för att förhindra skador på omgivande strukturer genom direkt eller värmeskador. Endoskopets känsliga lins och axel måste hållas borta från rotatoriska instrument för att förhindra skador.
   3. För attico- och antrotomi med ultraljudsenheter: ta bort de större delarna av benet med den böjda spetsen i en undervattensteknik för att förhindra värmeskador på ben och mjuka vävnader.
      VARNING: Rör inte vid ossikulärkedjan och hörselsnäckan på grund av eventuell skada på hårcellen i innerörat på grund av överföring av mikrovibrationer.
9. Om kolesteatomet infiltrerar djupt in i det främre epitympanum eller eroderar incus, ta bort incus och, om så krävs, malleushuvudet för att helt ta bort kolesteatomet.
10. Utför stegvis attiko- och antrotomi med olika enheter (se materialtabell) för att följa och helt utrota kolesteatomet. Använd vinklade dissektorer om det är lämpligt.

3. Utforskning av mellanörat

1. Efter avslutad kolesteatomresektion utförs en hel mellanörats utforskning med tonvikt på kvarvarande kolesteatom och funktionella överväganden med störst sparsamhet av frisk slemhinna. Använd först 0° sedan en 45° vinklad lins.
   OBS: Om det är lämpligt kan ett 70 ° endoskop också användas.
2. Kontrollera främre epitympaniskt utrymme, tegmen tympani, bakre epitympanum, antrum tills den bakre gränsen för den laterala halvcirkelformade kanalen.
3. Noggrant inspektera retrotympanum, inklusive bakre sinus, sinus tympani, subtympanisk sinus och hypotympanum.
4. Kontrollera Eustachian rör, protympanum, supratubar urtagning, tensorveck och isthmus; återställa ventilationsvägen genom vävnadsborttagning vid obstruktion.

4. Rekonstruktion av ossikulärkedjan och scutum

1. Utför ett snitt 5 mm bakom traguskanten och skär igenom till brosket och skörda sedan en stor bit brosk med perikondrium på båda sidor.
2. Rekonstruera scutum med en trimmad bit brosk och perikondrium för defekt stängning efter attiko- och antrotomi.
3. Utför underliggande tympanoplastik med hjälp av en trimmad broskbit med överlappande perikondrium i ö-graftteknik eller temporalis fascia för defekt stängning av det tympaniska membranet. Lägg till perikondrium vid broskanvändning för att stödja konstruktionen om det behövs.
4. Om stapesna är intakta, inspektera incus eller huvudet på malleolus för möjlig malleolar huvud eller incus interposition ossiculoplasty; annars använder du dubbelblocksbrosk (Malafronte-teknik¹⁵) eller PORP (partiell ossikulär ersättningsprotes).
5. Använd en TORP (total ossikulär ersättningsprotes) om stapes suprastruktur också påverkas av kolesteatom och måste tas bort.
6. Använd resorberbara gelatinösa svampar för att säkra rekonstruktionen, förstärka rekonstruktionen med hjälp av ett pressat perikondriumskikt eller brosk vid PORP / TORP.

5. Sår stängning

1. Flytta tympanomeatalfliken och anpassa den till EAC-krökningen utan suturer.
2. Skena det tympaniska membranet med silikon- eller silkeremsor av tillräcklig storlek för defekttäckning.
3. Packa EAC med en resorberbar gelatinös svamp och den yttre delen med ett antibiotikum (polymyxin, neomycin) och hydrokortisondränkt gasväv (se materialtabell).

Representative Results

Totalt 43 på varandra följande fall av exklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi analyserades för denna studie. En kirurg utförde alla operationer; fall som behövde omvandlas till ett mikroskopiskt eller kombinerat tillvägagångssätt uteslöts. Preoperativ datortomografi misstänkte en epitympanal kolesteatomförlängning i alla fall. Medelåldern (±standardavvikelsen) vid operationstillfället var 37,36 år (±15,64 år). Sju fall (16,3%) var revisionsoperationer, trettiosex fall (83,7%) var patienter som genomgick första kolesteatomborttagning. Vänster sida opererades i 26 fall (60,5%), höger sida i 17 fall (39,5%).

Kirurgiska resultat
Alla operationer slutfördes utan signifikanta komplikationer som ansiktsnerven pares eller postoperativ sensorineural hörselnedsättning, som illustreras i figur 1. Brosk användes som ympmaterial i 38 fall (88,4%) och fascia i 5 fall (11,6%). Transplantatintagshastigheten (GIR) var 90,7% vilket visade 3 fall av postoperativa perforeringar (7,3%). Den genomsnittliga uppföljningen var 17,4 månader (±10 månader), där 40 fall (93 %) inte hade något återkommande kolesteatom vid den senaste uppföljningen.

Audiologiska resultat
Varje patient genomgick standard audiologiska tester före och efter operationen. En patient var redan döv före operationen; således förväntades ingen hörselförbättring. Ytterligare två patienter hade inget postoperativt audiogram. Preoperativt luftbensgap (ABG) på 23,8 dB ± 12,6 dB förbättrades signifikant (parat t-test med p = 0,0005) till ett postoperativt ABG på 18,2 dB ± 10 dB efter operationen. De detaljerade kirurgiska resultaten presenteras i tabell 1.

Figur 1: Översikt över de viktigaste kirurgiska stegen.

Ålder	37,4 år (14-80 år)
Sida	26 vänster sida	17 höger sida
Revision kirurgi	36 primär kirurgi	7 revisionskirurgi
Ympning framgång	39 framgångsrika	3 perforeringar	1 saknad uppföljning
Ympningsmaterial	38 brosk	5 fascia
Återfall i brott	40 utan återfall	3 med återfall
Genomsnittlig ABG	23.8 ± 12.6 dB preoperativ	18.2 ± 10 dB postoperativ

Tabell 1: Detaljerade kirurgiska resultat.

Discussion

Denna artikel beskriver en steg-för-steg-guide som en kirurgisk manual för endoskopisk borttagning av begränsat vindkolesteatom. Olika tekniker för kolesteatomdissektion och benborttagningstekniker för attikotomi som curettage, benborrar och ultraljudsenheter (piezoelektriska enheter, ultraljudsbenkurer) presenteras. Enhandskirurgi kräver dock tillvänjning, och särskild försiktighet måste vidtas för att undvika skador på omgivande strukturer direkt eller indirekt under attico- och antrotomi med drivna instrument.

Sedan den första beskrivningen av exklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi för begränsat kolesteatom av Tarabichi 1997² har flera studier publicerats som rapporterar dess framgångsrika tillämpning i fall av begränsat vindkolesteatom. Tarabichi presenterade 2004 en kohort av 73 procedurer hos 69 patienter, som alla fick transcanal exklusiv endoskopisk kolesteatomborttagning, vilket visade 5 fall av återfall under en genomsnittlig uppföljningsperiod på 43 månader⁹. Under 2008 presenterade Barakate och Botrill 68 procedurer för endoskopisk kolesteatomkirurgi i 66 fall, alla fick en andra tittprocedur inom ett genomsnitt av 16 månader¹⁶. I den andra tittproceduren avslöjade 10 öron kvarvarande sjukdom och 4 öron presenterade en återkommande. visade ingen kvarvarande sjukdom hos 18 patienter efter exklusiv endoskopisk kolesteatomutrotning efter mer än 1 år¹⁰. rapporterade 2013 om 146 patienter med vindkolesteatom och 120 patienter som genomgick ett exklusivt endoskopiskt tillvägagångssätt; 26 patienter genomgick ett endoskopiskt förfarande kombinerat med mastoidektomi¹¹. Därav presenterade 7 patienter kvarvarande kolesteatom, utan att något fall hade begränsat vindkolesteatom i början. Således verkar den kvarvarande och återkommande kolesteatomhastigheten på 6,4% efter endoskopisk assisterad eller exklusiv endoskopisk borttagning vara jämförbar med hastigheten efter de flesta CWD-procedurer med 0% -13,2%, medan man använder ett minimalt invasivt tillvägagångssätt ^7,17. Dessutom avslöjade direkt jämförelse av endoskopisk med mikroskopiska tekniker signifikant bättre strukturell synlighet i mellanörat, minskade smärtpoäng och snabbare sårläkning som ytterligare fördelar med ett endoskopiskt minimalinvasivt tillvägagångssätt ^8,18. Således verkar det endoskopiska tillvägagångssättet vara särskilt lämpligt för begränsat vindkolesteatom.

Ändå är otillgängligheten av kolesteatom som sträcker sig djupt in i mastoiden fortfarande en av de begränsande faktorerna för framgången med det transcanala exklusiva endoskopiska tillvägagångssättet. Trots användningen av vinklad optik är fullständig endoskopisk utforskning inte alltid möjlig, särskilt när det gäller mer utgrävda retrotympanala regioner²⁰.

Utökad attikotomi utfördes huvudsakligen av curetter eller benborrning tills nyligen. För att undvika grov och tidskrävande benborttagning med curetter och eventuell ansiktsnerv eller tympanomeatal klaffskada orsakad av borrar, kan ultraljudsenheter ge ett säkert och exakt alternativ vid kolesteatomkirurgi²¹. Med den transcanala endoskopiska retrograda mastoidektomitekniken kan även avlägsnande av kolesteatomförlängningar i antrum i en sklerotisk mastoid uppnås genom en exklusiv endoskopisk transcanal metod^22,23. Emellertid kan omfattande kolesteatombildning inuti mastoiden eller svår blödning kräva byte till ett mikroskopiskt retroaurikelt tillvägagångssätt.

Dessutom finns det också den senaste utvecklingen som beskrivs i litteraturen för att minska resthastigheten av kolesteatom med kemiskt eller fysiskt assisterade dissektioner. Mesna (natrium-2-merkaptoetansulfonat) rapporteras som ett möjligt kemiskt medel för att minska resthastigheten för kolesteatom genom att bryta disulfidbroar mellan olika vävnader^24,25. För fysiskt assisterad dissektion har olika typer av lasrar som är kända från stapes mobiliseringsprocedurer också använts vid kolesteatomkirurgi, vilket resulterar i en låg återfallshastighet runt ossikulärkedjan²⁶. Förutom endoskopi med vitt ljus kan andra bildbehandlingstekniker baserade på spektral separation ytterligare förbättra avlägsnandet av kolesteatom genom att känna igen kvarvarande kolesteatom i den slutliga översikten²⁷.

Därför är applicering av endoskopisk kolesteatomkirurgi med förbättrade tekniska anordningar och kemiskt eller fysiskt assisterad dissektion lovande att vidareutveckla det minimalt invasiva tillvägagångssättet och minska den kvarvarande sjukdomshastigheten.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog Solution	Karl Storz	N/A
Epinephrine 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	N/A
Gelatinous sponge (Gelfoam)	Pfizer	N/A
HOPKINS Optic 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optic 30°	Karl Storz	7220BA
HOPKINS Optic 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optic 70°	Karl Storz	7220CA
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
Monitor 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison)	GlaxoSmithKline	N/A
Piezosurgery device	Mectron	N/A
PM2 Line Drill	Bien Air	N/A
Povidone-iodine (Betadine)	Mundi-Pharma	N/A
Ringer Solution	B. Braun	N/A
Standard otological instruments	Karl Storz	N/A
Steel and diamand burrs	Bien Air	N/A
Syringe Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A