Summary
Das vorliegende Protokoll beschreibt eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für die vollständige endoskopische Entfernung von epitympanic-Cholesteatomen mit verschiedenen Techniken zur Cholesteatom-Dissektion und Knochenentfernung zur Epitympanektomie.
Abstract
Die Implementierung von Endoskopen in der Cholesteatomchirurgie führte in den letzten zwei Jahrzehnten zu erheblichen Veränderungen in der Behandlung von Cholesteatomen. Im Vergleich zum mikroskopischen Ansatz mit einer hervorragenden, aber geraden Sicht und begrenzter Ausleuchtung bietet die Einführung von Endoskopen einen weitwinkligen Panoramablick. Darüber hinaus ermöglichen abgewinkelte Linsen dem Chirurgen, das Mittelohr und seine versteckten Aussparungen durch einen transkanalen, minimal-invasiven Ansatz zu visualisieren. Das Endoskop ermöglicht es dem Chirurgen, begrenzte Cholesteatome des Mittelohrs und seiner Vertiefungen mit einer exklusiven endoskopischen Technik zu entfernen, indem er diese Vorteile nutzt. Dies reduziert die Rate der Resterkrankung und schont externe Schnitte und übermäßige Schläfenknochenbohrungen wie bei einem transmastoiden Ansatz. Da der endoskopische Transkanalzugang hauptsächlich eine Einhandtechnik ist, erfordert dies spezifische Verfahren und technische Verfeinerungen. Dieser Artikel beschreibt eine Schritt-für-Schritt-Anleitung als chirurgische Anleitung zur endoskopischen Entfernung des epitympanischen Cholesteatoms. Verschiedene Techniken zur Cholesteatom-Dissektion und Knochenentfernung für die Epitympanektomie, einschließlich Kürettage und angetriebene Instrumente wie Bohrer und Ultraschallgeräte mit ihren Ergebnissen, werden diskutiert. Dies kann Ohrchirurgen einen Einblick in technische Verfeinerungen und die neuesten technologischen Entwicklungen bieten und den Horizont für verschiedene Techniken öffnen.
Introduction
Die Einführung und sukzessive Verbreitung der endoskopischen Ohrchirurgie führte in den letzten zwei Jahrzehnten zu erheblichen Veränderungen in der Behandlung des Cholesteatoms. Der erste intraoperative Einsatz von Endoskopen zur Verhinderung eines Restcholesteatoms wurde bereits 1993 von Thomassin et al.1 beschrieben, gefolgt von der ersten Beschreibung einer exklusiven endoskopischen Cholesteatom-Operation im Jahr 1997 für Fälle von begrenztem Cholesteatom2. Im Vergleich zu der hervorragenden, aber geradlinigen Ansicht mit begrenzter Beleuchtung im mikroskopischen Ansatz bietet der endoskopische Ansatz eine Panoramaansicht in Kombination mit hoher Auflösung, hoher Vergrößerung und der Möglichkeit, abgewinkelte Linsen zu verwenden. Die Technik stößt trotz des Verlustes des binokularen Sehens und der beidhändigen Arbeitsmöglichkeitauf zunehmendes Interesse 3. Als Konsequenz der Einhandtechnik ist eine sichere und ausreichende Hämostase erforderlich, um die Vorteile einer überlegenen Visualisierung der endoskopischen Technikzu nutzen 4,5.
Traditionelle mikroskopische Ansätze erfordern möglicherweise eine Kanalwand-Down-Technik (CWD) mit übermäßigem Schläfenknochenbohren für eine verbesserte Visualisierung und vollständige Entfernung des Cholesteatoms6. Eine weniger invasive Alternative für begrenzte Cholesteatome ist die Kanalwandtechnik (CWU), obwohl die begrenzte Visualisierung oft mit einer höheren Rate an Restcholesteatomen verbunden ist7. Endoskope wurden daher als Zusatz in die Kanalwandchirurgie integriert, um die Restrate des Cholestesatoms nach der CWU-Operation 1,8 zu reduzieren. Ausgehend davon hat sich der transcanalexklusive endoskopische Ansatz als möglicher alternativer Ansatz in der Cholesteatomchirurgie als minimal-invasiver Ansatz herauskristallisiert. Dies führte zu hervorragenden Ergebnissen bei begrenzten Cholesteatomen mit einer vergleichbaren Rate an Restcholesteatomen im Vergleich zur traditionellen CWD-Technik 9,10,11. Heutzutage wird der ausschließliche Einsatz von Endoskopen in der Cholesteatomchirurgie zunehmend in der Literatur dokumentiert, und die Indikationen für exklusive endoskopische Ansätze erweiternsich kontinuierlich 12. Diese Arbeit gibt einen Einblick in die verschiedenen technischen Verfeinerungen und neuesten technologischen Entwicklungen für die exklusive endoskopische Cholesteatomchirurgie.
Protocol
Das Protokoll folgte den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung der lokalen Institution und wurde vom lokalen institutionellen Überprüfungsausschuss (KEK-BE 2019-00555) genehmigt. Alle Operationen wurden in Vollnarkose unter kontrollierter Hypotonie in Anti-Trendelenburg-Positionierung mit otologischen Standardinstrumenten durchgeführt.
1. Vorbereitung der Operationsstelle
- Passen Sie die Endoskop-Bildschirme (siehe Materialtabelle) manuell an die bevorzugte Position des Chirurgen (sitzend oder stehend) an.
- Überwachen Sie den Gesichtsnerv, indem Sie die Impedanzen mit einem Nervenüberwachungssystem überprüfen (siehe Materialtabelle) und führen Sie einen Tap-Testdurch 13.
- Desinfizieren Sie die Ohrmuschel und die retroaurikuläre Region mit Tupfern, die mit handelsüblicher Povidon-Jod-Lösung getränkt sind (siehe Materialtabelle).
- Drapieren Sie die periaurikuläre Region mit sterilen Decken.
- Reinigen und spülen Sie den externen Gehörgang (EAC) mit einer stumpfen Spritze und Ringerlösung aus (siehe Materialverzeichnis).
- Führen Sie einen Weißabgleich der Kamera mit weißer Gaze durch und tragen Sie Tropfen von Anti-Beschlag-Lösung auf das Endoskopobjektiv auf.
2. Exklusiver endoskopischer transcanal-Ansatz
- Führen Sie das Endoskop mit einem Durchmesser von 0°, 3 mm und einer Länge von 15 cm in die Exchange-Verwaltungskonsole ein (siehe Materialtabelle) und reinigen Sie die EAC, indem Sie das Ohrenschmalz entfernen und die Haare in der Exchange-Verwaltungskonsole schneiden.
- Führen Sie eine Lokalanästhesie mit einer Injektion von 0,5 ml verdünntem Epinephrin (1:200.000) durch (siehe Materialtabelle), wobei jeweils vier Injektionsstellen in allen Quadranten des EAC unter endoskopischer Kontrolle verwendet werden. Zusätzlich injizieren Sie 0,5 ml verdünntes Epinephrin (1:200.000) in den Gefäßstreifen im posterior-oberen Quadranten des EAC.
- Untersuchen Sie das Trommelfell und die Dachbodenregion mit dem 0°-Endoskop.
- Heben Sie einen Tympanomeatal-Lappen, der auf die Krankheitserweiterung zugeschnitten ist, mit einem abgewinkelten runden Messer an und versorgen Sie die Hämostase mit epinephringetränkten (1: 1000) getränkten Baumwollstoffen.
HINWEIS: Zusätzliche Hämostase kann durch Elektrokoagulation unter Verwendung von Mono- oder bipolarer Kauterisation angewendet werden; Alternativ kann auch Radiofrequenz-Kauterisation verwendet werden (siehe Materialtabelle). Achten Sie darauf, Monopolar bei den niedrigsten Intensitäten zu verwenden, um das Risiko einer Ausbreitung der Elektrizität auf den Gesichtsnerv zu minimieren. - Entlarven Sie den Annulus und, wenn möglich, die Chorda tympani; Öffnen Sie die Mittelohrhöhle und bewerten Sie die Cholesteatom-Erweiterung im Detail.
- Trennen Sie vorsichtig die Cholesteatom-Matrix vom Trommelfell und von der Chorda tympani.
- Sezieren Sie vorsichtig das Cholesteatom mit dem Mittelohr und dem incudostapedialen Bereich bei einer intakten Gehörknöchelchenkette.
- Führen Sie eine begrenzte Attikotomie mit nicht angetriebenen Instrumenten, Knochenbohr- oder Ultraschallgeräten (siehe Materialtabelle) durch, indem Sie den lateralen Teil des Dachbodens schrittweise entfernen, und bewerten Sie das Ausmaß der Cholesteatom-Infiltration, indem Sie die folgenden Schritte ausführen.
- Für die Attikotomie mit Instrumenten ohne Antrieb: Entfernen Sie kleine Teile des Knochens, insbesondere das Scutum, durch eine Knochenkürette mit rotatorischen Bewegungen oder Meißel und Hammer.
- Für die Attico- und Antrotomie mit Knochenbohren: Entfernen Sie größere Knochenteile entweder in einer Unterwassertechnik14, gefolgt vom Schneiden von Graten bei niedriger Geschwindigkeit (2000-8000 U / min) oder Schneiden oder groben Diamantgraten mit langsamer Geschwindigkeit mit nur wenig Bewässerung.
HINWEIS: Für die Unterwassertechnik wird die EAC mit 0,9% NaCl-Lösung gefüllt und die Endoskoplinse wird mit den Graten in die EAC eingeführt. Anschließend werden Bohrungen zur Attiko- und Antrotomie direkt unter Sichtprüfung durchgeführt. Gelegentliches Absaugen ist aufgrund von Knochenstaub und eingeschränkter Sicht erforderlich. Es muss äußerste Sorgfalt angewendet werden, um Schäden an umgebenden Strukturen durch direkte oder Hitzeschäden zu vermeiden. Die empfindliche Linse und der Schaft des Endoskops müssen von den rotatorischen Instrumenten ferngehalten werden, um eine Beschädigung zu vermeiden. - Für die Attikotomie und Antrotomie mit Ultraschallgeräten: Entfernen Sie die größeren Knochenteile mit der gekrümmten Spitze in einer Unterwassertechnik, um Hitzeschäden an Knochen und Weichteilen zu vermeiden.
ACHTUNG: Berühren Sie nicht die Knöcherchenkette und die Cochlea aufgrund möglicher Innenohr-Haarzellenschäden durch Übertragung von Mikrovibrationen.
- Wenn das Cholesteatom tief in das vordere Epitympanum eindringt oder den Incus erodiert, entfernen Sie den Incus und gegebenenfalls den Malleuskopf, um das Cholesteatom vollständig zu entfernen.
- Führen Sie eine schrittweise Einstellungs- und Antrotomie mit verschiedenen Geräten durch (siehe Materialtabelle), um das Cholesteatom zu verfolgen und vollständig auszurotten. Verwenden Sie gegebenenfalls abgewinkelte Dissektoren.
3. Mittelohr-Exploration
- Nach Abschluss der Cholesteatom-Resektion wird eine vollständige Mittelohruntersuchung mit Schwerpunkt auf Restcholesteatom und funktionellen Überlegungen unter größter Schonung der gesunden Schleimhaut durchgeführt. Verwenden Sie zuerst 0° und dann eine 45° abgewinkelte Linse.
HINWEIS: Gegebenenfalls kann auch ein 70°-Endoskop verwendet werden. - Überprüfen Sie den vorderen Epitympanic-Raum, Tegmen-Tympani, das hintere Epitympanum, das Antrum bis zur hinteren Grenze des lateralen halbkreisförmigen Kanals.
- Untersuchen Sie sorgfältig das Retrotympanum, einschließlich Sinus posterior, Sinus tympani, Sinus subtympanic Sinus und Hypotympanum.
- Überprüfen Sie Eustachische Röhre, Protympanon, supratubarkelle Aussparung, Tensorfalte und Isthmus; Wiederherstellung des Beatmungsweges durch Gewebeentfernung im Falle einer Obstruktion.
4. Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette und des Scutums
- Führen Sie einen Schnitt 5 mm posterior zum Tragorander durch und schneiden Sie ihn bis zum Knorpel durch, dann ernten Sie ein großes Stück Knorpel mit Perichondrium auf beiden Seiten.
- Rekonstruieren Sie das Scutum mit einem beschnittenen Stück Knorpel und Perichondrium zum Defektverschluss nach Attiko- und Antrotomie.
- Führen Sie eine Unterlage-Tympanoplastik mit einem getrimmten Stück Knorpel mit überlappendem Perichondrium in Insel-Graft-Technik oder Temporalis-Faszie für den Defektverschluss des Trommelfells durch. Fügen Sie Perichondrium im Falle der Knorpelverwendung hinzu, um die Konstruktion bei Bedarf zu unterstützen.
- Wenn der Steigbügel intakt ist, untersuchen Sie den Incus oder Kopf des Malleolus auf mögliche Malleolenkopf- oder Incus-Interpositionsossikuloplastik; Andernfalls verwenden Sie Doppelblockknorpel (Malafronte-Technik15) oder PORP (partielle Knöchelchenersatzprothese).
- Verwenden Sie eine TORP (total ossicular replacement prosthesis), wenn die Stapes-Suprastruktur ebenfalls von einem Cholesteatom betroffen ist und entfernt werden muss.
- Verwenden Sie resorbierbare gallertartige Schwämme, um die Rekonstruktion zu sichern, verstärken Sie die Rekonstruktion mit einer gepressten Perichondriumschicht oder Knorpel im Falle von PORP / TORP.
5. Wundverschluss
- Positionieren Sie den Tympanomeatal-Lappen neu und passen Sie ihn ohne Nähte an die EAC-Krümmung an.
- Schienen Sie das Trommelfell mit Silikon- oder Seidenstreifen von ausreichender Größe für die Defektabdeckung.
- Packen Sie die EAC mit einem resorbierbaren gallertartigen Schwamm und den äußeren Teil mit einem Antibiotikum (Polymyxin, Neomycin) und hydrocortisongetränkter Gaze (siehe Materialtabelle).
Representative Results
Für diese Studie wurden insgesamt 43 aufeinanderfolgende Fälle von exklusiver endoskopischer Cholesteatom-Operation analysiert. Ein Chirurg führte alle Operationen durch; Fälle, die eine Umstellung auf einen mikroskopischen oder kombinierten Ansatz erforderten, wurden ausgeschlossen. Die präoperative Computertomographie vermutete in jedem Fall eine epitympanale Cholesteatom-Erweiterung. Das Durchschnittsalter (±Standardabweichung) betrug zum Zeitpunkt der Operation 37,36 Jahre (±15,64 Jahre). Sieben Fälle (16,3%) waren Revisionsoperationen, sechsunddreißig Fälle (83,7%) waren Patienten, die sich der ersten Cholesteatomentfernung unterzogen. Die linke Seite wurde in 26 Fällen operiert (60,5%), die rechte Seite in 17 Fällen (39,5%).
Chirurgische Ergebnisse
Alle Operationen wurden ohne signifikante Komplikationen wie Gesichtsnervenlähmung oder postoperativer sensorineuraler Hörverlust durchgeführt, wie in Abbildung 1 dargestellt. Knorpel wurde in 38 Fällen (88,4%) und Faszien in 5 Fällen (11,6%) als Pfropfmaterial verwendet. Die Transplantataufnahmerate (GIR) betrug 90,7% und zeigte 3 Fälle von postoperativen Perforationen (7,3%). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 17,4 Monate (±10 Monate), wobei 40 Fälle (93%) bei der letzten Nachuntersuchung kein wiederkehrendes Cholesteatom aufwiesen.
Audiologische Ergebnisse
Jeder Patient wurde vor und nach der Operation einer audiologischen Standarduntersuchung unterzogen. Ein Patient war bereits vor der Operation taub; Somit war keine Hörverbesserung zu erwarten. Zwei weitere Patienten hatten kein postoperatives Audiogramm. Der präoperative Luftknochenspalt (ABG) von 23,8 dB ± 12,6 dB verbesserte sich nach der Operation signifikant (gepaarter t-Test mit p = 0,0005) auf ein postoperatives ABG von 18,2 dB ± 10 dB. Die detaillierten Operationsergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt.
Abbildung 1: Überblick über die wesentlichen chirurgischen Schritte. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Alter | 37,4 Jahre (14-80 Jahre) | ||
| Seite | 26 linke Seite | 17 rechte Seite | |
| Revisionschirurgie | 36 primäre Chirurgie | 7 Revisionschirurgie | |
| Pfropferfolg | 39 erfolgreich | 3 Perforationen | 1 Fehlende Nachbereitung |
| Pfropfmaterial | 38 Knorpel | 5 Faszien | |
| Rückfall | 40 ohne Rückfall | 3 mit Rückfall | |
| Mittlerer ABG | 23,8 ± 12,6 dB präoperativ | 18,2 ± 10 dB postoperativ |
Tabelle 1: Detaillierte Operationsergebnisse.
Discussion
Dieser Artikel beschreibt eine Schritt-für-Schritt-Anleitung als chirurgische Anleitung zur endoskopischen Entfernung von begrenztem attischem Cholesteatom. Verschiedene Techniken zur Cholesteatom-Dissektion und Knochenentfernungstechniken zur Autismomie wie Kürettage, Knochenbohrer und Ultraschallgeräte (piezoelektrische Geräte, Ultraschall-Knochenküretten) werden vorgestellt. Die Einhandoperation erfordert jedoch eine Gewöhnung, und es muss besonders darauf geachtet werden, dass während der Attiko- und Antrotomie mit angetriebenen Instrumenten direkt oder indirekt Schäden an umliegenden Strukturen vermieden werden.
Seit der Erstbeschreibung der exklusiven endoskopischen Cholesteatomchirurgie bei begrenztem Cholesteatom durch Tarabichiim Jahr 1997 2 wurden mehrere Studien veröffentlicht, die über ihre erfolgreiche Anwendung bei begrenztem attischen Cholesteatom berichten. Tarabichi präsentierte 2004 eine Kohorte von 73 Verfahren bei 69 Patienten, die alle eine transkanalexklusive endoskopische Cholesteatom-Entfernung erhielten, die 5 Fälle von Rezidiv in einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 43 Monaten9 zeigte. Im Jahr 2008 präsentierten Barakate und Botrill 68 Verfahren der endoskopischen Cholesteatomchirurgie in 66 Fällen, die alle innerhalb von 16 Monaten16 einen zweiten Blick erhielten. Im Second-Look-Verfahren zeigten 10 Ohren eine Resterkrankung und 4 Ohren ein Wiederauftreten. Migirov et al. zeigten bei 18 Patienten keine Resterkrankung nach ausschließlicher endoskopischer Cholesteatom-Eradikation nach mehr als 1 Jahr10. Im Jahr 2013 berichteten Marchioni et al. über 146 Patienten mit attischem Cholesteatom und 120 Patienten, die sich einem exklusiven endoskopischen Ansatz unterzogen; 26 Patienten unterzogen sich einem endoskopischen Eingriff in Kombination mit einer Mastoidektomie11. Davon wiesen 7 Patienten ein Restcholesteatom auf, wobei zu Beginn kein Fall ein begrenztes attisches Cholesteatom aufwies. So scheint die Rest- und rezidivierende Cholesteatom-Rate von 6,4% nach endoskopisch unterstützter oder ausschließlicher endoskopischer Entfernung mit der Rate nach den meisten CWD-Verfahren mit 0%-13,2% vergleichbar zu sein, während ein minimal-invasiver Ansatzverwendet wird 7,17. Darüber hinaus ergab der direkte Vergleich endoskopischer mit mikroskopischen Techniken eine signifikant bessere strukturelle Sichtbarkeit des Mittelohrs, reduzierte Schmerzwerte und eine schnellere Wundheilung als weitere Vorteile eines endoskopischen minimal-invasiven Ansatzes 8,18. Somit scheint der endoskopische Ansatz besonders geeignet für ein begrenztes attisches Cholesteatom zu sein.
Dennoch bleibt die Unzugänglichkeit des Cholesteatoms, das sich tief in das Mastoid erstreckt, einer der limitierenden Faktoren für den Erfolg des transcanalexklusiven endoskopischen Ansatzes. Trotz der Verwendung von abgewinkelter Optik ist eine vollständige endoskopische Erkundungsfähigkeit nicht immer möglich, insbesondere bei mehr ausgegrabenen retrotympanalen Regionen20.
Die erweiterte Attikotomie wurde bis vor kurzem hauptsächlich durch Küretten oder Knochenbohrungen durchgeführt. Um die raue und zeitaufwändige Knochenentfernung mit Küretten und mögliche durch Bohrer verursachte Verletzung des Gesichtsnervs oder des Tympanomeatallappens zu vermeiden, können Ultraschallgeräte eine sichere und präzise Alternative in der Cholesteatomchirurgiedarstellen 21. Mit der transkanalendoskopischen retrograden Mastoidektomie-Technik kann sogar die Entfernung von Cholesteatom-Erweiterungen in das Antrum in einem sklerotischen Mastoid durch einen exklusiven endoskopischen Transkanalansatzerreicht werden 22,23. Eine ausgedehnte Cholesteatombildung im Mastoid oder eine schwere Blutung kann jedoch einen Wechsel zu einem mikroskopischen retroaurikulären Ansatz erfordern.
Darüber hinaus gibt es auch in der Literatur beschriebene jüngste Entwicklungen, um die Restrate von Cholesteatomen mit chemisch oder physikalisch unterstützten Dissektionen zu reduzieren. Mesna (Natrium-2-mercaptoethansulfonat) wird als möglicher chemischer Wirkstoff berichtet, um die Restrate des Cholesteatoms zu reduzieren, indem Disulfidbrücken zwischen verschiedenen Geweben gebrochenwerden 24,25. Für die physikalisch unterstützte Dissektion wurden auch verschiedene Arten von Lasern verwendet, die von Stapes-Mobilisierungsverfahren bekannt sind, in der Cholesteatomchirurgie, was zu einer niedrigen Rezidivrate um die Öknöchelchenkette26 führte. Neben der Weißlichtendoskopie können andere Bildverarbeitungstechnologien, die auf der spektralen Trennung basieren, die Entfernung von Cholesteatomen weiter verbessern, indem sie das verbleibende Cholesteatom in der endgültigen Übersicht27 erkennen.
Daher ist die Anwendung der endoskopischen Cholesteatomchirurgie mit verbesserten technischen Geräten und chemisch oder physikalisch unterstützter Dissektion vielversprechend, um den minimal-invasiven Ansatz weiterzuentwickeln und die Resterkrankungsrate zu reduzieren.
Disclosures
LA ist Berater für Stryker ENT. Alle anderen Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.
Acknowledgments
Nicht zutreffend.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
| HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
| HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
| HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
| HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | N/A | |
| Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
| OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
| Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
| Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
| Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |
References
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