Summary
El presente protocolo describe una guía paso a paso para la extirpación endoscópica completa del colesteatoma epitympánico con diferentes técnicas para la disección del colesteatoma y la extirpación ósea para la epitympanectomía.
Abstract
La implementación de endoscopios en la cirugía de colesteatoma resultó en cambios considerables en el manejo del colesteatoma en las últimas dos décadas. En comparación con el enfoque microscópico con una vista excelente pero en línea recta y una iluminación limitada, la introducción de endoscopios proporciona una vista panorámica de ángulo amplio. Además, las lentes en ángulo permiten al cirujano visualizar el oído medio y sus recovecos ocultos a través de un enfoque transcanal y mínimamente invasivo. El endoscopio permite al cirujano extirpar el colesteatoma limitado del oído medio y sus huecos utilizando una técnica endoscópica exclusiva aprovechando estos beneficios. Esto reduce la tasa de enfermedad residual y el ahorro de incisiones externas y la perforación excesiva del hueso temporal como en un enfoque transmastoide. Dado que el acceso endoscópico transcanal es principalmente una técnica con una sola mano, implica la necesidad de procedimientos específicos y refinamientos técnicos. Este artículo describe una guía paso a paso como un manual quirúrgico para la extirpación endoscópica del colesteatoma epitympánico. Se discuten diferentes técnicas para la disección de colesteatoma y la extracción ósea para la epitympanectomía, incluido el legrado y los instrumentos motorizados como taladros y dispositivos ultrasónicos con sus resultados. Esto puede ofrecer a los cirujanos de oído información sobre los refinamientos técnicos y los últimos desarrollos tecnológicos y abrir el horizonte para diferentes técnicas.
Introduction
La introducción y la propagación sucesiva de la cirugía endoscópica del oído condujeron a cambios considerables en el tratamiento del colesteatoma en las últimas dos décadas. El primer uso intraoperatorio de endoscopios para prevenir el colesteatoma residual ya fue descrito en 1993 por Thomassin et al.1, seguido de la primera descripción de la cirugía endoscópica exclusiva de colesteatoma en 1997 para casos de colesteatoma limitado2. En comparación con la excelente vista en línea recta con iluminación limitada en el enfoque microscópico, el enfoque endoscópico proporciona una vista panorámica combinada con alta resolución, alto aumento y la capacidad de usar lentes en ángulo. La técnica experimenta un interés creciente, a pesar de la pérdida de la visión binocular y la posibilidad de trabajar a dos manos3. Como consecuencia de la técnica con una sola mano, se requiere una hemostasia segura y suficiente para cosechar los beneficios de una visualización superior de la técnica endoscópica 4,5.
Los enfoques microscópicos tradicionales pueden requerir una técnica de pared de canal hacia abajo (CWD) con perforación excesiva del hueso temporal para una mejor visualización y eliminación completa del colesteatoma6. Una alternativa menos invasiva para el colesteatoma limitado es la técnica de la pared del canal hacia arriba (CWU), aunque la visualización limitada a menudo se asocia con una mayor tasa de colesteatoma residual7. Por lo tanto, los endoscopios se incorporaron como un complemento en la cirugía de pared canal hacia arriba para reducir la tasa residual de colesteatoma después de la cirugía de CWU 1,8. A partir de esto, el abordaje endoscópico transcanal exclusivo ha surgido como un posible abordaje alternativo en la cirugía de colesteatoma como abordaje mínimamente invasivo. Esto dio lugar a excelentes resultados en colesteatoma limitado con una tasa comparable de colesteatoma residual en comparación con la técnica tradicional de CWD 9,10,11. Hoy en día, el uso exclusivo de endoscopios en cirugía de colesteatoma está cada vez más documentado en la literatura, y las indicaciones para enfoques endoscópicos exclusivos se están expandiendo continuamente12. Este trabajo presenta una visión de los diferentes refinamientos técnicos y los últimos desarrollos tecnológicos para la cirugía endoscópica exclusiva de colesteatoma.
Protocol
El protocolo siguió las directrices del comité de ética de investigación humana de la institución local y fue aprobado por la junta de revisión institucional local (KEK-BE 2019-00555). Todas las operaciones se realizaron en anestesia general bajo hipotensión controlada en posicionamiento anti-Trendelenburg con instrumentos otológicos estándar.
1. Preparación del sitio quirúrgico
- Ajuste manualmente las pantallas del endoscopio (consulte la Tabla de materiales) de acuerdo con la posición preferida del cirujano (sentado o de pie).
- Controle el nervio facial comprobando las impedancias con un sistema de monitorización nerviosa (ver Tabla de Materiales) y realice una prueba de toque13.
- Desinfecte la aurícula y la región retroauricular con hisopos empapados con solución de povidona yodada disponible comercialmente (ver Tabla de materiales).
- Cubra la región periauricular con mantas estériles.
- Limpie y enjuague el conducto auditivo externo (EAC) con una jeringa roma y una solución de Ringer (consulte la Tabla de materiales).
- Realice el balanceo de blancos de la cámara con una gasa blanca y aplique gotas de solución antivaho a la lente del endoscopio.
2. Enfoque endoscópico transcanal exclusivo
- Introduzca el endoscopio de 0°, 3 mm de diámetro y 15 cm de longitud en el EAC (consulte la Tabla de materiales) y limpie el EAC eliminando el cerumen y cortando los pelos en el EAC.
- Realizar anestesia local con 0,5 ml de inyección diluida de epinefrina (1:200.000) (ver Tabla de Materiales), cada una utilizando cuatro sitios de inyección en todos los cuadrantes de la EAC bajo control endoscópico. Además, inyecte 0,5 ml de epinefrina diluida (1:200.000) en la tira vascular en el cuadrante posterior-superior de la EAC.
- Inspeccione la membrana timpánica y la región del ático con el endoscopio 0°.
- Eleve un colgajo timpanometal adaptado a la extensión de la enfermedad con un cuchillo redondo en ángulo y proporcione hemostasia con cottonoides empapados de epinefrina (1: 1000).
NOTA: Se puede aplicar hemostasia adicional mediante electrocoagulación mediante cauterización mono o bipolar; alternativamente, se puede utilizar la cauterización por radiofrecuencia (ver Tabla de Materiales). Tenga cuidado de usar monopolar a las intensidades más bajas para minimizar los riesgos de propagación de la electricidad al nervio facial. - Exponer el anillo y, si es posible, la cuerda tímpano; abra la cavidad del oído medio y evalúe en detalle la extensión del colesteatoma.
- Separe cuidadosamente la matriz de colesteatoma del tímpano y de la cuerda tímpano.
- Diseccionar cuidadosamente el colesteatoma que involucra el oído medio y el área incudostapedial en caso de una cadena osicular intacta.
- Realice una aticotomía limitada utilizando instrumentos sin alimentación, perforación ósea o dispositivos ultrasónicos (consulte la Tabla de materiales) mediante la extracción gradual de la porción lateral del ático y evalúe el alcance de la infiltración de colesteatoma siguiendo los pasos a continuación.
- Para la aticotomía con instrumentos sin alimentación: retire pequeñas partes del hueso, especialmente el scutum, mediante una cureta ósea con movimientos rotatorios o cincel y martillo.
- Para la antrotomía y la antrotomía con perforación ósea: retire partes más grandes del hueso, ya sea en una técnica submarina14, seguido de cortar rebabas a baja velocidad (2000-8000 rpm) o cortar o rebabas de diamante gruesas a velocidad lenta con solo un poco de riego.
NOTA: Para la técnica submarina, el EAC se llena con 0.9% de solución de NaCl, y la lente del endoscopio se inserta en el EAC con las rebabas. Posteriormente, la perforación para ático y antrotomía se realiza directamente bajo inspección visual. Se requiere succión ocasional debido al polvo óseo y la visibilidad reducida. Se debe aplicar el máximo cuidado para evitar daños a las estructuras circundantes por daños directos o por calor. La delicada lente y el eje del endoscopio deben mantenerse alejados de los instrumentos rotatorios para evitar su daño. - Para la antrotomía y la antrotomía con dispositivos ultrasónicos: retire las partes más grandes del hueso con la punta curva en una técnica submarina para evitar daños por calor en los huesos y los tejidos blandos.
PRECAUCIÓN: No toque la cadena osicular y la cóclea debido a un posible daño de las células ciliadas del oído interno debido a la transmisión de microvibraciones.
- Si el colesteatoma se infiltra profundamente en el epitympanum anterior o erosiona el incus, retire el incus y, si es necesario, la cabeza del malleus para eliminar por completo el colesteatoma.
- Realice una antrotomía y antrotomía paso a paso con diferentes dispositivos (ver Tabla de materiales) para seguir y extirpar completamente el colesteatoma. Use disectores en ángulo si es apropiado.
3. Exploración del oído medio
- Después de completar la resección de colesteatoma, se realiza una exploración completa del oído medio con énfasis en el colesteatoma residual y las consideraciones funcionales con el mayor ahorro de mucosa sana. Use primero 0 ° y luego una lente en ángulo de 45 °.
NOTA: Si es apropiado, también se puede usar un endoscopio de 70°. - Compruebe el espacio epitympánico anterior, tegmen tympani, epitympanum posterior, antro hasta el límite posterior del canal semicircular lateral.
- Inspeccione cuidadosamente el retrotímpano, incluidos el seno posterior, el tímpano sinusal, el seno subtimpánico y el hipotímpano.
- Revise la trompa de Eustaquio, el protámpano, el receso supratubar, el pliegue tensorial y el istmo; restaurar la vía de ventilación mediante la extracción de tejido en caso de obstrucción.
4. Reconstrucción de la cadena osicular y el escudo
- Realice una incisión de 5 mm posterior al borde del trago y corte hasta el cartílago, luego recolecte un pedazo grande de cartílago con pericondrio en ambos lados.
- Reconstruya el escudo con una pieza recortada de cartílago y pericondrio para el cierre del defecto después de la antrotomía y el enticotomía.
- Realizar timpanoplastia subyacente utilizando una pieza recortada de cartílago con pericondrio superpuesto en la técnica de injerto de isla o fascia temporal para el cierre del defecto de la membrana timpánica. Agregue pericondrium en caso de uso de cartílago para apoyar la construcción si es necesario.
- Si el estribo está intacto, inspeccione el incus o la cabeza del maléolo para detectar una posible osiculoplastia de interposición de cabeza o incus; de lo contrario, utilice cartílago de doble bloqueo (técnica de Malafronte15) o PORP (prótesis de reemplazo osicular parcial).
- Use un TORP (prótesis de reemplazo osicular total) si la supraestructura del estribo también se ve afectada por el colesteatoma y necesita ser removida.
- Use esponjas gelatinosas reabsorbibles para asegurar la reconstrucción, refuerce la reconstrucción utilizando una capa de pericondrio prensada o cartílago en caso de PORP / TORP.
5. Cierre de la herida
- Reposicionar el colgajo timpanomeatal y adaptarlo a la curvatura EAC sin suturas.
- Entablillar la membrana timpánica con tiras de silicona o seda de tamaño adecuado para la cobertura de defectos.
- Empaque el EAC con una esponja gelatinosa reabsorbible y la parte exterior con un antibiótico (polimixina, neomicina) y una gasa empapada de hidrocortisona (ver Tabla de materiales).
Representative Results
Para este estudio se analizaron un total de 43 casos consecutivos de cirugía endoscópica exclusiva de colesteatoma. Un cirujano realizó todas las operaciones; se excluyeron los casos que necesitaban conversión a un enfoque microscópico o combinado. La tomografía computarizada preoperatoria sospechó una extensión de colesteatoma epitympanal en cada caso. La edad media (±dibviación estándar) en la fecha de la cirugía fue de 37,36 años (±15,64 años). Siete casos (16,3%) fueron cirugías de revisión, treinta y seis casos (83,7%) fueron pacientes sometidos a la primera extirpación de colesteatoma. El lado izquierdo fue operado en 26 casos (60,5%), el lado derecho en 17 casos (39,5%).
Resultados quirúrgicos
Todas las operaciones se completaron sin complicaciones significativas como parálisis del nervio facial o pérdida auditiva neurosensorial postoperatoria, como se ilustra en la Figura 1. El cartílago se utilizó como material de injerto en 38 casos (88,4%) y la fascia en 5 casos (11,6%). La tasa de ingesta de injertos (GIR) fue del 90,7% mostrando 3 casos de perforaciones postoperatorias (7,3%). La media de seguimiento fue de 17,4 meses (±10 meses), con 40 casos (93%) sin colesteatoma recurrente en el último seguimiento.
Resultados audiológicos
Cada paciente se sometió a pruebas audiológicas estándar antes y después de la cirugía. Un paciente ya estaba sordo antes de la cirugía; por lo tanto, no se esperaba una mejoría auditiva. Dos pacientes más no tenían audiograma postoperatorio. La brecha ósea de aire preoperatoria (ABG) de 23,8 dB ± 12,6 dB mejoró significativamente (prueba t pareada con p = 0,0005) a una ABG postoperatoria de 18,2 dB ± 10 dB después de la cirugía. Los resultados quirúrgicos detallados se presentan en la Tabla 1.
Figura 1: Descripción general de los pasos quirúrgicos esenciales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Edad | 37,4 años (14-80 años) | ||
| Lado | 26 lado izquierdo | 17 lado derecho | |
| Cirugía de revisión | 36 cirugía primaria | 7 cirugía de revisión | |
| Éxito del injerto | 39 exitosos | 3 perforaciones | 1 seguimiento faltante |
| Material de injerto | 38 cartílagos | 5 fascia | |
| Reincidencia | 40 sin reincidencia | 3 con recídrica | |
| ABG medio | 23,8 ± 12,6 dB preoperatorio | 18,2 ± 10 dB postoperatorio |
Tabla 1: Resultados quirúrgicos detallados.
Discussion
Este artículo describe una guía paso a paso como un manual quirúrgico para la extirpación endoscópica del colesteatoma limitado del ático. Se presentan diferentes técnicas para la disección de colesteatoma y técnicas de extracción ósea para la aticotomía como legrado, taladros óseos y dispositivos ultrasónicos (dispositivos piezoeléctricos, curetas óseas ultrasónicas). Sin embargo, la cirugía con una sola mano requiere habituación, y se debe tener especial cuidado para evitar daños en las estructuras circundantes directa o indirectamente durante la antrotomía y la antrotomía con instrumentos motorizados.
Desde la primera descripción de la cirugía endoscópica exclusiva de colesteatoma para colesteatoma limitado por Tarabichi en 19972, se han publicado varios estudios que informan de su aplicación exitosa en casos de colesteatoma ático limitado. Tarabichi presentó en 2004 una cohorte de 73 procedimientos en 69 pacientes, todos los cuales recibieron extirpación endoscópica transcanal exclusiva de colesteatoma, mostrando 5 casos de recurrencia en un período de seguimiento medio de 43 meses9. En 2008, Barakate y Botrill presentaron 68 procedimientos de cirugía endoscópica de colesteatoma en 66 casos, todos ellos recibiendo un procedimiento de segunda mirada en un plazo medio de 16 meses16. En el procedimiento de segunda mirada, 10 oídos revelaron enfermedad residual y 4 oídos presentaron una recurrencia. Migirov et al. no demostraron enfermedad residual en 18 pacientes después de la erradicación endoscópica exclusiva del colesteatoma después de más de 1 año10. En 2013 Marchioni et al. informaron sobre 146 pacientes con colesteatoma ático y 120 pacientes sometidos a un abordaje endoscópico exclusivo; 26 pacientes se sometieron a un procedimiento endoscópico combinado con mastoidectomía11. De ellos, 7 pacientes presentaron colesteatoma residual, sin que ningún caso tuviera colesteatoma ático limitado al principio. Así, la tasa de colesteatoma residual y recurrente del 6,4% después de la extirpación endoscópica asistida o endoscópica exclusiva parece ser comparable a la tasa después de la mayoría de los procedimientos de CWD con 0%-13,2%, mientras que utiliza un enfoque mínimamente invasivo 7,17. Además, la comparación directa de las técnicas endoscópicas con las microscópicas reveló una visibilidad estructural del oído medio significativamente mejor, puntuaciones de dolor reducidas y una cicatrización más rápida de las heridas como ventajas adicionales de un enfoque endoscópico mínimamente invasivo 8,18. Por lo tanto, el enfoque endoscópico parece ser particularmente adecuado para el colesteatoma ático limitado.
Sin embargo, la inaccesibilidad del colesteatoma que se extiende profundamente en el mastoideo sigue siendo uno de los factores limitantes en el éxito del abordaje endoscópico exclusivo transcanal. A pesar del uso de óptica en ángulo, la explorabilidad endoscópica completa no siempre es factible, especialmente en el caso de regiones retrotippanales más excavadas20.
La aticotomía extendida se realizaba principalmente mediante curetas o perforación ósea hasta hace poco. Para evitar la extracción ósea áspera y lenta con curetas y la posible lesión del nervio facial o del colgajo timpanemonial causada por los taladros, los dispositivos ultrasónicos pueden proporcionar una alternativa segura y precisa en la cirugía de colesteatoma21. Con la técnica de mastoidectomía retrógrada endoscópica transcanal, incluso la eliminación de extensiones de colesteatoma en el antro en un mastoide esclerótico se puede lograr mediante un enfoque transcanal endoscópico exclusivo22,23. Sin embargo, la formación extensa de colesteatoma dentro de la hemorragia mastoidea o grave puede requerir el cambio a un enfoque retroauricular microscópico.
Además, también hay desarrollos recientes descritos en la literatura para reducir la tasa residual de colesteatoma con disecciones asistidas química o físicamente. Mesna (2-mercaptoetanosulfonato de sodio) se reporta como un posible agente químico para reducir la tasa residual de colesteatoma al romper los puentes disulfuro entre diferentes tejidos24,25. Para la disección asistida físicamente, también se han utilizado diferentes tipos de láseres conocidos de los procedimientos de movilización del estribo en la cirugía de colesteatoma, lo que resulta en una baja tasa de recurrencia alrededor de la cadena osicular26. Además de la endoscopia con luz blanca, otras tecnologías de procesamiento de imágenes basadas en la separación espectral pueden mejorar aún más la eliminación del colesteatoma al reconocer el colesteatoma residual en la visión general final27.
Por lo tanto, la aplicación de la cirugía endoscópica de colesteatoma con dispositivos técnicos mejorados y disección asistida química o físicamente promete evolucionar aún más el enfoque mínimamente invasivo y reducir la tasa de enfermedad residual.
Disclosures
LA es consultor de Stryker ENT. Todos los demás autores declaran no tener conflicto de intereses.
Acknowledgments
No procede.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
| HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
| HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
| HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
| HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | N/A | |
| Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
| OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
| Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
| Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
| Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |
References
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