Summary
在这里，我们提出了一种在显微外科血管附睾造口术中保存血管的方案。通过使用逆行-顺行解离术保留血管并固定血管来增强手术安全性。
Abstract
显微外科附睾造口术（MVE）是附睾梗阻的主要手术治疗方法。血管在MVE期间结扎。然而，在MVE期间保留血管可能更好地模拟正常的生理结构，并且对接受精索静脉曲张切除术的患者有意义。然而，保留血管可能会增加吻合张力的风险，影响通畅率并导致术后出血延迟。因此，我们开发了一种新型的船舶备用MVE，使其更安全。以下是对该过程的改进的摘要。1）以睾丸近端血管逆行解离为主要方法，以睾丸远端血管顺行解离为辅，解离待保存的血管。这种改进确保了输精管的血液供应，这些输精管将用于吻合术，并提供更长的血管，从而降低吻合口的张力。2）通过固定待吻合输精管和输精管断端，固定游离血管血管，解决了输精管张力传递到血管的问题，降低了血管出血的风险。3）打开被膜阴道后输精管解离会增加输精管的活动，这也使新手术更容易完成。对这种新手术结果的评估表明，患者术后未发生明显的并发症，通畅率与常规手术无差异。因此，这种新的改进程序可以被认为是安全的，具有令人满意的术后结果。
Introduction
附睾梗阻是梗阻性无精子症的最常见原因。显微外科附睾造口术（MVE）是附睾梗阻的主要手术治疗方法。尽管之前已经描述了各种MVE技术1，2，3，4，但Chan等人描述的双针纵向肠套叠血管附睾造口术（LIVE）技术5，6已被公认为实现卓越通畅率的金标准7.血管通常在 LIVE 中结扎。血管结扎术简化了手术并降低了吻合口的张力，而无张力吻合术对于获得成功的结果至关重要。
输精管动脉主要供应附睾和输精管8.输精管动脉保留是否能改善术后通畅率仍不清楚。然而，在MVE期间保留血管可能更好地模拟正常的生理结构。此外，对于接受过精索静脉曲张切除术的患者，进行血管保留MVE可能有意义，因为血管血管系统的完整性在精索静脉曲张切除术后血液供应和睾丸静脉回流中起着至关重要的作用。一些研究9，10，11试图在MVE期间保存血管，并表明该程序可能有一定的益处。然而，保留血管会使吻合术的操作更加困难，并增加吻合术的张力。此外，输精管的张力可能传递到血管，并导致血管小分支术后出血。此外，现有的血管保留程序可能会影响输精管的血液供应。因此，我们改进了血管保留MVE的手术技术，使其更安全。我们称这种新手术为显微外科血管附睾造口术，通过使用逆行 - 顺行解离来保存血管。
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Protocol
这项研究得到了西北妇女儿童医院伦理委员会（第2021002号）的批准。
1. 准备工作
- 将患者仰卧在手术台上，并根据麻醉师的建议进行麻醉。
- 在对区域进行消毒并用手术窗帘覆盖后，在切口部位周围插入 16Fr Foley 导管。
2. 改装船舶备用 LIVE
- 在阴囊中间创建一个 3 厘米的垂直切口，并从切口输送睾丸。
- 打开被膜阴道。小心地分离输精管和相邻血管。解离长度为~5厘米（图1）。
- 放置手术显微镜并准备好微型仪器：微型针架、微型剪刀和微型镊子。使用手术显微镜执行以下步骤。
- 使用微型剪刀在附睾尾部的被膜上创建一个直径为5毫米的扣眼。识别扩张的附睾小管，并使用微镊子小心地将其解离。之后，保留它以进行吻合。
- 将两根双臂11-0微缝合线针纵向放置在选定的附睾小管中，并使用15°眼科刀在两根针之间纵向打开附睾小管。确保开口长度不超过附睾小管上缝合线的入口点和出口点之间的长度（图2）。
- 用载玻片对从小管切口流出的一些附睾液进行采样，并将其交给检查员检查精子。如果发现精子，请分别在附睾小管中轻轻拔出两根针。
- 使用分离镊子在输精管和相邻血管之间的间隙中穿刺。穿刺部位距离附睾尾部和输精管交界处约 1 cm。用刀完全横穿分镊上方的输精管，并保留分镊子下方的血管（图3）。
- 将 24 G 血管导管鞘插入睾丸远端的输精管腔中，然后推注稀释的亚甲蓝。观察尿液的颜色。尿液蓝色染色提示远端通畅。
- 使用微型剪刀将睾丸近端侧的输精管与血管分离。确保沿输精管一侧进行解离，以避免损坏血管。解离长度为~2-3厘米。然后，移除解离的输精管并结扎输精管的断端。在解离过程中，使用双极电凝或使用5-0丝线结扎一些小分支血管来止血。此操作称为逆行解离（图4 和 图5）。
- 使用分离镊子和微型剪刀小心地将睾丸远端侧的输精管与血管血管分开。解离长度为~0.5厘米。将输精管和血管分开，不要损坏输精管或血管。此操作称为顺行解离（图4 和 图6）。
- 使用8-0固定输精管与阴道膜吻合在输精管和相邻血管之间以包含的角度进行微缝合。固定后，确保输精管管腔到达吻合部位，没有明显的张力。这被视为第一阶段张力降低。
- 使用3-4中断8-0修复输精管和附睾的肌肉室边缘微缝合线。这被视为第二阶段张力降低。
- 将附睾小管中11-0微缝合线的四根针以由内而外的方式穿过输精管切割表面上的四个点（图7）。然后，将附睾小管的肠套叠插入输精管8。
- 使用8-0的10-12条中断缝合输精管和附睾的肌肉边缘微缝合线。
- 使用3-4条8-0的中断缝合线固定阴道输精管的断端微缝合线（图4 和 图8）。确保自由血管固定且不能移动。这种手术称为血管固定。
- 检查输精管是否有张力，保存的血管是否有张力和出血。然后，依次缝合每一层组织并终止手术。
3.术后管理
- 手术后1个月内避免。
- 手术后1周穿阴囊支架或紧身内裤，避免长时间站立或行走。
- 服用抗生素 1 周以预防感染。
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Representative Results
回顾性分析了2018年2月至2020年11月期间在本中心接受血管附睾切开术的51例患者。考虑到吻合口张力，修改后的手术仅在附睾体或尾部梗阻患者中进行，这些患者被纳入目前的研究中。术后1.5个月进行精液检查，随访1年以上。本研究纳入了术后随访期间至少一次精液检测结果的患者的相关数据。精子浓度>1 x 104 精子/mL被定义为成功的通畅。记录术后并发症，特别是术后1周内阴囊血肿、术后1个月运动后阴囊疼痛或不适、术后睾丸萎缩。还评估了通畅率。
51例中，采用新方法治疗22例，术后精液中检出精子19例。术后通畅率为86.4%。行常规手术的29例中，发现精子25例，术后通畅率为86.2%。两组术后通畅率比较差异无统计学意义（P =0.997，使用卡方检验）。两组患者恢复良好，术后无阴囊血肿、阴囊疼痛或睾丸萎缩。考虑到有少数患者没有完成随访，目前的研究不包括对术后自然妊娠率的评估（表1）。
图1：输精管和血管的解离。 打开被膜阴道。小心地分离输精管和相邻血管。解离长度为~5厘米。 请点击此处查看此图的大图。
图2：附睾小管的制备。 将两根双臂11-0微缝合线针纵向放置在选定的附睾小管中，并使用15°眼科刀在两根针之间纵向打开附睾小管。 请点击此处查看此图的大图。
图3：输精管与血管的分离。 使用分离镊子在输精管和相邻血管之间的间隙中穿刺。 请点击此处查看此图的大图。
图 4：修改后程序的示意图 。 1）以睾丸近端血管逆行解离为主要方法，以睾丸远端血管顺行解离为补充，解离待保存的血管。2）通过固定要吻合的输精管和输精管的断端，固定自由血管。 请点击此处查看此图的大图。
图5：逆行解离。 将睾丸近端侧的输精管与血管分开。 请点击此处查看此图的大图。
图6：顺行性解离。 将睾丸远端侧的输精管与血管分开。 请点击此处查看此图的大图。
图 7：LIVE 的示意图。将附睾小管中11-0微缝合线的四根针以由内而外的方式穿过输精管切割表面上的四个点（a 1-2，b1-2）。然后，将附睾小管的肠套叠插入输精管。请点击此处查看此图的大图。
图8：血管的固定。 将要吻合的输精管和输精管的断端分别固定在被膜阴道上，以确保游离的血管不能移动。 请点击此处查看此图的大图。
| 修改后的程序 （n = 22） | 常规程序 （n = 29） | P 值 | |
| 年龄（年） | 30.5 ± 4.8 | 30.8 ± 5.5 | 0.825 |
| 通畅率（%） | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| 术后阴囊血肿 | 0 | 0 | / |
| 术后阴囊疼痛 | 0 | 0 | / |
| 术后睾丸萎缩 | 0 | 0 | / |
表1：改良手术和常规手术的术后结果比较。 两组术后通畅率比较差异无统计学意义（P =0.997）。两组患者术后无阴囊血肿、阴囊疼痛或睾丸萎缩。
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Discussion
保留血管的显微外科血管附睾造口术可能具有一定的临床意义。虽然尚未证实该方法可以提高通畅率，但可能更好地模拟正常的生理结构，对接受精索静脉曲张切除术的患者具有一定的意义。这可以归因于以下事实：保留顺动脉和输精管静脉分别对精索静脉曲张切除术后睾丸的血液供应和睾丸静脉回流有积极影响。然而，存在血管血管保存的风险，这可能会增加吻合术的张力和术后出血的风险，并且由于动脉与输精管分离而影响输精管的血液供应。因此，我们改进了血管保留MVE的手术技术，使其更安全。
我们重新设计了血管保留血管附睾造口术，采用血管逆行-顺行解离术，并创新地采用了血管固定方法，提高了手术的安全性，降低了吻合口的张力。具体的手术改善如下。首先，以睾丸近端血管逆行解离为主要方法，以睾丸远端血管顺行解离为补充，对要保存的血管进行解离;这种改进确保了用于吻合术的输精管的血液供应，并提供更长的血管，从而降低了吻合口的张力。其次，将要吻合的输精管和输精管的断端分别固定在被膜阴道上，以确保游离的血管不能移动。避免了输精管张力传递到血管，降低了血管出血的风险。第三，输精管在打开阴道后解离。这增加了输精管的活动，因此，从理论上讲，靠近导管附睾的一些障碍也可以使用我们修改的程序来解决。
血管的解离和保护是这种新手术成功的关键步骤。特别是，在近端睾丸侧和血管上的输精管解离过程中，血管可能偶尔受损，导致新手术的疗效降低。因此，外科医生的显微操作技能应不断提高。此外，由于睾丸近端的输精管是最后要切除的组织，因此在睾丸近端的输精管与血管分离时，应在输精管一侧进行解离，以避免损坏血管。这将有助于成功保护附庸血管。此外，睾丸近端侧的输精管应固定在被膜阴道而不是附睾上，以避免附睾梗阻。在我们的研究中，血管液检查不是这些患者常规检查的一部分，因为所有病例都是附睾梗阻，但不是输精管阻塞。对于准备进行输精管复通术的患者，建议检查血管液以探索血管造瘘术的可能性;然而，输精管切除术在当今中国很少进行。
在提交本稿件之前，接受该改良手术的患者未发生明显的术后并发症，改良手术与常规手术的术后通畅率无显著差异。因此，改良后的手术是安全的，具有令人满意的术后通畅效果。它不仅可以保留血管并模拟正常的生理结构，还可以达到令人满意的通畅率。此外，两组间活动精子总数（TMSC）差异无统计学意义（P =0.869）。但是，增加的样本量可能会提供不同的结果。
新手术可能会延长手术时间并表现出更大的难度。为了保证手术质量，选择程序的标准是，如果当天只有一次操作，将执行新程序;否则，如果同一天进行两次或两次以上手术或患者拒绝尝试新手术，则将进行传统手术。此外，尽管理论上可以使用改良程序解决导管附睾的梗阻;然而，由于血管分离长度有限，当吻合口部位向附睾间隙移动时，可能会产生张力，因此我们仍然推荐仅对附睾体或尾部梗阻的患者进行改良手术。
总之，改良的手术，即通过使用逆行-顺行解离保留血管的显微外科血管附睾造口术，对于血管附睾造口术是安全有效的。这种改良的手术可以在不破坏正常生理结构的情况下完成血管附睾造口术。这是一种安全的手术，可以增强血液供应和静脉回流到睾丸。因此，我们建议将其用于体或尾附睾梗阻的患者。未来的研究应使用随机对照试验进一步阐明拟议程序的优势。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
我要感谢龙田教授（北京朝阳医院泌尿外科）对血管附睾切开术的技术指导。我设计的这个改良程序的灵感来自他的动脉保留显微外科血管附睾造口术。我还要感谢吕莫琪博士（西安交通大学医学院）帮助润色本文。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
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