Summary
Her præsenterer vi en protokol for at bevare vasalkarrene i mikrokirurgisk vasoepididymostomi. Den kirurgiske sikkerhed forbedres ved at bevare vasalkarrene ved hjælp af en retrograd-anterograd dissociation og fastgørelse af vasalkarrene.
Abstract
Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) er den vigtigste kirurgiske behandling for epididymal obstruktion. Vasalkarrene ligeres under MVE. Bevarelse af vasalkarrene under MVE kan dog bedre simulere den normale fysiologiske struktur og være meningsfuld for patienter, der har gennemgået varicokektomi. Ikke desto mindre kan bevarelse af vasalkarrene øge risikoen for at øge spændingen af anastomose, påvirke patencyraten og føre til forsinket postoperativ blødning. Derfor udviklede vi en ny fartøjsbesparende MVE for at gøre den mere sikker. Her er et resumé af forbedringerne af proceduren. 1) Den retrograde dissociation af vasalkarrene på den proksimale testikelside blev vedtaget som hovedmetode, og den anterograde dissociation af vasalkarrene på den distale testikelside blev vedtaget som et supplement til at adskille de vasalkar, der skulle bevares. Denne forbedring sikrer blodtilførslen til vas deferens, der vil blive brugt til anastomose og giver også længere vasalkar, hvilket reducerer spændingen ved anastomose. 2) Ved at fastsætte vas deferens, der skal anastomoseres, og den ødelagte ende af vas deferens, bliver de frie vasalkar fikset, hvilket løser problemet med overførsel af vasspænding til vasalkarrene og reducerer risikoen for vaskalkarblødning. 3) Dissociation af vas deferens efter åbning af tunica vaginalis øger mobiliseringen af vas deferens, hvilket også gør den nye procedure lettere at gennemføre. Evalueringen af resultaterne af denne nye procedure viste, at der ikke opstod signifikante postoperative komplikationer hos patienterne, og patencyraten var ikke anderledes end den konventionelle procedure. Derfor kan denne nye, forbedrede procedure betragtes som sikker med tilfredsstillende postoperative resultater.
Introduction
Epididymal obstruktion er den mest almindelige årsag til obstruktiv azoospermi. Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) er den vigtigste kirurgiske behandling for epididymal obstruktion. Selvom forskellige MVE-teknikker 1,2,3,4 er blevet beskrevet tidligere, er en to-nåls langsgående intussusception vasoepididymostomy (LIVE) teknik beskrevet af Chan et al.5,6 blevet anerkendt som guldstandarden for at opnå en overlegen patency rate 7 . Vasalkarrene er typisk ligeret i LIVE. Ligering af vasalkarrene forenkler proceduren og reducerer spændingen af anastomose, og en spændingsfri anastomose er afgørende for at opnå et vellykket resultat.
Vasarterien leverer primært epididymis og vas deferens8. Hvorvidt bevarelse af vasarterien forbedrer den postoperative patency rate forbliver uklart. Imidlertid kan bevarelse af vasalkarrene under MVE bedre simulere den normale fysiologiske struktur. Også for patienter, der har gennemgået varicokektomi, kan det være meningsfuldt at udføre den karbesparende MVE, fordi integriteten af vasal vaskulatur spiller en afgørende rolle i blodforsyningen efter varicokektomi og den venøse tilbagevenden af testiklerne. Et par undersøgelser 9,10,11 har forsøgt at bevare vasalkarrene under MVE og foreslog, at proceduren kan have visse fordele. Bevarelse af vasalkarrene gør imidlertid driften af anastomose vanskeligere og øger spændingen af anastomose. Desuden kan spændingen af vas deferens overføres til vasalkarrene og forårsage postoperativ blødning af de små grene af karrene. Desuden kan den eksisterende karbesparende procedure påvirke blodforsyningen af vas deferens. Derfor forbedrede vi den kirurgiske teknik til fartøjsbesparende MVE for at gøre det mere sikkert. Vi kaldte denne nye procedure mikrokirurgisk vasoepididymostomi ved at bevare vasalkarrene ved hjælp af en retrograd-anterograd dissociation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne undersøgelse blev godkendt af den etiske komité for Northwest Women's and Children's Hospital (nr. 2021002).
1. præparater
- Placer patienten liggende på operationsbordet og udfør anæstesi i henhold til anæstesilægens anbefalinger.
- Indsæt et 16Fr Foley kateter omkring snitstedet, efter at marken er desinficeret og dækket med kirurgiske gardiner.
2. Ændret fartøjsbesparende LIVE
- Opret et 3 cm lodret snit i midten af pungen og aflever testiklerne fra snittet.
- Åbn tunica vaginalis. Dissocier forsigtigt vas deferens og tilstødende fartøjer. Den dissocierede længde er ~ 5 cm (figur 1).
- Placer et fungerende mikroskop, og klargør mikroinstrumenterne: en mikronålholder, mikrosaks og mikrotang. Udfør følgende trin ved hjælp af driftsmikroskopet.
- Opret et knaphul med en diameter på 5 mm ved tunikaen af cauda epididymis ved hjælp af mikrosaks. Identificer en udvidet epididymal tubuli og dissocier den omhyggeligt ved hjælp af mikrotang. Derefter skal du holde det til anastomose.
- Placer to nåle med dobbeltarmede 11-0 mikrosuturer i længderetningen i det valgte epididymale rør, og åbn det epididymale rør i længderetningen mellem de to nåle ved hjælp af en 15 ° oftalmisk kniv. Sørg for, at åbningslængden ikke overstiger længden mellem indgangspunktet og udgangspunktet for suturen på epididymalrøret (figur 2).
- Prøve noget epididymalvæske, der strømmer fra snittet i røret med et glasglas og aflever det til en eksaminator for at kontrollere sæd. Træk forsigtigt to nåle ud i epididymalrøret separat, hvis der findes sæd.
- Lav en punktering i mellemrummet mellem vas deferens og tilstødende fartøjer ved hjælp af deferens adskillende tang. Punkteringsstedet er ca. 1 cm væk fra krydset mellem cauda epididymis og vas deferens. Transect vas deferens fuldstændigt over deferens, der adskiller tang med en kniv, og bevar vasalbeholderne under deferens, der adskiller tang (figur 3).
- Kanylat 24-G angiokateterskeden ind i vas deferens lumen på den distale testikelside efterfulgt af en bolusinjektion af fortyndet methylenblåt. Overhold urinens farve. Blå farvning af urinen indikerer distal patency.
- Dissocier vas deferens på den proksimale testikelside ved hjælp af mikrosaks for at adskille den fra vasalkarrene. Sørg for, at dissociationen udføres langs vas deferens side for at undgå skade på vasalbeholderne. Den dissocierede længde er ~ 2-3 cm. Fjern derefter de dissocierede vas deferens og ligér den ødelagte ende af vas deferens. Under dissociationen skal du stoppe blødningen ved hjælp af bipolar elektrokoagulation eller ved at ligere nogle små grenkar ved hjælp af en 5-0 silketråd. Denne operation kaldes retrograd dissociation (figur 4 og figur 5).
- Adskil forsigtigt vas deferens på den distale testikelside fra vasalbeholderne ved hjælp af deferensadskillende tang kombineret med mikrosaks. Den dissocierede længde er ~ 0,5 cm. Adskil vas deferens og vasalbeholderne uden at beskadige vas deferens eller vasalkarrene. Denne operation kaldes anterograd dissociation (figur 4 og figur 6).
- Fix vas deferens at blive anastomosed med tunica vaginalis ved hjælp af 8-0 mikrosuturer i den medfølgende vinkel mellem vas deferens og tilstødende fartøjer. Efter fiksering skal du sikre dig, at lumen i vas deferens når anastomosestedet uden nogen signifikant spænding. Dette betragtes som den første fase spændingsreduktion.
- Fix muskulariskanten af vas deferens og epididymis tunica ved hjælp af 3-4 afbrudt 8-0 mikrosuturer. Dette betragtes som anden fase spændingsreduktion.
- Før de fire nåle på 11-0 mikrosuturer i epididymalrøret gennem fire punkter (figur 7) på skærefladen af vas deferens på en indefra og ud-måde. Udfør derefter intussusceptionen af den epididymale tubuli i vas deferens8.
- Sutur muskulariskanten af vas deferens og den epididymale tunika ved hjælp af 10-12 afbrudte suturer på 8-0 mikrosuturer.
- Fix den ødelagte ende af vas deferens på tunica vaginalis ved hjælp af 3-4 afbrudte suturer på 8-0 mikrosuturer (figur 4 og figur 8). Sørg for, at de frie vasalbeholdere er faste og ikke kan bevæge sig. Denne operation kaldes fiksering af vasalkarrene.
- Kontroller, om der er spændinger i vas deferens, og om der er spændinger og blødninger i de bevarede vasalkar. Suturer derefter hvert lag væv sekventielt og afslut operationen.
3. Postoperativ forvaltning
- Undgå samleje i 1 måned efter operationen.
- Brug en scrotal supporter eller stramme underbukser i 1 uge efter operationen, og undgå at stå eller gå i lang tid.
- Tag antibiotika i 1 uge for at forhindre infektion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I alt 51 patienter, der gennemgik vasoepididymostomi på vores center mellem februar 2018 og november 2020, blev retrospektivt analyseret. I betragtning af den anastomotiske spænding blev den modificerede procedure kun udført hos patienter med obstruktion ved corpus eller kaudal epididymal, og disse patienter blev inkluderet i den aktuelle undersøgelse. Sædundersøgelse blev udført 1,5 måneder efter operationen, og patienterne blev fulgt op i mere end 1 år. Relevante data for patienter med resultaterne af mindst én sædprøve under den postoperative opfølgning blev inkluderet i den aktuelle undersøgelse. Sædkoncentrationer >1 x 104 sædceller / ml blev defineret som vellykket patency. Postoperative komplikationer, især scrotal hæmatom inden for 1 uge efter operationen, smerter eller ubehag i scrotalområdet efter træning 1 måned efter operationen og testikelatrofi efter operationen blev registreret. Patency rate blev også evalueret.
Blandt de 51 tilfælde blev 22 behandlet med den nye metode, og spermatozoer blev påvist i den postoperative sæd i 19 tilfælde. Den postoperative patency rate var 86,4%. Blandt de 29 tilfælde, der gennemgik den konventionelle procedure, blev spermatozoer påvist i 25 tilfælde, og den postoperative patency rate var 86,2%. Der var ingen statistisk signifikant forskel i den postoperative patency rate mellem de to grupper (P = 0,997 ved hjælp af Chi-square-testen). For de to grupper var opsvinget godt, og der var ingen postoperativ scrotal hæmatom, scrotal smerte eller testikelatrofi. I betragtning af at der var nogle få patienter, der ikke gennemførte opfølgningen, omfattede den nuværende undersøgelse ikke en evaluering af den postoperative naturlige graviditetsrate (tabel 1).
Figur 1: Dissociation af vas deferens og vasalkarrene. Åbn tunica vaginalis. Dissocier forsigtigt vas deferens og tilstødende fartøjer. Den dissocierede længde er ~ 5 cm. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Fremstilling af epididymal tubuli. Placer to nåle med dobbeltarmede 11-0 mikrosuturer i længderetningen i det valgte epididymale rør, og åbn det epididymale rør i længderetningen mellem de to nåle ved hjælp af en 15 ° oftalmisk kniv. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Adskillelse af vas deferens fra vasalkarrene. Lav en punktering i mellemrummet mellem vas deferens og tilstødende fartøjer ved hjælp af en deferens adskillende tang. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Skematisk diagram over den ændrede procedure . 1) Den retrograde dissociation af vasalkarrene på den proksimale testikelside blev vedtaget som hovedmetode, og den anterograde dissociation af vasalkarrene på den distale testikelside blev vedtaget som et supplement til at adskille de vasalkar, der skulle bevares. 2) Ved at fastsætte vas deferens, der skal anastomoseres, og den ødelagte ende af vas deferens, bliver de frie vasalkar fikset. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Retrograd dissociation. Adskil vas deferens på den proksimale testikelside fra vasalkarrene. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Anterograd dissociation. Adskil vas deferens på den distale testikelside fra vasalkarrene. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Skematisk diagram over LIVE. Før de fire nåle af 11-0 mikrosuturer i epididymalrøret gennem fire punkter (en 1-2, b1-2) på skærefladen af vas deferens på en indefra og ud måde. Udfør derefter intussusceptionen af det epididymale rør i vas deferens. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Fiksering af vasalkarrene. Fix vas deferens til at blive anastomosed og den brudte ende af vas deferens på tunica vaginalis, henholdsvis, for at sikre, at de frie vasalkar ikke kan bevæge sig. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Ændret procedure (n = 22) | Konventionel fremgangsmåde (n = 29) | P-værdi | |
| Alder(år) | 30,5 ± 4,8 | 30,8 ± 5,5 | 0.825 |
| Patency rate (%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| Postoperativt pungent hæmatom | 0 | 0 | / |
| Postoperative scrotale smerter | 0 | 0 | / |
| Postoperativ testikelatrofi | 0 | 0 | / |
Tabel 1: Sammenligning af postoperative resultater mellem den ændrede procedure og den konventionelle procedure. Der var ingen statistisk signifikant forskel i den postoperative patency rate mellem de to grupper (P = 0,997). Der var ingen postoperativ scrotal hæmatom, scrotal smerte eller testikelatrofi i de to grupper.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Fartøjsbesparende mikrokirurgisk vasoepididymostomi kan have en vis klinisk betydning. Selvom det ikke er bekræftet, at denne tilgang kan forbedre patencyraten, kan den bedre simulere den normale fysiologiske struktur og har en vis betydning for patienter, der har gennemgået varicokektomi. Dette kan tilskrives det faktum, at bevarelse af ærbødighedsarterien og vas deferens vene har positive virkninger på blodtilførslen til testiklerne efter henholdsvis varicokektomi og testiklernes venøse tilbagevenden. Der er dog risiko for bevarelse af vasalkar, hvilket kan øge spændingen ved anastomose og risikoen for postoperativ blødning og påvirke blodtilførslen til vas deferens på grund af adskillelsen af arterien fra vas deferens. Derfor forbedrede vi den kirurgiske teknik til fartøjsbesparende MVE for at gøre det mere sikkert.
Vi redesignede den karbesparende vasoepididymostomiprocedure ved hjælp af retrograd-anterograd dissociation af vasalkarrene og vedtog innovativt metoden til fastgørelse af vasalkarrene, hvilket øgede sikkerheden ved operationen og reducerede spændingen af anastomose. De specifikke kirurgiske forbedringer var som følger. For det første blev de vasalkar, der skulle bevares, dissocieret ved anvendelse af retrograd dissociation af vasalkarrene på den proksimale testikelside som hovedmetode og anterograd dissociation af vasalkarrene på den distale testikelside som et supplement. Denne forbedring sikrede blodtilførslen til vas deferens, der blev brugt til anastomose og gav også længere vasalkar, hvilket reducerede spændingen af anastomose. For det andet blev vas deferens, der skulle anastomeres, og den ødelagte ende af vas deferens fastgjort på henholdsvis tunica vaginalis for at sikre, at de frie vasalkar ikke kan bevæge sig. Overførslen af vas deferens spænding til vasalkarrene blev undgået, og risikoen for vasal fartøjsblødning blev reduceret. For det tredje blev vas deferens dissocieret efter åbning af tunica vaginalis. Dette øgede mobiliseringen af vas deferens, så teoretisk set kunne nogle forhindringer tæt på caput epididymal også løses ved hjælp af vores modificerede procedure.
Dissociation og beskyttelse af vasalkarrene er nøgletrin for succesen med denne nye procedure. Især kan vasalkarrene lejlighedsvis blive beskadiget under dissociation af vas deferens på den proksimale testikelside og vasalkarrene, hvilket resulterer i nedsat effektivitet af den nye procedure. Derfor bør kirurgens mikromanipulationsfærdigheder løbende forbedres. Da vas deferens på den proksimale testikelside er det sidste væv, der skal fjernes, skal dissociationen udføres ved vas deferens-siden under adskillelsen af vas deferens på den proksimale testikelside og vasalkarrene for at undgå skade på vasalkarrene. Dette ville lette en vellykket beskyttelse af vasalskibene. Derudover bør vas deferens på den proksimale testikelside fastgøres på tunica vaginalis i stedet for epididymis for at undgå epididymal obstruktion. I vores undersøgelse var en inspektion af vasalvæsken ikke en del af den regelmæssige undersøgelse for disse patienter, da alle tilfælde var epididymal obstruktion, men ikke obstruktion af vas deferens. For patienter, der er forberedt på vasektomi-vending, anbefales en inspektion af vasalvæsken for at undersøge muligheden for vasovasostomi; vasektomi udføres dog sjældent i Kina i dag.
Der er ikke opstået signifikante postoperative komplikationer hos de patienter, der modtog denne ændrede procedure, indtil indsendelsen af dette manuskript, og der var ingen signifikant forskel i den postoperative patency rate mellem de modificerede og konventionelle procedurer. Derfor er den ændrede procedure sikker med en tilfredsstillende postoperativ patency effekt. Det kan ikke kun bevare vasalkarrene og simulere den normale fysiologiske struktur, men også opnå en tilfredsstillende patency rate. Derudover var der ingen signifikant forskel i det samlede bevægelige sædtal (TMSC) mellem de to grupper (P = 0,869). Der er dog en mulighed for, at en øget stikprøvestørrelse kan give forskellige resultater.
Den nye procedure kan forlænge den kirurgiske tid og udvise øget vanskelighed. For at sikre operationens kvalitet er kriterierne for valg af procedure, at den nye procedure udføres, hvis der kun er en operation på dagen; Ellers udføres den traditionelle procedure, hvis der er to eller flere operationer på samme dag, eller patienterne nægter at prøve den nye procedure. Desuden kan obstruktionen af caput epididymal, selvom teoretisk set kan løses ved hjælp af den modificerede procedure; Imidlertid kan spænding genereres, når det anastomotiske sted bevæger sig mod caput epididymal på grund af de begrænsede dissocierede længder af vasalkarrene, så vi anbefaler stadig den modificerede procedure til kun de patienter med obstruktion af korpus eller kaudal epididymal.
Sammenfattende er den modificerede procedure, mikrokirurgisk vasoepididymostomi ved at bevare vasalkarrene ved hjælp af retrograd-anterograd dissociation, sikker og effektiv til vasoepididymostomi. Denne modificerede procedure kan fuldføre vasoepididymostomi uden at ødelægge den normale fysiologiske struktur. Det er en sikker procedure og kan forbedre blodforsyningen og venøs tilbagevenden til testiklerne. Derfor anbefaler vi det til patienter med obstruktion af korpus eller kaudal epididymal. Fremtidige undersøgelser skal yderligere klarlægge fordelene ved den foreslåede procedure ved hjælp af et randomiseret kontrolforsøg.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Jeg vil gerne takke professor Long Tian (Urologisk Afdeling, Beijing Chaoyang Hospital) for den tekniske instruktion om vasoepididymostomi. Denne modificerede procedure, jeg designede, er inspireret af hans arteriebesparende mikrokirurgiske vasoepididymostomi. Jeg vil også gerne takke Dr. Moqi Lv (Medical School, Xi'an Jiaotong University) for hjælpen med at polere det nuværende papir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
- Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C.
- Thomas, A. J.
- Berger, R. E.
- Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
- Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
- Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
