Summary
Hier presenteren we een protocol om de vaale vaten te behouden bij microchirurgische vasoepididymostomie. De chirurgische veiligheid wordt verbeterd door de vazalvaten te behouden met behulp van een retrograde-anterograde dissociatie en het fixeren van de vazalvaten.
Abstract
Microchirurgische vasoepididymostomie (MVE) is de belangrijkste chirurgische behandeling voor epididymale obstructie. De vazalvaten worden tijdens MVE geligeerd. Het behoud van de vazalvaten tijdens MVE kan echter de normale fysiologische structuur beter simuleren en zinvol zijn voor patiënten die varicocelectomie hebben ondergaan. Niettemin kan het behoud van de vazalvaten het risico op het verhogen van de spanning van anastomose verhogen, waardoor de doorgankelijkheid wordt beïnvloed en leidt tot vertraagde postoperatieve bloedingen. Daarom hebben we een nieuwe scheepssparende MVE ontwikkeld om het veiliger te maken. Hier is een samenvatting van de verbeteringen aan de procedure. 1) De retrograde dissociatie van de vazalvaten aan de proximale testiculaire zijde werd als hoofdmethode aangenomen en de anterograde dissociatie van de vasale vaten aan de distale testiculaire zijde werd aangenomen als aanvulling om de te bewaren vazalvaten te dissociëren. Deze verbetering zorgt voor de bloedtoevoer naar de zaadleider die zal worden gebruikt voor anastomose en zorgt ook voor langere vasale vaten, wat de spanning van anastomose vermindert. 2) Door de zaadleider te fixeren om te anastomoseren en het gebroken uiteinde van de zaadleider, worden de vrije zaadvaasvaten gefixeerd, wat het probleem van overdracht van vaasspanning naar de vazalvaten oplost en het risico op vasale vaatbloeding vermindert. 3) Dissociatie van de zaadleider na het openen van de tunica vaginalis verhoogt de mobilisatie van de zaadleider, wat ook de nieuwe procedure gemakkelijker te voltooien maakt. De evaluatie van de uitkomsten van deze nieuwe procedure toonde aan dat er geen significante postoperatieve complicaties optraden bij de patiënten en dat de doorgankelijkheid niet verschilde van die van de conventionele procedure. Daarom kan deze nieuwe, verbeterde procedure als veilig worden beschouwd, met bevredigende postoperatieve resultaten.
Introduction
Epididymale obstructie is de meest voorkomende oorzaak van obstructieve azoöspermie. Microchirurgische vasoepididymostomie (MVE) is de belangrijkste chirurgische behandeling voor epididymale obstructie. Hoewel verschillende MVE-technieken 1,2,3,4 eerder zijn beschreven, is een twee-naald longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie (LIVE) techniek beschreven door Chan et al.5,6 erkend als de gouden standaard voor het bereiken van een superieure doorgankelijkheid7 . De vazalvaten worden meestal geligeerd in LIVE. Ligatie van de vasale vaten vereenvoudigt de procedure en vermindert de spanning van anastomose, en een spanningsvrije anastomose is van cruciaal belang voor het bereiken van een succesvol resultaat.
De vaatslagader levert voornamelijk de bijbal en zaadleider8. Of het behoud van de vaatslagader de postoperatieve doorgankelijkheid verbetert, blijft onduidelijk. Het behoud van de vazalvaten tijdens MVE kan echter de normale fysiologische structuur beter simuleren. Ook voor patiënten die varicocelectomie hebben ondergaan, kan het zinvol zijn om de vaatsparende MVE uit te voeren, omdat de integriteit van vasulaculaire een vitale rol speelt in de bloedtoevoer na varicocelectomie en de veneuze terugkeer van de testis. Een paar studies 9,10,11 hebben geprobeerd om de vazalvaten tijdens MVE te behouden en suggereerden dat de procedure bepaalde voordelen kan hebben. Het behoud van de vasale vaten maakt de werking van anastomose echter moeilijker en verhoogt de spanning van anastomose. Bovendien kan de spanning van de zaadleider worden overgedragen op de vazalvaten en postoperatieve bloedingen van de kleine takken van de bloedvaten veroorzaken. Bovendien kan de bestaande vaatsparende procedure de bloedtoevoer van de zaadleider beïnvloeden. Daarom hebben we de chirurgische techniek van vaatsparende MVE verbeterd om het veiliger te maken. We noemden deze nieuwe procedure microchirurgische vasoepididymostomie door de vaale vaten te conserveren met behulp van een retrograde-anterograde dissociatie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Northwest Women's and Children's Hospital (nr. 2021002).
1. Voorbereidingen
- Plaats de patiënt achterover op de operatietafel en voer anesthesie uit volgens de aanbevelingen van de anesthesist.
- Plaats een Foley-katheter van 16fr. rond de incisieplaats nadat het veld is gedesinfecteerd en bedekt met chirurgische gordijnen.
2. Gemodificeerde vaartuigsparende LIVE
- Maak een verticale incisie van 3 cm in het midden van het scrotum en lever de testis van de incisie.
- Open de tunica vaginalis. Dissociëer voorzichtig de zaadleider en aangrenzende vaten. De gedissocieerde lengte is ~5 cm (figuur 1).
- Plaats een operatiemicroscoop en maak de micro-instrumenten klaar: een micronaaldhouder, een microschaar en een microtang. Voer de volgende stappen uit met behulp van de operatiemicroscoop.
- Maak een knoopsgat met een diameter van 5 mm bij de tunica van de cauda-bijbal met behulp van een microschaar. Identificeer een verwijde epididymale tubulus en dissociëer deze zorgvuldig met behulp van een microtang. Houd het daarna voor anastomose.
- Plaats twee naalden van dubbelarmige 11-0 microsucturen in de lengterichting in de geselecteerde epididymale tubulus en open de epididymale tubulus in de lengterichting tussen de twee naalden met een oogheelkundig mes van 15°. Zorg ervoor dat de openingslengte niet groter is dan de lengte tussen het toegangspunt en het uitstappunt van de hechting op de epididymale tubulus (figuur 2).
- Monster wat epididymale vloeistof die uit de incisie in de tubulus stroomt met een glazen schuif en overhandig het aan een onderzoeker om te controleren op sperma. Trek voorzichtig twee naalden in de epididymale tubulus afzonderlijk uit als er sperma wordt gevonden.
- Maak een punctie in de opening tussen de zaadleider en aangrenzende vaten met behulp van deferens scheidende tang. De prikplaats bevindt zich op ongeveer 1 cm afstand van de kruising van de cauda-bijbal en de zaadleider. Vervorm de zaadleider volledig boven de deferens die de tang scheiden met een mes en bewaar de vazalvaten onder de deferens scheidende tang (figuur 3).
- Cannuleer de 24-G angiocatheterschede in het zaadleiderlumens aan de distale testiculaire zijde, gevolgd door een bolusinjectie van verdund methyleenblauw. Observeer de kleur van de urine. Blauwe kleuring van de urine duidt op distale doorgankelijkheid.
- Dissociëer de zaadleider aan de proximale testiculaire zijde met behulp van een microschaar om deze te scheiden van de vazalvaten. Zorg ervoor dat de dissociatie wordt uitgevoerd langs de kant van de zaadleider om schade aan de vazalvaten te voorkomen. De gedissocieerde lengte is ~2-3 cm. Verwijder vervolgens de gedissocieerde zaadleider en liqueer het gebroken uiteinde van de zaadleider. Stop tijdens de dissociatie het bloeden met behulp van bipolaire elektrocoagulatie of door enkele kleine takvaten te binden met behulp van een 5-0 zijden draad. Deze operatie wordt retrograde dissociatie genoemd (figuur 4 en figuur 5).
- Scheid de zaadleider aan de distale testiculaire kant zorgvuldig van de vazalvaten met behulp van deferens scheidende tang in combinatie met een microschaar. De gedissocieerde lengte is ~0,5 cm. Scheid de zaadleider en de zaadvakkers zonder de zaadleider of de vazalvaten te beschadigen. Deze operatie wordt anterograde dissociatie genoemd (figuur 4 en figuur 6).
- Fixeer de zaadleider om te anastomoseren met de tunica vaginalis met behulp van 8-0 microslatuur in de meegeleverde hoek tussen de zaadleider en aangrenzende vaten. Zorg er na fixatie voor dat het lumen van de zaadleider de anastomoseplaats bereikt zonder noemenswaardige spanning. Dit wordt beschouwd als de eerste fase spanningsvermindering.
- Bevestig de muscularisrand van de zaadleider en de bijbal tunica met behulp van 3-4 onderbroken 8-0 microsucces. Dit wordt beschouwd als de tweede fase spanningsvermindering.
- Steek de vier naalden van 11-0 microslatuur in de epididymale tubulus door vier punten (figuur 7) op het snijoppervlak van de zaadleider op een inside-out manier. Voer vervolgens de intussusceptie van de epididymale tubulus uit in de zaadleider8.
- Hecht de muscularisrand van de zaadleider en de epididymale tunica met behulp van 10-12 onderbroken hechtingen van 8-0 microsucces.
- Bevestig het gebroken uiteinde van de zaadleider op de tunica vaginalis met behulp van 3-4 onderbroken hechtingen van 8-0 microsutures (figuur 4 en figuur 8). Zorg ervoor dat de vrije vazalvaten vastzitten en niet kunnen bewegen. Deze operatie wordt fixatie van de vazalvaten genoemd.
- Controleer of er spanning is in de zaadleider en of er spanning en bloeding is in de geconserveerde vazalvaten. Hecht vervolgens elke weefsellaag sequentieel en beëindig de operatie.
3. Postoperatief beheer
- Vermijd geslachtsgemeenschap gedurende 1 maand na de operatie.
- Draag een scrotale supporter of strakke onderbroek gedurende 1 week na de operatie en vermijd lang staan of lopen.
- Neem antibiotica gedurende 1 week om infectie te voorkomen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
In totaal werden 51 patiënten die tussen februari 2018 en november 2020 vasoepididymostomie ondergingen in ons centrum retrospectief geanalyseerd. Gezien de anastomotische spanning werd de aangepaste procedure alleen uitgevoerd bij patiënten met obstructie aan het corpus of caudale epididymaal, en deze patiënten werden opgenomen in de huidige studie. Spermaonderzoek werd 1,5 maand na de operatie uitgevoerd en de patiënten werden langer dan 1 jaar gevolgd. Relevante gegevens van patiënten met de resultaten van ten minste één spermatest tijdens de postoperatieve follow-up werden opgenomen in de huidige studie. Spermaconcentraties >1 x 104 sperma / ml werd gedefinieerd als succesvolle doorgankelijkheid. Postoperatieve complicaties, met name scrotale hematoom binnen 1 week na de operatie, pijn of ongemak in het scrotumgebied na inspanning 1 maand na de operatie, en testiculaire atrofie na de operatie, werden geregistreerd. De doorgankelijkheid werd ook geëvalueerd.
Van de 51 gevallen werden er 22 behandeld met de nieuwe methode en spermatozoa werden in 19 gevallen gedetecteerd in het postoperatieve sperma. Het postoperatieve doorgankelijkheidspercentage was 86,4%. Van de 29 gevallen die de conventionele procedure ondergingen, werden spermatozoa gedetecteerd in 25 gevallen en het postoperatieve doorgankelijkheidspercentage was 86,2%. Er was geen statistisch significant verschil in de postoperatieve doorgankelijkheid tussen de twee groepen (P = 0,997, met behulp van de Chi-kwadraattest). Voor de twee groepen was het herstel goed en was er geen postoperatief scrotaal hematoom, scrotale pijn of testiculaire atrofie. Aangezien er een paar patiënten waren die de follow-up niet voltooiden, bevatte de huidige studie geen evaluatie van het postoperatieve natuurlijke zwangerschapspercentage (tabel 1).
Figuur 1: Dissociatie van de zaadleider en de vazalvaten. Open de tunica vaginalis. Dissociëer voorzichtig de zaadleider en aangrenzende vaten. De gedissocieerde lengte is ~5 cm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Bereiding van de epididymale tubulus. Plaats twee naalden van dubbelarmige 11-0 microsucturen in de lengterichting in de geselecteerde epididymale tubulus en open de epididymale tubulus in de lengterichting tussen de twee naalden met een oogheelkundig mes van 15°. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Scheiding van de zaadleider van de vazalvaten. Maak een punctie in de opening tussen de zaadleider en aangrenzende vaten met behulp van een deferens scheidingstang. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Schematisch schema van de gewijzigde procedure. 1) De retrograde dissociatie van de vazalvaten aan de proximale testiculaire zijde werd als hoofdmethode aangenomen en de anterogradedissociatie van de vazalvaten aan de distale testiculaire zijde werd aangenomen als aanvulling om de te bewaren vazalvaten te dissociëren. 2) Door de zaadleider te bevestigen om te anastomoseren en het gebroken uiteinde van de zaadleider, worden de vrije zaadvakkers gefixeerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Retrograde dissociatie. Scheid de zaadleider aan de proximale testiculaire kant van de vazalvaten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Anterograde dissociatie. Scheid de zaadleider aan de distale testiculaire kant van de vazalvaten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Schematisch diagram van LIVE. Steek de vier naalden van 11-0 microsuctuur in de epididymale tubulus door vier punten (een1-2, b1-2) op het snijoppervlak van de zaadleider op een inside-out manier. Voer vervolgens de intussusceptie van de epididymale tubulus uit in de zaadleider. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: De fixatie van de vazalvaten. Bevestig respectievelijk de zaadleider die moet worden geanostomoseerd en het gebroken uiteinde van de zaadleider op de tunica vaginalis om ervoor te zorgen dat de vrije vazalvaten niet kunnen bewegen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Gewijzigde procedure (n = 22) | Conventionele procedure (n = 29) | P-waarde | |
| Leeftijd(jaar) | 30,5 ± 4,8 | 30,8 ± 5,5 | 0.825 |
| Doorgankelijkheidspercentage (%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| Postoperatief scrotum hematoom | 0 | 0 | / |
| Postoperatieve scrotale pijn | 0 | 0 | / |
| Postoperatieve testiculaire atrofie | 0 | 0 | / |
Tabel 1: Vergelijking van postoperatieve resultaten tussen de gewijzigde procedure en de conventionele procedure. Er was geen statistisch significant verschil in de postoperatieve doorgankelijkheid tussen de twee groepen (P = 0,997). Er was geen postoperatief scrotaal hematoom, scrotale pijn of testiculaire atrofie in de twee groepen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vaatsparende microchirurgische vasoepididymostomie kan enige klinische betekenis hebben. Hoewel niet is bevestigd dat deze aanpak de doorgankelijkheid kan verbeteren, kan het de normale fysiologische structuur beter simuleren en heeft het een zekere betekenis voor patiënten die varicocelectomie hebben ondergaan. Dit kan worden toegeschreven aan het feit dat het behoud van de deferentiële slagader en zaadleiderader positieve effecten heeft op de bloedtoevoer naar de testis na varicocelectomie en de veneuze terugkeer van de testis, respectievelijk. Er is echter een risico op vasale vaatbehoud, wat de spanning van anastomose en het risico op postoperatieve bloedingen kan verhogen en de bloedtoevoer naar de zaadleider kan beïnvloeden als gevolg van de scheiding van de slagader van de zaadleider. Daarom hebben we de chirurgische techniek van vaatsparende MVE verbeterd om het veiliger te maken.
We hebben de vaatsparende vasoepididymostomieprocedure opnieuw ontworpen met behulp van retrograde-anterograde dissociatie van de vaale vaten en op innovatieve wijze de methode aangenomen om de vaale vaten te fixeren, wat de veiligheid van de operatie verhoogde en de spanning van de anastomose verminderde. De specifieke chirurgische verbeteringen waren als volgt. Ten eerste werden de te bewaren vazalvaten gedissocieerd met behulp van retrograde dissociatie van de vazalvaten aan de proximale testiculaire zijde als hoofdmethode en de anterogradedissociatie van de vasale vaten aan de distale testiculaire zijde als aanvulling. Deze verbetering zorgde voor de bloedtoevoer naar de zaadleider die werd gebruikt voor anastomose en zorgde ook voor langere vazalvaten, wat de spanning van anastomose verminderde. Ten tweede werden respectievelijk de zaadleider en het gebroken uiteinde van de zaadleider op de tunica vaginalis gefixeerd om ervoor te zorgen dat de vrije vazalvaten niet kunnen bewegen. De overdracht van zaadleiderspanning naar de vazalvaten werd vermeden en het risico op vasale vaatbloeding werd verminderd. Ten derde werd de zaadleider gedissocieerd na het openen van de tunica vaginalis. Dit verhoogde de mobilisatie van de zaadleider, zodat in theorie ook enkele obstructies dicht bij het caput epididymaal konden worden opgelost met behulp van onze aangepaste procedure.
De dissociatie en bescherming van de vazalvaten zijn belangrijke stappen voor het succes van deze nieuwe procedure. In het bijzonder kunnen de vazalvaten af en toe worden beschadigd tijdens dissociatie van de zaadleider aan de proximale testiculaire kant en de vazalvaten, wat resulteert in een verminderde werkzaamheid van de nieuwe procedure. Daarom moeten de micromanipulatievaardigheden van de chirurg voortdurend worden verbeterd. Bovendien, aangezien de zaadleider aan de proximale testiculaire zijde het laatste weefsel is dat moet worden verwijderd, moet de dissociatie worden uitgevoerd aan de kant van de zaadleider tijdens de scheiding van de zaadleider aan de proximale testiculaire kant en de vasale vaten om schade aan de zaadvaagvaten te voorkomen. Dit zou de succesvolle bescherming van de vazalvaten vergemakkelijken. Bovendien moeten de zaadleider aan de proximale testiculaire kant worden bevestigd op de tunica vaginalis in plaats van de bijbal om epididymale obstructie te voorkomen. In onze studie maakte een inspectie van het vasale vocht geen deel uit van het reguliere onderzoek voor deze patiënten, omdat alle gevallen epididymale obstructie waren, maar geen obstructie van de zaadleider. Voor patiënten die voorbereid zijn op vasectomieomkering, zou een inspectie van de vasale vloeistof worden aanbevolen om de mogelijkheid van vasovasotomie te onderzoeken; vasectomie wordt tegenwoordig echter zelden uitgevoerd in China.
Er zijn geen significante postoperatieve complicaties opgetreden bij de patiënten die deze gewijzigde procedure kregen tot de indiening van dit manuscript, en er was geen significant verschil in de postoperatieve doorgankelijkheid tussen de gewijzigde en conventionele procedures. Daarom is de gewijzigde procedure veilig, met een bevredigend postoperatief doorgankelijk effect. Het kan niet alleen de vazalvaten behouden en de normale fysiologische structuur simuleren, maar ook een bevredigende doorgankelijkheid bereiken. Bovendien was er geen significant verschil in het totale aantal beweeglijke zaadcellen (TMSC) tussen de twee groepen (P = 0,869). Er is echter een mogelijkheid dat een grotere steekproefomvang andere resultaten kan opleveren.
De nieuwe procedure kan de chirurgische tijd verlengen en een verhoogde moeilijkheidsgraad vertonen. Om de kwaliteit van de bewerking te waarborgen, zijn de criteria voor het selecteren van de procedure dat de nieuwe procedure wordt uitgevoerd als er slechts één bewerking op de dag is; anders wordt de traditionele procedure uitgevoerd als er twee of meer operaties op dezelfde dag zijn of als de patiënten weigeren de nieuwe procedure te proberen. Bovendien, hoewel theoretisch, kan de obstructie van het caput epididymaal worden opgelost met behulp van de gewijzigde procedure; er kan echter spanning worden gegenereerd als de anastomotische site naar het caput epididymaal beweegt vanwege de beperkte gedissocieerde lengtes van de vazalvaten, dus we raden nog steeds de gewijzigde procedure aan voor alleen die patiënten met de obstructie van het corpus of caudale epididymal.
Samenvattend is de gewijzigde procedure, microchirurgische vasoepididymostomie door het behoud van de vaale vaten met behulp van retrograde-anterograde dissociatie, veilig en effectief voor vasoepididymostomie. Deze aangepaste procedure kan vasoepididymostomie voltooien zonder de normale fysiologische structuur te vernietigen. Het is een veilige procedure en kan de bloedtoevoer en veneuze terugkeer naar de testis verbeteren. Daarom raden we het aan voor patiënten met obstructie van het corpus of caudale epididymal. Toekomstige studies zullen de voordelen van de voorgestelde procedure verder verduidelijken met behulp van een gerandomiseerde controleproef.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Ik wil professor Long Tian (afdeling Urologie, Beijing Chaoyang Hospital) bedanken voor de technische instructie over vasoepididymostomie. Deze aangepaste procedure die ik heb ontworpen, is geïnspireerd op zijn slagadersparende microchirurgische vasoepididymostomie. Ik wil ook Dr. Moqi Lv (Medical School, Xi'an Jiaotong University) bedanken voor de hulp bij het oppoetsen van het huidige papier.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
- Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C.
- Thomas, A. J.
- Berger, R. E.
- Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
- Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
- Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
