Summary
ここでは、顕微手術精巣上体精巣切開術において血管血管を保存するためのプロトコルを提示します。外科的安全性は、逆行性-順行性解離を使用して血管血管を保存し、血管血管を固定することによって強化されます。
Abstract
顕微手術精巣上体切除術(MVE)は、精巣上体閉塞の主な外科的治療法です。血管血管はMVE中に結紮されます。しかし、MVE中に血管血管を保存することは、正常な生理学的構造をよりよくシミュレートし、精索静脈瘤摘出術を受けた患者にとって意味があるかもしれない。それにもかかわらず、血管血管を保存すると、吻合の緊張が高まり、開存率に影響を及ぼし、術後出血の遅延につながるリスクが高まる可能性があります。そこで、より安全にするために、船舶を節約する新しいMVEを開発しました。手順の改善点の概要を次に示します。1)近位精巣側の血管の逆行性解離を主な方法として採用し、遠位精巣側の血管の順行性解離を、保存する家臣血管を解離するための補足として採用した。この改善により、吻合に使用される輸精管への血液供給が確保され、血管血管が長くなり、吻合の緊張が低下します。2)吻合する輸精管と輸精管の壊れた端を固定することにより、自由な血管血管が固定され、精管血管への輸精管張力の伝達の問題が解決され、血管血管出血のリスクが軽減されます。3)膣中膜を開いた後の輸精管の解離は、輸精管の動員を増加させ、新しい手順を完了しやすくします。本手技のアウトカムを評価した結果,術後合併症の有意性は認められず,開存率は従来と変わらなかった。したがって、この新しい改善された手順は、術後に満足のいく結果をもたらし、安全であると見なすことができます。
Introduction
精巣上体閉塞は、閉塞性無精子症の最も一般的な原因です。顕微手術精巣上体切除術(MVE)は、精巣上体閉塞の主な外科的治療法です。様々なMVE技術1,2,3,4が以前に説明されているが、Chanら5,6によって記述された2本針縦断腸重積血管上体吻切開術(LIVE)技術は、優れた開存率を達成するためのゴールドスタンダードとして認識されている7。.精管血管は通常、LIVEで結紮されます。血管の結紮は手順を簡素化し、吻合の緊張を軽減し、緊張のない吻合は成功した結果を達成するために重要です。
精管動脈は主に精巣上体と精管に供給します8。輸精管動脈の温存が術後の開存率を改善するかどうかは不明である。ただし、MVE中に血管血管を保存すると、正常な生理学的構造をより適切にシミュレートできる可能性があります。また,精索静脈瘤摘出術を受けた患者にとっては,精索静脈瘤摘出術後の血液供給や精巣の静脈還流に血管血管系の完全性が重要な役割を果たすため,血管温存MVEを行うことは有意義であると考えられる。いくつかの研究9,10,11は、MVE中に血管を保存しようと試みており、この手順には特定の利点がある可能性があることが示唆されています。しかしながら、血管血管を保存することは吻合の操作をより困難にし、そして吻合の緊張を増大させる。さらに、輸精管の緊張が血管血管に伝達され、血管の小さな枝の術後出血を引き起こす可能性があります。その上、既存の血管温存手順は、輸精管の血液供給に影響を与える可能性があります。そこで、血管温存MVEの手術技術を改善し、より安全なものにしました。この新しい手順を、逆行性順行性解離を使用して血管血管を保存することにより、顕微手術精巣上体吻合術と名付けました。
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Protocol
この研究は、ノースウェストウィメンズアンドチルドレンズホスピタルの倫理委員会(No.2021002)によって承認されました。
1. 事前準備
- 患者を手術台に仰臥位に置き、麻酔科医の推奨に従って麻酔を行います。
- フィールドを消毒し、外科用ドレープで覆った後、切開部位の周りに16Frフォーリーカテーテルを挿入します。
2.変更された船舶節約LIVEの
- 陰嚢の真ん中に3cmの垂直切開を作成し、切開部から精巣を届けます。
- 膣中膜を開きます。輸精管と隣接する血管を慎重に解離します。解離した長さは~5cmです(図1)。
- 手術用顕微鏡を置き、マイクロニードルホルダー、マイクロハサミ、マイクロ鉗子などのマイクロ機器を準備します。手術用顕微鏡を使用して次の手順を実行します。
- マイクロハサミを使用して、精巣上体の尾部に直径5 mmのボタンホールを作成します。拡張した精巣上体尿細管を特定し、微小鉗子を使用して慎重に解離します。その後、吻合のためにそれを保管してください。
- 選択した精巣上体細管に両腕11-0マイクロ縫合糸の針を2本縦方向に配置し、15°眼科用ナイフを使用して2本の針の間に精巣上体細管を縦方向に開きます。開口部の長さが精巣上体細管の縫合糸の入口点と出口点の間の長さを超えないようにしてください(図2)。
- 細管の切開部から流れる精巣上体をスライドガラスでサンプリングし、検査官に渡して精子をチェックします。精子が見つかった場合は、精巣上体尿細管の2本の針を別々にゆっくりと引き出します。
- 鉗子を分離する輸精管を使用して、輸精管と隣接する血管との間の隙間に穴を開けます。穿刺部位は、精巣上体尾と精管の接合部から約1cm離れています。鉗子を分離する精管の上の精管を完全に切断し、鉗子を分離する精管の下にある血管を保存します(図3)。
- 24Gの血管カテーテルシースを遠位精巣側の輸精管内腔にカニューレ挿入し、続いて希釈メチレンブルーのボーラス注射を行います。尿の色を観察します。尿の青い染色は遠位開存性を示します。
- マイクロハサミを使用して近位精巣側の輸精管を解離し、血管血管から分離します。血管血管への損傷を避けるために、解離が輸精管側に沿って実行されることを確認してください。解離した長さは~2-3cmである。次に、解離した輸精管を取り外し、輸精管の壊れた端を結紮します。解離中は、バイポーラ電気凝固を使用するか、または5-0絹糸を使用していくつかの小さな枝血管を結紮することによって出血を止める。この操作は逆行性解離と呼ばれます(図4 および 図5)。
- マイクロハサミと組み合わせた鉗子を分離するデフェレンを使用して、遠位精巣側の精管を精管血管から慎重に分離します。解離した長さは~0.5 cmです。輸精管または血管血管を損傷することなく、輸精管と血管血管を分離します。この操作は順行性解離と呼ばれます(図4 および 図6)。
- 8-0を使用して膣中膜に吻合されるように輸精管を固定します精管と隣接する血管との間の含まれる角度での微小縫合糸。固定後、輸精管の内腔が大きな張力なしに吻合部位に到達することを確認します。これは、第1段階の張力低下と見なされます。
- 精管と精巣上体中隔の筋肉端を3-4中断8-0を使用して固定します微小縫合糸。これは、第2段階の張力低下と見なされます。
- 精巣上体尿細管の11-0微小縫合糸の4本の針を、輸精管の切断面の4点(図7)に裏返しに通します。次いで、精管8への精巣上体尿細管の腸重積化を行う。
- 精管の筋肉端と精巣上体中膜を、8-0の10-12の中断縫合糸を使用して縫合します微小縫合糸。
- 8-0の3-4の中断された縫合糸を使用して膣中膜の輸精管の壊れた端を固定します微小縫合糸(図4 および 図8)。自由な血管血管が固定されていて動かないことを確認してください。この手術は血管血管の固定と呼ばれます。
- 輸精管に緊張があるかどうか、保存された血管に緊張と出血があるかどうかを確認します。その後、組織の各層を順次縫合し、操作を終了する。
3.術後管理
- 手術後1ヶ月間は性交を避けてください。
- 手術後1週間は陰嚢サポーターまたはタイトなパンツを着用し、長時間立ったり歩いたりしないでください。
- 感染を防ぐために抗生物質を1週間服用してください。
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Representative Results
2018年2月から2020年11月までに当センターで精巣上体切除術を施行した計51例を後方視的に解析した。吻合部張力を考慮して、修正手順は、コーパスまたは尾部精巣上体に閉塞のある患者でのみ実行され、これらの患者は現在の研究に含まれていました。術後1.5カ月で精液検査を行い,1年以上経過観察を行った.術後のフォローアップ中に少なくとも1回の精液検査の結果が出た患者の関連データが現在の研究に含まれていました。精子濃度>1 x 104 精子/ mLは、開存性が成功したと定義されました。術後合併症,特に術後1週間以内の陰嚢血腫,術後1ヶ月の運動後の陰嚢領域の痛みや不快感,術後の精巣萎縮を記録した.開存率も評価した。
51例中22例が新法で治療され,19例で術後精液中に精子が検出された.術後開存率は86.4%であった。従来の手技を施行した29例のうち,25例で精子が検出され,術後開存率は86.2%であった。両群間で術後開存率に統計学的有意差は認められなかった(P = 0.997、カイ二乗検定を使用)。両群とも回復は良好で,術後陰嚢血腫,陰嚢痛,精巣萎縮は認めなかった.フォローアップを完了しなかった患者が数人いたことを考慮すると、現在の研究には術後の自然妊娠率の評価は含まれていませんでした(表1)。
図1:輸精管と血管血管の解離。 膣中膜を開きます。輸精管と隣接する血管を慎重に解離します。解離した長さは~5cmです。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:精巣上体尿細管の調製。 選択した精巣上体細管に両腕11-0マイクロ縫合糸の針を2本縦方向に配置し、15°眼科用ナイフを使用して2本の針の間に精巣上体細管を縦方向に開きます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:精管血管からの輸精管の分離。輸精管分離鉗子を使用して、輸精管と隣接する血管との間の隙間に穴を開けます。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:変更された手順の概略図。 1)近位精巣側の血管血管の逆行性解離を主な方法として採用し、遠位精巣側の血管の順行性解離を、保存する血管血管を解離するための補足として採用した。2)吻合する輸精管と輸精管の壊れた端を固定することにより、自由血管血管が固定されます。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:逆行性解離。 近位精巣側の輸精管を血管血管から分離する。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図6:順行性解離。 遠位精巣側の精管を血管血管から分離する。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図7:LIVEの模式図精巣上体尿細管の11-0微小縫合糸の4本の針を、輸精管の切断面の4点(a 1-2、b1-2)に裏返しに通します。次に、精巣上体尿細管の輸精管への腸重積症を行う。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図8:血管血管の固定。 吻合する輸精管と膣中膜の壊れた端をそれぞれ固定して、自由な血管血管が動かないようにします。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 変更されたプロシージャ (n = 22) | 従来の手順(n=29) | p値 | |
| 年齢(年) | 30.5 ± 4.8 | 30.8 ± 5.5 | 0.825 |
| 開存率(%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| 術後陰嚢血腫 | 0 | 0 | / |
| 術後陰嚢痛 | 0 | 0 | / |
| 術後精巣萎縮症 | 0 | 0 | / |
表1:修正手順と従来の手順の術後結果の比較。 両群間で術後開存率に統計学的有意差は認められなかった(P = 0.997)。術後陰嚢血腫,陰嚢痛,精巣萎縮は認めなかった.
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Discussion
血管温存顕微手術精巣上体切除術は、臨床的に重要である可能性があります。このアプローチが開存率を改善できるかどうかは確認されていませんが、正常な生理学的構造をよりよくシミュレートする可能性があり、精索静脈瘤摘出術を受けた患者にとって一定の意味があります。これは、精索静脈および輸精管静脈の保存が、精索静脈瘤摘出術後の精巣への血液供給および精巣の静脈還流にそれぞれプラスの効果をもたらすという事実に起因し得る。しかし、血管血管温存のリスクがあり、吻合の緊張を高め、術後出血のリスクを高め、動脈が輸精管から分離するため、輸精管への血液供給に影響を与える可能性があります。そこで、血管温存MVEの手術技術を改善し、より安全なものにしました。
血管血管の逆行性順行性解離を用いた血管温存精巣上体吻合術を再設計し,血管血管の固定方法を革新的に採用することで,手術の安全性を高め,吻合の緊張を緩和した。具体的な外科的改善点は以下の通りであった。まず,近位精巣側の血管の逆行性解離を主法とし,遠位精巣側の血管の順行性解離を補足として保存すべき血管を解離させた。この改善により、吻合に使用される輸精管への血液供給が確保され、血管血管が長くなり、吻合の緊張が低下しました。第二に、吻合される輸精管と輸精管の壊れた端をそれぞれ膣中膜に固定して、自由な家門血管が動かないようにしました。精管血管への輸精管張力の伝達は回避され、血管血管出血のリスクは減少した。第三に、輸精管は膣中膜を開いた後に解離した。これにより、精管の動員が増加し、理論的には、精巣上体に近いいくつかの障害物も、修正された手順を使用して解決することができました。
血管血管の解離と保護は、この新しい手順の成功のための重要なステップです。特に、近位精巣側および精管血管の精管の解離中に血管血管が損傷することがあり、その結果、新規手順の有効性が低下する可能性があります。.したがって、外科医のマイクロマニピュレーションスキルは継続的に改善する必要があります。また、精巣側近位側の精管は最後に除去される組織であるため、近位精巣側の精管と血管血管の分離中に輸精管側で解離を行い、血管血管の損傷を避けるべきである。これは血管血管の保護の成功を促進するでしょう。さらに、精巣上体の閉塞を避けるために、近位精巣側の精管は精巣上体ではなく膣中膜に固定する必要があります。私たちの研究では、すべての症例が精巣上体閉塞であったが、精管の閉塞ではなかったため、血管液の検査はこれらの患者の定期検査の一部ではありませんでした。精管切除術の逆転の準備ができている患者の場合、血管瘻造設術の可能性を探るために血管液の検査が推奨されます。しかし、精管切除術は今日の中国ではめったに行われていません。
本手技提出までは,本修正手技を受けた患者に有意な術後合併症は発生しておらず,修正術と従来手技との間に術後開存率に有意差は認められなかった。したがって、修正された手順は安全であり、満足のいく術後開存効果があります。それは血管を保存し、正常な生理学的構造をシミュレートするだけでなく、満足のいく開存率を達成するかもしれません。さらに、両群間で総運動性精子数(TMSC)に有意差はなかった(P = 0.869)。ただし、サンプルサイズを大きくすると、異なる結果が得られる可能性があります。
新しい手順は、手術時間を延長し、困難さを増す可能性があります。操作品質を確保するために、手順を選択するための基準は、当日の操作が1つしかない場合に新しい手順が実行されることです。それ以外の場合、同じ日に2つ以上の手術がある場合、または患者が新しい手順を試すことを拒否した場合、従来の手順が実行されます。さらに、理論的には、精巣上体の閉塞は、修正された手順を使用して解決することができる。ただし、血管血管の解離長さが限られているため、吻合部位が精巣上体に向かって移動すると緊張が発生する可能性があるため、コーパスまたは尾側精巣上体が閉塞している患者にのみ修正手順をお勧めします。
要約すると、修正された手順は、逆行性・順行性解離を用いて血管血管を保存することによる顕微手術用精巣上体吻合術、精巣上体摘出術に対して安全かつ有効である。この修正された手順は、正常な生理学的構造を破壊することなく精巣上体切開を完了することができる。これは安全な手順であり、血液供給と精巣への静脈還流を促進する可能性があります。したがって、コーパスまたは尾部精巣上体の閉塞のある患者にお勧めします。今後の研究では、ランダム化比較試験を使用して提案された手順の利点をさらに明らかにする予定です。
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Disclosures
著者は開示するものは何もありません。
Acknowledgments
精巣上体摘出術の技術指導をしてくれたLong Tian教授(北京朝陽病院泌尿器科)に感謝します。私が設計したこの修正された手順は、彼の動脈温存顕微手術精巣上体精巣切開術に触発されています。また、Moqi Lv博士(西安交通大学医学部)には、現在の論文の磨きに協力していただき、感謝します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
- Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C.
- Thomas, A. J.
- Berger, R. E.
- Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
- Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
- Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
