Summary
Aqui, apresentamos um protocolo para preservar os vasos vasais na vasoepididimostomia microcirúrgica. A segurança cirúrgica é reforçada pela preservação dos vasos vasais usando uma dissociação retrógrada-anterógrada e fixação dos vasos vasais.
Abstract
A vasoepididimostomia microcirúrgica (MVE) é o principal tratamento cirúrgico para obstrução epididimal. Os vasos vasais são ligados durante a MVE. No entanto, a preservação dos vasos vasais durante a EMV pode simular melhor a estrutura fisiológica normal e ser significativa para pacientes submetidos à varicocelectomia. No entanto, a preservação dos vasos vasais pode elevar o risco de aumento da tensão da anastomose, afetando a taxa de perviedade e levando a sangramento pós-operatório tardio. Portanto, desenvolvemos um novo MVE poupador de vasos para torná-lo mais seguro. Aqui está um resumo das melhorias no procedimento. 1) A dissociação retrógrada dos vasos vasais no lado testicular proximal foi adotada como método principal, e a dissociação anterógrada dos vasos vasais no lado testicular distal foi adotada como um suplemento para dissociar os vasos vasais a serem preservados. Essa melhora garante o suprimento sanguíneo para o ducto deferente que será utilizado para anastomose e também proporciona vasos vasais mais longos, o que reduz a tensão da anastomose. 2) Ao fixar os canais deferentes para serem anastomosados e a extremidade quebrada do ducto deferente, os vasos vasais livres são fixados, o que resolve o problema da transmissão da tensão do vaso para os vasos vasais e reduz o risco de hemorragia do vaso vasal. 3) A dissociação do ducto deferente após a abertura da túnica vaginal aumenta a mobilização do ducto deferente, o que também facilita a conclusão do novo procedimento. A avaliação dos resultados desse novo procedimento mostrou que não ocorreram complicações pós-operatórias significativas nos pacientes, e a taxa de perviedade não foi diferente da do procedimento convencional. Portanto, esse novo e melhorado procedimento pode ser considerado seguro, com resultados pós-operatórios satisfatórios.
Introduction
A obstrução epididimal é a causa mais comum de azoospermia obstrutiva. A vasoepididimostomia microcirúrgica (MVE) é o principal tratamento cirúrgico para obstrução epididimal. Embora várias técnicas de EMV 1,2,3,4 tenham sido descritas anteriormente, uma técnica de vasoepididimostomia por intussuscepção longitudinal (LIVE) de duas agulhas descrita por Chan et al.5,6 tem sido reconhecida como padrão-ouro para atingir uma taxa de perviedade superior 7 . Os vasos vasais são tipicamente ligados em LIVE. A ligadura dos vasos vasais simplifica o procedimento e reduz a tensão da anastomose, e uma anastomose livre de tensão é fundamental para alcançar um resultado bem-sucedido.
A artéria do vaso supre principalmente o epidídimo e o ducto deferente8. Se a preservação da artéria do vaso melhora a taxa de perviedade pós-operatória ainda não está claro. No entanto, a preservação dos vasos vasais durante a MVE pode simular melhor a estrutura fisiológica normal. Além disso, para pacientes que foram submetidos à varicocelectomia, pode ser significativo realizar a MVE poupadora de vasos, porque a integridade da vasculatura vasal desempenha um papel vital no suprimento sanguíneo pós-varicocelectomia e no retorno venoso do testículo. Alguns estudos 9,10,11 tentaram preservar os vasos vasais durante a EMV e sugeriram que o procedimento pode ter certos benefícios. No entanto, a preservação dos vasos vasais dificulta a operação da anastomose e aumenta a tensão da anastomose. Além disso, a tensão do ducto deferente pode ser transmitida aos vasos vasais e causar sangramento pós-operatório dos pequenos ramos dos vasos. Além disso, o procedimento de preservação de vasos existente pode afetar o suprimento sanguíneo do ducto deferente. Portanto, aprimoramos a técnica cirúrgica de MVE poupadora de vasos para torná-la mais segura. Chamamos esse novo procedimento de vasoepididimostomia microcirúrgica preservando os vasos vasais usando uma dissociação retrógrada-anterógrada.
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Protocol
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital da Mulher e da Criança do Noroeste (nº 2021002).
1. Preparações
- Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e realize a anestesia de acordo com as recomendações do anestesista.
- Insira um cateter de Foley de 16Fr ao redor do local da incisão após o campo ser desinfetado e coberto com cortinas cirúrgicas.
2. Conservação de navios LIVE modificado
- Crie uma incisão vertical de 3 cm no meio do escroto e entregue o testículo da incisão.
- Abra a túnica vaginal. Dissociar cuidadosamente o ducto deferente e os vasos adjacentes. O comprimento dissociado é de ~5 cm (Figura 1).
- Coloque um microscópio cirúrgico e prepare os micro instrumentos: um micro suporte de agulhas, micro tesoura e micro pinça. Execute as etapas a seguir usando o microscópio cirúrgico.
- Crie uma botoeira de um diâmetro de 5 mm na túnica da cauda epidídimo usando micro tesoura. Identifique um túbulo epididimal dilatado e dissocia-o cuidadosamente usando micropinça. Depois disso, mantenha-o para anastomose.
- Coloque duas agulhas de microssuturas 11-0 de braço duplo longitudinalmente no túbulo epididimal selecionado e abra o túbulo epididimal longitudinalmente entre as duas agulhas usando uma faca oftálmica de 15°. Certifique-se de que o comprimento de abertura não exceda o comprimento entre o ponto de entrada e o ponto de saída da sutura no túbulo epididimal (Figura 2).
- Prove um pouco de fluido epididimal que flui da incisão no túbulo com uma lâmina de vidro e entregue-o a um examinador para verificar se há espermatozoides. Retire suavemente duas agulhas no túbulo epididimal separadamente se os espermatozoides forem encontrados.
- Faça uma punção no espaço entre o ducto deferente e os vasos adjacentes usando deferentes que separam a pinça. O local de punção está a aproximadamente 1 cm de distância da junção do epidídimo caudal e do ducto deferente. Transectar completamente o ducto deferente acima do deferente que separa a pinça com uma faca e preservar os vasos vasais abaixo do fórceps de separação do deferente (Figura 3).
- Canular a bainha do angiocateter 24-G no vaso deferente lúmen do lado testicular distal, seguido de uma injeção em bolus de azul de metileno diluído. Observe a cor da urina. A coloração azul da urina indica patência distal.
- Dissociar o ducto deferente no lado testicular proximal usando micro tesouras para separá-lo dos vasos vasais. Certifique-se de que a dissociação seja executada ao longo do lado do ducto deferente para evitar danos aos vasos vasais. O comprimento dissociado é de ~2-3 cm. Em seguida, remova o ducto deferente dissociado e ligue a extremidade quebrada do ducto deferente. Durante a dissociação, pare o sangramento usando eletrocoagulação bipolar ou ligando alguns pequenos vasos ramificados usando um fio de seda 5-0. Essa operação é chamada de dissociação retrógrada (Figura 4 e Figura 5).
- Separe cuidadosamente o ducto deferente no lado testicular distal dos vasos vasais usando pinça de separação deferente combinada com microtesoura. O comprimento dissociado é de ~0,5 cm. Separe o ducto deferente e os vasos vasais sem danificar o ducto deferente ou os vasos vasais. Essa operação é chamada de dissociação anterógrada (Figura 4 e Figura 6).
- Fixe o ducto deferente para ser anastomosado com a túnica vaginal usando 8-0 microssuturas no ângulo incluído entre o ducto deferente e os vasos adjacentes. Após a fixação, certifique-se de que o lúmen do ducto deferente atinja o local da anastomose sem tensão significativa. Esta é considerada como a primeira fase de redução da tensão.
- Fixar a borda muscular do ducto deferente e túnica do epidídimo usando 3-4 interrompido 8-0 microssuturas. Esta é considerada como a redução da tensão de segundo estágio.
- Passar as quatro agulhas de microssuturas 11-0 no túbulo epididimal através de quatro pontos (Figura 7) na superfície de corte do ducto deferente de dentro para fora. Em seguida, realizar a intussuscepção do túbulo epididimal no ducto deferente8.
- Suture a borda muscular do ducto deferente e a túnica epididimal usando 10-12 suturas interrompidas de 8-0 microssuturas.
- Fixe a extremidade quebrada do ducto deferente na túnica vaginal usando 3-4 suturas interrompidas de 8-0 microssuturas (Figura 4 e Figura 8). Certifique-se de que os vasos vasais livres estão fixos e não podem se mover. Esta operação é chamada de fixação dos vasos vasais.
- Verifique se há tensão no ducto deferente e se há tensão e sangramento nos vasos vasais preservados. Em seguida, suture cada camada de tecido sequencialmente e termine a operação.
3. Manejo pós-operatório
- Evite relações sexuais por 1 mês após a cirurgia.
- Use um suporte escrotal ou cuecas apertadas por 1 semana após a cirurgia e evite ficar de pé ou andar por um longo tempo.
- Tome antibióticos por 1 semana para prevenir a infecção.
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Representative Results
Foram analisados retrospectivamente 51 pacientes submetidos à vasoepididimostomia em nosso centro entre fevereiro de 2018 e novembro de 2020. Considerando a tensão anastomótica, o procedimento modificado foi realizado apenas em pacientes com obstrução no corpo ou epidídimo caudal, e esses pacientes foram incluídos no presente estudo. O exame de sêmen foi realizado 1,5 meses após a cirurgia, e os pacientes foram acompanhados por mais de 1 ano. Dados relevantes de pacientes com os resultados de pelo menos um teste de sêmen durante o seguimento pós-operatório foram incluídos no presente estudo. As concentrações espermáticas >1 x 104 espermatozoides/mL foram definidas como patência bem-sucedida. Foram registradas complicações pós-operatórias, especialmente hematoma escrotal dentro de 1 semana após a cirurgia, dor ou desconforto na área escrotal após o exercício 1 mês após a cirurgia e atrofia testicular após a cirurgia. A taxa de perviedade também foi avaliada.
Dos 51 casos, 22 foram tratados pelo novo método, e espermatozoides foram detectados no sêmen pós-operatório em 19 casos. A taxa de perviedade pós-operatória foi de 86,4%. Entre os 29 casos submetidos ao procedimento convencional, espermatozoides foram detectados em 25 casos, e a taxa de perviedade pós-operatória foi de 86,2%. Não houve diferença estatisticamente significante na taxa de perviedade pós-operatória entre os dois grupos (P = 0,997, utilizando-se o teste Qui-quadrado). Para os dois grupos, a recuperação foi boa, não havendo hematoma escrotal pós-operatório, dor escrotal ou atrofia testicular. Considerando que houve poucas pacientes que não completaram o seguimento, o presente estudo não incluiu uma avaliação da taxa de gravidez natural pós-operatória (Tabela 1).
Figura 1: Dissociação do ducto deferente e dos vasos vasais. Abra a túnica vaginal. Dissociar cuidadosamente o ducto deferente e os vasos adjacentes. O comprimento dissociado é de ~ 5 cm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Preparação do túbulo epididimal. Coloque duas agulhas de microssuturas 11-0 de braço duplo longitudinalmente no túbulo epididimal selecionado e abra o túbulo epididimal longitudinalmente entre as duas agulhas usando uma faca oftálmica de 15°. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Separação do ducto deferente dos vasos vasais. Faça uma punção no espaço entre o ducto deferente e os vasos adjacentes usando uma pinça de separação deferente. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Diagrama esquemático do procedimento modificado . 1) A dissociação retrógrada dos vasos vasais no lado testicular proximal foi adotada como método principal, e a dissociação anterógrada dos vasos vasais no lado testicular distal foi adotada como um suplemento para dissociar os vasos vasais a serem preservados. 2) Ao fixar os canais deferentes a serem anastomosados e a extremidade quebrada do ducto deferente, os vasos vasais livres são fixados. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Dissociação retrógrada. Separe o ducto deferente no lado testicular proximal dos vasos vasais. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Dissociação anterógrada. Separe o ducto deferente no lado testicular distal dos vasos vasais. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Diagrama esquemático do LIVE. Passe as quatro agulhas de microssuturas 11-0 no túbulo epididimal através de quatro pontos (um 1-2, b1-2) na superfície de corte do ducto deferente de dentro para fora. Em seguida, realize a intussuscepção do túbulo epididimal no ducto deferente. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: A fixação dos vasos vasais. Fixe o ducto deferente a ser anastomosado e a extremidade quebrada do ducto deferente na túnica vaginal, respectivamente, para garantir que os vasos vasais livres não possam se mover. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Procedimento modificado (n = 22) | Procedimento convencional (n = 29) | Valor de p | |
| Idade (ano) | 30,5 ± 4,8 | 30,8 ± 5,5 | 0.825 |
| Taxa de perviedade (%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| Hematoma escrotal pós-operatório | 0 | 0 | / |
| Dor escrotal pós-operatória | 0 | 0 | / |
| Atrofia testicular pós-operatória | 0 | 0 | / |
Tabela 1: Comparação dos resultados pós-operatórios entre o procedimento modificado e o procedimento convencional. Não houve diferença estatisticamente significante na taxa de perviedade pós-operatória entre os dois grupos (P = 0,997). Não houve hematoma escrotal pós-operatório, dor escrotal ou atrofia testicular nos dois grupos.
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Discussion
A vasoepididimostomia microcirúrgica poupadora de vasos pode ter algum significado clínico. Embora não esteja confirmado que essa abordagem possa melhorar a taxa de perviedade, ela pode simular melhor a estrutura fisiológica normal e tem certo significado para pacientes submetidos à varicocelectomia. Isso pode ser atribuído ao fato de que a preservação da artéria deferente e da veia do ducto deferente têm efeitos positivos no suprimento sanguíneo para o testículo após a varicocelectomia e o retorno venoso do testículo, respectivamente. No entanto, existe um risco de preservação do vaso vasal, o que pode aumentar a tensão da anastomose e o risco de sangramento pós-operatório e afetar o suprimento sanguíneo para o ducto deferente devido à separação da artéria do ducto deferente. Portanto, aprimoramos a técnica cirúrgica de MVE poupadora de vasos para torná-la mais segura.
Redesenhamos o procedimento de vasoepididimostomia poupadora de vasos utilizando dissociação retrógrado-anterógrada dos vasos vasais e adotamos de forma inovadora o método de fixação dos vasos vasais, o que aumentou a segurança da cirurgia e reduziu a tensão da anastomose. As melhorias cirúrgicas específicas foram as seguintes. Primeiramente, os vasos vasais a serem preservados foram dissociados utilizando-se a dissociação retrógrada dos vasos vasais no lado testicular proximal como método principal e a dissociação anterógrada dos vasos vasais no lado testicular distal como suplemento. Essa melhora garantiu o suprimento sanguíneo para o ducto deferente que foi utilizado para anastomose e também proporcionou vasos vasais mais longos, o que reduziu a tensão da anastomose. Em segundo lugar, os canais deferentes a serem anastomosados e a extremidade quebrada do ducto deferente foram fixados na túnica vaginal, respectivamente, para garantir que os vasos vasais livres não possam se mover. A transmissão da tensão do ducto deferente para os vasos vasais foi evitada e o risco de hemorragia do vaso vasal foi reduzido. Em terceiro lugar, o ducto deferente foi dissociado após a abertura da túnica vaginal. Isso aumentou a mobilização do ducto deferente para que, teoricamente, algumas obstruções próximas ao epidídimo caput também pudessem ser resolvidas com nosso procedimento modificado.
A dissociação e a proteção dos vasos vasais são passos fundamentais para o sucesso deste novo procedimento. Particularmente, os vasos vasais podem ser ocasionalmente danificados durante a dissociação do ducto deferente no lado testicular proximal e nos vasos vasais, resultando em diminuição da eficácia do novo procedimento. Assim, as habilidades de micromanipulação do cirurgião devem ser continuamente melhoradas. Além disso, como o ducto deferente do lado testicular proximal é o último tecido a ser removido, a dissociação deve ser executada no lado do ducto deferente durante a separação do ducto deferente no lado testicular proximal e nos vasos vasais para evitar danos aos vasos vasais. Isso facilitaria a proteção bem-sucedida dos vasos vasais. Além disso, o ducto deferente no lado testicular proximal deve ser fixado na túnica vaginal em vez do epidídimo para evitar obstrução epididimal. Em nosso estudo, a inspeção do líquido vasal não fez parte do exame regular desses pacientes, uma vez que todos os casos foram obstrução epididimal, mas não obstrução do ducto deferente. Para pacientes preparados para reversão de vasectomia, uma inspeção do líquido vasal seria recomendada para explorar a possibilidade de vasovasostomia; no entanto, a vasectomia raramente é realizada na China hoje.
Não ocorreram complicações pós-operatórias significativas nos pacientes que receberam este procedimento modificado até a submissão deste manuscrito, e não houve diferença significativa na taxa de perviedade pós-operatória entre os procedimentos modificados e convencionais. Portanto, o procedimento modificado é seguro, com um efeito de patência pós-operatória satisfatório. Pode não só preservar os vasos vasais e simular a estrutura fisiológica normal, mas também alcançar uma taxa de perviedade satisfatória. Além disso, não houve diferença significativa na contagem total de espermatozoides móveis (TMSC) entre os dois grupos (P = 0,869). No entanto, existe a possibilidade de que um aumento do tamanho da amostra possa fornecer resultados diferentes.
O novo procedimento pode prolongar o tempo cirúrgico e apresentar maior dificuldade. A fim de garantir a qualidade da operação, os critérios para selecionar o procedimento são que o novo procedimento será realizado se houver apenas uma operação no dia; caso contrário, o procedimento tradicional será realizado se houver duas ou mais operações no mesmo dia ou se os pacientes se recusarem a tentar o novo procedimento. Além disso, embora teoricamente, a obstrução do epidídimo caput pode ser resolvida com o procedimento modificado; no entanto, a tensão pode ser gerada à medida que o sítio anastomótico se move em direção ao epidídimo caput devido aos comprimentos dissociados limitados dos vasos vasais, por isso ainda recomendamos o procedimento modificado apenas para os pacientes com obstrução do corpo ou epidídimo caudal.
Em resumo, o procedimento modificado, vasoepididimostomia microcirúrgica pela preservação dos vasos vasais utilizando dissociação retrógrada-anterógrada, é seguro e eficaz para vasoepididimostomia. Este procedimento modificado pode completar a vasoepididimostomia sem destruir a estrutura fisiológica normal. É um procedimento seguro e pode aumentar o suprimento de sangue e o retorno venoso ao testículo. Assim, recomenda-se para pacientes com obstrução do corpo ou epidídimo caudal. Estudos futuros devem esclarecer melhor as vantagens do procedimento proposto usando um ensaio clínico randomizado de controle.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Gostaria de agradecer ao Professor Long Tian (Departamento de Urologia, Hospital Chaoyang de Pequim) pela instrução técnica sobre vasoepididimostomia. Este procedimento modificado que eu projetei é inspirado por sua vasoepididimmostomia microcirúrgica poupadora de artérias. Também gostaria de agradecer ao Dr. Moqi Lv (Faculdade de Medicina da Universidade Xi'an Jiaotong) pela ajuda no polimento do presente artigo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
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