Summary
Burada, mikrocerrahi vazoepididimostomide vazal damarları korumak için bir protokol sunuyoruz. Cerrahi güvenlik, retrograd-anterograd ayrışma kullanılarak vazal damarların korunması ve vazal damarların sabitlenmesi ile arttırılır.
Abstract
Mikrocerrahi vazoepididimostomi (MVE) epididim obstrüksiyonunun ana cerrahi tedavisidir. Vazal damarlar MVE sırasında bağlanır. Bununla birlikte, MVE sırasında vazal damarların korunması, normal fizyolojik yapıyı daha iyi simüle edebilir ve varikoselektomi geçiren hastalar için anlamlı olabilir. Bununla birlikte, vazal damarların korunması, anastomozun gerginliğini arttırma, açıklık oranını etkileme ve postoperatif kanamanın gecikmesine yol açma riskini artırabilir. Bu nedenle, daha güvenli hale getirmek için yeni bir gemi koruyucu MVE geliştirdik. İşte prosedürdeki iyileştirmelerin bir özeti. 1) Proksimal testis tarafındaki vazal damarların retrograd ayrışması ana yöntem olarak, distal testis tarafındaki vazal damarların anterograd ayrışması, korunacak vazal damarların ayrışmasına ek olarak benimsenmiştir. Bu gelişme, anastomoz için kullanılacak vas deferenslere kan akışını sağlar ve ayrıca anastomozun gerginliğini azaltan daha uzun vazal damarlar sağlar. 2) Anastomoz edilecek vas deferens ve vaz deferensin kırık ucu sabitlenerek serbest vazal damarlar sabitlenir, bu da vaz gerginliğinin vazal damarlara bulaşması sorununu çözer ve vazal damar kanaması riskini azaltır. 3) Tunika vaginalis'i açtıktan sonra vas deferensin ayrışması, vas deferensin mobilizasyonunu arttırır, bu da yeni prosedürün tamamlanmasını kolaylaştırır. Bu yeni prosedürün sonuçlarının değerlendirilmesi, hastalarda postoperatif komplikasyonların görülmediğini ve açıklık oranının geleneksel prosedürden farklı olmadığını göstermiştir. Bu nedenle, bu yeni, geliştirilmiş prosedür, tatmin edici postoperatif sonuçlarla güvenli kabul edilebilir.
Introduction
Epididim obstrüksiyonu obstrüktif azosperminin en sık nedenidir. Mikrocerrahi vazoepididimostomi (MVE) epididim obstrüksiyonunun ana cerrahi tedavisidir. Daha önce çeşitli MVE teknikleri 1,2,3,4 tanımlanmış olmasına rağmen, Chan ve ark.5,6 tarafından tanımlanan iki iğneli uzunlamasına invajinal invajinasyon vazoepidimostomi (LIVE) tekniği, üstün bir açıklık oranına ulaşmak için altın standart olarak kabul edilmiştir7 . Vazal damarlar tipik olarak LIVE'a bağlanır. Vazal damarların bağlanması prosedürü basitleştirir ve anastomozun gerginliğini azaltır ve gerginlik içermeyen bir anastomoz başarılı bir sonuç elde etmek için kritik öneme sahiptir.
Vas arter öncelikle epididimis ve vas deferens8'i besler. Vas arterin korunmasının postoperatif açıklık oranını iyileştirip iyileştirmediği belirsizliğini korumaktadır. Bununla birlikte, MVE sırasında vazal damarların korunması, normal fizyolojik yapıyı daha iyi simüle edebilir. Ayrıca, varikoselektomi geçiren hastalar için, damar koruyucu MVE'nin uygulanması anlamlı olabilir, çünkü vazal vaskülatürün bütünlüğü, varikoselektomi sonrası kan dolaşımında ve testisin venöz geri dönüşünde hayati bir rol oynar. Birkaç çalışma 9,10,11 MVE sırasında vazal damarları korumaya çalışmış ve prosedürün belirli faydaları olabileceğini öne sürmüştür. Ancak vazal damarların korunması anastomoz operasyonunu zorlaştırır ve anastomozun gerginliğini arttırır. Ek olarak, vas deferenlerin gerginliği vazal damarlara iletilebilir ve damarların küçük dallarının postoperatif kanamasına neden olabilir. Ayrıca, mevcut damar koruyucu prosedür vas deferensin kan akışını etkileyebilir. Bu nedenle, damar koruyucu MVE'nin cerrahi tekniğini daha güvenli hale getirmek için geliştirdik. Bu yeni prosedüre retrograd-anterograd dissosiyasyon kullanarak vazal damarları koruyarak mikrocerrahi vazoepididimostomi adını verdik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma Kuzeybatı Kadın ve Çocuk Hastanesi Etik Kurulu (No. 2021002) tarafından onaylanmıştır.
1. Hazırlıklar
- Hastayı sırtüstü ameliyat masasına yerleştirin ve anestezistin önerilerine göre anestezi uygulayın.
- Alan dezenfekte edildikten ve cerrahi örtülerle kaplandıktan sonra insizyon bölgesinin etrafına bir 16Fr Foley kateteri yerleştirin.
2. Modifiye edilmiş gemi koruyucu CANLI
- Skrotumun ortasında 3 cm'lik dikey bir kesi oluşturun ve testisi insizyondan çıkarın.
- Tunika vajinalis açın. Vas deferenslerini ve bitişik damarları dikkatlice ayırın. Ayrışmış uzunluk ~5 cm'dir (Şekil 1).
- Bir ameliyat mikroskobu yerleştirin ve mikro aletleri hazırlayın: mikro iğne tutucu, mikro makas ve mikro forseps. İşletim mikroskobunu kullanarak aşağıdaki adımları uygulayın.
- Mikro makas kullanarak kauda epididimis tunikasında 5 mm çapında bir ilik deliği oluşturun. Dilate bir epididim tübülünü tanımlayın ve mikro forseps kullanarak dikkatlice ayırın. Bundan sonra, anastomoz için saklayın.
- Seçilen epididim tübülüne uzunlamasına çift kollu 11-0 mikrosütürlerden oluşan iki iğne yerleştirin ve 15° oftalmik bıçak kullanarak epididim tübülünü iki iğne arasında uzunlamasına açın. Açılma uzunluğunun, epididim tübül üzerindeki dikişin giriş noktası ile çıkış noktası arasındaki uzunluğu aşmadığından emin olun (Şekil 2).
- Tübüldeki insizyondan akan bir miktar epididim sıvısını bir cam slayt ile örnekleyin ve spermi kontrol etmek için bir denetçiye verin. Sperm bulunursa epididim tübüldeki iki iğneyi yavaşça ayrı ayrı çekin.
- Forseps ayıran deferens kullanarak vas deferens ve bitişik damarlar arasındaki boşlukta bir delinme yapın. Noktalama bölgesi, kauda epididimis ve vas deferensin birleşme noktasından yaklaşık 1 cm uzaklıktadır. Forsepsleri ayıran deferenslerin üzerindeki vas deferensleri bir bıçakla tamamen transekte edin ve forsepsleri ayıran deferenlerin altındaki vazal damarları koruyun (Şekil 3).
- 24-G anjiyokateter kılıfını distal testis tarafındaki vas deferens lümenine kanüle edin, ardından seyreltilmiş metilen mavisi bolus enjeksiyonu yapılır. İdrarın rengini gözlemleyin. İdrarın mavi boyanması distal açıklığı gösterir.
- Proksimal testis tarafındaki vas deferensleri, vazal damarlardan ayırmak için mikro makas kullanarak ayırın. Vazal damarların zarar görmesini önlemek için ayrışmanın vas deferens tarafı boyunca yürütüldüğünden emin olun. Ayrışmış uzunluk ~ 2-3 cm'dir. Ardından, ayrışmış vas deferens'i çıkarın ve vas deferens'in kırık ucunu yaslandırın. Ayrışma sırasında, bipolar elektrokoagülasyon kullanarak veya 5-0 ipek iplik kullanarak bazı küçük dal damarlarını bağlayarak kanamayı durdurun. Bu operasyona retrograd ayrışma denir (Şekil 4 ve Şekil 5).
- Distal testis tarafındaki vas deferensleri, mikro makasla birleştirilmiş forseps ayıran deferens kullanarak vazal damarlardan dikkatlice ayırın. Ayrışmış uzunluk ~ 0,5 cm'dir. Vas deferens'i ve vazal damarları, vas deferens'e veya vazal damarlara zarar vermeden ayırın. Bu işleme anterograd ayrışma denir (Şekil 4 ve Şekil 6).
- 8-0 kullanarak tunika vaginalis ile anastomoz edilecek vas deferens'i düzeltin vas deferens ve bitişik damarlar arasındaki dahil edilen açıda mikrosütürler. Fiksasyondan sonra, vas deferensin lümeninin önemli bir gerginlik olmadan anastomoz bölgesine ulaştığından emin olun. Bu, ilk aşama gerginliğin azaltılması olarak kabul edilir.
- Vas deferens ve epididimis tunikasının muscularis kenarını 3-4 kesintiye uğramış 8-0 kullanarak sabitleyin mikrosütürler. Bu, ikinci aşama gerilim azaltma olarak kabul edilir.
- Epididim tübüldeki 11-0 mikrosütürlerin dört iğnesini, vas deferensin kesme yüzeyindeki dört noktadan (Şekil 7) içten dışa doğru bir şekilde geçirin. Daha sonra, epididim tübülünün vas deferens8'e invajinasyonunu gerçekleştirin.
- Vas deferensin muscularis kenarını ve epididim tunikasını 10-12 kesilmiş 8-0 sütür kullanarak dikiş mikrosütürler.
- Vas deferensin kırık ucunu tunika vajinalis üzerinde 8-0'lık 3-4 kesilmiş dikiş kullanarak sabitleyin mikrosütürler (Şekil 4 ve Şekil 8). Serbest vazal kapların sabit olduğundan ve hareket edemediğinden emin olun. Bu işleme vazal damarların sabitlenmesi denir.
- Vas deferenslerinde gerginlik olup olmadığını ve korunmuş vazal damarlarda gerginlik ve kanama olup olmadığını kontrol edin. Daha sonra her doku tabakasına sırayla dikiş atılarak operasyonu sonlandırılır.
3. Postoperatif yönetim
- Ameliyattan sonra 1 ay boyunca cinsel ilişkiden kaçının.
- Ameliyattan sonra 1 hafta boyunca bir skrotal destekçi veya sıkı bir iç çamaşırı giyin ve uzun süre ayakta durmaktan veya yürümekten kaçının.
- Enfeksiyonu önlemek için 1 hafta boyunca antibiyotik alın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Şubat 2018-Kasım 2020 tarihleri arasında merkezimizde vazoepididimostomi uygulanan toplam 51 hasta retrospektif olarak incelendi. Anastomoz gerginliği göz önünde bulundurularak modifiye prosedür sadece korpus veya kaudal epididimal obstrüksiyonu olan hastalarda uygulandı ve bu hastalar mevcut çalışmaya dahil edildi. Semen muayenesi ameliyattan 1,5 ay sonra yapıldı ve hastalar 1 yıldan fazla takip edildi. Postoperatif takip sırasında en az bir semen testi sonucu olan hastaların ilgili verileri mevcut çalışmaya dahil edilmiştir. Sperm konsantrasyonları >1 x 104 sperm/mL başarılı açıklık olarak tanımlandı. Postoperatif komplikasyonlar, özellikle ameliyattan sonraki 1 hafta içinde skrotal hematom, ameliyattan 1 ay sonra egzersiz sonrası skrotal bölgede ağrı veya rahatsızlık ve ameliyat sonrası testis atrofisi kaydedildi. Açıklık oranı da değerlendirildi.
51 olgudan 22'si yeni yöntemle tedavi edildi ve 19 olguda postoperatif menide spermatozoa saptandı. Postoperatif açıklık oranı %86.4 idi. Konvansiyonel işlem uygulanan 29 olgudan 25'inde spermatozoa saptandı ve postoperatif açıklık oranı %86.2 idi. İki grup arasında postoperatif açıklık oranında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Ki-kare testi kullanılarak P=0.997). İki grup için iyileşme iyiydi ve postoperatif skrotal hematom, skrotal ağrı veya testis atrofisi yoktu. Takibi tamamlamayan az sayıda hasta olduğu göz önüne alındığında, mevcut çalışmada postoperatif doğal gebelik oranının değerlendirilmesi yer almamıştır (Tablo 1).
Resim 1: Vas deferens ve vazal damarların ayrışması. Tunika vajinalis açın. Vas deferenslerini ve bitişik damarları dikkatlice ayırın. Ayrışmış uzunluk ~ 5 cm'dir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 2: Epididim tübülünün hazırlanması. Seçilen epididim tübülüne uzunlamasına çift kollu 11-0 mikrosütürlerden oluşan iki iğne yerleştirin ve 15° oftalmik bıçak kullanarak epididim tübülünü iki iğne arasında uzunlamasına açın. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 3: Vas deferensin vazal damarlardan ayrılması. Vas deferens ve bitişik damarlar arasındaki boşlukta bir deferens ayırıcı forseps kullanarak bir delinme yapın. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Modifiye prosedürün şematik diyagramı . 1) Proksimal testis tarafındaki vazal damarların retrograd ayrışması ana yöntem olarak, distal testis tarafındaki vazal damarların anterograd ayrışması, korunacak vazal damarların ayrışmasına ek olarak benimsenmiştir. 2) Anastomoz edilecek vas deferensleri ve vas deferensin kırık ucunu sabitleyerek serbest vazal damarlar sabitlenir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Retrograd ayrışma. Proksimal testis tarafındaki vas deferensleri vazal damarlardan ayırın. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Anterograd ayrışma. Distal testis tarafındaki vas deferensleri vazal damarlardan ayırın. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: LIVE'ın şematik diyagramı. Epididim tübüldeki 11-0 mikrosütürlerin dört iğnesini, vas deferensin kesme yüzeyindeki dört noktadan (1-2, b 1-2) içten dışa doğru bir şekilde geçirin. Daha sonra, epididim tübülünün vas deferens'e invajinasyonunu gerçekleştirin. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 8: Vazal damarların sabitlenmesi. Serbest vazal damarların hareket edemediğinden emin olmak için sırasıyla anastomoz edilecek vas deferens'i ve tunika vaginalisindeki vas deferens'in kırık ucunu sabitleyin. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Modifiye prosedür (n = 22) | Konvansiyonel prosedür (n = 29) | P-değeri | |
| Yaş(yıl) | 30,5 ± 4,8 | 30,8 ± 5,5 | 0.825 |
| Açıklık oranı (%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| Postoperatif skrotal hematom | 0 | 0 | / |
| Postoperatif skrotal ağrı | 0 | 0 | / |
| Postoperatif testis atrofisi | 0 | 0 | / |
Tablo 1: Postoperatif sonuçların modifiye prosedür ile konvansiyonel prosedür arasında karşılaştırılması. İki grup arasında postoperatif açıklık oranında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (P =0.997). İki grupta postoperatif skrotal hematom, skrotal ağrı veya testis atrofisi saptanmadı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Damar koruyucu mikrocerrahi vazoepididimostomi klinik öneme sahip olabilir. Bu yaklaşımın açıklık oranını artırabileceği doğrulanmamış olsa da, normal fizyolojik yapıyı daha iyi simüle edebilir ve varikoselektomi geçiren hastalar için belirli bir öneme sahiptir. Bu, deferential arterin ve vas deferens veninin korunmasının, sırasıyla varikoselektomi sonrası testislere kan akışı ve testisin venöz dönüşü üzerinde olumlu etkilere sahip olduğu gerçeğine bağlanabilir. Bununla birlikte, anastomoz gerginliğini ve postoperatif kanama riskini artırabilecek ve arterin vas deferenlerden ayrılması nedeniyle vas deferens'e kan akışını etkileyebilecek vazal damar korunma riski vardır. Bu nedenle, damar koruyucu MVE'nin cerrahi tekniğini daha güvenli hale getirmek için geliştirdik.
Vazal damarların retrograd-anterograd ayrışmasını kullanarak damar koruyucu vazoepididimostomi prosedürünü yeniden tasarladık ve ameliyatın güvenliğini artıran ve anastomozun gerginliğini azaltan vazal damarları sabitleme yöntemini yenilikçi bir şekilde benimsedik. Spesifik cerrahi gelişmeler aşağıdaki gibidir. İlk olarak, korunacak vazal damarlar ana yöntem olarak proksimal testis tarafındaki vazal damarların retrograd ayrışması ve distal testis tarafındaki vazal damarların anterograd dissosiyasyonu ek olarak kullanılarak ayrıştırıldı. Bu gelişme, anastomoz için kullanılan vas deferenslere kan akışını sağladı ve ayrıca anastomozun gerginliğini azaltan daha uzun vazal damarlar sağladı. İkincisi, anastomoz edilecek vas deferens ve vas deferensin kırık ucu, serbest vazal damarların hareket edemediğinden emin olmak için sırasıyla tunika vajinalis üzerine sabitlendi. Vaz deferens gerginliğinin vazal damarlara bulaşması önlenmiş, vazal damar kanaması riski azaltılmıştır. Üçüncü olarak, vas deferens, tunika vaginalis'i açtıktan sonra ayrıştı. Bu, vas deferensin mobilizasyonunu arttırdı, böylece teorik olarak, kaput epididimaline yakın bazı tıkanıklıklar da modifiye prosedürümüz kullanılarak çözülebildi.
Vazal damarların ayrışması ve korunması, bu yeni prosedürün başarısı için kilit adımlardır. Özellikle, proksimal testis tarafındaki vas deferensin ve vazal damarların ayrışması sırasında vazal damarlar zaman zaman hasar görebilir ve bu da yeni prosedürün etkinliğinin azalmasına neden olur. Bu nedenle, cerrahın mikromanipülasyon becerileri sürekli geliştirilmelidir. Ayrıca proksimal testis tarafındaki vas deferens çıkarılacak son doku olduğundan, proksimal testis tarafındaki vas deferenslerin ve vazal damarların ayrılması sırasında vazal damarların zarar görmemesi için dissosiyasyon vas deferens tarafında yapılmalıdır. Bu, vazal damarların başarılı bir şekilde korunmasını kolaylaştıracaktır. Ek olarak, epididim obstrüksiyonunu önlemek için proksimal testis tarafındaki vas deferens, epididim yerine tunika vajinalis üzerine sabitlenmelidir. Çalışmamızda, vazal sıvının muayenesi bu hastalar için düzenli muayenenin bir parçası değildi, çünkü tüm olgular epididim obstrüksiyonuydu, ancak vas deferensin obstrüksiyonu değildi. Vazektomi tersine çevirme için hazırlanan hastalar için, vazovasostomi olasılığını araştırmak için vazal sıvının incelenmesi önerilecektir; Bununla birlikte, vazektomi bugün Çin'de nadiren yapılmaktadır.
Bu makalenin sunulmasına kadar bu modifiye prosedürü alan hastalarda postoperatif anlamlı bir komplikasyon gelişmemiştir ve modifiye ve konvansiyonel prosedürler arasında postoperatif açıklık oranında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu nedenle, modifiye prosedür tatmin edici bir postoperatif açıklık etkisi ile güvenlidir. Sadece vazal damarları korumakla ve normal fizyolojik yapıyı simüle etmekle kalmaz, aynı zamanda tatmin edici bir açıklık oranı elde edebilir. Ayrıca iki grup arasında toplam hareketli sperm sayısında (TMSC) anlamlı fark saptanmadı (P =0.869). Bununla birlikte, artan bir örneklem büyüklüğünün farklı sonuçlar vermesi olasılığı vardır.
Yeni prosedür cerrahi süreyi uzatabilir ve artan zorluk gösterebilir. Operasyon kalitesini sağlamak için, prosedürün seçilmesi için kriterler, günde sadece bir operasyon olması durumunda yeni prosedürün gerçekleştirileceğidir; aksi takdirde, aynı gün içinde iki veya daha fazla ameliyat olması veya hastaların yeni prosedürü denemeyi reddetmesi durumunda geleneksel prosedür uygulanacaktır. Ayrıca, teorik olarak, kaput epididimalinin tıkanması, modifiye prosedür kullanılarak çözülebilir; Bununla birlikte, vazal damarların sınırlı ayrışmış uzunlukları nedeniyle anastomoz bölgesi kaput epididimaline doğru hareket ettikçe gerginlik oluşabilir, bu nedenle modifiye prosedürü sadece korpus veya kaudal epididim tıkanıklığı olan hastalar için öneriyoruz.
Özetle, retrograd-anterograd dissosiyasyon kullanılarak vazal damarların korunduğu mikrocerrahi vazoepididimostomi modifiye prosedürü, vazoepididimostomi için güvenli ve etkilidir. Bu modifiye prosedür, normal fizyolojik yapıyı tahrip etmeden vazoepididimostomi tamamlayabilir. Güvenli bir prosedürdür ve kan akışını ve testislere venöz dönüşü artırabilir. Bu nedenle, korpus obstrüksiyonu veya kaudal epididim olan hastalar için öneriyoruz. Gelecekteki çalışmalar, randomize bir kontrol çalışması kullanarak önerilen prosedürün avantajlarını daha da açıklığa kavuşturacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.
Acknowledgments
Profesör Long Tian'a (Pekin Chaoyang Hastanesi, Üroloji Bölümü) vazoepididimostomi ile ilgili teknik eğitim için teşekkür etmek istiyorum. Tasarladığım bu modifiye prosedür, arter koruyucu mikrocerrahi vazoepididimostomisinden esinlenmiştir. Ayrıca Dr. Moqi Lv'ye (Tıp Fakültesi, Xi'an Jiaotong Üniversitesi) bu makalenin cilalanmasına yardımcı olduğu için teşekkür etmek istiyorum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
- Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C.
- Thomas, A. J.
- Berger, R. E.
- Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
- Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
- Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
