Summary
Här presenterar vi ett protokoll för att bevara vasalkärlen i mikrokirurgisk vasoepididymostomi. Den kirurgiska säkerheten förbättras genom att bevara vasalkärlen med hjälp av en retrograd-anterograd dissociation och fixering av vasalkärlen.
Abstract
Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) är den huvudsakliga kirurgiska behandlingen för epididymal obstruktion. Vasalkärlen ligeras under MVE. Att bevara vasalkärlen under MVE kan dock bättre simulera den normala fysiologiska strukturen och vara meningsfull för patienter som har genomgått varikocelektomi. Ändå kan bevarande av vasalkärlen öka risken för att öka spänningen vid anastomos, vilket påverkar patencyhastigheten och leder till fördröjd postoperativ blödning. Därför utvecklade vi en ny fartygssparande MVE för att göra den säkrare. Här är en sammanfattning av förbättringarna av förfarandet. 1) Den retrograda dissociationen av vasalkärlen på den proximala testikelsidan antogs som huvudmetod, och anterograddissociationen av vasalkärlen på den distala testikelsidan antogs som ett komplement för att dissociera vasalkärlen som ska bevaras. Denna förbättring säkerställer blodtillförseln till vas deferens som kommer att användas för anastomos och ger också längre vasalkärl, vilket minskar spänningen av anastomos. 2) Genom att fixera vas deferens som ska anastomoseras och den trasiga änden av vas deferens, fixas de fria vasalkärlen, vilket löser problemet med överföring av vasspänning till vasalkärlen och minskar risken för vasalkärlsblödning. 3) Dissociation av vas deferens efter öppnandet av tunica vaginalis ökar mobiliseringen av vas deferens, vilket också gör det nya förfarandet lättare att slutföra. Utvärderingen av resultaten av detta nya förfarande visade att inga signifikanta postoperativa komplikationer inträffade hos patienterna, och patencyfrekvensen skilde sig inte från den konventionella proceduren. Därför kan detta nya, förbättrade förfarande betraktas som säkert, med tillfredsställande postoperativa resultat.
Introduction
Epididymal obstruktion är den vanligaste orsaken till obstruktiv azoospermi. Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) är den huvudsakliga kirurgiska behandlingen för epididymal obstruktion. Även om olika MVE-tekniker 1,2,3,4 har beskrivits tidigare, har en två-nåls longitudinell intussusception vasoepididymostomi (LIVE) -teknik som beskrivs av Chan et al.5,6 erkänts som guldstandarden för att uppnå en överlägsen patency rate 7 . Vasalkärlen är vanligtvis ligerade i LIVE. Ligering av vasalkärlen förenklar proceduren och minskar spänningen av anastomos, och en spänningsfri anastomos är avgörande för att uppnå ett framgångsrikt resultat.
Vasartären levererar främst epididymis och vas deferens8. Huruvida bevarande av vasartären förbättrar den postoperativa patencyhastigheten är fortfarande oklart. Att bevara vasalkärlen under MVE kan dock bättre simulera den normala fysiologiska strukturen. För patienter som har genomgått varikocelektomi kan det också vara meningsfullt att utföra den kärlsparande MVE, eftersom integriteten hos vasal vaskulatur spelar en viktig roll i blodtillförseln efter varicocelektomi och testiklarnas venösa återkomst. Några studier 9,10,11 har försökt bevara vasalkärlen under MVE och föreslagit att förfarandet kan ha vissa fördelar. Att bevara vasalkärlen gör emellertid driften av anastomos svårare och ökar spänningen av anastomos. Dessutom kan spänningen hos vas deferens överföras till vasalkärlen och orsaka postoperativ blödning av kärlens små grenar. Dessutom kan det befintliga kärlsparande förfarandet påverka blodtillförseln av vas deferens. Därför förbättrade vi den kirurgiska tekniken för kärlsparande MVE för att göra det säkrare. Vi kallade detta nya förfarande mikrokirurgisk vasoepididymostomi genom att bevara vasalkärlen med hjälp av en retrograd-anterograd dissociation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie godkändes av etikkommittén för nordvästra kvinno- och barnsjukhuset (nr 2021002).
1. Förberedelser
- Placera patienten liggande på operationsbordet och utför anestesi enligt narkosläkarens rekommendationer.
- Sätt i en 16Fr Foley-kateter runt snittstället efter att fältet har desinficerats och täckts med kirurgiska draperier.
2. Modifierad fartygssparande LIVE
- Skapa ett 3 cm vertikalt snitt i mitten av pungen och leverera testiklarna från snittet.
- Öppna tunica vaginalis. Dissociera försiktigt vas deferens och intilliggande kärl. Den dissocierade längden är ~ 5 cm (figur 1).
- Placera ett manövermikroskop och gör i ordning mikroinstrumenten: en mikronålhållare, mikrosax och mikropincett. Utför följande steg med hjälp av operationsmikroskopet.
- Skapa ett knapphål med en diameter på 5 mm vid tunica av cauda epididymis med mikrosax. Identifiera en dilaterad epididymal tubuli och dissociera den försiktigt med hjälp av mikropincett. Efter det, håll det för anastomos.
- Placera två nålar av dubbelarmade 11-0 mikrosuturer i längdriktningen i den valda epididymala tubulen och öppna den epididymala tubulan i längdriktningen mellan de två nålarna med en 15 ° oftalmisk kniv. Se till att öppningslängden inte överstiger längden mellan ingångspunkten och utgångspunkten för suturen på den epididymala tubulan (figur 2).
- Ta prov på lite epididymal vätska som strömmar från snittet i tubulan med en glasskiva och lämna den till en undersökare för att kontrollera spermier. Dra försiktigt ut två nålar i den epididymala tubulen separat om spermier hittas.
- Gör en punktering i gapet mellan vas deferens och intilliggande kärl med hjälp av deferens separerande pincett. Punkteringsstället ligger cirka 1 cm från korsningen av cauda epididymis och vas deferens. Transektera helt vas deferens ovanför deferens separerande tångar med en kniv och bevara vasalkärlen under deferens separerande tångar (figur 3).
- Cannulate 24-G angiokatetermanteln i vas deferens lumen på den distala testikelsidan, följt av en bolusinjektion av utspädd metylenblå. Observera urinens färg. Blå färgning av urinen indikerar distal patency.
- Dissociera vas deferens på den proximala testikelsidan med hjälp av mikrosax för att separera den från vasalkärlen. Se till att dissociationen utförs längs vas deferens-sidan för att undvika skador på vasalkärlen. Den dissocierade längden är ~ 2-3 cm. Ta sedan bort de dissocierade vas deferens och ligate den trasiga änden av vas deferens. Under dissociationen, stoppa blödningen med bipolär elektrokoagulering eller genom att ligera några små grenkärl med en 5-0 silketråd. Denna operation kallas retrograd dissociation (figur 4 och figur 5).
- Separera försiktigt vas deferens på den distala testikelsidan från vasalkärlen med hjälp av deferens som separerar pincett i kombination med mikrosax. Den dissocierade längden är ~ 0,5 cm. Separera vas deferens och vasalkärlen utan att skada vas deferens eller vasalkärlen. Denna operation kallas anterograd dissociation (Figur 4 och Figur 6).
- Fixa vas deferens som ska anastomoseras med tunica vaginalis med 8-0 mikrosuturer i den medföljande vinkeln mellan vas deferens och intilliggande kärl. Efter fixering, se till att lumen i vas deferens når anastomosplatsen utan signifikant spänning. Detta betraktas som spänningsreduktionen i första steget.
- Fixa musculariskanten på vas deferens och epididymis tunica med 3-4 avbruten 8-0 mikrosuturer. Detta betraktas som andra stegets spänningsreduktion.
- För de fyra nålarna med 11-0 mikrosuturer i den epididymala tubulan genom fyra punkter (figur 7) på skärytan av vas deferens på ett inifrån och ut-sätt. Utför sedan intussusceptionen av den epididymala tubulen i vas deferens8.
- Suturera musculariskanten på vas deferens och epididymal tunica med 10-12 avbrutna suturer på 8-0 mikrosuturer.
- Fixa den trasiga änden av vas deferens på tunica vaginalis med 3-4 avbrutna suturer på 8-0 mikrosuturer (figur 4 och figur 8). Se till att de fria vasalkärlen är fixerade och inte kan röra sig. Denna operation kallas fixering av vasalkärlen.
- Kontrollera om det finns spänning i vas deferens och om det finns spänning och blödning i de bevarade vasalkärlen. Suturera sedan varje lager av vävnad sekventiellt och avsluta operationen.
3. Postoperativ hantering
- Undvik samlag i 1 månad efter operationen.
- Bär en skrotsupporter eller snäva kalsonger i 1 vecka efter operationen och undvik att stå eller gå länge.
- Ta antibiotika i 1 vecka för att förhindra infektion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Totalt 51 patienter som genomgick vasoepididymostomi vid vårt centrum mellan februari 2018 och november 2020 analyserades retrospektivt. Med tanke på den anastomotiska spänningen utfördes det modifierade förfarandet endast hos patienter med obstruktion vid corpus eller caudal epididymal, och dessa patienter inkluderades i den aktuella studien. Spermaundersökning utfördes 1,5 månader efter operationen och patienterna följdes upp i mer än 1 år. Relevanta data från patienter med resultaten av minst ett spermatest under den postoperativa uppföljningen inkluderades i den aktuella studien. Spermiekoncentrationer >1 x 104 spermier/ml definierades som framgångsrik patency. Postoperativa komplikationer, särskilt skrothematom inom 1 vecka efter operationen, smärta eller obehag i skrotområdet efter träning 1 månad efter operationen och testikelatrofi efter operationen, registrerades. Patency-frekvensen utvärderades också.
Bland de 51 fallen behandlades 22 med den nya metoden och spermatozoa upptäcktes i den postoperativa sperman i 19 fall. Den postoperativa patencyfrekvensen var 86,4%. Bland de 29 fall som genomgick det konventionella förfarandet upptäcktes spermatozoa i 25 fall och den postoperativa patencyfrekvensen var 86,2%. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i den postoperativa patencyfrekvensen mellan de två grupperna (P = 0,997, med användning av Chi-square-testet). För de två grupperna var återhämtningen god och det fanns inget postoperativt skrothematom, skrotsmärta eller testikelatrofi. Med tanke på att det fanns ett fåtal patienter som inte slutförde uppföljningen inkluderade den aktuella studien ingen utvärdering av den postoperativa naturliga graviditetsfrekvensen (tabell 1).
Figur 1: Dissociation av vas deferens och vasalkärlen. Öppna tunica vaginalis. Dissociera försiktigt vas deferens och intilliggande kärl. Den dissocierade längden är ~ 5 cm. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Beredning av den epididymala tubulen. Placera två nålar av dubbelarmade 11-0 mikrosuturer i längdriktningen i den valda epididymala tubulen och öppna den epididymala tubulan i längdriktningen mellan de två nålarna med en 15 ° oftalmisk kniv. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Separering av vas deferens från vasalkärlen. Gör en punktering i gapet mellan vas deferens och intilliggande kärl med hjälp av en deferens som separerar pincett. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Schematiskt diagram över den modifierade proceduren . 1) Den retrograda dissociationen av vasalkärlen på den proximala testikelsidan antogs som huvudmetod, och anterograddissociationen av vasalkärlen på den distala testikelsidan antogs som ett komplement för att dissociera de vasalkärl som ska bevaras. 2) Genom att fixera vas deferens som ska anastomoseras och den trasiga änden av vas deferens, fixas de fria vasalkärlen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: Retrograd dissociation. Separera vas deferens på den proximala testikelsidan från vasalkärlen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: Anterograd dissociation. Separera vas deferens på den distala testikelsidan från vasalkärlen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 7: Schematiskt diagram över LIVE. För de fyra nålarna med 11-0 mikrosuturer i den epididymala tubulan genom fyra punkter (en 1-2, b1-2) på skärytan av vas deferens på ett inifrån och ut-sätt. Utför sedan intussusceptionen av den epididymala tubulen i vas deferens. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 8: Fixeringen av vasalkärlen. Fixa vas deferens som ska anastomoseras och den trasiga änden av vas deferens på tunica vaginalis, för att se till att de fria vasalkärlen inte kan röra sig. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Ändrat förfarande (n = 22) | Konventionellt förfarande (n = 29) | P-värde | |
| Ålder(år) | 30,5 ± 4,8 | 30,8 ± 5,5 | 0.825 |
| Patency rate (%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| Postoperativt skrotalt hematom | 0 | 0 | / |
| Postoperativ skrotsmärta | 0 | 0 | / |
| Postoperativ testikelatrofi | 0 | 0 | / |
Tabell 1: Jämförelse av postoperativa resultat mellan det modifierade förfarandet och det konventionella förfarandet. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i den postoperativa patencyfrekvensen mellan de två grupperna (P = 0,997). Det fanns inget postoperativt skrotalt hematom, skrotsmärta eller testikelatrofi i de två grupperna.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kärlsparande mikrokirurgisk vasoepididymostomi kan ha viss klinisk betydelse. Även om det inte är bekräftat att detta tillvägagångssätt kan förbättra patency-hastigheten, kan det bättre simulera den normala fysiologiska strukturen och har viss betydelse för patienter som har genomgått varicocelectomy. Detta kan hänföras till det faktum att bevarande av deferentialartären och vas deferens ven har positiva effekter på blodtillförseln till testiklarna efter varikocelektomi respektive venös återkomst av testiklarna. Det finns emellertid en risk för bevarande av vasalkärl, vilket kan öka spänningen i anastomos och risken för postoperativ blödning och påverka blodtillförseln till vas deferens på grund av separationen av artären från vas deferens. Därför förbättrade vi den kirurgiska tekniken för kärlsparande MVE för att göra det säkrare.
Vi omdesignade det kärlsparande vasoepididymostomiförfarandet med retrograd-anterograd dissociation av vasalkärlen och antog innovativt metoden för fixering av vasalkärlen, vilket ökade säkerheten vid operationen och minskade spänningen i anastomosen. De specifika kirurgiska förbättringarna var följande. För det första dissocierades de vasala kärlen som skulle bevaras med hjälp av retrograd dissociation av vasalkärlen på den proximala testikelsidan som huvudmetod och anterograddissociationen av vasalkärlen på den distala testikelsidan som ett komplement. Denna förbättring säkerställde blodtillförseln till vas deferens som användes för anastomos och gav också längre vasalkärl, vilket minskade spänningen av anastomos. För det andra fixerades vas deferens som skulle anastomoseras och den trasiga änden av vas deferens på tunica vaginalis, för att säkerställa att de fria vasalkärlen inte kan röra sig. Överföringen av vas deferens spänning till vasalkärlen undviks, och risken för vasal kärlblödning minskade. För det tredje dissocierades vas deferens efter att ha öppnat tunica vaginalis. Detta ökade mobiliseringen av vas deferens så att teoretiskt sett vissa hinder nära caput epididymal också kunde lösas med hjälp av vårt modifierade förfarande.
Dissociationen och skyddet av vasalkärlen är viktiga steg för framgången för detta nya förfarande. Särskilt kan vasalkärlen ibland skadas under dissociation av vas deferens på den proximala testikelsidan och vasalkärlen, vilket resulterar i minskad effekt av det nya förfarandet. Därför bör kirurgens mikromanipuleringsförmåga kontinuerligt förbättras. Dessutom, eftersom vas deferens på den proximala testikelsidan är den sista vävnaden som ska avlägsnas, bör dissociationen utföras vid vas deferens-sidan under separationen av vas deferens på den proximala testikelsidan och vasalkärlen för att undvika skador på vasalkärlen. Detta skulle underlätta ett framgångsrikt skydd av vasalkärlen. Dessutom bör vas deferens på den proximala testikelsidan fixeras på tunica vaginalis istället för epididymis för att undvika epididymal obstruktion. I vår studie var en inspektion av vasalvätskan inte en del av den regelbundna undersökningen för dessa patienter, eftersom alla fall var epididymal obstruktion men inte obstruktion av vas deferens. För patienter som är beredda på vasektomiomvandling rekommenderas en inspektion av vasalvätskan för att undersöka möjligheten till vasovasostomi; vasektomi bedrivs dock sällan i Kina idag.
Inga signifikanta postoperativa komplikationer har inträffat hos de patienter som fick detta modifierade förfarande förrän detta manuskript lämnades in, och det fanns ingen signifikant skillnad i den postoperativa patencyfrekvensen mellan de modifierade och konventionella procedurerna. Därför är det modifierade förfarandet säkert, med en tillfredsställande postoperativ patency-effekt. Det kan inte bara bevara vasalkärlen och simulera den normala fysiologiska strukturen utan också uppnå en tillfredsställande patencyhastighet. Dessutom fanns det ingen signifikant skillnad i totalt rörligt spermieantal (TMSC) mellan de två grupperna (P = 0,869). Det finns dock en möjlighet att en ökad provstorlek kan ge olika resultat.
Det nya ingreppet kan förlänga den kirurgiska tiden och uppvisa ökade svårigheter. För att säkerställa driftskvaliteten är kriterierna för att välja procedur att det nya förfarandet kommer att utföras om det bara finns en operation på dagen. Annars kommer det traditionella förfarandet att utföras om det finns två eller flera operationer samma dag eller patienterna vägrar att prova det nya förfarandet. Dessutom, även om teoretiskt sett, kan obstruktionen av caput epididymal lösas med hjälp av det modifierade förfarandet; Spänning kan emellertid genereras när det anastomotiska stället rör sig mot Caput Epididymal på grund av de begränsade dissocierade längderna på vasalkärlen, så vi rekommenderar fortfarande det modifierade förfarandet för endast de patienter med obstruktion av corpus eller caudal epididymal.
Sammanfattningsvis är det modifierade förfarandet, mikrokirurgisk vasoepididymostomi genom att bevara vasalkärlen med retrograd-anterograd dissociation, säkert och effektivt för vasoepididymostomi. Denna modifierade procedur kan slutföra vasoepididymostomi utan att förstöra den normala fysiologiska strukturen. Det är ett säkert förfarande och kan förbättra blodtillförseln och venös återgång till testiklarna. Därför rekommenderar vi det för patienter med obstruktion av corpus eller caudal epididymal. Framtida studier ska ytterligare klargöra fördelarna med det föreslagna förfarandet med hjälp av en randomiserad kontrollstudie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Jag vill tacka professor Long Tian (Institutionen för urologi, Beijing Chaoyang Hospital) för den tekniska instruktionen om vasoepididymostomi. Denna modifierade procedur jag designade är inspirerad av hans artärsparande mikrokirurgiska vasoepididymostomi. Jag vill också tacka Dr. Moqi Lv (Medical School, Xi'an Jiaotong University) för hjälpen med att polera det nuvarande papperet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
- Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C.
- Thomas, A. J.
- Berger, R. E.
- Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
- Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
- Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
