Summary
Her presenterer vi en protokoll for å bevare vasallkarene i mikrokirurgisk vasoepididymostomi. Den kirurgiske sikkerheten forbedres ved å bevare vasalkarene ved hjelp av en retrograd-anterograd dissosiasjon og feste vasalkarene.
Abstract
Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) er den viktigste kirurgiske behandlingen for epididymal obstruksjon. Vasalfartøyene er ligert under MVE. Imidlertid kan bevaring av vasalkarene under MVE bedre simulere den normale fysiologiske strukturen og være meningsfylt for pasienter som har gjennomgått varicocelektomi. Likevel kan bevaring av vasallkarene øke risikoen for å øke spenningen av anastomose, påvirke patencyhastigheten og føre til forsinket postoperativ blødning. Derfor utviklet vi en ny fartøysparende MVE for å gjøre det tryggere. Her er et sammendrag av forbedringene i prosedyren. 1) Retrograd dissosiasjon av vasalkarene på proksimal testikkelside ble tatt i bruk som hovedmetode, og anterograd dissosiasjon av vasalkarene på distale testikkelside ble tatt i bruk som supplement til dissosiasjon av vasalkarene som skulle bevares. Denne forbedringen sikrer blodtilførselen til vas deferensene som skal brukes til anastomose og gir også lengre vasalkar, noe som reduserer spenningen av anastomose. 2) Ved å fikse vas deferensene som skal anastomoseres og den ødelagte enden av vas deferensene, blir de frie vasalkarene løst, noe som løser problemet med overføring av vas-spenning til vasalkarene og reduserer risikoen for vasalkarblødning. 3) Dissosiasjon av vas deferensene etter åpning av tunica vaginalis øker mobiliseringen av vas deferensene, noe som også gjør den nye prosedyren enklere å fullføre. Evalueringen av resultatene av denne nye prosedyren viste at det ikke forekom noen signifikante postoperative komplikasjoner hos pasientene, og patencyraten var ikke forskjellig fra den konvensjonelle prosedyren. Derfor kan denne nye, forbedrede prosedyren betraktes som trygg, med tilfredsstillende postoperative resultater.
Introduction
Epididymal obstruksjon er den vanligste årsaken til obstruktiv azoospermi. Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) er den viktigste kirurgiske behandlingen for epididymal obstruksjon. Selv om forskjellige MVE-teknikker 1,2,3,4 har blitt beskrevet tidligere, har en to-nåls langsgående intussusception vasoepididymostomy (LIVE) teknikk beskrevet av Chan et al.5,6 blitt anerkjent som gullstandarden for å oppnå en overlegen patency rate 7 . Vasalkarene er vanligvis ligert i LIVE. Ligering av vasalkarene forenkler prosedyren og reduserer spenningen av anastomose, og en spenningsfri anastomose er avgjørende for å oppnå et vellykket resultat.
Arterien vas forsyner primært epididymis og vas deferens8. Hvorvidt bevaring av vas-arterien forbedrer den postoperative patencyhastigheten, er fortsatt uklart. Imidlertid kan bevaring av vasalkarene under MVE bedre simulere den normale fysiologiske strukturen. Også for pasienter som har gjennomgått varicocelektomi, kan det være meningsfylt å utføre fartøysparende MVE, fordi integriteten til vasal vaskulatur spiller en viktig rolle i blodtilførselen etter varicocelectomy og venøs retur av testis. Noen få studier 9,10,11 har forsøkt å bevare vasallkarene under MVE og antydet at prosedyren kan ha visse fordeler. Bevaring av vasalkarene gjør imidlertid operasjonen av anastomose vanskeligere og øker spenningen av anastomose. I tillegg kan spenningen av vas deferensene overføres til vasalkarene og forårsake postoperativ blødning av de små grenene på karene. Dessuten kan den eksisterende fartøysparende prosedyren påvirke blodtilførselen til vas deferensene. Derfor forbedret vi operasjonsteknikken til fartøysparende MVE for å gjøre det tryggere. Vi kalte denne nye prosedyren mikrokirurgisk vasoepididymostomi ved å bevare vasallkarene ved hjelp av en retrograd-anterograd dissosiasjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble godkjent av Etisk komité for Northwest Women's and Children's Hospital (nr. 2021002).
1. Forberedelser
- Plasser pasienten liggende på operasjonsbordet og utfør anestesi i henhold til anestesilegens anbefalinger.
- Sett inn et 16Fr Foley kateter rundt snittstedet etter at feltet er desinfisert og dekket med kirurgiske gardiner.
2. Modifisert fartøysparende LIVE
- Lag et vertikalt snitt på 3 cm midt i pungen og lever testisene fra snittet.
- Åpne tunica vaginalis. Forsiktig dissosiere vas deferens og tilstøtende fartøy. Den dissosierte lengden er ~5 cm (figur 1).
- Plasser et operasjonsmikroskop og klargjør mikroinstrumentene: en mikronålholder, mikrosaks og mikrotang. Utfør følgende trinn ved hjelp av operasjonsmikroskopet.
- Lag et knapphull med en diameter på 5 mm ved tunikaen av cauda epididymis ved hjelp av mikrosaks. Identifiser en dilatert epididymal tubuli og fjern den forsiktig ved hjelp av mikrotang. Etter det, hold det for anastomose.
- Plasser to nåler med dobbeltarmede 11-0 mikrosuturer i lengderetningen i den valgte epididymale tubuli, og åpne den epididymale tubuli i lengderetningen mellom de to nålene ved hjelp av en 15 ° oftalmisk kniv. Sørg for at åpningslengden ikke overskrider lengden mellom inngangspunktet og utgangspunktet for suturen på epididymale tubuli (figur 2).
- Prøv litt epididymal væske som strømmer fra snittet i røret med et glassglass og gi det til en undersøker for å se etter sædceller. Trekk forsiktig ut to nåler i den epididymale tubuli separat hvis sæd blir funnet.
- Lag en punktering i gapet mellom vas deferens og tilstøtende fartøy ved hjelp av deferens separerende tang. Punkteringsstedet er ca. 1 cm fra krysset mellom cauda epididymis og vas deferensene. Transekter vas deferensene fullstendig over deferensene som skiller tang med kniv, og bevar vasalkarene under deferensene som separerer tang (figur 3).
- Kanylere 24-G angiokateterkappen inn i vas deferens lumen på distal testikkelsiden, etterfulgt av en bolusinjeksjon av fortynnet metylenblått. Vær oppmerksom på urinens farge. Blå farging av urinen indikerer distal patency.
- Dissosiere vas deferensene på den proksimale testikkelsiden ved hjelp av mikrosaks for å skille den fra vasalkarene. Sørg for at dissosiasjonen utføres langs vas deferens-siden for å unngå skade på vasalkarene. Den dissosierte lengden er ~ 2-3 cm. Fjern deretter de dissosierte vas deferensene og ligate den ødelagte enden av vas deferensene. Under dissosiasjonen, stopp blødningen ved hjelp av bipolar elektrokoagulasjon eller ved å ligere noen små grenkar ved hjelp av en 5-0 silketråd. Denne operasjonen kalles retrograd dissosiasjon (figur 4 og figur 5).
- Skill vas deferensene forsiktig på den distale testikkelsiden fra vasalkarene ved hjelp av deferens separerende tang kombinert med mikrosaks. Den dissosierte lengden er ~ 0,5 cm. Skill vas deferensene og vasalkarene uten å skade vas deferensene eller vasalkarene. Denne operasjonen kalles anterograd dissosiasjon (figur 4 og figur 6).
- Fest vas deferensene som skal anastomoseres med tunica vaginalis med 8-0 mikrosuturer i den medfølgende vinkelen mellom vas deferensene og tilstøtende fartøy. Etter fiksering, sørg for at lumen av vas deferensene når anastomosestedet uten signifikant spenning. Dette regnes som spenningsreduksjon i første trinn.
- Fest muskuløs kant av vas deferens og epididymis tunica ved hjelp av 3-4 avbrutt 8-0 mikrosuturer. Dette regnes som spenningsreduksjon i andre trinn.
- Før de fire nålene på 11-0 mikrosuturer i bitestikkelen gjennom fire punkter (figur 7) på skjæreflaten til vas deferensene på innsiden og ut. Utfør deretter intussusception av epididymalrøret i vas deferens8.
- Sutur muskulærkanten av vas deferensene og den epididymale tunikaen ved bruk av 10-12 avbrutte suturer på 8-0 mikrosuturer.
- Fest den ødelagte enden av vas deferensene på tunica vaginalis ved hjelp av 3-4 avbrutte suturer på 8-0 mikrosuturer (figur 4 og figur 8). Sørg for at de frie vasalkarene er faste og ikke kan bevege seg. Denne operasjonen kalles fiksering av vasalkarene.
- Kontroller om det er spenning i vas deferensene og om det er spenning og blødning i de bevarte vasallkarene. Deretter suturerer du hvert lag av vev sekvensielt og avslutter operasjonen.
3. Postoperativ ledelse
- Unngå samleie i 1 måned etter operasjonen.
- Bruk en scrotal supporter eller stramme underbukser i 1 uke etter operasjonen, og unngå å stå eller gå i lang tid.
- Ta antibiotika i 1 uke for å forhindre infeksjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Totalt 51 pasienter som gjennomgikk vasoepididymostomi ved vårt senter mellom februar 2018 og november 2020 ble retrospektivt analysert. Tatt i betraktning den anastomotiske spenningen, ble den modifiserte prosedyren kun utført hos pasienter med obstruksjon ved korpus eller kaudal epididymal, og disse pasientene ble inkludert i den aktuelle studien. Sædundersøkelse ble utført 1,5 måneder etter operasjonen, og pasientene ble fulgt opp i mer enn 1 år. Relevante data for pasienter med resultater fra minst én sædtest under postoperativ oppfølging ble inkludert i den aktuelle studien. Spermiekonsentrasjoner >1 x 104 sperm/ml ble definert som vellykket patency. Postoperative komplikasjoner, spesielt skrotal hematom innen 1 uke etter operasjonen, smerte eller ubehag i skrotområdet etter trening 1 måned etter operasjonen, og testikulær atrofi etter operasjonen, ble registrert. Patensraten ble også evaluert.
Blant de 51 tilfellene ble 22 behandlet med den nye metoden, og spermatozoer ble påvist i postoperativ sæd i 19 tilfeller. Den postoperative patency rate var 86,4%. Blant de 29 tilfellene som gjennomgikk den konvensjonelle prosedyren, ble spermatozoa oppdaget i 25 tilfeller, og den postoperative patencygraden var 86, 2%. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i postoperativ patencyrate mellom de to gruppene (P = 0,997, ved bruk av khikvadrattest). For de to gruppene var bedringen god, og det var ingen postoperativ skrotal hematom, skrotalsmerter eller testikkelatrofi. Med tanke på at det var noen få pasienter som ikke fullførte oppfølgingen, inkluderte ikke den aktuelle studien en evaluering av den postoperative naturlige svangerskapsraten (tab 1).
Figur 1: Dissosiasjon av vas deferens og vasalkarene. Åpne tunica vaginalis. Forsiktig dissosiere vas deferens og tilstøtende fartøy. Den dissosierte lengden er ~ 5 cm. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Tilberedning av epididymale tubuli. Plasser to nåler med dobbeltarmede 11-0 mikrosuturer i lengderetningen i den valgte epididymale tubuli, og åpne den epididymale tubuli i lengderetningen mellom de to nålene ved hjelp av en 15 ° oftalmisk kniv. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Adskillelse av vas deferensene fra vasallkarene. Lag en punktering i gapet mellom vas deferens og tilstøtende fartøy ved hjelp av en deferens separerende tang. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Skjematisk diagram over den modifiserte prosedyren . 1) Retrograd dissosiasjon av vasalkarene på proksimal testikkelside ble tatt i bruk som hovedmetode, og anterograd dissosiasjon av vasalkarene på distale testikkelside ble tatt i bruk som supplement for å dissosiere vasalkarene som skulle bevares. 2) Ved å fikse vas deferens å bli anastomosed og den ødelagte enden av vas deferens, blir de frie vasalkarene løst. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Retrograd dissosiasjon. Skill vas deferensene på den proksimale testikkelsiden fra vasalkarene. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Anterograd dissosiasjon. Skill vas deferensene på den distale testikkelsiden fra vasalkarene. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Skjematisk diagram over LIVE. Pass de fire nålene på 11-0 mikrosuturer i epididymalrøret gjennom fire punkter (a 1-2, b1-2) på skjæreflaten av vas deferensene på en innvendig måte. Deretter utfører intussusception av epididymal tubule inn i vas deferensene. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Fiksering av vasallkarene. Fest vas deferensene som skal anastomoseres og den ødelagte enden av vas deferensene på tunica vaginalis, henholdsvis for å sikre at de frie vasalkarene ikke kan bevege seg. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Modifisert prosedyre (n = 22) | Konvensjonell prosedyre (n = 29) | P-verdi | |
| Alder (år) | 30,5 ± 4,8 | 30,8 ± 5,5 | 0.825 |
| Patensrate (%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| Postoperativt skrotalt hematom | 0 | 0 | / |
| Postoperativ skrotal smerte | 0 | 0 | / |
| Postoperativ testikulær atrofi | 0 | 0 | / |
Tabell 1: Sammenligning av postoperative resultater mellom modifisert prosedyre og konvensjonell prosedyre. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i postoperativ patencyrate mellom de to gruppene (P = 0,997). Det var ingen postoperativ skrotal hematom, skrotalsmerter eller testikkelatrofi i de to gruppene.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Fartøysparende mikrokirurgisk vasoepididymostomi kan ha noen klinisk betydning. Selv om det ikke er bekreftet at denne tilnærmingen kan forbedre patencyhastigheten, kan det bedre simulere den normale fysiologiske strukturen og har viss betydning for pasienter som har gjennomgått varicocelektomi. Dette kan tilskrives det faktum at bevaring av vena deferensial arterie og vas deferens har positive effekter på blodtilførselen til testis etter henholdsvis varicocelectomy og venøs retur av testis. Imidlertid er det fare for bevaring av vasalkar, noe som kan øke spenningen av anastomose og risikoen for postoperativ blødning og påvirke blodtilførselen til vas deferensene på grunn av separasjon av arterien fra vas deferensene. Derfor forbedret vi operasjonsteknikken til fartøysparende MVE for å gjøre det tryggere.
Vi redesignet den fartøysparende vasoepididymostomiprosedyren ved bruk av retrograd-anterograd dissosiasjon av vasalkarene og vedtok innovativt metoden for å fikse vasalkarene, noe som økte sikkerheten til operasjonen og reduserte spenningen i anastomosen. De spesifikke kirurgiske forbedringene var som følger. For det første ble vasalkarene som skulle bevares dissosiert ved bruk av retrograd dissosiasjon av vasalkarene på proksimal testikkelside som hovedmetode og anterograd dissosiasjon av vasalkarene på distale testikkelside som supplement. Denne forbedringen sikret blodtilførselen til vas deferensene som ble brukt til anastomose og ga også lengre vasalkar, noe som reduserte spenningen av anastomose. For det andre ble vas deferensene anastomosert og den ødelagte enden av vas deferensene festet på henholdsvis tunica vaginalis for å sikre at de frie vasalkarene ikke kan bevege seg. Overføring av vas deferensspenning til vasalkarene ble unngått, og risikoen for vasalkarblødning ble redusert. For det tredje ble vas deferens dissosiert etter å ha åpnet tunica vaginalis. Dette økte mobiliseringen av vas deferensene, slik at teoretisk sett kunne noen hindringer nær caput epididymal også løses ved hjelp av vår modifiserte prosedyre.
Dissosiasjonen og beskyttelsen av vasalkarene er viktige skritt for å lykkes med denne nye prosedyren. Spesielt kan vasalkarene av og til bli skadet under dissosiasjon av vas deferensene på den proksimale testikkelsiden og vasalkarene, noe som resulterer i redusert effekt av den nye prosedyren. Derfor bør kirurgens mikromanipuleringsferdigheter kontinuerlig forbedres. Dessuten, da vas deferensene på den proksimale testikkelsiden er det siste vevet som skal fjernes, bør dissosiasjonen utføres på vas deferens-siden under separasjonen av vas deferensene på den proksimale testikkelsiden og vasalkarene for å unngå skade på vasalkarene. Dette vil lette vellykket beskyttelse av vasalfartøyene. I tillegg bør vas deferensene på den proksimale testikkelsiden festes på tunica vaginalis i stedet for epididymis for å unngå epididymal obstruksjon. I vår studie var ikke inspeksjon av vasalvæsken en del av den ordinære undersøkelsen for disse pasientene, da alle tilfellene var epididymal obstruksjon, men ikke obstruksjon av vas deferensene. For pasienter som er forberedt på vasektomi reversering, vil en inspeksjon av vasalvæsken anbefales for å undersøke muligheten for vasovasostomi; Vasektomi er imidlertid sjelden utført i Kina i dag.
Ingen signifikante postoperative komplikasjoner har forekommet hos pasientene som fikk denne modifiserte prosedyren før innsending av dette manuskriptet, og det var ingen signifikant forskjell i postoperativ patency rate mellom de modifiserte og konvensjonelle prosedyrene. Derfor er den modifiserte prosedyren trygg, med en tilfredsstillende postoperativ patencyeffekt. Det kan ikke bare bevare vasallkarene og simulere den normale fysiologiske strukturen, men også oppnå en tilfredsstillende patency. I tillegg var det ingen signifikant forskjell i totalt antall motile spermier (TMSC) mellom de to gruppene (P = 0,869). Det er imidlertid en mulighet for at en økt utvalgsstørrelse kan gi forskjellige resultater.
Den nye prosedyren kan forlenge operasjonstiden og vise økt vanskelighetsgrad. For å sikre driftskvaliteten er kriteriene for valg av prosedyre at den nye prosedyren skal utføres hvis det bare er en operasjon på dagen; Ellers vil den tradisjonelle prosedyren bli utført hvis det er to eller flere operasjoner på samme dag, eller pasientene nekter å prøve den nye prosedyren. Videre, selv om teoretisk sett, kan obstruksjonen av caput epididymal løses ved hjelp av den modifiserte prosedyren; Imidlertid kan spenning genereres når det anastomotiske stedet beveger seg mot caput epididymal på grunn av de begrensede dissosierte lengdene til vasalkarene, så vi anbefaler fortsatt den modifiserte prosedyren for bare de pasientene med obstruksjon av corpus eller kaudal epididymal.
Oppsummert er den modifiserte prosedyren, mikrokirurgisk vasoepididymostomi ved å bevare vasalkarene ved bruk av retrograd-anterograd dissosiasjon, sikker og effektiv for vasoepididymostomi. Denne modifiserte prosedyren kan fullføre vasoepididymostomi uten å ødelegge den normale fysiologiske strukturen. Det er en sikker prosedyre og kan forbedre blodtilførselen og venøs retur til testis. Derfor anbefaler vi det for pasienter med obstruksjon av corpus eller kaudal epididymal. Fremtidige studier skal ytterligere klargjøre fordelene ved den foreslåtte framgangsmåten ved hjelp av en randomisert kontrollutprøving.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Jeg vil gjerne takke professor Long Tian (Urologisk avdeling, Beijing Chaoyang Hospital) for den tekniske instruksjonen om vasoepididymostomy. Denne modifiserte prosedyren jeg designet er inspirert av hans arteriesparende mikrokirurgiske vasoepididymostomi. Jeg vil også takke Dr. Moqi Lv (Medical School, Xi'an Jiaotong University) for hjelpen med å polere dette papiret.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
- Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C.
- Thomas, A. J.
- Berger, R. E.
- Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
- Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
- Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
