Summary
रोबोटिक कोक्लियर प्रत्यारोपण न्यूनतम इनवेसिव आंतरिक कान पहुंच के लिए एक प्रक्रिया है। पारंपरिक सर्जरी की तुलना में, रोबोटिक कॉक्लियर प्रत्यारोपण में अतिरिक्त कदम शामिल हैं जिन्हें ऑपरेटिंग रूम में करने की आवश्यकता होती है। इस लेख में हम प्रक्रिया का विवरण देते हैं और रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण के महत्वपूर्ण पहलुओं को उजागर करते हैं।
Abstract
रोबोट-असिस्टेड सिस्टम जेंटलर और अधिक सटीक कॉक्लियर प्रत्यारोपण के लिए बड़ी क्षमता प्रदान करते हैं। इस लेख में, हम विशेष रूप से न्यूनतम इनवेसिव, प्रत्यक्ष कॉक्लियर एक्सेस के लिए विकसित रोबोट सिस्टम का उपयोग करके रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण के लिए नैदानिक वर्कफ़्लो का एक व्यापक अवलोकन प्रदान करते हैं। नैदानिक वर्कफ़्लो में विभिन्न विषयों के विशेषज्ञ शामिल हैं और एक सुचारू और सुरक्षित प्रक्रिया सुनिश्चित करने के लिए प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है। प्रोटोकॉल संक्षेप में रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण के इतिहास को संक्षेप में प्रस्तुत करता है। नैदानिक अनुक्रम को विस्तार से समझाया गया है, रोगी पात्रता के मूल्यांकन और सर्जिकल तैयारी को कवर करने, विशेष नियोजन सॉफ्टवेयर के साथ प्रीऑपरेटिव योजना, मध्य कान पहुंच की ड्रिलिंग, प्रक्षेपवक्र की पुष्टि करने के लिए इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग, आंतरिक कान पहुंच की मिलिंग, इलेक्ट्रोड सरणी का सम्मिलन, और प्रत्यारोपण प्रबंधन। जिन कदमों पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है, उन पर चर्चा की जाती है। एक उदाहरण के रूप में, उन्नत ओटोस्क्लेरोसिस वाले रोगी में रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण का पश्चात परिणाम प्रस्तुत किया जाता है। अंत में, लेखकों के अनुभव के संदर्भ में प्रक्रिया पर चर्चा की जाती है।
Introduction
एक कोक्लियर इम्प्लांट (सीआई) गंभीर से गहन संवेदी सुनवाई हानि के लिए मानक उपचार है1. कोक्लियर प्रत्यारोपण के लिए सर्जिकल प्रक्रिया का उद्देश्य कोक्लियर प्रत्यारोपण इलेक्ट्रोड सरणी को कोक्लीआ में डालना है। आरोपण के लिए, सर्जनों को अस्थायी हड्डी की सतह से कोक्लीआ तक पहुंच प्रदान करनी चाहिए। पारंपरिक प्रक्रियाओं में, यह पहुंच मास्टोइडेक्टॉमी और पीछे के टाइम्पैनोटॉमी2 के माध्यम से मास्टोइड हड्डी के कुछ हिस्सों को हटाकर बनाई जाती है।
रोबोट-असिस्टेड कॉक्लियर इम्प्लांटेशन का उद्देश्य इलेक्ट्रोड सरणी सम्मिलन के लिए आंतरिक कान में एक छोटी सुरंग के माध्यम से न्यूनतम इनवेसिव एक्सेस करना है। आज तक, रोबोट-असिस्टेड कॉक्लियर इम्प्लांटेशन के लिए कई सिस्टम विकास में हैं या पहले से ही बाजार पर उपलब्ध हैं। ऐसी एक प्रणाली मास्टॉइड और इलेक्ट्रोड सम्मिलन के रोबोट-नियंत्रित ड्रिलिंग प्रदान करती है और हाल ही में रोगियों में मूल्यांकन किया गया है3. एक अन्य उपकरण सुरंग ड्रिलिंग और इलेक्ट्रोड सम्मिलन के लिए एक रोगी-विशिष्ट मार्गदर्शक प्रणाली है4. दो प्रणालियां जो आंतरिक कान पहुंच सुरंग प्रदान नहीं करती हैं, बल्कि इलेक्ट्रोड सरणियों के संरेखण और मोटरचालित सम्मिलन को हाल ही में यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका 5,6 में चिकित्सा उपकरण अनुमोदन प्राप्त हुआ है। स्टीरियोटैक्टिक मार्गदर्शन फ्रेम का उपयोग करके न्यूनतम इनवेसिव सुरंग प्रक्रिया का पहला नैदानिक कार्यान्वयन लबादी एट अल द्वारा किया गया था। नैदानिक मामलों में लागू पहला रोबोटिक सिस्टम और नियोजन सॉफ्टवेयर बर्न विश्वविद्यालय में बायोमेडिकल इंजीनियरिंग के लिए एआरटीओआरजी सेंटर और स्विट्जरलैंड में बर्न यूनिवर्सिटी अस्पताल में ओटोलरींगोलॉजी विभाग 8,9,10,11 के बीच सहयोग के माध्यम से विकसित किया गया था। नियोजन सॉफ्टवेयर और सिस्टम को बाद में एक स्पिन-ऑफ कंपनी द्वारा व्यावसायीकरण किया गया था।
यहां, लेखक एक समर्पित रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण प्रणाली के साथ रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण करने में शामिल प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं। उपयुक्त रोगियों का चयन करने के पहलुओं, एक्सेस टनल की प्रीऑपरेटिव योजना और पूर्ण सर्जिकल प्रक्रिया को कवर किया जाता है और चर्चा की जाती है। इस लेख का उद्देश्य प्रक्रिया का अवलोकन प्रस्तुत करना और सिस्टम के साथ लेखकों के अनुभव को साझा करना है।
Protocol
यह अध्ययन संस्थागत दिशानिर्देशों के अनुपालन में किया गया था और स्थानीय संस्थागत समीक्षा बोर्ड (आईडी 2020-02561) द्वारा अनुमोदित किया गया था। रोगी ने छवियों और वीडियो के आगे उपयोग के लिए लिखित सूचित सहमति दी। वीडियो निर्माता द्वारा वर्णित प्रक्रिया के अनुसार नियोजन सॉफ्टवेयर और रोबोट सिस्टम के साथ रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण करने में शामिल प्रक्रियाओं को दिखाता है (कृपया अधिक जानकारी के लिए सामग्री की तालिका देखें)।
1. रोगी उम्मीदवारी स्क्रीनिंग
नोट: इस चरण के लिए मौजूदा प्रीऑपरेटिव गणना टोमोग्राफी छवियों का उपयोग करें। वर्तमान में, इस प्रोटोकॉल में उपयोग की जाने वाली प्रणाली के साथ रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण केवल प्रत्यारोपण प्रणालियों के लिए एक ही निर्माता ( सामग्री की तालिका देखें) से उपलब्ध है। कृपया बटन क्लिक, सॉफ़्टवेयर कमांड और उपयोगकर्ता इनपुट के बारे में विशिष्ट विवरण के लिए नियोजन सॉफ़्टवेयर के मैनुअल का उपयोग करने के निर्देश देखें।
- प्रीऑपरेटिव गणना टोमोग्राफी छवियों को लोड करने और अस्थायी हड्डी, बाहरी श्रवण नहर, ओसिकल्स, चेहरे की तंत्रिका, कॉर्डा टिम्पानी और कोक्लीआ की सतहों को उत्पन्न करने के लिए नियोजन सॉफ़्टवेयर का उपयोग करें।
- चेहरे के अवकाश के माध्यम से आभासी प्रक्षेपवक्र की योजना बनाने के लिए नियोजन सॉफ़्टवेयर का उपयोग करें।
- ड्रिलिंग प्रक्षेपवक्र और आसपास के शारीरिक संरचनाओं के बीच एक सुरक्षित दूरी की पुष्टि करें। एक सुरक्षित ड्रिलिंग प्रक्षेपवक्र सुनिश्चित करने के लिए, चेहरे की तंत्रिका के प्रक्षेपवक्र की दूरी कम से कम 0.4 मिमी होनी चाहिए, और कॉर्डा टिम्पानी की दूरी कम से कम 0.3 मिमी होनी चाहिए। केवल सुरक्षित ड्रिलिंग दूरी वाले रोगी रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण के लिए पात्र हैं।
- एक उपयुक्त इलेक्ट्रोड सरणी आकार का चयन करने के लिए नियोजन सॉफ़्टवेयर का उपयोग करें। अवशिष्ट सुनवाई वाले मामलों में, सीआई इलेक्ट्रोड सरणी चयन के लिए प्रीऑपरेटिव ऑडियोग्राम सहित विचार करें।
2. फिड्यूशियल स्क्रू सम्मिलन
- ओआर टेबल पर रोगी को तैयार करें और पारंपरिक कॉक्लियर प्रत्यारोपण प्रक्रिया के अनुसार सामान्य संज्ञाहरण का प्रशासन करें।
- सर्जिकल मार्कर का उपयोग करके कॉक्लियर इम्प्लांट के लिए रेट्रोऑरिकुलर चीरा चिह्नित करें। चीरा करें, मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप उठाएं, और मास्टॉइड कॉर्टिकल हड्डी को उजागर करने के लिए क्यूरेट का उपयोग करें।
- पांच फिड्यूशियल शिकंजा की स्थिति को चिह्नित करें। पहले चार पंजीकरण शिकंजा को ट्रेपोज़ॉइड पैटर्न में लगभग 20-30 मिमी पर पूर्वव्यापी रूप से रखें। रोगी मार्कर लगाव के लिए पांचवें पेंच रखें, पहले चार शिकंजा से लगभग अंगूठे की दूरी और जितना संभव हो उतना नीच।
नोट: पेंच व्यवस्था के चित्रण के लिए निर्देशों का संदर्भ लें। - शिकंजा के लिए छेद को पूर्व-ड्रिल करने के लिए प्री-ड्रिल बिट और ड्रिल हैंडपीस का उपयोग करें, विशेष जोर देने के साथ कि ड्रिल हड्डी की सतह पर लंबवत आयोजित की जाती है। शिकंजा को पूर्व-ड्रिल किए गए छेद में डालें। सुनिश्चित करें कि शिकंजा हड्डी में दृढ़ता से तय किया गया है।
सावधानी: हमेशा शिकंजा की स्थिरता की जाँच करें। एक ढीले पेंच के मामले में, चरण 2.3 दोहराएं। और चरण 2.4। पेंच को बदलने के लिए।
3. प्रीऑपरेटिव इमेजिंग
- निर्माता के निर्देशों के अनुसार 0.2 मिमी x 0.2 मिमी x 0.2 मिमी के न्यूनतम रिज़ॉल्यूशन के साथ गणना-टोमोग्राफी (सीटी) इमेजिंग या शंकु बीम सीटी इमेजिंग करें। गति कलाकृतियों को कम करने के लिए एपनिया के तहत इमेजिंग करें।
- एक यूएसबी स्टिक के माध्यम से छवियों को निर्यात करें और उन्हें नियोजन सॉफ़्टवेयर में आयात करें। सीटी डेटा में सभी शिकंजा की छवि डेटा गुणवत्ता और दृश्यता की जाँच करें।
4. प्रीऑपरेटिव प्लानिंग
नोट: समय बचाने के लिए रोगी की तैयारी (चरण 5.) के समानांतर प्रीऑपरेटिव प्लानिंग करें। मेष पीढ़ी के लिए नियोजन सॉफ़्टवेयर के मैनुअल का उपयोग करने और बटन क्लिक, सॉफ़्टवेयर कमांड और उपयोगकर्ता इनपुट के बारे में विशिष्ट विवरण के लिए कृपया निर्देश देखें।
- नियोजन सॉफ़्टवेयर में स्वचालित फिड्यूशियल स्क्रू डिटेक्शन चलाएं। अस्थायी हड्डी की सतह जाल उत्पन्न करें।
- बाहरी श्रवण नहर सतह जाल उत्पन्न करें। मैलियस और इंकस सतह जाल उत्पन्न करें।
- स्टेप्स सतह जाल उत्पन्न करें।
- चेहरे की तंत्रिका सतह जाल उत्पन्न करें।
सावधानी: सुनिश्चित करें कि आप चेहरे की तंत्रिका को सुरक्षा मार्जिन (जैसे, 3 वोक्सल्स) के साथ खंडित करते हैं। यदि वांछित है, तो एक न्यूरोरेडियोलॉजिस्ट को लेबल सत्यापित करने दें। - कॉर्डा टिम्पानी सतह जाल उत्पन्न करें। कोक्लीआ सतह जाल उत्पन्न करें और कोक्लीआ (आमतौर पर गोल खिड़की का केंद्र) पर लक्ष्य स्थिति निर्दिष्ट करें।
- ड्रिल प्रक्षेपवक्र की योजना बनाएं और न्यूरोरेडियोलॉजिस्ट के साथ योजना को मंजूरी दें। रोबोट सिस्टम में स्थानांतरण के लिए योजना को डेटा स्टिक में निर्यात करें।
5. रोगी की तैयारी
- हेडरेस्ट के भीतर रोगी के सिर को इस तरह से संरेखित करें कि गर्दन को नीचे कुशन द्वारा समर्थित किया जाता है और रोगी की नाक को हेड रेस्ट के शीर्ष फ्रेम के केंद्र के साथ संरेखित किया जाता है। सुनिश्चित करें कि रोगी का सिर हेडरेस्ट में पर्याप्त रूप से तय है।
सावधानी: सर्जिकल साइट पर रोबोट सिस्टम की पहुंच के लिए सिर का सही संरेखण आवश्यक है। - चेहरे की तंत्रिका निगरानी इलेक्ट्रोड रखें। निगरानी के लिए ऑर्बिकुलरिस ओकुली और ऑर्बिकुलरिस ओरिस में द्विध्रुवी सुई इलेक्ट्रोड रखें। उत्तेजना के लिए सतही चेहरे की तंत्रिका शाखा पर स्वयं चिपकने वाला पैड इलेक्ट्रोड रखें। उत्तेजना और निगरानी के लिए छाती पर मोनोपोलर सुई इलेक्ट्रोड रखें।
- रोबोट प्रणाली के निर्माता से उपयोग के लिए निर्देशों के अनुसार प्रदर्शन नियंत्रण उत्तेजना द्वारा इलेक्ट्रोड के सही प्लेसमेंट का परीक्षण करें।
- एक बाँझ पर्दे के साथ रोबोट प्रणाली और नेविगेशन मंच को कवर करें।
- पांचवें पेंच पर रोगी मार्कर को रखें, संरेखित करें और ठीक करें जैसे कि यह रोबोट सिस्टम के ट्रैकिंग कैमरे को दिखाई दे। सुनिश्चित करें कि रोगी मार्कर कठोर रूप से जुड़ा हुआ है और सभी जोड़ों को दृढ़ता से कड़ा किया जाता है। पंजीकरण प्रक्रिया के बाद रोगी मार्कर के किसी भी आंदोलन से बचना महत्वपूर्ण है। आंदोलन के मामले में, पंजीकरण दोहराएं।
- रोगी-से-योजना पंजीकरण करें, जो वास्तविक रोगी को आभासी योजना से संबंधित करने की प्रक्रिया है। पंजीकरण उपकरण के साथ हैंडपीस का उपयोग करें और इसे प्रत्येक फिड्यूशियल स्क्रू (चार बार) पर रखें। निर्माता से उपयोग के लिए निर्देशों के अनुसार पंजीकरण प्रक्रिया निष्पादित करें। नेविगेशन प्लेटफ़ॉर्म पर स्क्रीन इंगित करती है कि टूल को किस स्क्रू पर रखना है।
- सभी स्क्रू पदों को डिजिटाइज़ करने के बाद, पंजीकरण सटीकता की गणना की जाती है। पुष्टि करें कि पंजीकरण सटीकता फ़िड्यूशियल पंजीकरण त्रुटि (FRE) की जाँच करके जारी रखने के लिए पर्याप्त है। यदि फिड्यूशियल पंजीकरण त्रुटि (एफआरई) 0.050 मिमी से अधिक है तो रोबोट प्रणाली प्रक्रिया की निरंतरता की अनुमति नहीं देती है।
6. मध्य कान का उपयोग - चरण 1
- ड्रिल बिट को हैंडपीस में डालें और सिंचाई नोजल संलग्न करें। सर्जिकल क्षेत्र में रोबोट हाथ ले जाएँ। ड्रिल के साथ हैंडपीस धीरे-धीरे सर्जिकल साइट तक पहुंचता है। नियोजन सॉफ़्टवेयर में नियोजित वर्चुअल प्रक्षेपवक्र के साथ ड्रिल बिट के संरेखण की पुष्टि करें।
- रोबोटिक सिस्टम के साथ ड्रिलिंग शुरू करें। सिस्टम एक पेकिंग गति के साथ ड्रिल करेगा जब तक कि पहला सुरक्षा चेकपॉइंट (चेहरे के अवकाश के ऊपर) तक नहीं पहुंच जाता है। पहले सुरक्षा चौकी तक पहुंचने के बाद, रोबोटिक बांह को सर्जिकल क्षेत्र से बाहर ले जाएं।
7. इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग सुरक्षा जांच
- रोगी मार्कर को रोगी से हटा दें। ड्रिल सुरंग के अंदर प्रक्षेपवक्र संदर्भ रॉड डालें और धक्का दें। बाँझ ड्रैपिंग के साथ रोगी के सिर को लपेटें।
- न्यूरोरेडियोलॉजी विभाग टीम की मदद से सीटी इमेजिंग या शंकु बीम सीटी इमेजिंग करें।
- नियोजन सॉफ्टवेयर में सीटी डेटा लोड करें और न्यूरोरेडियोलॉजिस्ट के साथ मिलकर पुष्टि करें कि प्रक्षेपवक्र सुरक्षित है। अधिक जानकारी के लिए नियोजन सॉफ़्टवेयर के उपयोग के लिए निर्देश देखें। ड्रेपिंग और प्रक्षेपवक्र संदर्भ रॉड को हटा दें।
8. मध्य कान का उपयोग - चरण 2
- रोगी मार्कर को फिर से संलग्न करें। सुनिश्चित करें कि रोगी मार्कर कठोर रूप से जुड़ा हुआ है और सभी जोड़ों को दृढ़ता से कड़ा किया जाता है।
- स्थिति डिजिटलीकरण के लिए प्रत्ययी शिकंजा में से प्रत्येक पर पंजीकरण उपकरण के साथ हैंडपीस रखकर पंजीकरण दोहराएं। सभी स्क्रू पदों को डिजिटाइज़ करने के बाद, पंजीकरण सटीकता की गणना की जाती है। पुष्टि करें कि पंजीकरण सटीकता जारी रखने के लिए पर्याप्त है।
- ड्रिल बिट को हैंडपीस में डालें। ड्रिल सुरंग के साथ ड्रिल बिट के संरेखण की पुष्टि करें और पहले चेहरे की तंत्रिका उत्तेजना बिंदु तक पहुंचने तक ड्रिलिंग जारी रखें।
- चेहरे की तंत्रिका की अखंडता की जांच करने के लिए चेहरे की तंत्रिका जांच डालें। बाद में, रोबोट प्रणाली अगले चेहरे की तंत्रिका उत्तेजना बिंदु पर ड्रिल करेगी। कुल मिलाकर, पांच चेहरे तंत्रिका उत्तेजना बिंदुओं का परीक्षण किया जाएगा।
- टाइम्पैनिक गुहा तक पहुंचने तक ड्रिलिंग जारी रखें।
9. आंतरिक कान का उपयोग
नोट: आंतरिक कान का उपयोग एक अर्ध-स्वचालित प्रक्रिया है जिसे दृश्य निरीक्षण के लिए किसी भी समय सर्जन द्वारा रोका जा सकता है।
- रोबोट सिस्टम के हैंडपीस से ड्रिल बिट निकालें और आंतरिक कान तक पहुंच के लिए डायमंड ड्रिल बिट डालें। मिलिंग पर लक्ष्य को सत्यापित करने के लिए प्रक्षेपवक्र सूचक का उपयोग करें।
- बोनी ओवरहैंग को मिल करने के लिए रोबोट सिस्टम शुरू करें। सिस्टम स्वचालित रूप से सफलता के बाद बंद हो जाएगा ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि इलेक्ट्रोड सरणी के लिए पर्याप्त एपर्चर प्राप्त किया गया है, जबकि गोल खिड़की झिल्ली को संरक्षित करने का लक्ष्य है।
- आंतरिक कान की पहुंच की पुष्टि करें या तो एंडोस्कोप के माध्यम से या एक टिम्पैनोमेटल फ्लैप के माध्यम से माइक्रोस्कोप के माध्यम से।
10. प्रत्यारोपण प्रबंधन और इलेक्ट्रोड सम्मिलन
- रोगी मार्कर और सभी पांच फिड्यूशियल शिकंजा निकालें। यदि पहले से ही प्रदर्शन नहीं किया गया है, तो कोक्लियर प्रोमोंट्री की कल्पना करने के लिए एक टिम्पैनोमेटल फ्लैप बनाएं।
- सर्जिकल टेम्पलेट का उपयोग करके प्रत्यारोपण शरीर की स्थिति को चिह्नित करें और प्रत्यारोपण जेब तैयार करें।
- एक ओटोलॉजिक ड्रिल का उपयोग करके अतिरिक्त इलेक्ट्रोड लीड के लिए लीड कैनाल को मिल आउट करें। ड्रिल की गई सुरंग को चूषण और सिंचाई से साफ करें।
- मैन्युअल रूप से एक पिक के साथ गोल खिड़की झिल्ली खोलें। ड्रिल सुरंग में सम्मिलन गाइड ट्यूब डालें। ट्यूब यह सुनिश्चित करेगा कि इलेक्ट्रोड सरणी रक्त और हड्डी की धूल से संरक्षित है और आंतरिक कान की पहुंच के लिए निर्देशित है।
- जेब में कॉक्लियर प्रत्यारोपण शरीर को ठीक करें और मैन्युअल रूप से सम्मिलन गाइड ट्यूब के माध्यम से इलेक्ट्रोड सरणी डालें।
- सम्मिलन गाइड ट्यूब के माध्यम से पूर्ण सम्मिलन को इंगित करने के लिए इलेक्ट्रोड लीड को चिह्नित करें। सम्मिलन गाइड ट्यूब को संदर्भ के रूप में उपयोग करें, अर्थात्, इसे इलेक्ट्रोड सरणी के बगल में रखकर जैसे कि गाइड ट्यूब का औसत दर्जे का अंत इच्छित सम्मिलन गहराई के साथ संरेखित है, उदाहरण के लिए, सबसे बाहरी संपर्क। फिर, गाइड ट्यूब के पार्श्व छोर पर सरणी को चिह्नित करें।
- अंतिम सम्मिलन गहराई प्राप्त करने के बाद, सम्मिलन गाइड ट्यूब को हटा दें। वसा के साथ इलेक्ट्रोड सरणी को ठीक करें और पारंपरिक कोक्लियर प्रत्यारोपण के रूप में मास्टोइड गुहा में लूप के रूप में अतिरिक्त इलेक्ट्रोड लीड की व्यवस्था करें।
11. प्रत्यारोपण टेलीमेट्री और घाव बंद
- प्रतिबाधा टेलीमेट्री करें और तंत्रिका प्रतिक्रिया निगरानी के लिए विद्युत रूप से विकसित यौगिक एक्शन पोटेंशिअल रिकॉर्ड करें12.
- डिस्पोजेबल टांके का उपयोग करके घाव को बंद करें।
Representative Results
रोबोट कोक्लियर प्रत्यारोपण विशेष रूप से कठिन शारीरिक स्थितियों वाले मामलों के लिए उपयुक्त है। यहां, बहुत उन्नत ओटोस्क्लेरोसिस वाले रोगी में पश्चात के परिणाम प्रस्तुत किए जाते हैं। चित्रा 1 एक प्रीऑपरेटिव सीटी छवि दिखाता है। ओटोस्क्लेरोसिस की उन्नत स्थिति ने पेट्रस हड्डी को विघटित कर दिया है, जिससे कोक्लीआ शायद ही समझ में आता है।
पश्चात के परिणाम चित्रा 2 में सचित्र है। छोटी सुरंग का उपयोग देखा जा सकता है। इस मामले में, सर्जिकल योजना का उपयोग आंतरिक कान के लिए इष्टतम सम्मिलन पहुंच की पहचान करने के लिए किया गया था। इलेक्ट्रोड सरणी के सफल सम्मिलन को लगभग 270 ° की कोणीय सम्मिलन गहराई के साथ देखा जा सकता है।
चित्रा 1: दूर-उन्नत ओटोस्क्लेरोसिस वाले रोगी में रोबोटिक कॉक्लियर प्रत्यारोपण। बाएं अस्थायी हड्डी का अक्षीय गणना टोमोग्राफी टुकड़ा मुश्किल से स्पष्ट कोक्लीआ (लाल दीर्घवृत्त) को दर्शाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 2: दूर-उन्नत ओटोस्क्लेरोसिस वाले रोगी में रोबोटिक कॉक्लियर प्रत्यारोपण। पोस्टऑपरेटिव छवि ड्रिल सुरंग और सम्मिलित इलेक्ट्रोड सरणी दिखा रही है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
Discussion
यहां, रोबोट कॉक्लियर प्रत्यारोपण में शामिल चरणों का अवलोकन प्रस्तुत किया गया है। एक महत्वपूर्ण हिस्सा प्रक्रिया के लिए उपयुक्त उम्मीदवारों का चयन है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि सर्जरी के दौरान सुरक्षा मार्जिन बनाए रखा जा सकता है, प्रक्रिया के लिए पात्रता सुनिश्चित करने के लिए सावधानीपूर्वक उम्मीदवार स्क्रीनिंग करने की आवश्यकता है। वस्तुतः नियोजित प्रक्षेपवक्र और चेहरे की तंत्रिका के बीच की दूरी कम से कम 0.4 मिमी होनी चाहिए। इसके अलावा, कॉर्डा टिम्पानी के लिए कम से कम 0.3 मिमी की दूरी उपलब्ध होनी चाहिए। सर्जरी के दिन प्रीऑपरेटिव इमेजिंग के बाद प्रक्षेपवक्र योजना में अधिक लचीलापन प्रदान करने के लिए, रोगी चयन के लिए भी बड़ी सीमाओं पर विचार किया जा सकता है।
चूंकि रोबोट प्रणाली रोगी को योजना स्थानांतरित करने के लिए फिड्यूशियल लैंडमार्क शिकंजा पर निर्भर करती है, इसलिए वे एक सुरक्षित प्रक्रिया के लिए केंद्रीय महत्व के हैं। सर्जन को यह सुनिश्चित करने के लिए फिड्यूशियल शिकंजा की स्थिति का सावधानीपूर्वक चयन करना चाहिए कि प्रक्षेपवक्र ड्रिलिंग के लिए पर्याप्त स्थान उपलब्ध है। तीन शिकंजा की एक रैखिक व्यवस्था से बचा जाना चाहिए। इसके अलावा, यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि रोगी मार्कर के लिए स्क्रू इस तरह तैनात है कि मार्कर पूरी प्रक्रिया में दिखाई दे। रोबोट प्रणाली के उपयोग के निर्देश स्क्रू पोजिशनिंग के लिए विस्तृत दिशानिर्देश प्रदान करते हैं। शिकंजा रखते समय, यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता होती है कि छेद मास्टोइड हड्डी की सतह पर लंबवत रूप से पूर्व-ड्रिल किए गए हों। शिकंजा की तंग फिक्सिंग सुनिश्चित करती है कि प्रक्रिया के दौरान कोई आंदोलन नहीं होता है।
प्रीऑपरेटिव इमेजिंग के लिए, रोगियों को एपनिया में स्कैन किया जाना चाहिए, क्योंकि रोगी की श्वास गति गति कलाकृतियों का कारण बन सकती है जो छवियों में तुरंत पहचानने योग्य नहीं हो सकती हैं लेकिन बाद में पंजीकरण प्रक्रिया के दौरान त्रुटियों का कारण बन सकती हैं जो प्रक्रिया शुरू करने में बाधा डालती हैं। यह सुनिश्चित किया जाना चाहिए कि प्रीऑपरेटिव प्लानिंग करने वाले व्यक्ति ने शारीरिक संरचनाओं को आत्मविश्वास से पहचानने और लेबल करने के लिए व्यापक प्रशिक्षण प्राप्त किया है। विशेष रूप से, चेहरे की तंत्रिका के पाठ्यक्रम, कॉर्डा टिम्पानी, और कोक्लीआ (आमतौर पर गोल खिड़की झिल्ली का केंद्र) पर लक्ष्य के चयन को प्रशिक्षित करने की आवश्यकता होती है। चेहरे की तंत्रिका पीढ़ी के लिए, तंत्रिका के अति-विभाजन के माध्यम से अतिरिक्त सुरक्षा पर विचार किया जाना चाहिए। यदि ऑपरेटिंग रूम में सीधे कोई इमेजिंग मोडलिटी उपलब्ध नहीं है या ऑपरेटिंग रूम में कोई मोबाइल इमेजिंग सिस्टम नहीं ले जाया जा सकता है, तो रोगी को इमेजिंग के लिए न्यूरोरेडियोलॉजिकल विभाग में स्थानांतरित करने की आवश्यकता होती है। अतिरिक्त रोगी स्थानांतरण समय पर विचार करने की आवश्यकता है। प्रीऑपरेटिव प्लानिंग को समय बचाने के लिए रोगी हस्तांतरण और तैयारी के समानांतर किया जा सकता है।
टीम को हेडरेस्ट में हेड पोजिशनिंग को बड़े पैमाने पर प्रशिक्षित करना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि रोगी मार्कर और शिकंजा बाद के चरणों में सिस्टम को दिखाई दे रहे हैं। गलत सिर की स्थिति के परिणामस्वरूप मार्करों की अदृश्यता या रोबोट बांह के अव्यवहार्य कीनेमेटिक्स हो सकते हैं। रोबोटिक कॉक्लियर प्रत्यारोपण के दौरान सभी चरणों में, यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि सभी शिकंजा कसकर तय किए गए हैं, रोगी मार्कर कठोर रूप से जुड़ा हुआ है, और रोबोट का हैंडपीस तय किया गया है।
मोबाइल इमेजिंग उपकरणों (जैसे, मोबाइल शंकु बीम सीटी) का उपयोग करके इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग के लिए, बाँझ ड्रेपिंग के साथ रोगी के सिर और हेडरेस्ट की पर्याप्त निकासी सुनिश्चित करने की आवश्यकता है। बाँझ पर्दे को छूने वाले स्कैनर के कारण गति कलाकृतियां इंट्राऑपरेटिव छवि की छवि की गुणवत्ता को खराब कर सकती हैं और ड्रिलिंग शुरू करने के लिए आवश्यक ड्रिल किए गए प्रक्षेपवक्र की सुरक्षा पर निर्णय लेने में बाधा डाल सकती हैं।
एक इष्टतम मामले में, गोल खिड़की झिल्ली को रोबोटिक आंतरिक कान पहुंच के बाद संरक्षित किया जाता है, जो हड्डी की धूल और रक्त से आंतरिक कान को सील करता है जिसे प्रत्यारोपण प्रबंधन में शामिल लगातार चरणों द्वारा पेश किया जा सकता है। चूंकि आंतरिक कान पहुंच के लिए फिड्यूशियल शिकंजा और रोगी संदर्भ मार्कर की आवश्यकता होती है, इसलिए स्क्रू प्लेसमेंट के लिए पर्याप्त स्थान सुनिश्चित करने के लिए आंतरिक कान पहुंच से पहले प्रत्यारोपण बिस्तर तैयार करने की सिफारिश नहीं की जाती है। यदि आंतरिक कान तक पहुंच के बाद गोल खिड़की झिल्ली बरकरार नहीं है, तो इलेक्ट्रोड सरणी सम्मिलन किए जाने तक गोल खिड़की को अस्थायी रूप से सुरक्षात्मक उपाय के रूप में कवर किया जा सकता है।
आंतरिक कान तक पहुंच स्थापित होने के बाद, सर्जन पहुंच की कल्पना करने के लिए विभिन्न तकनीकों का उपयोग कर सकता है। एक टिम्पैनोमेटल फ्लैप या प्रत्यक्ष एंडोस्कोपिक निरीक्षण के माध्यम से सूक्ष्म निरीक्षण संभव है। हालांकि, बाद में इलेक्ट्रोड सरणी सम्मिलन के लिए, हम इलेक्ट्रोड सरणी तक सीधी पहुंच प्रदान करने के लिए एक टिम्पैनोमेटल फ्लैप करने की सलाह देते हैं, यदि आवश्यक हो13. इलेक्ट्रोड सरणी लीड को मैस्टॉइड हड्डी की सतह पर पूर्ण सम्मिलन को इंगित करने के लिए सम्मिलन से पहले चिह्नित किया जा सकता है। हम रक्त और हड्डी की धूल के संपर्क से बचने और इलेक्ट्रोड सरणी को सम्मिलन प्रक्षेपवक्र 14 तक सीमित करने के लिए सम्मिलन के दौरान सम्मिलन गाइड ट्यूब का उपयोग करने की भी सलाहदेते हैं।
प्रस्तुत प्रक्रिया ओटोलॉजिकल माइक्रोसर्जरी के क्षेत्र में कार्य-स्वायत्त रोबोटिक्स लागू करती है। प्रक्रिया के संभावित फायदों में प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य, कोक्लीआ तक न्यूनतम इनवेसिव पहुंच और अंततः इलेक्ट्रोड के लक्षित और सटीक सम्मिलन शामिल हैं, जो भविष्य में सीआई रोगियों के पूल का विस्तार कर सकते हैं। सिस्टम की वर्तमान सीमाएं सामग्री और प्रशिक्षित कर्मचारियों, लंबी सर्जिकल अवधि और अभी भी मैन्युअल रूप से किए गए इलेक्ट्रोड सम्मिलन के लिए संबंधित अतिरिक्त लागतें हैं। वर्तमान में, रोबोट कोक्लियर प्रत्यारोपण को पारंपरिक कॉक्लियर प्रत्यारोपण (लगभग 1.5 घंटे) की तुलना में अधिक समय (लगभग 4 घंटे) की आवश्यकता होती है। इसलिए पात्रता के लिए रोगी की स्थिति पर भी विचार किया जाना चाहिए।
Disclosures
लेखकों ने घोषणा की है कि उनके हितों का कोई टकराव नहीं है। इस अध्ययन को इनसेलस्पिटल बर्न में ओटोरिनोलैरिंगोलॉजी, हेड एंड नेक सर्जरी विभाग द्वारा वित्त पोषित किया गया था।
Acknowledgments
लेखक वीडियो उत्पादन और फोटोग्राफी के लिए गियानी पौसीलो, ओटोराइनोलरींगोलॉजी, हेड एंड नेक सर्जरी, इनसेलस्पिटल, बर्न यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल विभाग का शुक्रिया अदा करते हैं। स्टीफन हेनले और एनेस्थिसियोलॉजी और दर्द चिकित्सा विभाग, इंसेलस्पिटल, बर्न यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल और डायग्नोस्टिक एंड इंटरवेंशनल न्यूरोरेडियोलॉजी विभाग, इंसेलस्पिटल, बर्न यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल, बर्न, स्विट्जरलैंड की टीम को भी धन्यवाद देते हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cochlear implant | MED-EL, Austria | CE-labelled | |
| HEARO Consumable Set | CAScination, Switzerland | REF 50176 | CE-labelled |
| HEARO Instrument Set | CAScination, Switzerland | REF 30123 | CE-labelled |
| HEARO System Components | CAScination, Switzerland | CE-labelled | |
| Mobile cone beam CT scanner | XORAN Xcat | if not availalbe, imaging needs to be performed in the neuroradiological department | |
| OTOPLAN | CAScination, Switzerland | REF 20125 | CE-labelled |
| Planning laptop | Any computer with enough performance is suitable, software OTOPLAN installed | ||
| USB Stick | A surgical plan that was created with OTOPLAN is transferred to the HEARO system via a USB flash drive. |
References
- Wimmer, W., Weder, S., Caversaccio, M., Kompis, M. Speech intelligibility in noise with a pinna effect imitating cochlear implant processor. Otology & Neurotology. 37 (1), 19-23 (2016).
- Lenarz, T. Cochlear implant - State of the art. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology -Head and Neck Surgery. 16, (2018).
- Klopp-Dutote, N., Lefranc, M., Strunski, V., Page, C. Minimally invasive fully ROBOT-assisted cochlear implantation in humans: Preliminary results in five consecutive patients. Clinical Otolaryngology. 46 (6), 1326-1330 (2021).
- Kluge, M., Rau, T., Lexow, J., Lenarz, T., Majdani, O. Untersuchung der Genauigkeit des RoboJig für die minimal-invasive Cochlea-Implantat-Chirurgie. Laryngo-Rhino-Otologie. 97, 10602 (2018).
- Barriat, S., Peigneux, N., Duran, U., Camby, S., Lefebvre, P. P. The use of a robot to insert an electrode array of cochlear implants in the cochlea: A feasibility study and preliminary results. Audiology and Neurotology. 26 (5), 361-367 (2021).
- Clinical Trials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04577118 (2022).
- Labadie, R. F., et al. Minimally invasive image-guided cochlear implantation surgery: First report of clinical implementation. The Laryngoscope. 124 (8), 1915-1922 (2014).
- Caversaccio, M., et al. Robotic middle ear access for cochlear implantation: First in man. PLOS One. 14 (8), 0220543 (2019).
- Weber, S., et al. Instrument flight to the inner ear. Science Robotics. 2 (4), 4916 (2017).
- Bell, B., et al. In vitro accuracy evaluation of image-guided robot system for direct cochlear access. Otology & Neurotology. 34 (7), 1284-1290 (2013).
- Caversaccio, M., et al. Robotic cochlear implantation: Surgical procedure and first clinical experience. Acta Oto-Laryngologica. 137 (4), 447-454 (2017).
- Dillier, N., et al. Measurement of the electrically evoked compound action potential via a neural response telemetry system. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 111, 407-414 (2002).
- Wimmer, W., et al. Cone beam and micro-computed tomography validation of manual array insertion for minimally invasive cochlear implantation. Audiology and Neuro-Otology. 19 (1), 22-30 (2014).
- Wimmer, W., et al. Electrode array insertion for minimally invasive robotic cochlear implantation with a guide tube. International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery. 11, 80-81 (2016).
