Summary
Описана модифицированная методика резекции заднего позвоночника в одностороннем порядке на основе модифицированного трепана у пациентов с грудопоясничной кифотической деформацией.
Abstract
Старый компрессионный перелом позвонков или врожденный кифосколиоз с аномальным развитием тела позвонка и другими заболеваниями, которые вторгаются в позвоночник, могут вызвать тяжелую грудопоясничную кифотическую деформацию, часто сопровождающуюся непреодолимой болью в пояснице или сдавливанием спинного мозга, что приводит к тяжелым неврологическим симптомам или даже параличу. Если консервативное лечение не может облегчить симптомы или исправить деформации, обычно требуется хирургическое лечение. При выраженной кифотической деформации реконструкция физиологического искривления и жесткая фиксация определяют прогноз пациентов. Остеотомия и ортопедия являются стандартной процедурой при деформациях с выраженным сдавлением переднего и среднего столба, но травматичность у пациентов высокая, с длительным временем операции и массивной кровопотерей. Чтобы избежать этих недостатков, мы разработали модифицированную методику удаления больного позвонка в одностороннем порядке. В этой технике мы используем модифицированный трепан для резекции позвоночных столбов, как в технике ножного винта, добавляя фиксирующий инструмент, который может ограничить трепан, чтобы снизить риск остеотомии и сократить время операции и кровопотерю.
Introduction
Грудопоясничная кифотическая деформация - это первичное или вторичное заболевание, обычно вызванное переломом позвонков, развитием тела позвонка, анкилозирующим спондилитом и туберкулезом позвоночника 1,2,3,4. Тяжелая кифотическая деформация часто вызывает компрессию спинного мозга или сильную боль в пояснице. Как только консервативное лечение становится неэффективным, необходим хирургический подход из-за осложнений, вызванных деформацией. Тем не менее, соответствующее хирургическое лечение остается спорным.
Хирургический подход к лечению тяжелой кифотической деформации обычно требует остеотомии 3 степени или выше5. Субтракционная остеотомия ножки (PSO) - это метод, при котором может быть достигнута остеотомия с тремя столбцами, о которой сообщается с коррекцией от 30 ° до 40 ° 6. При кифотической деформации более 40° рекомендуется резекция позвоночника, но она может укоротить позвоночник и вызвать объем спинного мозга7. Частичная резекция тела и диска (BDBO; 4 степень) и резекция заднего позвоночника (PVCR; 5 степень) требуют полного перехвата переднего и среднего столбов позвоночника, что может привести к огромному повреждению позвоночника с тяжелыми неврологическими осложнениями из-за нестабильности позвоночника в ходе операции или послеоперационной установки имплантата 7,8 . Для операторов общего профиля эта техника сложна в освоении, а хирургический ущерб для пациентов огромен. Таким образом, необходим метод, который легче выполнить с меньшим ущербом.
В этом отчете мы представляем усовершенствованную хирургическую технику с модифицированным трепаном для лечения грудопоясничного кифоза путем одностороннего удаления позвоночника и прилегающих дисков и размещения титановой сетки с аутологичной костью на той же стороне. Эта методика направлена на минимизацию вреда для пациента при достижении хороших результатов. В нашем предыдущем исследовании усовершенствованная хирургическая процедура показала значительно лучшие результаты и уменьшила повреждение позвоночника за счет сохранения контралатеральной ножки и части тела позвонка9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол соответствует рекомендациям Комитета по этике Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. От пациентов было получено информированное согласие на включение их и данных, полученных в рамках этого исследования.
1. Предоперационная подготовка
- Отбирайте пациентов в соответствии со следующими критериями включения и исключения. Для пациентов, перенесших операции, критериями включения являются: 1) сдавление нерва из-за грудопоясничного кифоза, 2) сильная боль в пояснице из-за кифоза, 3) пациенты с болезнью Куммеля, 4) деформация кифоза, оставшаяся после вылеченного инфекционного заболевания. Критерии исключения следующие: 1) разрушение кости из-за опухоли позвоночника, 2) инфекционные заболевания позвоночника в активной фазе.
- После введения общей анестезии с эндотрахеальной интубацией уложите пациента на операционный стол в положение лежа.
- Используйте С-дугу, чтобы локализовать пораженный сегмент. Отметьте и обозначьте место, чтобы указать на поражение и прилегающие верхние и нижние тела позвонков, и сделайте след разреза. Затем продезинфицируйте операционную область йодом и спиртом и задрапируйте стерильными простынями.
2. Воздействие поражения
- Сделайте срединный дорсальный разрез по центру больного позвонка скальпелем, охватывая два тела позвонков сверху и снизу. Чтобы обеспечить возможность установки винта на ножке, длина разреза должна быть больше, чем два позвонка, прилегающие к поражению с каждой стороны.
- Используйте скальпель, чтобы разрезать кожу и подкожную клетчатку вертикально вдоль отметины. Используйте биполярную коагуляцию, чтобы остановить кровотечение. Затем с помощью электрокоагуляции разделите широчайшую мышцу спины и многораздельные мышцы вдоль точек прикрепления мышц до тех пор, пока не обнаружатся задний остистый отросток и позвоночная пластинка.
- Используйте остеощипцы для удаления части фасеточных суставов двух позвонков выше и ниже поражения до тех пор, пока суставная поверхность не будет полностью обнажена. Затем используйте позиционирующую иглу, чтобы подтвердить правильное положение винтов на ножке под руководством С-образной дуги.
- Выбирают точку входа 3 мм каудально к месту соединения поперечного отростка в грудном позвонке10; Точкой входа поясничного позвонка является пересечение горизонтальной линии средней точки поперечного отростка и вертикальной линии верхнего суставного отростка.
- Вставьте восемь винтов на ножке с обеих сторон в верхний и нижний сегменты с помощью зонда для развертывания, чтобы расширить траекторию. В зависимости от заболевания, вставьте еще один винт на ножке с одной стороны пораженного сегмента. Если пациент страдает остеопорозом, используйте канюлированные ножные винты для укрепления тел позвонков, вводимые костным цементом.
- Поместите временный фиксирующий стержень напротив стороны остеотомии на колпачки винтов ножки, закрутите и закрепите гайки. Затем используйте ронжер, чтобы иссечь остистый отросток пораженного сегмента.
- Затем с помощью ламинэктомии rongeur удаляют пластинку, прилегающую к остистому отростку, и нижний суставной отросток со стороны остеотомии. Следуя этим процедурам, используйте ронжер, чтобы отрезать поперечный отросток с той же стороны.
ПРИМЕЧАНИЕ: Удаление головки ребер необходимо для лучшего обнажения грудных позвонков.
3. Коррекция деформации
- Используйте модифицированный трепан (рис. 1) для выполнения остеотомии в хирургии 9,11.
- Сначала вставьте щуп на ножке в пораженный позвонок. Затем используйте модифицированный трепан, чтобы удалить кость, скрутив ручку в позвонок. Когда верхняя часть трепанга достигает кончика зонда, фиксирующий инструмент ограничивает его движение и предотвращает повреждение передней ткани зазубренной вершиной.
- Возьмитесь за трепан и зонд и медленно вытащите их. Соберите губчатую кость в трепан для последующего использования. Затем повторите ту же процедуру, чтобы быстро удалить кость. Иногда кость может не выходить с трепаном; Используйте зажим для пульпозного ядра, чтобы удалить его.
- Изменив угол наклона зонда и убедившись, что трепан не травмирует нервы, удалите контралатеральную кость, сохранив дугу позвонка и часть кости.
- После грубого удаления большей части кости используйте ламинэктомию rongeur и зажим пульпозного ядра, чтобы удалить оставшиеся мелкие губчатые костные фрагменты и диски. Затем используйте кюретку, чтобы соскоблить верхний и нижний хрящ концевой пластинки. Когда пространство достаточно велико для имплантации титановой сетки, остеотомия завершена.
- При изоляции твердой мозговой оболочки нервным диссектором используют обратную кюретку и остеотом для удаления задней стенки позвонка. Как только компрессия спинного мозга будет снята, осторожно потяните спинной мозг в положение, в котором можно безопасно имплантировать титановую клетку. Будьте осторожны, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку, чтобы избежать утечки спинномозговой жидкости.
- Снимите временную фиксирующую планку и поменяйте ее на ортопедический стержень (предварительно скорректированный до правильной кривизны), а также закрутите и закрепите гайки на противоположной стороне остеотомии.
- Заполните титановую клетку подходящего размера ампутированной аутологичной костью, а затем поместите ее в правильное положение, чтобы предотвратить сгибание позвоночника вперед. Имплантация аутологичных фрагментированных костей периферически.
- Поместите другой фиксирующий стержень с той же кривизной, что и стержень, размещенный ранее на стороне остеотомии, и закрутите гайки.
4. Закрытие разреза
- Используйте большое количество физиологического раствора для промывания операционного поля и остановки активного кровотечения с помощью биполярной электрокоагуляции. Затем используйте желатиновые губки, чтобы заполнить пустоту, и вставьте один или два закрытых всасывающих дренажа, чтобы предотвратить послеоперационную гематому.
- Закройте разрез слой за слоем и убедитесь, что каждый слой не пришит к дренажам. Используйте прерывистый шов, чтобы сшить мышцу, и непрерывный шов, чтобы закрыть фасцию, используя рассасывающийся шовный материал (размер 1-0 для мышц и глубоких фасций, размер 2-0 для поверхностной фасции). Используйте степлер для кожи, чтобы зашить кожу.
5. Послеоперационный уход
- Измерьте кровопотерю через дренаж, наблюдая за кровью в дренажной бутылке каждый день. Хирурги также должны оценить скрытую кровопотерю, чтобы убедиться, что пациенты могут быстро выздороветь12. Удаляют дренаж, когда кровопотеря составляет менее 50 мл в день.
- Разрешить пациентам ходить с грудопоясбокрестцовым ортезом, если при УЗИ глубоких вен венозная тромбоэмболия не обнаружена. Ортез обычно используется более 3 месяцев.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Декомпрессия около 330° может быть достигнута с помощью одностороннего метода PVCR. Поперечный отросток и головка ребра должны быть удалены, чтобы убедиться, что угол отведения достаточен для удаления контралатеральной кости.
Используя модифицированный трепан, кость больных позвонков может быть легко удалена, вращая ее с легким напряжением. Когда трепан заблокирован, следует вытащить трепан и зонд вместе, и тогда можно получить цилиндр из губчатой кости (рис. 2).
Не всем пациентам требуется имплантация педикулярного винта в сегмент остеотомии. Для некоторых пациентов с легкой компрессией позвонков и предоперационной компьютерной томографией, показывающей, что достаточно места для имплантации винта на ножке, винт может быть имплантирован на противоположную сторону сегмента остеотомии. Винт не нужно извлекать после имплантации, потому что нестабильность может произойти без винтовой фиксации. Если пациент имеет право на имплантацию, это означает, что сегмент пациента, нуждающийся в остеотомии, имеет достаточно костей. Диапазон остеотомии может быть соответствующим образом уменьшен на противоположной стороне, если он не мешает стороне остеотомии.
В предыдущих исследованиях, по сравнению с традиционным PVCR, односторонний PVCR достигал удовлетворительного результата, но сокращал время работы (174,6 мин ± 26,7 мин против 226,4 мин ± 32,6 мин), кровопотерю (870,3 мл ± 92,5 мл против 997,4 мл ± 107,3 мл) и частоту ущемления нервных корешков (4,3% против 8,7%)13. С использованием модифицированного трепана мы еще больше сократили время остеотомии и получили удовлетворительные результаты лечения11. Кроме того, мы смогли объединить одностороннюю технику PVCR и модифицированный трепан для удаления поражений и восстановления стабильности позвоночника у пациентов с болезнью Куммелла (рис. 3 и рис. 4)9,14, особенно у пациентов с кифотической деформацией и явными симптомами угнетения нервов.
Рисунок 1: Модифицированный трепан с запирающим инструментом. Используйте зонд, чтобы вонзить удар в губчатую кость, а затем вращайте и толкайте трепан, пока он не зафиксируется. Наденьте ручку, а затем вытащите зонд и трепан вместе. Эта цифра была изменена по сравнению с Wang et al.11. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Кость, удаленная трепаном. Возьмитесь за ручку зонда и вытащите его, и столбчатая кость может быть собрана. Эта цифра была изменена по сравнению с Wang et al.11. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Предоперационные изображения метода одностороннего ПВЦП. Предоперационные снимки рентгена, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии пациента с болезнью Каммелла. Эта цифра была изменена по сравнению с Yang et al.9. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Послеоперационные изображения односторонней техники PVCR. Послеоперационные снимки рентгенографии и компьютерной томографии пациента с болезнью Куммеля после лечения модифицированной резекции заднего позвоночника. Эта цифра была изменена по сравнению с Yang et al.9. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Этапы установки временного фиксирующего стержня и коррекция деформации, упомянутые в протоколе, являются важными этапами во время операции. Сохраняя одну сторону ножки и нагружая временную фиксирующую планку, сохраняется стабильность во время процедуры остеотомии. Во время хирургического хода коррекции деформации нервные корешки должны быть защищены, чтобы предотвратить серьезные послеоперационные неврологические осложнения. Если хирурги не уверены в расположении нервных корешков, необходимо обнажение нервных корешков после удаления позвоночной пластинки и суставного отростка. При удалении стенки позвоночного канала кровопотеря может быть огромной из-за венозного сплетения. Хотя кровопотеря может быть уменьшена с помощью биполярной электрокоагуляции для остановки кровотечения, сопровождаемой желатиновыми губками и кусочками мозговой ваты слой за слоем, длительное время операции является большой проблемой. Хирурги могут заранее подготовиться к переливанию крови и использовать систему аутологичного переливания крови из-за длительного времени операции и огромной кровопотери. Если во время операции происходит разрыв твердой мозговой оболочки, хирурги могут использовать дуральный шов, чтобы исправить повреждение; Согласно предыдущим исследованиям, мультифидусный мышечный лоскут на ножке также полезен15. Чтобы предотвратить повреждение брюшной аорты или грудной аорты, хирурги должны быть осторожны при удалении кости вблизи передней продольной связки. Кроме того, С-дуга может быть использована для определения положения датчика на ножке, чтобы избежать чрезмерного повреждения при введении, вызванного зазубренной верхней частью трепана. Губчатая кость, собранная трепаном, может быть непосредственно использована в титановой клетке для аутологичного костного трансплантата.
Односторонний метод PVCR сокращает время операции по сравнению с классическим PVCR, поскольку требуется доступ только к одной стороне ножки позвонка. Впоследствии односторонняя техника PVCR снижает стимуляцию спинного мозга и нервных корешков. Используя этот подход, контралатеральная ножка позвонка и части позвонка могут быть сохранены для повышения стабильности и скорости сращения костей по сравнению с полной ламинэктомией. Однако эта методика основана исключительно на классическом ПВКР с инновационностью инструментов. Поэтому, как и в случае с оригинальным PVCR, осложнения, связанные с имплантатом, все равно будут возникать из-за остеотомии16.
При использовании модифицированного трепана иссечение кости становится более легким и контролируемым, чем традиционное использование высокоскоростной дрели и остеотома. Хирурги, обладающие способностью установки педикулярных винтов, могут быстро освоить усовершенствованную технику. Односторонняя техника PVCR с модифицированным трепаном обеспечивает более быстрый способ резекции и сбора кости, сокращая хирургическое время для хирургов для выполнения более деликатных операций. Показано, что реконструкция физиологического искривления и коррекция деформации позвоночника могут облегчить симптомы пациентов, включая боль в пояснице17. Таким образом, этот односторонний метод PVCR может восстановить стабильность позвоночника и жесткую фиксацию для достижения удовлетворительных эффектов лечения с меньшей травматизацией пациентов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов отсутствует конфликт интересов в данном исследовании.
Acknowledgments
Никакой.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adhesive | Biatain | 3420 | 12.5 cm x 12.5 cm |
| Bipolar electrocoagulation tweezers | Juan'en Medical Devices Co.Ltd | BZN-Q-B-S | 1.2 mm x 190 mm |
| Bone wax | ETHICON | W810T | 2.5g |
| Curette | Qingniu | 20739.01 | 300 x Ø9 x 5° |
| Double jointed forceps | SHINVA | 286920 | 240 mm x 8 mm |
| High frequency active electrodes | ZhongBangTianCheng | GD-BZ | GD-BZ-J1 |
| Laminectomy rongeur | Qingniu | 2054.03 | 220 x 3.0 x 130° |
| Laminectomy rongeur | Qingniu | 2058.03 | 220 x 5.0 x 130° |
| Pedicle screw | WEGO | 800386545 | 6.5 mm x 45 mm |
| Pedicle screw | WEGO | 800386550 | 6.5 mm x 50 mm |
| Pituitary rongeur | Qingniu | 2028.01 | 220 mm x 3.0 mm |
| Pituitary rongeur | Qingniu | 2028.02 | 220 mm x 3.0 mm |
| Rod | WEGO | 800386040 | 5.5 mm x 500 mm |
| Surgical drainage catheter set | BAINUS MEDICAL | SY-Fr16-C | 100-400 mL |
| Surgical film | 3L | SP4530 | 45 cm x 30 cm |
| Titanium cage | WEGO | 9051228 | 19 mm x 80 mm |
| Trephine | NATON MEDICAL GROUP | DJD04130 | 12 mm/10 mm |
References
- Petitt, J. C., et al. Failure of conservatively managed traumatic vertebral compression fractures: A systematic review. World Neurosurgery. 165, 81-88 (2022).
- Li, Y., et al. Influence of lumbar sagittal profile on pelvic orientation and pelvic motion during postural changes in patients with ankylosing spondylitis-related thoracolumbar kyphosis following pedicle subtraction osteotomy. Journal of Neurosurgery Spine. 36 (4), 624-631 (2022).
- Khanna, K., Sabharwal, S. Spinal tuberculosis: A comprehensive review for the modern spine surgeon. The Spine Journal. 19 (11), 1858-1870 (2019).
- Zhang, H. Q., et al. Deformed complex vertebral osteotomy technique for management of severe congenital spinal angular kyphotic deformity. Orthopaedic Surgery. 13 (3), 1016-1025 (2021).
- Schwab, F., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 74 (1), 112-120 (2014).
- Tarawneh, A. M., Venkatesan, M., Pasku, D., Singh, J., Quraishi, N. A. Impact of pedicle subtraction osteotomy on health-related quality of life (HRQOL) measures in patients undergoing surgery for adult spinal deformity: A systematic review and meta-analysis. European Spine Journal. 29 (12), 2953-2959 (2020).
- Kose, K. C., Bozduman, O., Yenigul, A. E., Igrek, S. Spinal osteotomies: Indications, limits and pitfalls. EFORT Open Reviews. 2 (3), 73-82 (2017).
- Liu, X., et al. Expanded eggshell procedure combined with closing-opening technique (a modified vertebral column resection) for the treatment of thoracic and thoracolumbar angular kyphosis. Journal of Neurosurgery: Spine. 23 (1), 42-48 (2015).
- Yang, D. L., Yang, S. D., Chen, Q., Shen, Y., Ding, W. Y. The treatment evaluation for osteoporotic Kummell disease by modified posterior vertebral column resection: Minimum of one-year follow-up. Medical Science Monitor. 23, 606-612 (2017).
- Fennell, V. S., Palejwala, S., Skoch, J., Stidd, D. A., Baaj, A. A. Freehand thoracic pedicle screw technique using a uniform entry point and sagittal trajectory for all levels: Preliminary clinical experience. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (5), 778-784 (2014).
- Wang, H., et al. Comparison of clinical and radiological improvement between the modified trephine and high-speed drill as main osteotomy instrument in pedicle subtraction osteotomy. Medicine. 94 (45), 2027 (2015).
- Li, X., Ding, W., Zhao, R., Yang, S. Risk factors of total blood loss and hidden blood loss in patients with adolescent idiopathic scoliosis: A retrospective study. BioMed Research International. 2022, 9305190 (2022).
- Wang, H., et al. Unilateral posterior vertebral column resection for severe thoracolumbar kyphotic deformity caused by old compressive vertebrae fracture: A technical improvement. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 8 (3), 3579-3584 (2015).
- Liu, F. Y., et al. Modified posterior vertebral column resection for Kummell disease: Case report. Medicine. 96 (5), 5955 (2017).
- Policicchio, D., et al. Pedicled multifidus muscle flap to treat inaccessible dural tear in spine surgery: Technical note and preliminary experience. World Neurosurgery. 145, 267-277 (2021).
- Yang, C., et al. Posterior vertebral column resection in spinal deformity: A systematic review. European Spine Journal. 25 (8), 2368-2375 (2016).
- Tang, H. Z., Xu, H., Yao, X. D., Lin, S. Q. Single-stage posterior vertebral column resection and internal fixation for old fracture-dislocations of thoracolumbar spine: A case series and systematic review. European Spine Journal. 25 (8), 2497-2513 (2016).
