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Medicine

Point-of-Care-Lungenultraschall bei Erwachsenen: Bildaufnahme

Published: March 3, 2023 doi: 10.3791/64722
Automatic Translation
1, 2, 3, 1, 3, 3, 1,4
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Department of Anesthesiology, Durham VA

Summary

Der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) der Lunge liefert schnelle Antworten in sich schnell ändernden klinischen Szenarien. Wir stellen ein effizientes und aussagekräftiges Protokoll für die Bildaufnahme für den Einsatz in der Akutversorgung vor.

Abstract

Der konsultative Ultraschall, der von Radiologen durchgeführt wird, wird traditionell nicht für die Bildgebung der Lunge verwendet, da die luftgefüllte Beschaffenheit der Lunge normalerweise eine direkte Visualisierung des Lungenparenchyms verhindert. Bei der Darstellung des Lungenparenchyms erzeugt Ultraschall in der Regel eine Reihe von nicht-anatomischen Artefakten. In den letzten Jahrzehnten wurden diese Artefakte jedoch von diagnostischen Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) untersucht, die Befunde identifiziert haben, die für die Eingrenzung der Differentialdiagnosen der kardiopulmonalen Dysfunktion von Bedeutung sind. Bei Patienten mit Dyspnoe ist beispielsweise der Lungen-POCUS der Thorax-Radiographie (CXR) bei der Diagnose von Pneumothorax, Lungenödem, Lungenkonsolidierungen und Pleuraergüssen überlegen. Trotz seines bekannten diagnostischen Wertes bleibt die Verwendung von Lungen-POCUS in der klinischen Medizin variabel, was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass die Ausbildung in dieser Modalität in den Krankenhäusern uneinheitlich bleibt. Um diese Bildungslücke zu schließen, beschreibt diese narrative Übersichtsarbeit die POCUS-Bildaufnahme der Lunge bei Erwachsenen, einschließlich der Patientenpositionierung, der Auswahl des Schallkopfs, der Sondenplatzierung, der Aufnahmesequenz und der Bildoptimierung.

Introduction

In den letzten Jahrzehnten wurde die Entscheidungsfindung und Behandlung am Krankenbett zunehmend durch Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) ergänzt. POCUS ist die Verwendung von Ultraschall zur diagnostischen oder verfahrenstechnischen Anleitung durch den primären Behandler eines Patienten. Dies steht im Gegensatz zum konsiliarischen Ultraschall, bei dem die Ultraschalluntersuchung vom primären Behandler eines Patienten angefordert, aber von einem separaten Spezialistenteam durchgeführt wird1.

Diese narrative Übersichtsarbeit konzentriert sich auf den diagnostischen POCUS eines bestimmten Organsystems: der Lunge. Der diagnostische POCUS der Lunge hat sich in der Akutversorgung als nützlich erwiesen und ermöglicht die Diagnose potenziell lebensbedrohlicher Zustände in Szenarien wie Atemversagen, Schock, Trauma, Brustschmerzen und anderen Situationen2. Darüber hinaus wird prozeduraler Lungen-POCUS verwendet, um die Nadelplatzierung bei perkutanen Thorakozentese-3- und Lungenrekrutierungsmanövern4 zu steuern. Trotz seiner klinischen Bedeutung ist die POCUS-Kompetenz der Lunge bei Ärzten jedoch variabel5, was die angemessene Anwendung dieser Modalität einschränkt. Das Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, ein zeiteffizientes und dennoch gründliches Bildaufnahmeprotokoll für die diagnostische Lungen-POCUS bei Erwachsenen zu beschreiben und abnorme Befunde zu veranschaulichen, die in der klinischen Praxis häufig vorkommen. Das hier beschriebene Verfahren ist nicht für Neugeborene und Kleinkinder geeignet. Für Informationen über bildgebende Verfahren und Interpretation des Lungen-POCUS in dieser speziellen Altersgruppe wird der Leser gebeten, sich auf die spezifische Literatur zu beziehen 6,7.

In der Literatur sind mehrere Bildgebungsprotokolle beschrieben, die von Vier-Punkt- bis zu 28-Punkt-Untersuchungen variieren, je nachdem, wie viel Zeit zur Verfügung steht und welche Fragen die Untersuchung beantworten soll8. Während die diagnostische Genauigkeit für bestimmte Pathologien höher sein kann, wenn mehr Punkte gescannt werden, bietet ein fokussiertes Sechs-Punkte-Protokoll einen vernünftigen Kompromiss zwischen Effizienz und diagnostischer Genauigkeit 2,9,10,11,12.

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Protocol

Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, standen im Einklang mit den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungsausschusses und mit der Erklärung von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards.

1. Geräteeinstellungen und Sondenauswahl

HINWEIS: Der Lungen-POCUS kann mit einer Vielzahl von Schallköpfen durchgeführt werden, je nachdem, welche Frage beantwortet werden muss.

  1. Oberflächliche Lungenuntersuchung
    1. Zur Beurteilung von Anomalien, die sich oberflächlich manifestieren (z. B. Pneumothorax oder Pleuralinienanomalien), wird ein Lungen-POCUS mit einer linearen Hochfrequenzsonde (5-10 MHz) durchgeführt, wobei die Fokuszone auf die Pleuralinie eingestellt ist. Wenn keine lineare Hochfrequenzsonde zur Verfügung steht, ist ein oberflächlicher Lungenultraschall mit einer Niederfrequenzsonde durchzuführen (siehe Abschnitt 1.2), obwohl die räumliche Auflösung geringer ist, was die Wahrscheinlichkeit mehrdeutiger oder schwer zu interpretierender Befunde erhöht.
  2. Tiefe Lungenuntersuchung
    1. Verwenden Sie eine Niederfrequenz-Ultraschallsonde (≤5 MHz) für die Beurteilung von allem, was tiefer als die Grenzfläche zwischen viszeralem und parietalem Pleura liegt. Stellen Sie sicher, dass die Niederfrequenzsonde eine Grundfläche hat, die klein genug ist, um zwischen die Rippenräume zu passen (z. B. ein konvexes Array, ein mikrokonvexes Array oder ein linearer Phased-Array-Sektorbogentastkopf).
      HINWEIS: Die lineare Phased-Array-Sektorlichtbogensonde wird umgangssprachlich oft als "Phased-Array-Sonde" bezeichnet. Dieser Begriff ist jedoch irreführend, da alle modernen Ultraschallwandler (einschließlich linearer Hochfrequenzsonden) Phasenweise verwenden, um den Ultraschallstrahl13,14 zu steuern. Der Kürze halber wird die lineare Phased-Array-Sektorlichtbogensonde als "Sektorsonde" bezeichnet.
    2. Stellen Sie das Gerät wie folgt ein: Abdomen (oder Lunge, wenn es keine Abdomen-Option gibt), unterschiedliche Tiefe (6-20 cm, je nach Objekt), harmonische Bildgebung deaktiviert und Anzeige auf der linken Seite des Bildschirms. Führen Sie den größten Teil der Studie in einem zweidimensionalen (2D) Graustufenmodus durch, der als Helligkeitsmodus (B-Modus) bezeichnet wird.
      HINWEIS: Andere Ultraschallmodi wie der Bewegungsmodus (M-Modus) und der Farbdoppler (CD) können gelegentlich zusätzliche Informationen liefern und können beim Screening auf bestimmte pathologische Zustände verwendet werden.

2. Lagerung des Patienten

  1. Rückenlage versus Sitzen
    1. Führen Sie die Studien im Sitzen oder in Rückenlage durch.
  2. Abgrenzung der Abbildungsbereiche
    1. Unterteilen Sie jede Hemi-Thorax in drei Regionen, die die anatomische Segmentierung der Lunge widerspiegeln (Abbildung 115). Behandeln Sie die Linkula in der linken Brust als linksseitiges Analogon des rechten Mittellappens.

3. Scan-Technik

  1. Tragen Sie Ultraschallgel auf den Schallkopf auf.
  2. Scannen des rechten Hemithorax
    1. R1: rechter Oberlappen (vordere Lungenzone) (Abbildung 215)
      1. Platzieren Sie die Sonde in der mittleren Schlüsselbeinlinie in den 1.-3. Interkostalräumen (ICS). Positionieren Sie die Sonde in parasagittaler Ausrichtung, wobei die Indikatormarkierung nach kranial zeigt.
      2. Achse: Zentrieren Sie auf der Pleuralinie, so dass die Schatten der Schädel- und Schwanzrippen an den Rändern des Bildes sichtbar sind.
      3. Tiefe: Wenn das dominante Muster A-Linien sind (siehe "Normale Lungenultraschallbefunde" im Abschnitt "Repräsentative Ergebnisse") mit ≤ zwei B-Linien (siehe "Pathologischer Lungen-POKUS-Befund" im Abschnitt "Repräsentative Ergebnisse"), verringern Sie die Tiefe, so dass nur noch eine einzige A-Linie sichtbar ist. Wenn >drei B-Linien vorhanden sind, erhöhen Sie die Tiefe, bis mindestens drei A-Linien sichtbar sind.
        HINWEIS: B-Linien sind vertikale echoarme Artefakte, die von der Pleuralinie ausgehen, von oberflächlich nach tief breiter werden, den tiefsten sichtbaren Teil des Ultraschallbildschirms erreichen und die A-Linien , an denen sich die beiden schneiden, auslöschen.
      4. Gesamtverstärkung: Passen Sie die Verstärkung an, bis die Pleuralinie und die A-Linien als deutlich echogene (helle) Linien sichtbar sind und die Zwischenräume zwischen der Pleuralinie und den A-Linien echoarm (dunkel) sind.
      5. Klicken Sie auf Erwerben.
    2. R2: rechter Mittellappen (antero-laterale Lungenzone) (Abbildung 315)
      1. Platzieren Sie die Sonde in der vorderen Achsellinie im 4.-5. ICS. Positionieren Sie die Sonde auf halbem Weg zwischen der parasagittalen und der koronalen Ausrichtung, wobei die Indikatormarkierung nach kranial zeigt.
      2. Achse: Siehe Schritt 3.2.1.2.
      3. Tiefe: Siehe Schritt 3.2.1.3.
      4. Gesamtgewinn: Siehe Schritt 3.2.1.4.
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    3. R3: rechter Unterlappen (posterior-laterale Lungenzone) (Abbildung 415)
      1. Platzieren Sie die Sonde in der mittleren bis posterioren Achsellinie im 5.-7. ICS. Positionieren Sie die Sonde in der koronalen Ebene mit der Indikatormarkierung nach kranial.
      2. Achse: Zentrieren Sie das Zwerchfell so, dass sowohl die subdiaphragmatische als auch die supradiaphragmatische Struktur gleichzeitig sichtbar sind.
      3. Tiefe: Erhöhen Sie die Tiefe, bis die Unterzwerchfellwirbelsäule sichtbar ist.
      4. Gesamtverstärkung: Erhöhen Sie die Verstärkung, bis die Leber/Milz leicht echoarm erscheint.
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  3. Scannen des linken Hemithorax
    1. L1: linker Oberlappen (vordere Lungenzone)
      1. Positionierung der Sonde: Siehe Schritt 3.2.1.1.
      2. Achse: Siehe Schritt 3.2.1.2.
      3. Tiefe: Siehe Schritt 3.2.1.3.
      4. Gesamtgewinn: Siehe Schritt 3.2.1.4.
      5. Klicken Sie auf Erwerben.
    2. L2: Lingula des linken Oberlappens (laterale Lungenzone)
      1. Positionierung der Sonde: Siehe Schritt 3.2.2.1.
      2. Achse: Siehe Schritt 3.2.1.2.
      3. Tiefe: Siehe Schritt 3.2.1.3.
      4. Gesamtgewinn: Siehe Schritt 3.2.1.4.
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    3. L3: linker Unterlappen (postero-laterale Lungenzone)
      1. Positionierung der Sonde: Siehe Schritt 3.2.3.1.
      2. Achse: Siehe Schritt 3.2.3.2.
      3. Tiefe: Siehe Schritt 3.2.3.3.
      4. Gesamtgewinn: Siehe Schritt 3.2.3.4.
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Representative Results

Normaler Lungenultraschallbefund (Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5, Video 6 und Zusatzdatei 1)
Aufgrund der deutlichen Diskrepanz in der akustischen Impedanz zwischen der Luft in der Lunge und dem oberflächlichen Gewebe wird normalerweise die gesamte Ultraschallenergie, die die Grenzfläche zwischen parietalem und viszeralem Pleurae erreicht, sofort zum Ultraschallwandler zurückreflektiert. Infolgedessen zeigt das Bild, das auf dem Bildschirm eines Ultraschallgeräts zu sehen ist, in der Tiefe des Lungenparenchyms normalerweise nicht-anatomische Artefakte: Artefakte mit Stellen auf dem Ultraschallbildschirm, die nicht den anatomischen Strukturen auf dieser Ebene im Körper entsprechen16.

Darüber hinaus unterscheidet sich die normale Lungenuntersuchung je nachdem, ob man anteriore/anterolaterale (AAL) Ansichten (d. h. L1/R1 und L2/R2) oder posterolaterale Ansichten (d. h. L3/R3) bewertet. Bei AAL-Ansichten wird die Ultraschallsonde über dem Zwischenraum zwischen zwei Rippen in der Sagittalebene platziert. Dies erzeugt normalerweise ein Bild, das umgangssprachlich als "Fledermauszeichen" bezeichnet wird und aus folgenden Elementen besteht: einer kranialen und einer kaudalen Rippe und den dazugehörigen Schatten sowie einer echogenen (hellen) horizontalen Linie dazwischen, die von Sonographen als "Pleuralinie" bezeichnet wurde (Abbildung 515). In der Regel handelt es sich bei dieser Pleuralinie um die sonographische Darstellung zweier Strukturen, die in direktem Kontakt stehen: der statischen parietalen Pleura und der beweglichen viszeralen Pleura. Die Bewegung der viszeralen Pleura während der Atmung überlagert die Pleuralinie mit einem dynamischen visuellen Befund, der als "Lungengleiten" bezeichnet wird: eine horizontale Bewegung der Pleuralinie mit großer Amplitude, die synchron mit der Atemfrequenz des Patienten ist. Darüber hinaus zeigt die Pleuralinie normalerweise auch einen dynamischen Befund, der als "Lungenpuls" bezeichnet wird: eine vertikale Bewegung mit kleiner Amplitude, die synchron mit der Herzfrequenz des Patienten ist. Das Vorhandensein eines Lungenpulses oder eines Lungengleitens deutet darauf hin, dass sich die viszerale und die parietale Pleura im untersuchten Zwischenraum direkt gegenüberliegen, ohne dass sich Luft dazwischen befindet (d. h. kein Pneumothorax). Darüber hinaus zeigt das Lungengleiten (falls vorhanden) an, dass der untersuchte Teil der Lunge beatmet wird, während ein Lungenpuls keine Informationen darüber liefert, ob ein untersuchter Bereich der Lunge beatmet wird oder nicht 2,16.

In den AAL-Lungenansichten ist ein weiterer normaler Befund das Vorhandensein von A-Linien. A-Linien sind echogene (helle) horizontale Linien auf dem Ultraschallbildschirm und sind Nachhallartefakte der Pleuralinie. Nachhallartefakte erscheinen als eine Reihe von gleichmäßig verteilten horizontalen Linien und entstehen, wenn die Ultraschallenergie wiederholt zwischen zwei starken akustischen Reflektoren (in diesem Fall zwischen dem Ultraschallwandler und der Pleuralinie) hin und her prallt. A-Linien sind, ähnlich wie andere Nachhallartefakte, nicht-anatomische Artefakte; Es gibt keine Struktur im Körper, die den A-Linien in der Tiefe entspricht, in der die A-Linien auf dem Ultraschallbildschirm erscheinen. A-Linien allein haben keinen diagnostischen Wert und müssen im Zusammenhang mit der Frage interpretiert werden, ob die Pleuralinie aktiv oder statisch ist. Bei Vorliegen einer aktiven Pleuralinie (d.h. bei Lungengleiten und/oder Lungenpuls) deutet das Vorliegen von A-Linien und keinen B-Linien (siehe "Pathologische Lungen-POCUS-Befunde") darauf hin, dass das Lungenparenchym an der untersuchten Stelle flüssigkeits- oder fibrosefrei ist 2,16. So zeigt die normale AAL-Lungenuntersuchung folgende Befundkonstellation: i) Schädel- und Schwanzrippen mit den dazugehörigen Rippenschatten; ii) eine aktive Pleuralinie mit Lungengleiten und einem Lungenpuls zwischen den Rippen; iii) das Vorhandensein von A-Linien ohne B-Linien tief in der Pleuralinie (siehe "Pathologische Lungen-POCUS-Befunde").

In AAL-Ansichten kann der M-Modus potenziell verwendet werden, um die zeitliche Auflösung des Scans zu erhöhen. Gemäß den bestehenden Leitlinien für den Lungenultraschall ist der M-Modus jedoch kein erforderlicher Bestandteil der POCUS-Untersuchungssequenz der Lunge8. Darüber hinaus kann der M-Modus oft schwieriger zu interpretieren sein als herkömmlicher 2D-Ultraschall. Dies liegt daran, dass die zeitliche Auflösung des M-Modus so hoch ist, dass jede geringfügige Bewegung des Schallkopfs oder des Körpers des Patienten im Verhältnis zueinander das bei einem Pneumothorax erwartete "Barcode"-ähnliche Bild in ein "Meeresküsten"-ähnliches Bild umwandeln kann, das in der normalen Lunge zu sehen ist (Video 7; Ergänzungsdatei 1). Nichtsdestotrotz kann der M-Modus in einigen Situationen nützlich sein, z. B. wenn eine schnelle flache Atmung mit 2D-Ultraschall allein schwer zu beurteilen ist.

Im Vergleich zu den AAL-Lungen-POCUS-Ansichten unterscheiden sich die zu erwartenden Normalbefunde in postero-lateralen Lungenansichten (PL) (R3/L3). Erstens werden die PL-Ansichten im Gegensatz zu den sagittalen AAL-Ansichten in der koronalen Ebene aufgenommen. Zweitens ist die Zielanatomie eine andere; Während sich die AAL-Ansichten auf relativ oberflächliche Strukturen konzentrieren (d. h. die Pleuralinie und das, was sich unmittelbar tief in dieser Linie befindet), sind die PL-Ansichten dazu gedacht, nach Pathologien tiefer im Körper (z. B. Pleuraergüsse und Lungenkonsolidierungen) zu suchen und erfordern daher die Visualisierung tieferer Orientierungspunkte. Die tiefen Orientierungspunkte, die in den PL-Ansichten zu sehen sein sollten, sind die folgenden: (1) das Zwerchfell; (2) der suprazwerchfellhaltige Raum; und (3) die subzwerchfellhaltige Wirbelsäule. Normalerweise verhalten sich die oben genannten Strukturen wie folgt: (1) bilaterale Hemi-Zwerchfelle bewegen sich während der Inspiration kaudal und während der Ausatmung kranial; (2) der suprazwerchfellhaltige Raum enthält eine Kombination aus Rippenschatten und A-Linien; und (3) die subzwerchfellische Wirbelsäule ist sichtbar, die suprazwerchfellhaltige Wirbelsäule jedoch nicht. Die Verletzung eines dieser Muster ist abnormal, wie im Folgenden erläutert wird (siehe "Pathologische POCUS-Befunde der Lunge").

Pathologischer POCUS-Befund der Lunge
Kein Gleiten der Lunge
Das Fehlen eines Lungengleitens in einem bestimmten Zwischenraum kann durch eine der folgenden Ursachen verursacht werden: i) eine mangelnde Luftzirkulation zum untersuchten Lungensegment während der Untersuchung (z. B. Bradypnoe, Schleimpfropfen, kontralaterale Intubation des Hauptstamms oder schlecht belüftete emphysematöse Blase); ii) Verwachsungen zwischen dem parietalen und dem viszeralen Pleurae, die eine normale viszerale Pleurabewegung verhindern; oder iii) ein Pneumothorax.

Pneumothorax
Ein Pneumothorax ist per Definition das Vorhandensein von Luft zwischen dem parietalen und dem viszeralen Pleurae. Da Luft im Wesentlichen die gesamte Ultraschallenergie zum Schallkopf zurückreflektiert, blockiert ein Pneumothorax die Sichtbarmachung von Strukturen, die tief in ihm liegen (z. B. viszerales Pleura und Lungenparenchym). Es sind jedoch oberflächliche Strukturen des Pneumothorax sichtbar, wie z. B. die parietale Pleura. Da sich die parietale Pleura während des Atemzyklus nicht bewegt, bedeutet dies, dass ein Pneumothorax im Ultraschall einfach als statische Pleuralinie erscheint. Insbesondere wird ein Pneumothorax an einem bestimmten Rippenzwischenraum vermutet, wenn man in der Lage ist, eine Pleuralinie zu visualisieren, und alle folgenden Elemente fehlen: (1) Lungengleiten, (2) ein Lungenpuls und (3) eine Lungenparenchympathologie (z. B. B-Linien oder Konsolidierung/Erguss; siehe nächste Abschnitte)8. Eine Pleuralinie ohne Lungengleiten, ohne Lungenpuls und ohne Anzeichen einer tieferen Lungenpathologie deutet stark auf einen Pneumothorax hin (Video 8; Ergänzungsdatei 1), insbesondere wenn im untersuchten Bereich dokumentiert wird, dass in letzter Zeit eine Lunge gerutscht ist. Das Fehlen der letztgenannten Anzeichen kann jedoch auch bei einer Reihe von Erkrankungen neben dem Pneumothorax17 auftreten. So wurde beispielsweise die falsch-positive Diagnose eines Pneumothorax mit Lungen-POCUS bei schweren chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen, emphysematösen Bullae und Pleuraadhäsionen berichtet18. Bemerkenswert ist, dass das Vorliegen eines der drei Befunde (d. h. Lungengleiten, B-Linien oder Lungenpuls) einen Pneumothorax in der untersuchten Lungenzone effektiv ausschließt17,19.

Der einzige Befund, von dem angenommen wird, dass er pathognomonisch für einen Pneumothorax ist, ist der "Lungenpunkt", an dem die Lunge in eine ansonsten vollständig statische Pleuralinie eintritt und sich dann vollständig von ihr zurückzieht (Video 9; Ergänzungsakte 1)8. Lungenpunkte können an den Rändern eines Pneumothorax dargestellt werden, wobei die statische Pleuralinie den Teil des Rippenzwischenraums identifiziert, der vom Pneumothorax besetzt ist, und das Lungengleiten die normale Lunge identifiziert, die den Pneumothorax während der Inhalation vorübergehend verdrängt. Bemerkenswert ist, dass ein Lungenpunkt bei mindestens zwei Arten von Pneumothorax nicht sichtbar sein kann: (1) lokulierter Pneumothorax und (2) schwerer Spannungspneumothorax. Im ersten Fall kann die fixierte Lage des Pneumothorax dazu führen, dass der Pneumothorax bei einer fokussierten Lungen-POCUS-Untersuchung, die nur drei Zonen pro Hemithorax abdeckt, vollständig übersehen wird. Im letzteren Fall kann ein Lungenpunkt nicht gesehen werden, wenn der intraluminale Druck des Pneumothorax höher ist als der alveoläre Spitzendruck, wodurch die Ausdehnung der Lunge in den Pneumothoraxraum auch nur kurzzeitig verhindert wird.

Ein Pneumothorax sollte zunächst in den obersten, nicht abhängigen Lungenzonen gesucht werden: den vorderen Zonen bei einem Patienten in Rückenlage, da die Luft weniger dicht ist als das Lungengewebe. In Bezug auf die Auswahl des Schallkopfs kann das Screening auf einen Pneumothorax mit verschiedenen Schallköpfen durchgeführt werden, die von niedriger bis hoher Frequenz reichen. Wenn niederfrequente Schallköpfe jedoch mehrdeutige Daten über das Vorhandensein/Fehlen eines Pneumothorax liefern, kann der Wechsel zu einem Hochfrequenzschallkopf die Bildqualität verbessern, indem er eine bessere räumliche Auflösung der oberflächlich gelegenen Pleuralinie bietet.

Unseres Wissens gibt es keine veröffentlichten Belege dafür, dass die Ergänzung des 2D-Ultraschalls mit dem M-Modus die Fähigkeit zur Diagnose eines Pneumothorax messbar verbessert. Darüber hinaus erkennen die einzigen verfügbaren Leitlinien zum Lungenultraschall lediglich an, dass der M-Modus im Lungenultraschall verwendet werden kann, geben aber keine Empfehlung, dass er überhaupt verwendet werden sollte8. Basierend auf der veröffentlichten Literatur und unseren eigenen Erfahrungen bei der Durchführung von Lungen-POCUS haben die Autoren dieses Manuskripts unterschiedliche Ansichten darüber, ob der M-Modus beim Screening auf Pneumothorax einen Wert hat. Einige Autoren haben herausgefunden, dass die hohe zeitliche Auflösung des M-Modus bei schwerer Tachypnoe hilfreich ist, bei der eine flache Atmung das Screening auf Lungengleiten allein mit 2D-Ultraschall erschwert. Umgekehrt haben andere Autoren festgestellt, dass der M-Modus problematisch ist, da er dazu neigt, mehrdeutige Daten zu generieren. Insbesondere, wenn der M-Modus verwendet werden soll, ist die klassische Lehre, dass die Anwendung des M-Modus auf einen Lungenzwischenraum, der frei von Pneumothorax ist, ein "Meeresküstenzeichen" erzeugen sollte: entweder ein kontinuierliches Meereszeichen, wenn der M-Modus während des Lungengleitens erreicht wird, oder ein intermittierendes Meereszeichen, wenn der M-Modus während des Lungenpulses2 erreicht wird. Darüber hinaus besagt die klassische Lungen-POCUS-Lehre, dass, wenn der M-Mode auf einen Zwischenraum angewendet wird, der einen Pneumothorax enthält, die M-Mode-Verfolgung ein ununterbrochenes "Barcode-Zeichen" erzeugen sollte2. Die hohe zeitliche Auflösung des M-Modus bedeutet jedoch, dass jede geringfügige Bewegung des Ultraschallwandlers und des Gewebes des Patienten relativ zueinander häufig ein M-Mode-Muster eines intermittierenden Meereszeichens erzeugt, das den Barcode bei echtem Pneumothorax unterbricht (Video 7; Ergänzungsdatei 1). Für Anwender, die den M-Modus als problematisch empfinden und ihn beim Screening auf Pneumothorax vermeiden möchten, können die folgenden zwei Schritte helfen, mehrdeutige 2D-Befunde zu beheben: (1) Umschalten von einem niederfrequenten zu einem hochfrequenten Schallkopf und (2) Scannen zusätzlicher benachbarter Lungenzwischenräume, um sicherzustellen, dass ein Muster, das auf einen Pneumothorax hindeutet, über einen einzelnen Zwischenraum hinaus vorhanden ist.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Diagnose eines Pneumothorax mit POCUS (1) durch den gleichzeitigen Verlust von Lungengleiten, B-Linien und einem Lungenpuls (indirekter Nachweis) vermutet und (2) durch den Nachweis des Lungenpunktes bestätigt wird (direkter Nachweis mit 100%iger Spezifität)8.

Interstitielles Syndrom
"Interstitielles Syndrom" ist ein Begriff, der nur in der Lungensonographie vorkommt und sich auf einen pathologischen Zustand bezieht, in dem POCUS das Vorhandensein von mindestens einem Rippenzwischenraum zeigt, der pathologische B-Linienbeherbergt 8. B-Linien sind vertikale Ring-Down-Artefakte (Nachhall). Im Gegensatz zu anderen Arten von vertikalen Ring-Down-Artefakten, die bei Lungen-POCUS beobachtet werden können, weisen B-Linien auch die folgenden charakteristischen Merkmale auf: (1) Sie beginnen oberflächlich an der Pleuralinie; (2) sie steigen in den tiefsten Teil des Ultraschallbildschirms ab; (3) sie löschen die A-Linien aus, an denen sich die beiden Artefakte schneiden; und (4) sie weiten sich auf dem Ultraschallbildschirm von oberflächlich nach tief aus (Abbildung 6, 15). Ein bis zwei dünne B-Linien pro Rippenzwischenraum werden im Normalbereich betrachtet. B-Linien gelten jedoch als pathologisch, wenn ein Rippenzwischenraum eine der folgenden Eigenschaften enthält: (1) drei oder mehr B-Linien (Video 10; Ergänzungsdatei 1) oder (2) eine große konfluente B-Linie, die den größten Teil eines Zwischenraums einnimmt (Video 11; Ergänzungsdatei 1) 20. Der Teufel

Physikalisch gesehen entsteht das sonographische Artefakt der B-Linien, wenn das normalerweise dünne Interstitium der Lunge mit einer Art Dichte, wie z. B. Flüssigkeit oder Fibrose, ausgefüllt wird. Wenn die Lungendichte in einem bestimmten Rippenzwischenraum zunimmt, nimmt die Anzahl der B-Linien zu, bis die B-Linien schließlich konfluieren (z. B. wenn sich ein interstitielles Ödem zu einem Alveolarödem entwickelt)20.

Das Vorhandensein pathologischer B-Linien in einem Rippenzwischenraum weist auf das Vorliegen eines "interstitiellen Syndroms" hin. Das interstitielle Syndrom (manchmal auch interstitiell-alveoläres Syndrom genannt) kann einseitig oder beidseitig sein. Der Befund eines einseitigen interstitiellen Syndroms schränkt die Differentialdiagnose auf eine derfolgenden 8 ein: frühe Atelektase, frühe Pneumonie, Pneumonitis, Lungenkontusion, Lungeninfarkt, Pleuraerkrankung oder Lungenmalignität.

Der Befund eines bilateralen interstitiellen Syndroms schränkt die Differentialdiagnose auf drei allgemeine Kategorienein 8,21: i) hydrostatisches Lungenödem (z.B. kongestive Herzinsuffizienz, Unterdruck-Lungenödem, transfusionsassoziierte Kreislaufüberlastung); ii) nicht-hydrostatisches Lungenödem (z. B. akutes Atemnotsyndrom, transfusionsassoziierte Lungenschädigung und bilaterale Pneumonie); und iii) Lungenfibrose.

Der Lungen-POCUS allein ist im Allgemeinen nicht in der Lage, mit Sicherheit zwischen hydrostatischem und nicht-hydrostatischem Lungenödem zu unterscheiden, aber es gibt einige sonographische Hinweise, die das eine wahrscheinlicher machen als das andere 8,21. Zu den sonographischen Befunden, die ein hydrostatisches Lungenödem unterstützen, gehören: (1) homogene bilaterale B-Linien, die in abhängigen Zonen beginnen und sich kranial fortsetzen, und (2) eine glatte Pleuraoberfläche mit global erhaltenem Lungengleiten. Zu den Befunden, die für ein nicht-hydrostatisches Lungenödem sprechen, gehören die folgenden: (1) eine bilaterale heterogene Verteilung von B-Linien, die mit gesund aussehenden Parenchymbereichen interponiert sind, (2) raue Pleuraflächen mit subpleuralen Konsolidierungen und/oder Bereichen mit Verlust des Lungengleitens und (3) parenchymale Konsolidierungen und Luftbronchogramme21 (siehe "Lungenkonsolidierung" unten). Darüber hinaus kann es bei dem Versuch festzustellen, ob das Lungenödem hydrostatisch oder nicht hydrostatisch ist, nützlich sein, den Lungenultraschallbefunden einen kardialen POCUS hinzuzufügen22,23. Eine vollständige Erörterung des kardialen POCUS bei Lungenödemen würde jedoch den Rahmen dieser Überprüfung der POCUS-Bildaufnahme in der Lunge sprengen und wurde bereits in anderen veröffentlichten Arbeiten vorgestellt22,23. Schließlich ist der Lungen-POCUS nicht nur in der Lage, auf das Vorliegen eines interstitiellen Syndroms zu screenen, sondern auch das Fortschreiten der Krankheit und das Ansprechen auf die Therapie zu überwachen24.

Pleuraerguss/Konsolidierungsmuster
Im Ultraschall treten Pleuraergüsse und Lungenkonsolidierungen in der Regel gleichzeitig auf, da die Pleurahöhle in ihrer Größe begrenzt ist und normalerweise vollständig von luftgefüllten Lungen eingenommen wird. Wenn die Lungenbelüftung nachlässt, bildet sich eine Lungenkonsolidierung, die typischerweise weniger Volumen einnimmt als die luftgefüllte Lunge. Der verbleibende Raum wird in der Regel durch ein gewisses Maß an reaktiver Pleuraflüssigkeitsbildung ausgefüllt. Die kausale Abfolge funktioniert auch in die andere Richtung; Durch eine Ansammlung von Pleuraflüssigkeit wird die normale belüftete Lunge mechanisch komprimiert, wodurch eine Lungenkonsolidierung entsteht. Daher ist es in der Sonographie nützlich, Pleuraergüsse und Lungenkonsolidierungen als verwandte Phänomene zu behandeln.

Pleuraergüsse
Im Ultraschall deutet ein reflexionsarmer oder reflexionsarmer Raum zwischen dem parietalen und dem viszeralen Pleura auf das Vorliegen eines Pleuraergusses hin (Abbildung 7; Video 12)2,15. Pleuraergüsse erleichtern die Ausbreitung von Ultraschall im Brustkorb und führen zu einer besseren Definition der tiefen thorakalen Strukturen, wie z. B. des tieferen Lungenparenchyms und der Wirbelkörper. Im Gegensatz zum Pneumothorax neigen Pleuraergüsse dazu, sich in den am stärksten von der Schwerkraft abhängigen thorakalen Zonen anzusammeln, da die Flüssigkeit dichter ist als das Lungenparenchym. Die posterior-laterale Zone ist bei einem Patienten in Rückenlage am repräsentativsten2. Das sonographische Erscheinungsbild der Flüssigkeit variiert je nach Art der Flüssigkeit etwas. Während man davon ausgeht, dass transsudative Flüssigkeit immer reflexionsarm ist, kann eine exsudative Flüssigkeit reflexionsarm oder echoarm sein. Blutige Flüssigkeit (d. h. Hämothorax) hat je nach Schärfe der Blutung ein variables Aussehen. Frisches Blut ist in der Regel homogen echoarm (Video 13; Ergänzungsdatei 1), während Blut, das mindestens ein paar Stunden Zeit hatte, sich abzusetzen, an schwerkraftabhängigen Stellen echoarm und an weniger schwerkraftabhängigen Stellen echoarm oder reflexionsarm erscheint. Empyema erscheint typischerweise als heterogene Flüssigkeit, oft mit Trümmern ("Planktonzeichen"), im Rahmen einer ipsilateralen Pneumonie (Video 14; Ergänzungsdatei 1).

Ein typisches Bild eines Pleuraergusses zeigt einen Keil der atelektatischen Lunge, der in der flüssigkeitsgefüllten Brusthöhle "schwebt" (manchmal auch als "Quallen"-Zeichen bezeichnet), kaudal gebunden durch das Zwerchfell und die Leber/Milz (Video 7; Ergänzungsdatei 1). Kleine Ergüsse können während der Inspiration aufgrund der Lungenerweiterung und der Abwärtsbewegung des Zwerchfells "verschwinden" und während der Ausatmung wieder auftreten. Die M-Bildgebung des Pleuraergusses erzeugt das "sinusoide" Zeichen, das aus einer respiratorischen Variation des Durchmessers des flüssigkeitsgefüllten Pleuraraumsbesteht 8. Das Volumen eines frei fließenden Ergusses kann durch mehrere Formeln abgeschätzt werden. Eine Formel, die relativ einfach und leicht am Krankenbett anzuwenden ist, ist Balik's; Ein Patient in Rückenlage wird in der hinteren Achsellinie gescannt, um einen Querschnitt der Lungenbasis mit sichtbarer Pleuratrennung zu erhalten (siehe Abbildung 8, 15). Der maximale Durchmesser (in Millimetern) der Trennung (SEP in der folgenden Formel) zwischen der parietalen und der viszeralen Pleura am Ende der Exspiration wird mit 20 multipliziert, was eine Schätzung des Volumens des Ergusses (in Millilitern) ergibt24.

Equation 1

Konsolidierung der Lunge
Im Zusammenhang mit der Sonographie bezeichnet der Begriff "Lungenkonsolidierung" ein breites Spektrum von Erkrankungen, die dazu führen, dass ein Lungenabschnitt im Ultraschall wie ein festes Organ erscheint: ein Erscheinungsbild, das als "sonographische Hepatisierung" bezeichnet wird. Die Größe der Lungenverfestigungen variiert von kleinen subpleuralen bis hin zu großen lobaren. Subpleurale Konsolidierungen erscheinen im Ultraschall als fokale Bereiche der sonographischen Hepatisierung, die in einem einzigen Lungenzwischenraum von normalem Lungenparenchym umgeben sind (Abbildung 9, 15). Die Grenze zwischen dem normalen Lungenparenchym und der subpleuralen Konsolidierung wurde als "Shred-Sign" bezeichnet (Video 15; Ergänzungsdatei 1): eine irreguläre echoarme Linie ("fraktale Linie"), von der aus sich vertikale Ring-Down-Artefakte2 ausbreiten. Die vertikalen Ring-Down-Artefakte des Shred-Signs ähneln B-Linien, mit der Ausnahme, dass die B-Linien von der Pleuralinie ausgehen, während die vertikalen Artefakte des Shred-Signs vom tiefsten Teil der subpleuralen Konsolidierung ausgehen. Während B-Linien durch alles verursacht werden können, was die Lungendichte erhöht, deuten die vertikalen Ring-Down-Artefakte der "Shred-Zeichen" darauf hin, dass die Zunahme der Lungendichte speziell auf das Vorhandensein einer Lungenkonsolidierung zurückzuführen ist.

Die Differentialdiagnose der Lungenkonsolidierung ist breit gefächert und umfasst unter anderem: späte infiltrative Prozesse (z. B. späte Pneumonie oder späte Neoplasie), späte Atelektase, Lungeninfarkt (einschließlich Infarkte aufgrund einer Lungenembolie) und Lungenprellung8. Obwohl sich das Ultraschallbild all dieser Erkrankungen deutlich überschneidet, kann die Integration der Ultraschallbefunde mit anderen klinischen Datenpunkten dazu beitragen, die Differentialdiagnose weiter einzugrenzen 8,17. Darüber hinaus gibt es einen sonographischen Befund, der als hochspezifisch für infiltrative Prozesse gilt: dynamische Luftbronchogramme (DABs). DAB sind punktförmige, runde echogene Areale innerhalb einer Verfestigung, die sich während des Atemzyklus bewegen (Video 16; Ergänzungsdatei 1). DABs deuten darauf hin, dass die Bronchien einen gewissen Luftstrom zulassen, was stark darauf hindeutet, dass eine Konsolidierung durch einen infiltrativen Prozess wie eine Lungenentzündung und nicht durch eine Atelektase verursacht wird, bei der man eine vollständige Abschaffung des Luftstroms erwarten würde9. Der Farbdoppler, der den Blutfluss im untersuchten Bereich anzeigt, schließt einen Lungeninfarkt aus.

Figure 1
Abbildung 1: Äußere Korrelate jedes der fünf Lungenlappen. Es ist zu beachten, dass pathologische Zustände (d. h. Volumenverlust durch ipsilaterale Schleimverstopfung und/oder Atelektase) und Variabilität des Körperhabitus zu erheblichen Unterschieden in der Beziehung zwischen üblichen Oberflächenorientierungspunkten und den darunter liegenden Eingeweiden führen können. Solche Überlegungen sind besonders wichtig für die sichere Durchführung von thorakalen Eingriffen und unterstreichen die Bedeutung einer gründlichen und kompetenten Ultraschalluntersuchung. Dieser Nachdruck erfolgt mit Genehmigung des Autors15. Abkürzungen: RUL = rechter Oberlappen; RML = rechter Mittellappen; RLL = rechter Unterlappen; LUL = linker Oberlappen; LLL = linker unterer Lappen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 2
Abbildung 2: Scanorientierung und anatomische Lage für die R1-Ansicht zur Beurteilung des rechten Oberlappens. Dargestellt als schematische Darstellung (linkes Bild) und Demonstration an einem standardisierten Patienten (rechtes Bild). Die linke Tafel wurde mit Genehmigung des Autorsnachgedruckt 15. Abkürzungen: RUL = rechter Oberlappen; RML = rechter Mittellappen; RLL = rechter Unterlappen; LUL = linker Oberlappen; LLL = linker unterer Lappen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 3
Abbildung 3: Scanorientierung und anatomische Lage für die R2-Ansicht zur Beurteilung des rechten Mittellappens. Dargestellt als schematische Darstellung (linkes Bild) und Demonstration an einem standardisierten Patienten (rechtes Bild). Die linke Tafel wurde mit Genehmigung des Autorsnachgedruckt 15. Abkürzungen: RUL = rechter Oberlappen; RML = rechter Mittellappen; RLL = rechter Unterlappen; LUL = linker Oberlappen; LLL = linker unterer Lappen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 4
Abbildung 4: Scanorientierung und anatomische Lage für die R3-Ansicht zur Bewertung des rechten unteren Lappens. Dargestellt als schematische Darstellung (linkes Bild) und Demonstration an einem standardisierten Patienten (rechtes Bild). Die linke Tafel wurde mit Genehmigung des Autorsnachgedruckt 15. Abkürzungen: RUL = rechter Oberlappen; RML = rechter Mittellappen; RLL = rechter Unterlappen; LUL = linker Oberlappen; LLL = linker unterer Lappen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 5
Abbildung 5: Erwarteter normaler sonographischer Befund bei der Untersuchung der vorderen (L1/R1) und anterolateralen (L2/R2) Lungenzone. Diese Abbildung wurde mit Genehmigung des Autorsnachgedruckt 15. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 6
Abbildung 6: Lungenultraschall mit B-Linien. Im Gegensatz zu anderen vertikalen Ring-Down-Artefakten, die im Lungenultraschall zu sehen sind (z. B. das "Shred-Sign"), haben B-Linien die folgenden sonographischen Merkmale: (1) Sie beginnen oberflächlich an der Pleuralinie; (2) sie steigen in den tiefsten Teil des Ultraschallbildschirms ab; (3) sie löschen die A-Linien aus, an denen sich die beiden Artefakte schneiden; und (4) sie weiten sich auf dem Ultraschallbildschirm von oberflächlich nach tief. Dieser Nachdruck erfolgt mit Genehmigung des Autors15. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 7
Abbildung 7: Ein großer Pleuraerguss. Schematische Darstellung eines großen Pleuraergusses (linkes Bild) und ein Standbild einer R3-Ansicht mit einer Lungenkonsolidierung innerhalb eines großen Pleuraergusses (rechtes Bild). Das rechte Bedienfeld ist ein Standbild aus Video 12. Die linke Tafel wurde mit Genehmigung des Autorsnachgedruckt 15. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 8
Abbildung 8: Repräsentatives Schema, das zeigt, wie die Balik-Formel23 zur Abschätzung des Pleuraergussvolumens verwendet werden kann. Das Bild wird aufgenommen, indem man entweder mit einem L3 oder R3 (je nach Lokalisation des Pleuraergusses) beginnt und dann die Ultraschallsonde dreht, bis die Indikatormarkierung nach vorne zeigt. Dies erfordert eine 90°-Drehung, im Uhrzeigersinn aus der R3-Ansicht und gegen den Uhrzeigersinn aus der L3-Ansicht. Dadurch wird die Sonde von der koronalen Ebene des Körpers (L3/R3-Ansicht) in die Querebene des Körpers gedreht. Wenn der Patient das Ende der Exspirationsphase erreicht, sollte ein Standbild aufgenommen werden. Im resultierenden Standbild kann dann die Messschieberfunktion des Ultraschallgeräts (weiße gestrichelte Linie im Bild) verwendet werden, um den Abstand zwischen parietalem und viszeralem Pleuraabstand in Zentimetern zu messen. Dieser Trennungsabstand kann dann als SEP-Term in die Balik-Formel eingegeben werden, um das Pleuraergussvolumen in Millilitern abzuschätzen. Dieser Nachdruck erfolgt mit Genehmigung des Autors15. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 9
Abbildung 9: Schematische Darstellung des typischen sonographischen Erscheinungsbildes einer subpleuralen Konsolidierung. Diese Abbildung wurde mit Genehmigung des Autorsnachgedruckt 15. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Video 1: Der zu erwartende Normalbefund bei der Untersuchung der folgenden Lungenzone mit Lungenultraschall: R1. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 2: Der zu erwartende Normalbefund bei der Untersuchung der folgenden Zone der Lunge mit Lungenultraschall: R2. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 3: Der zu erwartende Normalbefund bei der Untersuchung der folgenden Zone der Lunge mit Lungenultraschall: R3. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 4: Der zu erwartende Normalbefund bei der Untersuchung der folgenden Lungenzone mit Lungenultraschall: L1. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 5: Der zu erwartende Normalbefund bei der Untersuchung der folgenden Lungenzone mit Lungenultraschall: L2. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 6: Der zu erwartende Normalbefund bei der Untersuchung der folgenden Zone der Lunge mit Lungenultraschall: L3. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 7: Gleichzeitige Clips eines Pneumothorax im Helligkeitsmodus (B-Modus) und Bewegungsmodus (M-Modus), die den fehlenden diagnostischen Wert des M-Modus-Tracings demonstrieren. Der B-Mode-Clip (oben) zeigt eine vollständig statische Pleuralinie, die mit einem Pneumothorax übereinstimmt. Bei Verwendung des M-Modus sollte ein Pneumothorax klassischerweise als kontinuierliches "Barcode"-Zeichen erscheinen, das nicht durch ein "Küstenmuster" unterbrochen wird. Im Gegensatz dazu würde bei Verwendung des M-Modus der Befund eines intermittierenden "Meeresküstenmusters" auf das Vorhandensein eines "Lungenpulses" hinweisen, ein Befund, der einen Pneumothorax im untersuchten Zwischenraum ausschließt. Die M-Mode-Verfolgung hier (unten) zeigt jedoch einen "Barcode", der zeitweise von einem "Seashore"-Muster unterbrochen wird. Dies liegt daran, dass die extrem hohe zeitliche Auflösung von M-Mode kurze und klinisch unbedeutende Bewegungen der Pleuralinie und der Ultraschallsonde relativ zueinander erfasst und das "Barcode"-Muster des Pneumothorax mit einem intermittierenden "Seashore"-Muster unterbricht. Im Ergebnis verwandelt der M-Mode hier tatsächlich einen eindeutigen 2D-Befund einer statischen Pleuralinie in einen mehrdeutigen M-Mode-Tracing, der für einen Pneumothorax unbestimmt ist. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 8: Gepaarte Clips, die aus dem linken und rechten Hämothorax desselben Patienten gewonnen wurden. Ein linearer Hochfrequenz-Schallkopf, der Folgendes zeigt: (i) L1 mit normalem Lungengleiten und wahrscheinlichen B-Linien (d. h. Pneumothorax am untersuchten Ort NICHT möglich) und (ii) R2 ohne Lungengleiten, Lungenpuls und B-Linien (d. h. Pneumothorax an der untersuchten Stelle möglich). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 9: L2-Ansicht mit einem Lungenpunkt. Das Vorhandensein eines Lungengleitens, das in eine ansonsten statische Pleuralinie eintritt und sich dann vollständig aus ihr zurückzieht. In diesem Clip ist zu sehen, wie die Lunge von der linken Seite des Bildschirms (kraniale Seite des Clips) eintritt und eine normale belüftete Lunge darstellt, die sich während der Einatmung in den Raum des Pneumothorax ausdehnt. Die statische Pleuralinie zeigt die Lage des Pneumothorax an. Es wird angenommen, dass ein Lungenpunkt für einen Pneumothorax pathognomonisch ist und an den Rändern des Pneumothorax zu sehen ist. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 10: Ein Beispiel für einen Rippenzwischenraum mit pathologischen B-Linien: R2-Ansicht mit mehr als drei B-Linien. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 11: Ein zweites Beispiel eines Rippenzwischenraums, der pathologische B-Linien enthält: R2-Ansicht mit großen konfluenten B-Linien, die den größten Teil des Zwischenraums einnehmen. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 12: R3-Ansicht mit einer Lungenkonsolidierung, die in einem großen Pleuraerguss schwimmt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 13: In der R3-Ansicht wurde bei einem Patienten ein perikardialer Stillstand festgestellt, bei dem eine akute Blutung in einen chronischen rechten Pleuraerguss festgestellt wurde, der einen rechtsseitigen Hämothorax verursachte. Dieses akute Blut erscheint homogen echoarm (hell), weil es noch keine Zeit hatte, sich in separate Plasma- (echoarm) und zelluläre (echoreiche) Schichten zu schichten. Beachten Sie, dass dieser Clip auf nicht standardmäßige Weise aufgenommen wurde (im Herzmodus mit der Anzeige auf der rechten Seite des Bildschirms). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 14: L3-Ansicht zeigt einen heterogenen Pleuraerguss mit frei schwebenden Trümmern ("Planktonzeichen"). Pleuraflüssigkeit, die im Ultraschall heterogen erscheint, ist bei chemischen Tests fast immer exsudativ. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 15: L3-Ansicht zeigt ein "Shred-Sign": eine irreguläre echoarme Linie ("fraktale Linie") in der Mitte des Lungenparenchyms, von der aus sich vertikale Ring-Down-Artefakte ausbreiten. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 16: L3-Ansicht zeigt dynamische Luftbronchogramme (DABs) – punktförmige, runde echogene Bereiche innerhalb einer Konsolidierung, die sich während des Atemzyklus bewegen. DABs deuten darauf hin, dass die Bronchien einen gewissen Luftstrom zulassen, was stark darauf hindeutet, dass eine Konsolidierung durch einen infiltrativen Prozess wie eine Lungenentzündung verursacht wird und nicht durch eine Atelektase, bei der man eine vollständige Aufhebung des Luftstroms erwarten würde. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 17: L1-Ansicht mit subkutanem Emphysem. Der Befund beim Lungenultraschall einer unregelmäßigen horizontalen Linie, die die Sichtbarmachung der Rippen verhindert. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Ergänzungsdatei 1: Standbilder aller Videos. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

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Discussion

Diagnostischer POCUS ist die Verwendung von Ultraschall am Krankenbett durch den primären Behandler eines Patienten, um klinische Fragen zu beantworten. Die Fragen, die für einen diagnostischen POCUS am besten geeignet sind, sind solche, die qualitativer oder binärer Natur sind und schneller beantwortet werden müssen, als dies mit beratenden Ultraschalldiensten möglich oder praktikabel wäre.

Für die Bildaufnahme sind einige wenige Schritte entscheidend. Die erste ist die Sondenauswahl. Die Autoren empfehlen, die Ersteinschätzung mit Hilfe der Sektorsonde durchzuführen. Diese Art von Sonde ist in den meisten Ultraschallgeräten leicht zu finden, sie eignet sich für die Visualisierung sowohl oberflächlicher als auch tiefer Strukturen und hat eine kleine Stellfläche, die eine optimale Positionierung zwischen den Rippen ermöglicht und gleichzeitig die Rippenverschattung minimiert. Nach der ersten Einschätzung kann dann auf Basis der vorläufigen Befunde ein anderer Sondentyp ausgewählt werden. Der zweite wichtige Schritt ist die Lagerung des Patienten. Dabei muss der Untersucher beachten, dass die Lagerung die Verteilung von Pleurainhalten und parenchymalen Infiltraten beeinflusst. Während die Luft die obersten, nicht abhängigen Bereiche einnimmt, verteilen sich frei fließende Pleuraergüsse und Lungenödeme bevorzugt auf die untersten abhängigen Regionen. Unabhängig von der gewählten Positionierung sollten nachfolgende Untersuchungen auf die gleiche Weise durchgeführt werden, um eine optimale serielle Beurteilung des Patienten zu gewährleisten. Der dritte kritische Schritt schließlich ist die Bildspeicherung. Obwohl sie in Notfallsituationen oft vernachlässigt wird, ist die Bildspeicherung für die Dokumentation, den Vergleich des Krankheitsverlaufs und/oder des Ansprechens auf die Behandlung sowie für Bildungszwecke von entscheidender Bedeutung. Anfänger sollten die aufgenommenen Bilder mit erfahrenen Sonographen überprüfen, um optimale Bildgebungstechniken und diagnostische Fähigkeiten zu entwickeln. Dies ist nur möglich, wenn die aufgenommenen Bilder entsprechend gelagert wurden.

Ein paar Worte verdienen es, zu einigen häufigen Schwierigkeiten bei der Bildaufnahme erwähnt zu werden. Eine davon ist die Beschallung direkt durch die Rippen statt durch die Rippenräume, was aufgrund der akustischen Abschattung zu einer schlechten Visualisierung der Lungenstrukturen führt. Die Lösung besteht hier darin, die Sondenausrichtung in der kranio-kaudalen Ebene so zu optimieren, dass sie durch den Rippenzwischenraum und nicht durch die Rippe selbst insoniert wird. Ein weiteres häufiges Problem ist die Schwierigkeit bei der Visualisierung der gesamten Anatomie der R3- oder L3-Zonen, einschließlich des Zwerchfells und der Leber/Milz. In diesem Fall kann der Untersucher die Sonde weiter nach hinten bewegen, sogar über die hintere Achsellinie hinaus, und dabei leicht nach vorne in Richtung der Wirbelkörper zielen. Der Untersucher sollte kranial beginnen (etwa im 5. Zwischenrippenraum oder auf Höhe der Brustwarze) und sich langsam kaudal bewegen, bis das Zwerchfell, die Leber oder die Milz in Sicht kommen. Wenn die Niere sichtbar ist, bildet der Untersucher den Bauch ab und sollte die Sonde zurück in Richtung Brustkorb verschieben (schieben) und die gerade vorgeschlagene Bewegung wiederholen.

Der Lungen-POCUS ist ideal für die Untersuchung der Anzeichen/Symptome einer kardiorespiratorischen Dysfunktion, einschließlich der folgenden: Dyspnoe, Tachypnoe, Hypoxämie, Hyperkapnie, Brustschmerzen und/oder Hypotonie. In dieser Hinsicht ist die diagnostische Leistung des Lungen-POCUS der der anteroposterioren Thorax-Röntgenaufnahme (CXR) in Rückenlage für die Diagnose von Pneumothorax, Pleuraerguss, interstitiellen Lungensyndromen und alveolärer Konsolidierung überlegen 8,18,25. Der Lungen-POCUS ist auch eine sinnvolle Alternative zur Computertomographie (CT) des Brustkorbs, dem diagnostischen Goldstandard für die meisten akuten respiratorischen Syndrome, da die Kosten geringer, die Bearbeitungszeit kürzer ist und kein Patiententransport oder die Emission ionisierender Strahlung erforderlich ist 2,25.

Es müssen jedoch einige Einschränkungen des Lungen-POCUS erwähnt werden. Erstens kann die Bildaufnahme bei Patienten mit subkutanem Emphysem (SCE) schwierig sein, da die Lufteinschlüsse die Schallübertragung verhindern (Video 17; Ergänzungsdatei 1). Daher benötigen Patienten, bei denen im Lungenultraschall ein SCE festgestellt wurde, eine nicht-sonographische Bildgebung, um festzustellen, ob eine Pathologie unterhalb der subkutanen Luft liegt. Zweitens können Lungenpathologien außerhalb der untersuchten Bereiche leicht übersehen werden. Dies ist vor allem bei tiefen/zentralen Konsolidierungsbereichen oder lokulierten Ergüssen oder Pneumothorax der Fall. Drittens können einige Patienten komplexe Lungenpathologien aufweisen (z. B. rezidivierender Pneumothorax, bronchopleurale Fisteln) und benötigen eine CT für eine gründlichere Untersuchung. Viertens ist der Lungenultraschall von Natur aus auf die Beurteilung der Lunge beschränkt und muss häufig durch die diagnostische Beurteilung anderer Organsysteme ergänzt werden, die an einer kritischen Erkrankung beteiligt sind, wie z. B. der oberen Atemwege, des Herzens, des Bauches und der Nieren, basierend auf dem Erscheinungsbild und den Symptomen des Patienten.

Eine überwindbare Einschränkung des Lungen-POCUS ist schließlich die mangelnde Leistungsfähigkeit. Wie jede Ultraschalltechnik ist auch der diagnostische POCUS stark vom Bediener abhängig und daher anfällig für eine hohe Variabilität zwischen den Operateuren. Um dieser Variabilität entgegenzuwirken, haben einige medizinische Fachgesellschaften nationale Ausbildungsprogramme und Lehrpläne vorgeschlagen. So hat beispielsweise das Ad-hoc-Komitee für POCUS der American Society of Anesthesiologists kürzlich Empfehlungen zu einem Mindestlehrplan ausgesprochen, in denen vorgeschlagen wird, dass die Auszubildenden die folgende Mindestanzahl von Ausbildungsstudien absolvieren, um die Kompetenz im Lungenultraschall zu erlangen: 30 durchgeführte und gedolmetschte Prüfungen und 20 gedolmetschte Prüfungen, die nicht persönlich durchgeführt werden müssen26. Andere medizinische Fachgesellschaften haben leicht abweichende Mindestausbildungszahlen26 empfohlen, so dass der Leser gebeten wird, sich auf fachspezifische POCUS-Lehrpläne und Kompetenzanforderungen zu beziehen, die den Rahmen dieses Artikels sprengen würden. Mit der Implementierung der Ausbildungsstandards dieser fachspezifischen Gesellschaften wird die Variabilität zwischen den Betreibern wahrscheinlich abnehmen. Darüber hinaus hoffen wir, dass dieses Manuskript dazu beitragen wird, einen Aspekt des diagnostischen POCUS zu standardisieren: die Aufnahme von Lungenultraschallbildern.

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Disclosures

YB ist Mitglied des Redaktionsausschusses der American Society of Anesthesiologists für Point-of-Care-Ultraschall und Sektionsredakteur für POCUS for OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Nichts.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine Philips n/a Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12

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