Ultrassonografia pulmonar point-of-care em adultos: aquisição de imagens

Summary

O ultrassom point-of-care (POCUS) dos pulmões fornece respostas rápidas em cenários clínicos em rápida mudança. Apresentamos um protocolo eficiente e informativo para aquisição de imagens para uso em ambientes de cuidados agudos.

Abstract

A ultrassonografia consultiva realizada por radiologistas tradicionalmente não tem sido usada para obtenção de imagens dos pulmões, pois a natureza cheia de ar dos pulmões normalmente impede a visualização direta do parênquima pulmonar. Ao mostrar o parênquima pulmonar, a ultrassonografia tipicamente gera uma série de artefatos não anatômicos. No entanto, nas últimas décadas, esses artefatos têm sido estudados por profissionais de ultrassom diagnóstico (POCUS), que identificaram achados que têm valor no estreitamento dos diagnósticos diferenciais de disfunção cardiopulmonar. Por exemplo, em pacientes com dispneia, a POCUS pulmonar é superior à radiografia de tórax (radiografia torácica) para o diagnóstico de pneumotórax, edema pulmonar, consolidações pulmonares e derrames pleurais. Apesar de seu conhecido valor diagnóstico, a utilização da POCUS pulmonar na clínica médica permanece variável, em parte porque o treinamento nessa modalidade entre os hospitais permanece inconsistente. Para abordar essa lacuna educacional, esta revisão narrativa descreve a aquisição de imagens de POCUS pulmonar em adultos, incluindo o posicionamento do paciente, seleção do transdutor, colocação da sonda, sequência de aquisição e otimização da imagem.

Introduction

Nas últimas décadas, a tomada de decisão e o tratamento à beira do leito têm sido cada vez mais aumentados pela ultrassonografia point-of-care (POCUS). POCUS é o uso de ultrassom para orientação diagnóstica ou de procedimento pelo provedor de tratamento primário de um paciente. Isso contrasta com o ultrassom consultivo, em que o exame de ultrassom é solicitado pelo provedor de tratamento primário do paciente, mas é realizado por uma equipe especializada separada¹.

Esta revisão narrativa enfoca a POCUS diagnóstica de um sistema orgânico específico: os pulmões. A POCUS diagnóstica dos pulmões tem se mostrado útil no contexto de cuidados agudos, permitindo o diagnóstico de condições potencialmente fatais em cenários de insuficiência respiratória, choque, trauma, dor torácica e outras situações². Além disso, a POCUS pulmonar de procedimento está sendo usada para orientar a colocação da agulha na toracocentese percutânea³ e nas manobras de recrutamento pulmonar⁴. No entanto, apesar de sua significância clínica, a proficiência em POCUS pulmonar entre os médicos é^variável5, limitando o uso adequado dessa modalidade. O objetivo desta revisão é descrever um protocolo de aquisição de imagens eficiente em termos de tempo, mas completo, para POCUS pulmonar diagnóstica em adultos e ilustrar achados anormais comumente encontrados na prática clínica. O método aqui descrito não é adequado para recém-nascidos e lactentes pequenos. Para informações sobre técnicas de imagem e interpretação da POCUS pulmonar nessa faixa etária, o leitor é convidado a consultar a literatura específica ^6,7.

Existem vários protocolos de imagem descritos na literatura, variando de exames de quatro a 28 pontos, dependendo do tempo disponível e das questões que o exame busca^responder8. Enquanto a acurácia diagnóstica para determinadas patologias pode ser maior quando mais pontos são examinados, um protocolo focado de seis pontos oferece um trade-off razoável entre eficiência e acurácia diagnóstica 2,9,10,11,12.

Protocol

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.

1. Configurações do instrumento e seleção da sonda

NOTA: A POCUS pulmonar pode ser realizada com uma infinidade de transdutores, dependendo da pergunta que precisa ser respondida.

1. Investigação pulmonar superficial
   1. Para a avaliação de anormalidades que se manifestam superficialmente (por exemplo, pneumotórax ou anormalidades da linha pleural), realizar POCUS pulmonar usando uma sonda linear de alta frequência (5-10 MHz), com a zona focal definida na linha pleural. Se uma sonda linear de alta frequência não estiver disponível, realizar ultrassonografia pulmonar superficial usando uma sonda de baixa frequência (ver secção 1.2), embora a resolução espacial seja menor, o que aumenta as hipóteses de achados ambíguos ou difíceis de interpretar.
2. Investigação pulmonar profunda
   1. Use uma sonda de ultrassom de baixa frequência (≤5 MHz) para a avaliação de qualquer coisa mais profunda do que a interface das pleuras visceral e parietal. Certifique-se de que a sonda de baixa frequência tenha uma área de cobertura pequena o suficiente para caber entre os espaços das nervuras (por exemplo, uma matriz convexa, uma matriz microconvexa ou uma sonda de arco setorial de matriz de fase linear).
      NOTA: O teste de arco de setor phased-array linear é frequentemente chamado coloquialmente de "teste phased-array". No entanto, esse termo é enganoso, pois todos os transdutores de ultrassom modernos (incluindo sondas lineares de alta frequência) utilizam o phasing para direcionar o feixe de ultrassom^13,14. Por uma questão de brevidade, a sonda de arco setorial linear phased-array é chamada de "sonda setorial".
   2. Predefina a máquina da seguinte forma: abdome (ou pulmão , se não houver opção de abdômen ), profundidade variável (6-20 cm, dependendo do objeto de interesse), imagem harmônica desativada e indicador à esquerda da tela. Realize a maior parte do estudo em um modo bidimensional (2D), em tons de cinza, chamado modo de brilho (modo B).
      NOTA: Outros modos de ultrassom, como o modo de movimento (modo M) e o doppler colorido (CD), podem ocasionalmente fornecer informações adicionais e podem ser usados na triagem de determinados estados patológicos.

2. Posicionamento do paciente

1. Supino versus sentado
   1. Realizar os estudos com o paciente sentado ou em decúbito dorsal.
2. Delimitação das regiões de imagem
   1. Divida cada hemitórax em três regiões, refletindo a segmentação anatômica dos pulmões (Figura 1¹⁵). No tórax esquerdo, trate a língula como o análogo do lado esquerdo do lobo médio direito.

3. Técnica de varredura

1. Aplique gel de ultrassom no transdutor.
2. Varredura do hemitórax direito
   1. R1: lobo superior direito (zona pulmonar anterior) (Figura 2¹⁵)
      1. Colocar a sonda na linha hemiclavicular no 1º-3º espaços intercostais (EIC). Posicione a sonda na orientação parassagital, com a marca indicadora apontando cranialmente.
      2. Eixo: Centrado na linha pleural de modo que as sombras das costelas cranial e caudal sejam visíveis nas bordas das imagens.
      3. Profundidade: Se o padrão dominante for linhas A (ver "Achados de ultrassom pulmonar normal" na seção de resultados representativos) com ≤ duas linhas B (ver "Achados patológicos da POCUS pulmonar" na seção de resultados representativos), diminua a profundidade para que apenas uma única linha A seja visível. Se houver >três linhas B, aumente a profundidade até que pelo menos três linhas A estejam visíveis.
         NOTA: As linhas B são artefatos hiperecoicos verticais que surgem da linha pleural, tornam-se mais largos da superfície para a profundidade, atingem a porção visível mais profunda da tela de ultrassom e apagam as linhas A onde as duas se cruzam.
      4. Ganho global: Ajustar o ganho até que a linha pleural e as linhas A sejam visíveis como linhas distintamente ecogênicas (brilhantes) e os espaços entre a linha pleural e as linhas A sejam hipoecoicos (escuros).
      5. Clique em adquirir.
   2. R2: lobo médio direito (zona ântero-lateral do pulmão) (Figura 3¹⁵)
      1. Colocar a sonda na linha axilar anterior no 4º-5º CIE. Posicionar a sonda no meio do caminho entre as orientações parassagital e coronal, com a marca indicadora apontando cranialmente.
      2. Eixo: Ver passo 3.2.1.2.
      3. Profundidade: Ver passo 3.2.1.3.
      4. Ganho global: Ver passo 3.2.1.4.
      5. Clique em adquirir.
   3. R3: lobo inferior direito (zona póstero-lateral do pulmão) (Figura 4¹⁵)
      1. Colocar a sonda na linha axilar médio-posterior no 5º-7º CIE. Posicione a sonda no plano coronal com a marca indicadora apontando cranialmente.
      2. Eixo: Centrado no diafragma de forma que as estruturas subdiafragmática e supradiafragmática sejam visíveis ao mesmo tempo.
      3. Profundidade: Aumentar a profundidade até que a coluna subdiafragmática fique visível.
      4. Ganho global: Aumente o ganho até que o fígado/baço pareça ligeiramente hiperecoico.
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3. Varredura do hemitórax esquerdo
   1. L1: lobo superior esquerdo (zona pulmonar anterior)
      1. Posicionamento da sonda: Ver passo 3.2.1.1.
      2. Eixo: Ver passo 3.2.1.2.
      3. Profundidade: Ver passo 3.2.1.3.
      4. Ganho global: Ver passo 3.2.1.4.
      5. Clique em adquirir.
   2. L2: língula do lobo superior esquerdo (zona pulmonar lateral)
      1. Posicionamento da sonda: Ver passo 3.2.2.1.
      2. Eixo: Ver passo 3.2.1.2.
      3. Profundidade: Ver passo 3.2.1.3.
      4. Ganho global: Ver passo 3.2.1.4.
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   3. L3: lobo inferior esquerdo (zona póstero-lateral do pulmão)
      1. Posicionamento da sonda: Ver passo 3.2.3.1.
      2. Eixo: Ver passo 3.2.3.2.
      3. Profundidade: Ver passo 3.2.3.3.
      4. Ganho global: Ver passo 3.2.3.4.
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Representative Results

Achados ultrassonográficos pulmonares normais (Vídeo 1, Vídeo 2, Vídeo 3, Vídeo 4, Vídeo 5, Vídeo 6 e Arquivo Suplementar 1)
Devido à acentuada discrepância na impedância acústica entre o ar nos pulmões e os tecidos superficiais, normalmente toda a energia do ultrassom que atinge a interface das pleuras parietal e visceral é imediatamente refletida de volta para o transdutor de ultrassom. Como resultado, na profundidade do parênquima pulmonar, a imagem vista na tela de um aparelho de ultrassom normalmente mostra artefatos não anatômicos: artefatos com localizações na tela do ultrassom que não correspondem a estruturas anatômicas nesse nível no corpo¹⁶.

Além disso, o exame pulmonar normal difere dependendo se se está avaliando as incidências anterior/ântero-lateral (AAL) (i.e., L1/R1 e L2/R2) ou póstero-lateral (i.e., L3/R3). Para as incidências em LAA, a sonda de ultrassom é colocada sobrejacente ao espaço entre duas costelas no plano sagital. Isso normalmente gera uma imagem coloquialmente chamada de "sinal do batwing", consistindo em: uma costela cranial e uma caudal e suas sombras associadas, e uma linha horizontal ecogênica (brilhante) entre elas que tem sido denominada pelos ultrassonografistas como a "linha pleural" (Figura 5¹⁵). Usualmente, essa linha pleural é a representação ultrassonográfica de duas estruturas em contato direto: a pleura parietal estática e a pleura visceral móvel. O movimento da pleura visceral durante a respiração é o que sobrepõe um achado visual dinâmico na linha pleural denominado "deslizamento pulmonar": um movimento horizontal de grande amplitude na linha pleural sincrônico com a frequência respiratória do paciente. Além disso, a linha pleural também normalmente mostra um achado dinâmico chamado "pulso pulmonar": um movimento vertical de pequena amplitude sincrônico com a frequência cardíaca do paciente. A presença de pulso pulmonar ou deslizamento pulmonar indica que, no espaço examinado, as pleuras visceral e parietal estão diretamente opostas entre si, sem ar interveniente entre elas (ou seja, sem pneumotórax). Além disso, o deslizamento pulmonar (quando presente) indica que a porção examinada do pulmão está sendo ventilada, enquanto um pulso pulmonar não fornece informações sobre se uma área examinada do pulmão está ou não sendo ventilada ^2,16.

Nas incidências pulmonares da LAA, outro achado normal é a presença de linhas A. As linhas A são linhas horizontais ecogênicas (brilhantes) na tela do ultrassom e são artefatos de reverberação da linha pleural. Os artefatos de reverberação aparecem como uma série de linhas horizontais igualmente espaçadas e são produzidos quando a energia do ultrassom salta repetidamente para frente e para trás entre dois refletores acústicos fortes (neste caso, entre o transdutor de ultrassom e a linha pleural). As linhas A, semelhantes a outros artefatos de reverberação, são artefatos não anatômicos; não há nenhuma estrutura no corpo correspondente às linhas A na profundidade em que as linhas A aparecem na tela do ultrassom. As linhas A, por si só, não têm valor diagnóstico e devem ser interpretadas no contexto de se a linha pleural é ativa ou estática. Na presença de uma linha pleural ativa (isto é, na presença de deslizamento pulmonar e/ou pulso pulmonar), a presença de linhas A e nenhuma linha B (ver "Achados patológicos da POCUS pulmonar") indica que o parênquima pulmonar no local examinado está livre de líquido ou fibrose ^2,16. Assim, o exame pulmonar normal da AAL mostra a seguinte constelação de achados: i) costelas cranial e caudal com suas sombras costais associadas; ii) linha pleural ativa com deslizamento pulmonar e pulso pulmonar entre as costelas; iii) a presença de linhas A sem linhas B profundas à linha pleural (ver "Achados patológicos da POCUS pulmonar").

Em visualizações AAL, o modo M pode ser potencialmente usado para aumentar a resolução temporal da varredura. No entanto, de acordo com as diretrizes existentes de ultrassonografia pulmonar, o modo M não é uma parte necessária da sequência do exame POCUS pulmonar⁸. Além disso, o modo M muitas vezes pode ser mais difícil de interpretar do que o ultrassom 2D convencional. Isso ocorre porque a resolução temporal do modo-M é tão alta que qualquer leve movimento do transdutor ou do corpo do paciente em relação um ao outro pode converter a imagem semelhante a um "código de barras" esperada em um pneumotórax em uma imagem semelhante a uma "beira-mar" vista no pulmão normal (Vídeo 7; Arquivo Complementar 1). No entanto, o modo M pode ser útil em algumas situações, como quando a respiração rápida e superficial é difícil de avaliar apenas com o ultrassom 2D.

Em comparação com as incidências POCUS do pulmão da LAA, os achados normais esperados são diferentes nas incidências póstero-lateral do pulmão (PL) (R3/L3). Primeiro, em contraste com as incidências sagitais de AAL, as incidências de LP são obtidas no plano coronal. Em segundo lugar, a anatomia alvo é diferente; enquanto as incidências de LAA concentram-se em estruturas relativamente superficiais (isto é, a linha pleural e o que é imediatamente profundo a essa linha), as incidências de LP destinam-se a rastrear patologias mais profundas no corpo (por exemplo, derrames pleurais e consolidações pulmonares) e, portanto, requerem a visualização de pontos de referência mais profundos. Os pontos de referência profundos que devem ser vistos nas incidências do PL são os seguintes: (1) o diafragma; (2) o espaço supradiafragmático; e (3) a coluna subdiafragmática. Normalmente, as estruturas acima têm o seguinte comportamento: (1) os hemidiafragmas bilaterais movem-se caudalmente durante a inspiração e cranialmente durante a expiração; (2) o espaço supradiafragmático contém uma combinação de sombras de costelas e linhas A; e (3) a coluna subdiafragmática é visível, mas a espinha supradiafragmática não. A violação de qualquer um desses padrões é anormal, conforme explicado abaixo (ver "Achados patológicos da POCUS pulmonar").

Achados patológicos da POCUS pulmonar
Ausência de deslizamento pulmonar
A ausência de deslizamento pulmonar em um determinado espaço interespacial pode ser causada por qualquer um dos seguintes: i) falta de fluxo de ar para o segmento pulmonar examinado durante o exame (por exemplo, bradipneia, tampão mucoso, intubação contralateral do tronco principal ou bleb enfisematoso mal ventilado); ii) aderências entre as pleuras parietal e visceral, impedindo o movimento pleural visceral normal; ou iii) pneumotórax.

Pneumotórax
Um pneumotórax é, por definição, a presença de ar entre as pleuras parietal e visceral. Como o ar reflete essencialmente toda a energia do ultrassom de volta ao transdutor, um pneumotórax bloqueia a visualização de estruturas que se encontram profundamente a ele (por exemplo, a pleura visceral e o parênquima pulmonar). No entanto, estruturas superficiais ao pneumotórax são visíveis, como a pleura parietal. Como a pleura parietal não se move durante o ciclo respiratório, isso significa que um pneumotórax aparece na ultrassonografia simplesmente como uma linha pleural estática. Especificamente, suspeita-se de pneumotórax em um determinado espaço costal quando se consegue visualizar uma linha pleural e há ausência de todos os itens a seguir: (1) deslizamento pulmonar, (2) pulso pulmonar e (3) patologia parenquimatosa pulmonar (por exemplo, linhas B ou consolidação/derrame; ver próximas seções)⁸. Uma linha pleural sem deslizamento pulmonar, sem pulso pulmonar e sem sinais de patologia pulmonar mais profunda é altamente sugestiva de pneumotórax (Vídeo 8; Arquivo Suplementar 1), especialmente quando a área examinada é documentada como tendo tido deslizamento pulmonar recentemente. No entanto, a ausência destes últimos sinais também pode ocorrer em várias condições, além do pneumotórax¹⁷. Por exemplo, o diagnóstico falso-positivo de pneumotórax com POCUS pulmonar tem sido relatado em doença pulmonar obstrutiva crônica grave, bolhas enfisematosas e aderências pleurais¹⁸. Notadamente, a presença de qualquer um dos três achados (isto é, deslizamento pulmonar, linhas B ou pulso pulmonar) efetivamente exclui pneumotórax na zona pulmonar estudada^17,19.

O único achado considerado patognomônico para pneumotórax é o "ponto pulmão", quando o deslizamento pulmonar é visto entrando e depois recuando completamente de uma linha pleural completamente estática (Vídeo 9; Arquivo Complementar 1)⁸. Os pontos pulmonares podem ser visualizados nas bordas de um pneumotórax, onde a linha pleural estática identifica a porção do interespaço costal ocupada pelo pneumotórax, e o deslizamento pulmonar identifica o pulmão normal deslocando temporariamente o pneumotórax durante a inspiração. Notavelmente, um ponto pulmonar pode não ser visto em pelo menos dois tipos de pneumotórax: (1) pneumotórax loculado e (2) pneumotórax hipertensivo grave. No primeiro caso, a localização fixa do pneumotórax pode fazer com que o pneumotórax seja totalmente ignorado por um exame POCUS pulmonar focado cobrindo apenas três zonas por hemitórax. Neste último caso, um ponto pulmonar pode não ser visto se a pressão intraluminal do pneumotórax for maior do que a pressão de pico alveolar, impedindo que o pulmão se expanda para o espaço do pneumotórax mesmo que brevemente.

O pneumotórax deve ser inicialmente procurado nas zonas pulmonares não dependentes mais superiores: as zonas anteriores em um paciente supino, pois o ar é menos denso que o tecido pulmonar. Em termos de seleção do transdutor, a triagem para pneumotórax pode ser realizada com diferentes transdutores, variando de baixa a alta frequência. No entanto, se os transdutores de baixa frequência fornecerem dados ambíguos sobre a presença/ausência de pneumotórax, a troca para um transdutor de alta frequência pode melhorar a qualidade da imagem por oferecer melhor resolução espacial da linha pleural localizada superficialmente.

Até onde sabemos, não há evidências publicadas de que a adição do modo M ao ultrassom 2D melhore de forma mensurável a capacidade de diagnosticar pneumotórax. Além disso, as únicas diretrizes disponíveis sobre ultrassonografia pulmonar apenas reconhecem que o modo M pode ser usado na ultrassonografia pulmonar, mas não fornecem uma recomendação de que ele deva ser usado em todos^{os 8}. Com base na literatura publicada e em nossas próprias experiências com a POCUS pulmonar, os autores deste manuscrito têm opiniões diferentes sobre se o modo-M tem valor no rastreamento de pneumotórax. Alguns autores descobriram que a alta resolução temporal do modo M é útil no cenário de taquipneia grave, onde a respiração superficial dificulta a triagem de deslizamento pulmonar usando apenas ultrassom 2D. Por outro lado, outros autores consideraram o modo M problemático devido à sua tendência a gerar dados ambíguos. Especificamente, se o modo-M deve ser usado, o ensino clássico é que a aplicação do modo-M a um interespaço pulmonar livre de pneumotórax deve gerar um "sinal de beira-mar": ou um sinal contínuo à beira-mar quando o modo-M é obtido durante o deslizamento pulmonar, ou um sinal intermitente de beira-mar quando o modo-M é obtido durante o pulso pulmonar². Além disso, o ensino clássico da POCUS pulmonar é que, quando o modo-M é aplicado a um interespaço contendo um pneumotórax, o traçado modo-M deve gerar um "sinal de código de barras" ^{ininterrupto2}. No entanto, a alta resolução temporal do modo-M significa que qualquer leve movimento do transdutor de ultrassom e dos tecidos do paciente em relação um ao outro muitas vezes cria um padrão do modo-M de um sinal intermitente à beira-mar, que interrompe o código de barras em casos de pneumotórax verdadeiro (Vídeo 7; Arquivo Complementar 1). Para usuários que acham o modo M problemático e desejam evitar usá-lo durante a triagem de pneumotórax, as duas etapas a seguir podem ajudar a resolver achados 2D ambíguos: (1) mudar de um transdutor de baixa frequência para um transdutor de alta frequência e (2) escanear interespaços pulmonares adjacentes adicionais para garantir que um padrão sugestivo de pneumotórax esteja presente além de um único interespaço.

Em resumo, o diagnóstico de pneumotórax com POCUS é (1) suspeitado pela perda simultânea de deslizamento pulmonar, linhas B e pulso pulmonar (evidência indireta) e (2) confirmado pela demonstração do ponto pulmonar (evidência direta com 100% de especificidade)⁸.

Síndrome intersticial
"Síndrome intersticial" é um termo exclusivo da ultrassonografia pulmonar que se refere a um estado patológico no qual a POCUS revela a presença de pelo menos uma costela interespacial abrigando linhas B patológicas8. As linhas B são artefatos verticais ring-down (reverberação). Em contraste com outros tipos de artefatos verticais que podem ser vistos com a POCUS pulmonar, as linhas B também têm as seguintes características distintas: (1) iniciam-se superficialmente na linha pleural; (2) descem até a porção mais profunda da tela ultrassonográfica; (3) apagam as linhas A onde os dois artefatos se cruzam; e (4) alargam-se de superficial para profundo na tela ultrassonográfica (Figura 6, ¹⁵). Uma a duas linhas B finas por interespaço costal são consideradas dentro da faixa de normalidade. No entanto, as linhas B são consideradas patológicas quando um interespaço costal contém uma das seguintes linhas: (1) três ou mais linhas B (Vídeo 10; Arquivo Suplementar 1) ou (2) uma grande linha B confluente ocupando a maior parte de um espaço interespacial (Vídeo 11; Arquivo Suplementar 1) ^20º.

Fisicamente, o artefato ultrassonográfico das linhas B é formado quando o interstício normalmente fino do pulmão é preenchido com algum tipo de densidade, como líquido ou fibrose. À medida que a densidade pulmonar aumenta no interespaço costal de uma determinada costela, o número de linhas B aumenta até que, finalmente, as linhas B se tornam confluentes (por exemplo, quando o edema intersticial evolui para edema alveolar)²⁰.

A presença de linhas B patológicas em qualquer espaço costal indica a presença de "síndrome intersticial". A síndrome intersticial (às vezes chamada de síndrome intersticial-alveolar) pode ser unilateral ou bilateral. O achado de síndrome intersticial unilateral estreita o diagnóstico diferencial para qualquer um dos seguintes⁸: atelectasia precoce, pneumonia precoce, pneumonite, contusão pulmonar, infarto pulmonar, doença pleural ou malignidade pulmonar.

O achado de síndrome intersticial bilateral estreita o diagnóstico diferencial para três categorias gerais ^8,21: i) edema pulmonar hidrostático (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar por pressão negativa, sobrecarga circulatória associada à transfusão); ii) edema pulmonar não hidrostático (por exemplo, síndrome do desconforto respiratório agudo, lesão pulmonar associada à transfusão e pneumonia bilateral); e iii) fibrose pulmonar.

A POCUS pulmonar isolada geralmente é incapaz de diferenciar com certeza o edema pulmonar hidrostático do não hidrostático, mas existem algumas pistas ultrassonográficas que tornam uma mais provável que a outra ^8,21. Os achados ultrassonográficos que suportam edema pulmonar hidrostático incluem: (1) linhas B bilaterais homogêneas que se iniciam em zonas dependentes e continuam cranialmente, e (2) uma superfície pleural lisa com deslizamento pulmonar globalmente preservado. Os achados que suportam edema pulmonar não hidrostático incluem: (1) uma distribuição heterogênea bilateral de linhas B interpostas com áreas parenquimatosas saudáveis, (2) superfícies pleurais rugosas com consolidações subpleurais e/ou áreas com perda de deslizamento pulmonar e (3) consolidações parenquimatosas e broncogramas aéreos²¹ (ver "Consolidação pulmonar" abaixo). Além disso, ao tentar determinar se o edema pulmonar é hidrostático ou não-hidrostático, a adição de POCUS cardíaca aos achados ultrassonográficos pulmonares pode ser útil^22,23. No entanto, uma discussão completa da POCUS cardíaca no edema pulmonar está além do escopo desta revisão de aquisição de imagens da POCUS pulmonar e já foi apresentada em outros trabalhos publicados^22,23. Finalmente, a POCUS pulmonar é capaz não apenas de rastrear a presença de síndrome intersticial, mas também de monitorar a progressão da doença e a resposta à^terapia24.

Derrame pleural/padrão de consolidação
Na ultrassonografia, derrames pleurais e consolidações pulmonares geralmente co-ocorrem porque a cavidade pleural é limitada em tamanho e normalmente totalmente ocupada por pulmões cheios de ar. Quando a aeração pulmonar diminui, forma-se uma consolidação pulmonar, que normalmente ocupa menos volume do que os pulmões cheios de ar. O espaço restante é tipicamente preenchido por algum grau de formação de líquido pleural reativo. A sequência causal também funciona na outra direção; Um acúmulo de líquido pleural comprime mecanicamente o pulmão normal aerado, criando uma consolidação pulmonar. Assim, é útil na ultrassonografia para tratar derrames pleurais e consolidações pulmonares como fenômenos relacionados.

Derrames pleurais
Na ultrassonografia, um espaço anecoico ou hipoecoico entre as pleuras parietal e visceral indica a presença de derrame pleural (Figura 7; Vídeo 12)^2,15. Os derrames pleurais facilitam a propagação da ultrassonografia no tórax e resultam em melhor definição das estruturas torácicas profundas, como o parênquima pulmonar mais profundo e os corpos vertebrais. Ao contrário do pneumotórax, os derrames pleurais tendem a se acumular nas zonas torácicas mais dependentes da gravidade, pois o líquido é mais denso que o parênquima pulmonar. A zona póstero-lateral é a mais representativa em um paciente^supino2. A aparência ultrassonográfica do fluido varia um pouco dependendo da natureza do fluido. Enquanto o líquido transudativo é pensado para ser sempre anecoico, fluido exsudativo pode ser anecóico ou hipoecoico. O líquido sanguinolento (ou seja, hemotórax) tem uma aparência variável dependendo da acuidade do sangramento. O sangue fresco é tipicamente homogêneo hiperecoico (Vídeo 13; Arquivo Suplementar 1), enquanto o sangue que teve pelo menos algumas horas para se estabelecer parece hiperecoico em locais dependentes da gravidade, e hipoecoico ou anecoico em locais menos dependentes da gravidade. O empiema tipicamente aparece como líquido heterogêneo, muitas vezes com debris ("sinal do plâncton"), no contexto de pneumonia ipsilateral (Vídeo 14; Arquivo Complementar 1).

Uma imagem típica de um derrame pleural revela uma cunha de pulmão atelectático "flutuando" na cavidade torácica cheia de líquido (às vezes referida como um sinal de "água-viva"), ligada caudalmente pelo diafragma e fígado/baço (Vídeo 7; Arquivo Complementar 1). Pequenos derrames podem "desaparecer" durante a inspiração devido à expansão pulmonar e ao movimento descendente do diafragma e reaparecer durante a expiração. O derrame pleural em modo M produz o sinal "sinusóide", que consiste na variação respiratória do diâmetro do espaço pleural preenchido por líquido⁸. O volume de um derrame de fluxo livre pode ser estimado por múltiplas fórmulas. Uma fórmula relativamente simples e fácil de usar à beira do leito é a de Balik; um paciente em decúbito dorsal é escaneado na linha axilar posterior para obter uma secção transversal da base pulmonar com separação pleural visível (ver Figura 8¹⁵). O diâmetro máximo (em milímetros) de separação (PEE na fórmula abaixo) entre a pleura parietal e visceral ao final da expiração é multiplicado por 20, dando uma estimativa do volume do derrame (em mililitros)²⁴.

Consolidação pulmonar
No contexto da ultrassonografia, o termo "consolidação pulmonar" refere-se a uma ampla gama de condições que fazem com que uma seção do pulmão pareça um órgão sólido no ultrassom: uma aparência que tem sido chamada de "hepatinação ultrassonográfica". As consolidações pulmonares variam em tamanho, desde pequenas consolidações subpleurais até grandes e planares. As consolidações subpleurais aparecem nas ultrassonografias como áreas focais de hepatite ultrassonográfica circundadas em um único interespaço pulmonar por parênquima pulmonar normal (Figura 9¹⁵). O limite entre o parênquima pulmonar normal e a consolidação subpleural tem sido denominado "sinal do retalho" (Vídeo 15; Arquivo Suplementar 1): uma linha hiperecoica irregular ("linha fractal") a partir da qual^{os artefatos verticais} 2 se propagam. Os artefatos verticais do sinal do retalho se assemelham às linhas B, exceto que as linhas B emanam para baixo da linha pleural, enquanto os artefatos verticais do sinal do retalho emanam para baixo da porção mais profunda da consolidação subpleural. Enquanto as linhas B podem ser causadas por qualquer coisa que aumente a densidade pulmonar, os artefatos verticais de "sinais de fragmentação" indicam que o aumento da densidade pulmonar é especificamente devido à presença de uma consolidação pulmonar.

O diagnóstico diferencial das consolidações pulmonares é amplo e inclui todos os seguintes: processos infiltrativos tardios (por exemplo, pneumonia tardia ou neoplasia tardia), atelectasia tardia, infarto pulmonar (incluindo infartos por embolia pulmonar), contusão pulmonar, entre^outros8. Embora a aparência ultrassonográfica de todas essas condições se sobreponha significativamente, a integração dos achados ultrassonográficos com outros pontos de dados clínicos pode ajudar a estreitar ainda mais o diagnóstico diferencial ^8,17. Além disso, há um achado ultrassonográfico considerado altamente específico para processos infiltrativos: broncogramas aéreos dinâmicos (BAD). Os DABs são áreas ecogênicas redondas e pontiagudas dentro de uma consolidação que se movem durante o ciclo respiratório (Vídeo 16; Arquivo Complementar 1). Os DABs indicam que os brônquios estão permitindo algum fluxo aéreo, o que sugere fortemente que uma consolidação está sendo causada por um processo infiltrativo como pneumonia e não por atelectasias, onde se esperaria uma abolição completa do fluxo aéreo⁹. O Doppler colorido, demonstrando fluxo sanguíneo na área examinada, exclui infarto pulmonar.

Figura 1: Correlatos externos de cada um dos cinco lobos do pulmão. Observe que estados patológicos (isto é, perda de volume por tamponamento mucoso ipsilateral e/ou atelectasia) e variabilidade no habitus corporal podem causar diferenças substanciais na relação entre os pontos de referência usuais da superfície e as vísceras subjacentes. Tais considerações são especialmente imperativas para a realização segura de procedimentos torácicos e destacam a importância de uma avaliação ultrassonográfica completa e qualificada. Esta imagem foi reimpressa com a permissão do autor¹⁵. Abreviações: RUL = lobo superior direito; LMR = lobo médio direito; MID = lobo inferior direito; MSE = lobo superior esquerdo; MIL = lobo inferior esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Orientação da varredura e localização anatômica do corte R1 avaliando o lobo superior direito. Mostrado como uma ilustração esquemática (painel esquerdo) e uma demonstração em um paciente padronizado (painel direito). O painel esquerdo foi reimpresso com a permissão do autor¹⁵. Abreviações: RUL = lobo superior direito; LMR = lobo médio direito; MID = lobo inferior direito; MSE = lobo superior esquerdo; MIL = lobo inferior esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Orientação da varredura e localização anatômica da incidência R2 avaliando o lobo médio direito. Mostrado como uma ilustração esquemática (painel esquerdo) e uma demonstração em um paciente padronizado (painel direito). O painel esquerdo foi reimpresso com a permissão do autor¹⁵. Abreviações: RUL = lobo superior direito; LMR = lobo médio direito; MID = lobo inferior direito; MSE = lobo superior esquerdo; MIL = lobo inferior esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Orientação da varredura e localização anatômica da incidência R3 avaliando o lobo inferior direito. Mostrado como uma ilustração esquemática (painel esquerdo) e uma demonstração em um paciente padronizado (painel direito). O painel esquerdo foi reimpresso com a permissão do autor¹⁵. Abreviações: RUL = lobo superior direito; LMR = lobo médio direito; MID = lobo inferior direito; MSE = lobo superior esquerdo; MIL = lobo inferior esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Achados ultrassonográficos normais esperados ao examinar as zonas pulmonares anterior (L1/R1) e ântero-lateral (L2/R2). Essa figura foi reimpressa com a permissão do autor¹⁵. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Ultrassonografia pulmonar com linhas B. Em contraste com outros artefatos verticais anel-descendentes vistos na ultrassonografia pulmonar (por exemplo, o "sinal do retalho"), as linhas B têm as seguintes características ultrassonográficas: (1) começam superficialmente na linha pleural; (2) descem até a porção mais profunda da tela ultrassonográfica; (3) apagam as linhas A onde os dois artefatos se cruzam; e (4) alargam-se de superficial para profundo na tela do ultrassom. Esta imagem foi reimpressa com a permissão do autor¹⁵. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Derrame pleural volumoso. Esquema de um grande derrame pleural (painel esquerdo) e uma imagem estática de uma visão R3 contendo uma consolidação pulmonar dentro de um grande derrame pleural (painel direito). O painel direito é uma imagem estática obtida do Vídeo 12. O painel esquerdo foi reimpresso com a permissão do autor¹⁵. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Esquema representativo mostrando como utilizar a fórmula de Balik²³ para estimar o volume de derrame pleural. A imagem é obtida iniciando-se com um L3 ou R3 (dependendo da localização do derrame pleural) e, em seguida, girando-se a sonda de ultrassom até que a marca indicadora esteja apontando anteriormente. Isso requer uma rotação de 90°, no sentido horário a partir da visão R3 e anti-horário a partir da visão L3. Isso gira a sonda do plano coronal do corpo (visão L3/R3) para o plano transversal do corpo. Quando o paciente atingir a expiração final, uma imagem estática deve ser obtida. Na imagem estática resultante, a função paquímetro do aparelho de ultrassom (linha pontilhada branca na imagem) pode então ser usada para medir a distância de separação pleural parietal-visceral em centímetros. Essa distância de separação pode então ser inserida na fórmula de Balik como o termo SEP para estimar o volume de derrame pleural em mililitros. Esta imagem foi reimpressa com a permissão do autor¹⁵. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Esquema demonstrando o aspecto ultrassonográfico típico de uma consolidação subpleural. Essa figura foi reimpressa com a permissão do autor¹⁵. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: Os achados normais esperados quando a seguinte zona do pulmão é investigada com ultrassonografia pulmonar: R1. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 2: Os achados normais esperados quando a seguinte zona do pulmão é investigada com ultrassonografia pulmonar: R2. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 3: Os achados normais esperados quando a seguinte zona do pulmão é investigada com ultrassonografia pulmonar: R3. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 4: Os achados normais esperados quando a seguinte zona do pulmão é investigada com ultrassonografia pulmonar: L1. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 5: Os achados normais esperados quando a seguinte zona do pulmão é investigada com ultrassonografia pulmonar: L2. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 6: Os achados normais esperados quando a seguinte zona do pulmão é investigada com ultrassonografia pulmonar: L3. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 7: Clipes de modo de brilho simultâneo (modo B) e modo de movimento (modo M) de um pneumotórax demonstrando a falta de valor diagnóstico fornecido pelo rastreamento do modo M. O clipe modo B (superior) mostra uma linha pleural completamente estática, que é consistente com um pneumotórax. Ao usar o modo M, classicamente um pneumotórax deve aparecer como um sinal contínuo de "código de barras" ininterrupto por qualquer padrão "à beira-mar". Em contraste, ao usar o modo M, o achado de um padrão intermitente "à beira-mar" indicaria a presença de um "pulso pulmonar", um achado que exclui pneumotórax no interespaço examinado. No entanto, o rastreamento do modo M aqui (abaixo) mostra um "código de barras" intermitentemente interrompido por um padrão "à beira-mar". Isso ocorre porque a resolução temporal extremamente alta do modo-M capta movimentos breves e clinicamente insignificantes da linha pleural e da sonda ultrassonográfica em relação uma à outra, interrompendo o padrão "código de barras" do pneumotórax com um padrão intermitente "à beira-mar". Como resultado, o modo-M aqui realmente transforma um achado 2D inequívoco de uma linha pleural estática em um traçado ambíguo do modo-M que é indeterminado para pneumotórax. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 8: Clipes pareados obtidos do hemotórax direito e esquerdo do mesmo paciente. Transdutor linear de alta frequência mostrando: (i) L1 com deslizamento pulmonar normal e prováveis linhas B (ou seja, pneumotórax NÃO possível no local examinado) e (ii) R2 com ausência de deslizamento pulmonar, pulso pulmonar e linhas B (ou seja, pneumotórax possível no local examinado). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 9: Vista L2 mostrando um ponto pulmonar. A presença de deslizamento pulmonar entrando e depois recuando completamente de uma linha pleural estática. Neste clipe, o pulmão deslizando é visto entrando pelo lado esquerdo da tela (lado cranial do clipe) e representa um pulmão aerado normal se expandindo para o espaço do pneumotórax durante a inspiração. A linha pleural estática indica a localização do pneumotórax. Acredita-se que um ponto pulmonar seja patognomônico para pneumotórax e é visto nas bordas do pneumotórax. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 10: Um exemplo de um interespaço de costela contendo linhas B patológicas: visualização R2 mostrando mais de três linhas B. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 11: Um segundo exemplo de um interespaço de costela contendo linhas B patológicas: visão R2 mostrando grandes linhas B confluentes ocupando a maior parte do espaço inter. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 12: Incidência em R3 contendo consolidação pulmonar flutuando no interior de um grande derrame pleural. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 13: A visão de R3 obteve parada pericardíaca em um paciente com sangramento agudo em derrame pleural crônico à direita, criando um hemotórax à direita. Este sangue agudo aparece homogeneamente hiperecoico (brilhante) porque ainda não teve tempo de se camuflar em camadas plasmáticas (hipoecoicas) e celulares (hiperecoicas) separadas. Note-se que esse clipe foi obtido de forma não padronizada (no modo cardíaco com o indicador à direita da tela). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 14: Incidência em L3 demonstrando derrame pleural heterogêneo com debris flutuantes ("sinal do plâncton"). O líquido pleural que parece heterogêneo na ultrassonografia é quase sempre exsudativo nos testes químicos. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 15: Vista em L3 demonstrando um "sinal de fragmentação": uma linha hiperecoica irregular ("linha fractal") no meio do parênquima pulmonar a partir da qual se propagam artefatos verticais anelarizados. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 16: Visualização em L3 demonstrando broncogramas aéreos dinâmicos (PAD) - áreas ecogênicas redondas e pontiagudas dentro de uma consolidação que se movem durante o ciclo respiratório. DABs indicam que os brônquios estão permitindo algum fluxo aéreo, o que sugere fortemente que uma consolidação está sendo causada por um processo infiltrativo como pneumonia e não por atelectasia, onde se esperaria uma abolição completa do fluxo aéreo. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 17: Incidência em L1 demonstrando enfisema subcutâneo. O achado durante a ultrassonografia pulmonar de uma linha horizontal irregular que impede a visualização das costelas. Clique aqui para baixar este vídeo.

Arquivo Suplementar 1: Imagens estáticas de todos os vídeos. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussion

A POCUS diagnóstica é o uso de ultrassom à beira do leito pelo provedor de tratamento primário do paciente para responder a perguntas clínicas. As perguntas mais passíveis de POCUS diagnóstica são aquelas de natureza qualitativa ou binária e que precisam ser respondidas mais rapidamente do que seria possível ou prático com serviços de ultrassom consultivo.

Alguns passos são fundamentais para a aquisição da imagem. A primeira é a seleção de sonda. Os autores recomendam que a avaliação inicial seja realizada por meio da sonda setorial. Este tipo de sonda pode ser facilmente encontrado na maioria dos aparelhos de ultrassom, é adequado para a visualização de estruturas superficiais e profundas, e tem uma pegada pequena, o que permite o posicionamento ideal entre as costelas enquanto minimiza o sombreamento das costelas. Após a avaliação inicial, um tipo diferente de sonda pode então ser escolhido com base nos achados preliminares. O segundo passo crítico é o posicionamento do paciente. Aqui, o examinador deve estar ciente de que o posicionamento afeta a distribuição do conteúdo pleural e infiltrados parenquimatosos. Enquanto o ar ocupa as áreas superiores não dependentes, o derrame pleural de fluxo livre e o edema pulmonar distribuem-se preferencialmente para as regiões dependentes mais baixas. Independentemente do posicionamento escolhido, estudos subsequentes devem ser realizados da mesma forma para ótima avaliação seriada do paciente. Finalmente, o terceiro passo crítico é o armazenamento de imagens. Embora muitas vezes negligenciado em situações de emergência, o armazenamento de imagens é crucial para fins de documentação, comparação do curso da doença e/ou resposta ao tratamento e fins educacionais. Os iniciantes devem revisar as imagens adquiridas com ultrassonografistas experientes para desenvolver técnicas de imagem e capacidade diagnóstica ideais. Isso só pode ser feito se as imagens adquiridas tiverem sido adequadamente armazenadas.

Algumas palavras merecem ser mencionadas em relação a algumas dificuldades comuns na aquisição de imagens. Um deles é a insonorização diretamente através das costelas em vez de espaços nas costelas, o que leva à má visualização das estruturas pulmonares devido à sombra acústica. A solução aqui é otimizar a orientação da sonda no plano crânio-caudal para insonar através do interespaço da costela em vez da costela em si. Outro problema comum é a dificuldade na visualização da anatomia completa das zonas R3 ou L3, incluindo o diafragma e fígado/baço. Nesse caso, o examinador pode mover a sonda mais posteriormente, mesmo além da linha axilar posterior, apontando ligeiramente anteriormente em direção aos corpos vertebrais. O examinador deve iniciar cranialmente (em torno do 5º espaço intercostal, ou nível do mamilo) e mover-se lentamente caudalmente até que o diafragma, fígado ou baço sejam visualizados. Se o rim for visualizado, o examinador está fazendo uma imagem do abdome e deve traduzir (deslizar) a sonda de volta para o tórax e repetir o movimento sugerido.

A POCUS pulmonar é ideal para investigar sinais/sintomas de disfunção cardiorrespiratória, incluindo: dispneia, taquipnéia, hipoxemia, hipercapnia, dor torácica e/ou hipotensão. Nesse sentido, o desempenho diagnóstico da POCUS pulmonar é superior ao da radiografia de tórax em decúbito dorsal anteroposterior (radiografia torácica) para o diagnóstico de pneumotórax, derrame pleural, síndromes pulmonares intersticiais e consolidação alveolar ^8,18,25. A POCUS pulmonar também é uma alternativa razoável à tomografia computadorizada (TC) de tórax, padrão-ouro diagnóstico para a maioria das síndromes respiratórias agudas, devido ao menor custo, menor tempo de resposta e ao fato de não necessitar de transporte do paciente ou emissão de radiação ionizante ^2,25.

Entretanto, algumas limitações da POCUS pulmonar devem ser mencionadas. Primeiro, a aquisição de imagens em pacientes com enfisema subcutâneo (ECS) pode ser difícil, pois as bolsas de ar impedem a transmissão do som (Vídeo 17; Arquivo Complementar 1). Assim, os pacientes com ECS na ultrassonografia pulmonar necessitam de exames não ultrassonográficos para determinar se alguma patologia está abaixo do ar subcutâneo. Em segundo lugar, patologias pulmonares fora das áreas examinadas podem ser facilmente perdidas. Este é especialmente o caso de áreas profundas/centrais de consolidação ou derrames loculados ou pneumotórax. Em terceiro lugar, alguns pacientes podem ter patologias pulmonares complexas (por exemplo, pneumotórax recorrente, fístulas broncopleurais) e necessitar de TC para uma investigação mais completa. Em quarto lugar, a ultrassonografia pulmonar é inerentemente limitada à avaliação pulmonar e frequentemente precisa ser complementada com a avaliação diagnóstica de outros sistemas orgânicos envolvidos na doença crítica, como vias aéreas superiores, coração, abdome e rins, com base na apresentação e nos sintomas do paciente.

Finalmente, uma limitação superável da POCUS pulmonar é a falta de proficiência. Como qualquer técnica de ultrassom, a POCUS diagnóstica é altamente operador-dependente e, portanto, propensa a alta variabilidade interoperador. Para lidar com essa variabilidade, algumas sociedades médicas profissionais têm proposto programas e currículos nacionais de treinamento. Por exemplo, o American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Committee on POCUS recentemente fez recomendações a respeito de um currículo educacional mínimo, sugerindo que os treinandos realizem os seguintes números mínimos de estudos de treinamento para atingir a competência em ultrassonografia pulmonar: 30 exames realizados e interpretados e 20 exames interpretados que não precisam ser realizados pessoalmente²⁶. Outras sociedades médicas profissionais têm recomendado números mínimos de treinamento ligeiramente diferentes²⁶, de modo que o leitor é convidado a consultar os currículos POCUS específicos da especialidade e os requisitos de competência, que estão além do escopo deste artigo. À medida que os padrões de treinamento dessas sociedades específicas de especialidades forem implementados, é provável que a variabilidade entre operadores diminua. Além disso, esperamos que este manuscrito ajude a padronizar um aspecto da USPO diagnóstica: a aquisição de imagens de ultrassom pulmonar.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12