Summary
Este artigo apresenta uma abordagem multimodal que visa superar as limitações dos métodos tradicionais na detecção de isquemia mesentérica e na prevenção da necrose intestinal. A técnica apresentada oferece uma solução promissora ao combinar ultrassonografia de última geração com tecnologias de ponta de luz infravermelha próxima.
Abstract
O diagnóstico precoce da isquemia mesentérica permanece desafiador, pois a isquemia mesentérica não apresenta sintomas ou achados físicos importantes e não há dados laboratoriais que indiquem especificamente o estado isquêmico do tecido intestinal antes do desenvolvimento da necrose. Embora a tomografia computadorizada seja o padrão para diagnóstico por imagem, existem várias limitações: (1) avaliações repetidas estão associadas ao aumento da exposição à radiação e ao risco de dano renal; (2) os achados tomográficos podem ser enganosos, pois ocasionalmente ocorre necrose apesar das artérias mesentéricas opacificadas; e (3) a tomografia computadorizada não está necessariamente disponível no tempo áureo de salvar o intestino para aqueles pacientes na sala de cirurgia ou em um local distante do hospital. Este artigo descreve um desafio para superar tais limitações usando ultrassonografia e luz infravermelha próxima, incluindo estudos clínicos. O primeiro é capaz de fornecer não apenas informações morfológicas e cinéticas dos intestinos, mas também a perfusão dos vasos mesentéricos em tempo real, sem transferir o paciente ou expô-los à radiação. O ecocardiograma transesofágico permite a avaliação precisa da perfusão mesentérica na SO, PS ou UTI. São apresentados achados representativos de isquemia mesentérica em sete casos de dissecção aórtica. A imagem no infravermelho próximo com verde de indocianina ajuda a visualizar a perfusão de vasos e tecidos intestinais, embora essa aplicação exija laparotomia. Achados em dois casos (aneurisma de aorta) são mostrados. A espectroscopia no infravermelho próximo demonstra o débito de oxigênio no tecido intestinal como dados digitais e pode ser uma candidata para a detecção precoce de isquemia mesentérica sem laparotomia. A acurácia dessas avaliações foi confirmada por inspeções intraoperatórias e evolução pós-operatória (prognóstico).
Introduction
A isquemia mesentérica aguda pode ser fatal, a menos que seja diagnosticada e tratada sem demora 1,2; Entretanto, o diagnóstico precoce seguido de restauração da perfusão antes de evoluir para necrose intestinal, preferencialmente em até 4 h, permanece desafiador por vários motivos: (1) a isquemia mesentérica é causada por múltiplos mecanismos e associada a várias doenças tratadas por diferentes especialidades; (2) não há sintomas, sinais ou dados laboratoriais específicos para isquemia mesentérica; e (3) a tomografia computadorizada (TC), padrão-ouro para diagnóstico por imagem, é enganosa, pois a isquemia pode estar presente apesar da artéria mesentérica superior (AMS) opacificada2,3,4,5.
As causas de isquemia mesentérica incluem embolia, trombose, dissecção ou isquemia mesentérica não oclusiva (IAMNO)3,6. A embolia é causada por trombo cardiogênico em pacientes com fibrilação atrial, ventrículo esquerdo dilatado ou ateroma na aorta, que é assintomático até a embolização. Ocasionalmente, um trombo é gerado na AMS ou veia mesentérica superior. Recentemente, foi demonstrado que a COVID-19 pode levar à formação de trombos7. Na dissecção aórtica, o retalho intimal na aorta oclui o orifício da AMS, ou a dissecção se estende para a AMS, e uma falsa luz expandida comprime a luz verdadeira. Como essa obstrução é "dinâmica", a isquemia mesentérica ocorre mesmo quando a AMS é mostrada opacificada na TC de contraste. Não é incomum que a isquemia mesentérica apareça em conjunto com outras condições críticas, como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou ruptura da aorta, necessitando de um diagnóstico rápido e preciso para priorizar o tratamento. Em pacientes submetidos à diálise sanguínea por anos, a AMS é frequentemente reduzida devido a calcificações, e o fluxo sanguíneo pode ser criticamente reduzido após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea ou vários tipos de estresse 8,9,10. O NOM pode ser causado por oferta inadequada de oxigênio para a AMS devido a insuficiência cardíaca, parada cardíaca ou hipoxemia, apesar de uma AME pérvia 11,12,13. Considerando várias etiologias e padrões de ocorrência, deve-se avaliar não só o fluxo sanguíneo na AMS, mas também o estado isquêmico na parede intestinal.
Outra razão para o atraso no diagnóstico é a falta de sintomas-chave ou achados físicos. A defesa torna-se óbvia depois que o intestino é necrosado. Embora vários testes laboratoriais, como proteína C reativa, lactato, citrulina ou proteína ligadora de ácidos graxos intestinais, tenham sido investigados como potenciais indicadores de isquemia mesentérica 4,14, nenhum teste laboratorial demonstrou detectar um estágio inicial de isquemia mesentérica até o momento15. Embora a TC seja a modalidade padrão de diagnóstico por imagem da isquemia mesentérica16,17,18, pode haver erros no diagnóstico ou armadilhas na técnica de filmagem 5,19, sendo necessária perícia para um diagnóstico preciso, o que pode exigir a transferência do paciente para outro serviço. Além disso, a TC não está disponível para pacientes no centro cirúrgico (SO), pronto-socorro (PS) ou unidade de terapia intensiva (UTI) que não podem ser transferidos para o Departamento de Radiologia. Alergias a meios de contraste, toxicidade renal ou exposição à radiação também limitam a TC como exame diagnóstico inicial para todos os pacientes com dor abdominal.
A isquemia intestinal também é problemática para cirurgiões plásticos e reconstrutivos. Durante a cirurgia radical para câncer de faringe, um retalho jejunal livre é usado para reconstruir a faringe ressecada. Uma porção do jejuno é captada com um pedículo de artéria e veia, que é anastomosado aos vasos da região cervical, seguido de anastomose do retalho jejunal à faringe e esôfago. Para confirmar a competência da anastomose vascular, imagens de indocianina (ICG) foram realizadas no intraoperatório (cortes 3). No entanto, há ocasiões em que o retalho desenvolve necrose dentro de vários dias após a cirurgia. Embora rara, a necrose do retalho pode ser fatal, a menos que seja detectada e tratada sem demora. Assim, várias tentativas de detecção de isquemia jejunal têm sido desenvolvidas, como ultrassonografia (US) frequente para confirmar o fluxo sanguíneo, endoscopia repetida para verificar a coloração da mucosa ou designação de uma porção sentinela do jejuno para monitorar a perfusão, que é sepultada posteriormente por um procedimento cirúrgico adicional 20,21,22; no entanto, tais manobras são difíceis tanto para pacientes quanto para médicos. Outras modalidades aplicadas ao uso clínico para o diagnóstico de isquemia intestinal incluem tomografia de coerência óptica23, imagem com contraste speckle laser24, imagem de campo escuro de fluxo lateral25 e imagem incidente de campo escuro26. Espera-se que essas modalidades promissoras se tornem amplamente disponíveis por meio de um maior desenvolvimento.
Considerando a natureza da isquemia mesentérica, que afeta vários campos em várias situações, é importante ter múltiplas medidas para detectá-la. Este artigo propõe dois potenciais candidatos para este fim, a US e a luz infravermelha próxima e apresenta os achados representativos.
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Protocol
Uma investigação clínica de imagens do ICG foi realizada sob aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Kochi, com consentimento informado de todos os pacientes. Foram incluídos 25 pacientes submetidos à cirurgia reconstrutiva com enxerto jejunal livre após ressecção de câncer de faringe ou esôfago cervical entre 2011 e 2016. Em relação aos EUA, os registros em vídeo obtidos na prática clínica entre 2000 e 2018 foram revistos. De acordo com o comitê de ética em revisão institucional, foi dispensada a aprovação ética.
1. Ecocardiografia transesofágica (ETE)
NOTA: O ETE, que requer a inserção de uma sonda esofágica, é adequado para fazer um diagnóstico ou monitoramento na SO ou UTI onde a avaliação por TC não está disponível. O ETE fornece informações morfológicas, cinéticas e o estado de perfusão do intestino27,28. Embora exija experiência na visualização da AMS, não é tão difícil para examinadores experientes do coração e da aorta torácica. A AMS pode ser visualizada com a sonda do ETE (ver Tabela de Materiais) avançada no estômago e o transdutor direcionado posteriormente (Figura 1A).
- Visualize a aorta descendente no eixo curto (plano de varredura 0°), em seguida, avance a sonda para o estômago com a imagem da aorta mantida em vista, girando-a no sentido anti-horário com uma leve anteflexão da ponta da sonda para manter o transdutor em contato com a parede esofágica.
- Se a imagem da aorta se mover para baixo, dobre ainda mais a ponta da sonda (Figura 1B).
- Utilizar o modo Doppler colorido para facilitar a identificação dos ramos viscerais pelo sinal de fluxo e assegurar que o orifício da artéria celíaca apareça na posição das 12 horas da aorta abdominal (Figura 1C). Divide-se em duas ou três artérias a poucos centímetros do orifício.
- Adiante a sonda uma polegada mais adiante para que a AME apareça na posição 12-2 horas.
NOTA: Uma curvatura para a esquerda da ponta da sonda é útil para girar a imagem e representar a SMA na posição das 12 horas. - Certifique-se de que a porção distal da AMS esteja localizada entre o pâncreas (veia esplênica) e a aorta abdominal, onde a veia renal esquerda cruza atrás da AMS.
- Gire o plano de varredura para 90° para visualizar a visão de eixo longo da aorta e ramos viscerais. A porção distal da AMS pode ser avaliada mais facilmente (Figura 1D).
LEGENDA: A Figura 1C,D mostra os achados do ETE em um caso cirúrgico cardiovascular sem isquemia mesentérica.
2. US abdominal
NOTA: Esta modalidade é adequada para suspeitar ou excluir isquemia mesentérica em vários pacientes com dor abdominal, juntamente com o exame físico. É usado para avaliar a morfologia e cinética do intestino e o fluxo sanguíneo na AME. A Figura 2A mostra o local da sonda (ver Tabela de Materiais) para cada finalidade.
- Utilizar sonda convexa ou setorial com faixa de frequência de 2 a 5 MHz para facilitar a visualização e avaliação do intestino através da parede abdominal com resolução e sensibilidade adequadas.
OBS: Utilize um transdutor com faixa de frequência entre 2,5 e 5 MHz para visualizar os intestinos no abdômen com ajuste de ganho máximo sem gerar ruído de fundo. - Coloque a sonda na parede abdominal ao redor do umbigo para visualizar o intestino (Figura 2B). Encontre qualquer janela acústica (seta amarela) entre o gás intestinal (linha pontilhada azul).
- Verifique o tamanho e o movimento peristáltico do intestino, o edema da mucosa ou a presença de ascite ao seu redor. Este último indica que ocorre necrose intestinal.
- Para avaliação do fluxo da AMS, a sonda foi posicionada verticalmente acima do nível do umbigo. Localiza-se a AMS, que se origina da aorta abdominal e se dirige caudalmente em poucos centímetros (Figura 2C).
OBSERVAÇÃO: Os achados ultrassonográficos da Figura 2B,C foram registrados em indivíduos saudáveis.
3. Imagem por ICG
OBS: Esta modalidade é adequada para avaliar a perfusão dos tecidos no campo cirúrgico.
- Prepare o sistema de imagem ICG seguindo as instruções do fabricante (consulte a Tabela de Materiais).
- Injetar um total de 2,5 mg de ICG (ver Tabela de Materiais) dissolvido em 10 mL de água destilada (0,25 mg/mL) na linha venosa central, seguido de lavagem com 10 mL de solução salina (Figura 3A).
- Visualize o GCI perfundido na artéria mesentérica e, em seguida, o tecido intestinal em exibição (Figura 3B). Geralmente aparece aproximadamente 10 a 20 s após a injeção.
NOTA: Os achados de imagem do ICG na Figura 3B foram registrados em um caso de reconstrução com enxerto jejunal livre incluído no estudo acima.
4. Espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS)
OBS: Para resolver o problema em cirurgia plástica e reparadora (como mencionado na seção Introdução), este estudo propôs o uso do sistema NIRS, que tem sido utilizado em cirurgiacardiovascular29; no entanto, foi necessária validação para confirmar que a rSO2 reflete o estado isquêmico do jejuno. Quando o retalho jejunal foi retirado, um sensor NIRS foi colocado no jejuno, e as alterações no rSO2 foram monitoradas quando a artéria e a veia foram pinçadas, e a perfusão foi retomada após a reconstrução. Além disso, alterações no rSO2 foram observadas por 3 dias de pós-operatório com o sensor NIRS colocado na pele do pescoço. Os procedimentos recomendados para avaliar o rSO2 do intestino diretamente no campo cirúrgico são descritos aqui.
- Prepare o sistema NIRS seguindo as instruções do fabricante (consulte a Tabela de Materiais) (Figura 4A).
- Utilizar um sensor apropriado para medir o rSO2 do tecido de acordo com a profundidade da região alvo a ser avaliada (Figura 4B). Coloque o sensor diretamente sobre ele com contato leve para não pressionar excessivamente.
OBS: Este estudo utilizou um sensor com uma distância entre o emissor e o receptor de 2 cm. - Verifique o valor de rSO2 indicado no display, atualizado a cada 5 s (Figura 4B).
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Representative Results
TÊ
Houve dois tipos de achados: (1) "tipo ramo" com luz verdadeira comprimida na AMS por falsa luz expandida sem fluxo sanguíneo e (2) "tipo aórtico" com retalho intimal no orifício da AMS e ausência de fluxo sanguíneo na AMS (Figura 5A). Os achados representativos da ETE de três casos com necrose intestinal causada por dissecção aguda da aorta são mostrados. Em um caso do primeiro tipo, a luz verdadeira na AMS estava severamente comprimida (Figura 5B). Necrose intestinal foi confirmada por laparotomia, e ressecção intestinal foi realizada. Os achados da isquemia mesentérica do tipo aórtico variam entre os casos. Aqui são mostrados dois casos. O ETE revelou compressão da luz verdadeira da aorta (Figura 5C). A artéria celíaca estava bem perfundida em um caso, enquanto o fluxo sanguíneo não pôde ser detectado na AMS. Em outro caso, ambos não foram perfundidos. Em ambos os casos, a necrose intestinal foi confirmada por laparotomia.
Abdominal US
A US podia visualizar peristaltismo reduzido ou ausente ou dilatação dos intestinos (Figura 6A). Enquanto o intestino normal era geralmente menor que 2 cm de diâmetro (Figura 2B), o intestino dilatado era maior que 3 cm com debris oscilando na luz dilatada, e as pregas de Kerckring espessadas28 eram óbvias. Ascite ao redor dos intestinos eram frequentemente vistas. Nesses dois casos com dissecção aórtica, os intestinos já estavam necróticos e necessitaram de ressecção.
A Figura 6B mostra os achados ultrassonográficos de trombose na veia porta. Os sinais de fluxo sanguíneo estavam ausentes no ramo esquerdo da veia porta para a porção umbilical. A veia porta extra-hepática estava dilatada com defeito de sinal de fluxo. Atrás do corpo pancreático, a veia mesentérica superior foi estreitada por um trombo com fluxo acelerado para a veia porta visualizado em um exame longitudinal. Neste caso em particular, foi realizada terapia trombolítica.
Apresenta-se um caso envolvendo dissecção aguda da aorta associada à isquemia mesentérica em que os intestinos puderam ser resgatados. A paciente apresentou dor abdominal leve, mas acidose metabólica importante. Apesar da AME opacificada na avaliação tomográfica (Figura 7B), a US abdominal revelou intestino hipocinético. O sinal de fluxo sanguíneo era pobre na AMS, enquanto na aorta abdominal era aparente (Figura 7A). Observou-se fluxo sanguíneo acelerado no orifício da AMS e fluxo reverso para a AMS distal a partir do ramo jejunal, indicando isquemia mesentérica significativa. Na laparotomia de emergência (Figura 7C), os intestinos apresentavam-se pálidos e o peristaltismo discretamente reduzido. Após a revascularização, houve melhora da coloração e do peristaltismo dos intestinos (Figura 7D). O intestino foi recuperado neste caso. Embora tenha sido uma sorte que o fluxo da AME pudesse ser visualizado neste caso, há casos em que a visualização do intestino ou do fluxo sanguíneo é difícil.
Imagens por ICG
A Figura 8 mostra as imagens de dois casos com necrose intestinal antes e após a administração do GCI. No primeiro caso, a necrose segmentar era aparente apenas pela inspeção (Figura 8A). As artérias mesentéricas foram visualizadas primeiro e, em seguida, o tecido clareou. Neste último caso, entretanto, a diferença de perfusão não ficou clara pela inspeção (Figura 8B). A imagem do ICG mostrou um clareamento irregular no lado esquerdo. A porção inferior estava totalmente necrótica. Uma região à direita iluminada com peristatismo óbvio. Nesses dois casos, foram ressecadas porções necróticas do intestino. Essas informações podem estar disponíveis com a avaliação por TC, mas não são necessariamente úteis durante a laparotomia, pois a localização do intestino muda.
NIRS
A Figura 9A mostra as alterações do rSO2 no jejuno, que foi retirado para uso como retalho de jejuno livre para reconstrução da faringe ressecada30. À medida que a artéria foi pinçada, o rSO2 >60% em todos os casos caiu para um nível <60% em muitos casos. Quando o retalho foi reperfundido, o rSO2 recuperou-se para >60% em todos os casos. Após a cirurgia, o rSO2 permaneceu >60% sem nenhum caso de desenvolvimento de necrose do retalho jejunal. Em contraste, à medida que a veia foi pinçada, o rSO2 foi ligeiramente reduzido, e o índice de hemoglobina (HbI), que é a mudança relativa na densidade de hemoglobina, foi acentuadamente elevado. A aplicação da NIRS nesse campo foi proposta com base na experiência do autor com a monitorização da perfusão cerebral com NIRS em casosaórticos25 (Figura 9B) e em um caso de isquemia intestinal transitória por dissecção aórtica associada a alterações reversíveis do rSO2, que foram medidas a partir da superfície da parede abdominal utilizando o sensor NIRS convencional com distância entre emissor e receptor de 4cm31.
Sensibilidade e especificidade
Embora os resultados da avaliação da NIRS tenham sido compatíveis com a evolução pós-operatória sem intercorrências em todos os casos incluídos, os dados nas outras três aplicações não foram suficientes para realizar a análise estatística, mas a avaliação foi mais "medicina de precisão" - como uma em cada caso individual. A acurácia da avaliação foi confirmada individualmente pela inspeção intraoperatória da laparotomia.
Figura 1: Visualização dos ramos viscerais pelo ecocardiograma transesofágico (ETE). (A) Planos de varredura para visualização da artéria celíaca (CEA) e artéria mesentérica superior (AMS). (B) Dicas para manipular a sonda para visualizar uma imagem melhor na posição das 12 horas. (C) Imagens de ETE do CEA, SMA e estruturas circundantes. (D) Visão de eixo longo do CEA e SMA. Em (C) e (D), o fluxo sanguíneo é mostrado em vermelho ou azul de acordo com a direção do fluxo. Abreviações: AB-AO: aorta abdominal, L-RA: artéria renal esquerda, L-RV: veia renal esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Visualização do intestino e artéria mesentérica superior (AMS). (A) Locais e direções da sonda para cada avaliação. (B) Uma janela acústica entre o gás intestinal (linhas pontilhadas azuis) em direção ao intestino e uma imagem do intestino normal. (C) Janela acústica para AME e imagens da AME visualizadas com aparelho de ultrassonografia palmar da mão. Abreviações: AB-AO: aorta abdominal, CEA: artéria celíaca. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagem verde de indocianina (ICG). (A) Mecanismo de imagem. Como a luz infravermelha próxima é irradiada para o ICG injetado no tecido, ela emite luz fluorescente, que é registrada pela câmera juntamente com as imagens do campo cirúrgico. (B) Imagens sequenciais de ICG mostrando perfusão no retalho jejunal livre. A imagem de fluorescência é sobreposta à imagem do campo cirúrgico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Sistema de espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) e aplicação no retalho jejunal. (A) Sistema NIRS. (B) Sensor confeccionado para avaliação da saturação regional de oxigênio no campo cirúrgico, com distância de 2 cm entre o emissor e o receptor. Foi coberto por uma bainha estéril e colocado no jejuno. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Achados ecocardiográficos transesofágicos de isquemia mesentérica causada pela dissecção aórtica. (A) Dois tipos de mecanismos para a má perfusão. (B) Tipo de ramo com a luz verdadeira (LT) comprimida na artéria mesentérica superior (AMS). (C) Tipo aórtico. Na aorta abdominal (AB-AO), o retalho foi comprimido para a parede. Em um caso, não foi detectado fluxo na AMS, enquanto um bom sinal de fluxo estava na artéria celíaca (CEA). Em outro caso, ambas as artérias estavam mal-fundidas. A ausência de codificação de cores indica que não há fluxo sanguíneo no local correspondente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Ultrassonografias abdominais de isquemia mesentérica. (A) Imagens do intestino isquêmico, acinético e dilatado, associado a pregas de Kerckring e ascite evidentes. (B) Imagens de trombose da veia porta (PV). Havia defeito de sinal de fluxo pelo trombo (HT) no PV, que estava dilatado e maior que a veia cava inferior (VCI). A porção do vaso onde a codificação de cores está ausente indica a perda do fluxo sanguíneo devido à formação de trombo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Achados em um caso de intestino recuperado associado à dissecção aguda de aorta. (A) O fluxo sanguíneo era pobre na artéria mesentérica superior (AMS), mas observava-se fluxo acelerado com fluxo reverso para a porção distal a partir da artéria do ramo. (B) A AME foi opacificada. (C) À laparotomia, o intestino apresentava-se levemente pálido com peristaltismo reduzido. (D) Após a revascularização, a cor e o movimento melhoraram. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Imagem verde de indocianina do intestino isquêmico. (A) Isquemia segmentar. (B) Isquemia difusa com algumas porções menos isquêmicas. Peristalsis foi notado na última porção. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Alterações na saturação regional de oxigênio (rSO2). (A) As alterações do rSO2 do retalho jejunal. (B) Alterações do rSO2 nos lobos frontais bilaterais durante a cirurgia do arco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Abordagem em cascata isquêmica e multimodalidade da isquemia mesentérica. (A) Cascata isquêmica para isquemia mesentérica. A cascata é avaliada pela ultrassonografia (US) e é afetada pela gravidade e duração da má perfusão. O primeiro pode ser avaliado empregando-se o modo Doppler colorido, imagem com indocianina verde (ICG) e espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS). (B) Abordagem multimodalidade por localidades. A US abdominal e o ecocardiograma transesofágico (ETE) emitem ultrassonografia e avaliam o intestino, bem como a aorta abdominal (AB-AO) e a artéria mesentérica superior (AMS). As imagens ICG e NIRS emitem luz infravermelha próxima. (C) O objetivo da avaliação é diferente nessas modalidades. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Mecanismo de alterações na saturação regional de oxigênio (rSO2). À medida que o fluxo sanguíneo arterial é interrompido, a hemoglobina oxigenada diminui e o rSO2 é reduzido. À medida que ocorre congestão venosa, o componente venoso com hemoglobina rica e desoxigenada aumenta, reduzindo a rSO2 e aumentando o índice de hemoglobina (HbI), o que indica as mudanças relativas na quantidade cumulativa de hemoglobina no tecido. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Otimização da medida da saturação regional de oxigênio (rSO2) do intestino a partir da superfície corporal. (A,B) Como o rSO2 é amostrado principalmente a uma profundidade de um a dois terços da distância entre o emissor e o receptor do sensor, o do músculo da parede abdominal é medido. (C) À medida que o sensor é pressionado em direção ao abdome de acordo com as informações ultrassonográficas, ele atinge a profundidade do intestino. A marcação vermelha indica o caminho da luz infravermelha. A seta amarela mostra como o sensor é pressionado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
A isquemia mesentérica permanece um problema não resolvido além do campo clínico. Para resolver um problema tão comum, patologia semelhante em outros órgãos pode ser útil para dar uma dica. O conceito de "cascata isquêmica" foi proposto para o infarto agudo do miocárdio32, e anormalidades da motilidade parietal regional (hipocinesia, acinesia e discinesia) localizadas no estágio inicial da cascata têm sido utilizadas como indicador de infarto do miocárdio em vez do fluxo sanguíneo coronariano, que não pode ser avaliado de forma não invasiva em tempo real. Esse conceito foi aplicado ao intestino, que também é um órgão muscular, para explorar as medidas diagnósticas de isquemia mesentérica (Figura 10A).
Dois eixos de má perfusão foram colocados ao redor da cascata, ou seja, "gravidade" e "duração". Para a avaliação da perfusão mesentérica, quatro modalidades que utilizam o ultrassom e a luz infravermelha próxima estão disponíveis de diferentes maneiras (Figura 10B). Estão relacionados a cada evento que ocorre na cascata isquêmica (Figura 10C). A cascata inicia-se a partir da perda da perfusão, seguida de redução da distribuição do sangue arterial, que contém hemoglobina oxigenada abundante, o que leva à deficiência de oxigênio no tecido. Causa disfunção de órgãos, ou seja, hipocinesia do intestino. Embora seja reversível inicialmente, o dano irreversível progride se a perfusão não for restaurada. As quatro modalidades acima podem avaliar cada uma dessas etapas. O modo Doppler colorido visualiza o fluxo sanguíneo em tempo real e pode ser utilizado para a tomada de decisão da intervenção e para avaliar a eficácia das medidas tomadas. Duas modalidades, ETE e US abdominal, são utilizadas de acordo com a situação do paciente. A imagem de ICG visualiza como o sangue é distribuído no tecido. Isso ajuda a determinar a extensão da ressecção de segmentos intestinais necróticos 32,33,34,35. A aplicação da ICG está se difundindo entre várias especialidades, incluindo cirurgia cardiovascular36,37, cirurgia torácica38, cirurgia plástica e reconstrutiva39. Embora o uso de imagens de ICG esteja disponível apenas durante a laparotomia, pode melhorar a acurácia da laparotomia por sonda, na qual a inspeção visual e a palpação digital da artéria mesentérica têm sido usadas.
A gravidade do dano pode ser avaliada primeiramente por alterações cinéticas, depois por alterações morfológicas empregando o modo B da US40. Com base na experiência do autor, o intestino já estava necrótico quando os cinco últimos achados nessa cascata eram óbvios. Como a hipocinesia aparece instantaneamente no intestino e se torna isquêmica, a US abdominal parece ser a ferramenta mais adequada para médicos de várias especialidades, incluindo clínicos gerais, para distinguir pacientes com isquemia mesentérica entre pacientes com dor abdominal. Já existem dispositivos de US do tamanho da palma da mão equipados com os modos B e Doppler colorido, e a dilatação e/ou redução do peristaltismo e até mesmo o fluxo da AMS podem ser examinados onde quer que o paciente esteja situado (Figura 2C). Nesse sentido, a US pode ser incluída no exame físico como um "estetoscópio visual", por ser não invasiva e fornecer informações úteis à beira do leito. Atualmente, a US é utilizada para o diagnóstico de doenças intestinais41 e para eventos no contexto da emergência (USP no ponto de atendimento), como a dissecção aguda da aorta42. Por ser capaz de visualizar o fluxo sanguíneo na AMS43, é utilizada para o diagnóstico inicial e/ou acompanhamento da dissecção localizada da AMS44. No entanto, a visualização da AMS é muitas vezes desafiadora em pacientes obesos ou com gases intestinais abundantes. Como o gás se acumula no lado superior, o intestino pode ser representado do lado do corpo. Outros achados de isquemia mesentérica incluem pneumatose intestinal ou gás venoso portal hepático45,46, mas esses achados resultam de tecido intestinal necrotizado. É fundamental transferir o paciente para a equipe cirúrgica nesta fase o mais rápido possível. O cenário de emergência como a dissecção aguda da aorta é diferente porque a avaliação à beira do leito sem TC é necessária na SO. Para superar essas questões, este estudo introduziu a ETE para visualizar as artérias viscerais na SO47 e avaliar a isquemia mesentérica41. Outros relatos citaram recentemente tais aplicações da ETE48 e podem ser utilizados para maior número de pacientes.
A NIRS é a próxima candidata promissora para o diagnóstico precoce. Demonstrou-se que o rSO2 reflete com precisão o estado de perfusão no lobo frontal através do crânio31 ou no retalho jejunal livre através da pele do pescoço30 (Figura 10B). A Figura 11 ilustra esquematicamente que a rSO2 reduzida e a HbI aumentada são bons indicadores de suprimento arterial e congestão venosa, respectivamente. À medida que a artéria é pinçada, o suprimento de oxi-Hb é reduzido, levando a uma diminuição da rSO2. À medida que a veia está congestionada, o rSO2 diminui ligeiramente enquanto a HbI aumenta acentuadamente. Um sistema NIRS que forneça um valor absoluto de rSO2 dos tecidos permitiria a detecção de rSO2 intestinal reduzido a partir da superfície abdominal sem laparotomia. Ao contrário do sensor na superfície cervical, no entanto, os intestinos no abdome estão mais distantes do sensor e podem estar além da região de detecção do rSO2, assim, o rSO2 fornecido é o da parede abdominal (Figura 12). Para resolver esse problema, a ultrassonografia pode ajudar a determinar a distância até os intestinos. Se a distância for maior que a metade a dois terços da distância entre o emissor e o receptor do sensor NIRS, o sensor pode ser comprimido em direção ao abdome para que os intestinos estejam localizados dentro da região para avaliação dorSO228.
Essas avaliações possuem algumas limitações. A extensão em que os dados são obtidos é limitada. O US abdominal detecta prontamente intestinos acinéticos e dilatados, mas o fluxo sanguíneo na AME nem sempre é fácil. A visualização do fluxo arterial visceral pelo ETE é limitada à proximidade de seu orifício, mas o peristaltismo do intestino e a perfusão mesentérica ao redor do estômago podem ser visualizados. Como a ETE necessita da inserção de uma sonda, ela é adequada para uso em pacientes anestesiados. O uso da avaliação por imagem do GCI é limitado aos casos de laparotomia, e a penetração de luz fluorescente é de apenas alguns milímetros. A avaliação NIRS parece fornecer as informações sob a pele, mas apenas coleta os dados ao longo do caminho da luz infravermelha e, portanto, a viabilidade no intestino no abdômen precisa de mais investigação.
Em resumo, quatro modalidades estão disponíveis, além da TC, potencialmente úteis para salvar o intestino e resgatar o paciente. Em resumo, a isquemia potencial é detectada pela hipocinesia do intestino pela US e, em seguida, o rSO2 do intestino é medido através da parede abdominal por NIRS. Como o tempo para salvar o intestino é limitado, é de primordial importância levar o paciente a um instituto onde a intervenção apropriada possa ser fornecida. Para isso, é importante ter soluções multifacetadas contra um problema tão multifásico. Com o recente desenvolvimento de um dispositivo do tamanho da palma da mão, a avaliação US seria a única modalidade disponível em todos os lugares e útil para distinguir pacientes que precisam de um encaminhamento imediato para os hospitais facilitados. Pode ajudar a monitorar o estado de perfusão de pacientes em risco em qualquer enfermaria hospitalar. A avaliação NIRS pode ser uma ferramenta adicional, pois a oximetria de pulso tornou-se amplamente usada durante a pandemia de COVID-19. O ETE é útil para avaliação/monitoramento perioperatório, especialmente nos casos com dissecção aórtica e potencial NOM. A imagem do ICG deve ser usada para confirmar visualmente a perfusão órgão/enxerto e determinar a extensão da dissecção necrótica.
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Disclosures
O autor não tem conflitos de interesse relacionados a este trabalho.
Acknowledgments
A seção sobre o retalho jejunal livre é resultado do trabalho com Akiko Yano, MD, Kochi Medical School.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HyperEye Medical System | Mizuho Ikakogyo Co., Ltd. | ICG imaging system used in Figure 3 | |
| Indocyanine green | Daiichi Sankyo Co., Ltd. | ICG used for ICG imaging in Figure 3 | |
| TEE system | Philips Electronics | iE33 | TEE system used in Figure 5 |
| TOS-96, TOS-OR | TOSTEC Co. | NIRS system used in Figure 4 | |
| Ultrasonographic system | Hitachi, Co. | EUB-555, EUP-ES322 | echo system used in Figure 1 |
| Ultrasonographic system | Aloka Co. | SSD 5500 | echo system used in Figure 2 |
| Vscan | GE Healthcare Co. | Palm-sized echo used in Figure 2 |
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