Summary
この記事では、腸間膜虚血を検出し、腸壊死を予防する際の従来の方法の限界を克服することを目的としたマルチモーダルアプローチを紹介します。提示された技術は、最先端の超音波検査と最先端の近赤外光技術を組み合わせることにより、有望なソリューションを提供します。
Abstract
腸間膜虚血は主要な症状や身体所見を示さず、壊死が発症する前の腸組織虚血の状態を具体的に示す検査データがないため、腸間膜虚血の早期診断は依然として困難です。コンピュータ断層撮影は画像診断の標準であるが、いくつかの制限がある:(1)評価を繰り返すと、放射線被曝の増加と腎障害のリスクが関連している。(2)コンピューター断層撮影所見は、混濁した腸間膜動脈にもかかわらず壊死が発生することがあるため、誤解を招く可能性があります。(3)コンピュータ断層撮影は、手術室や病院から遠く離れた場所で患者の腸を救出するゴールデンタイム内に必ずしも利用できるとは限りません。本稿では、超音波検査や近赤外光を用いて、このような限界を克服するための課題について、臨床研究も含めて紹介します。前者は、腸の形態学的および動態学的情報だけでなく、患者を移送したり放射線に曝露したりすることなく、腸間膜血管の灌流をリアルタイムで提供することができます。経食道心エコー検査は、手術室、ER、またはICUにおける腸間膜灌流の正確な評価を可能にします。7つの大動脈解離症例における腸間膜虚血の代表的な所見が提示されます。インドシアニングリーンによる近赤外イメージングは、血管や腸組織の灌流を視覚化するのに役立ちますが、この用途には開腹術が必要です。2例(大動脈瘤)の所見を示す。近赤外分光法は、腸組織内の酸素負債をデジタルデータとして示し、開腹術を伴わない腸間膜虚血の早期発見の候補となり得る。これらの評価の正確性は、術中検査と術後の経過(予後)によって確認されています。
Introduction
急性腸間膜虚血は、遅滞なく診断および治療されない限り、生命を脅かす可能性があります1,2;しかし、腸壊死に進行する前の早期診断とそれに続く灌流の回復、できれば4時間以内は、いくつかの理由で依然として困難である:(1)腸間膜虚血は複数のメカニズムを介して引き起こされ、異なる専門分野によって管理されるいくつかの疾患に関連している。(2)腸間膜虚血に特異的な症状、徴候、または検査データはありません。(3)画像診断のゴールドスタンダードであるコンピューター断層撮影(CT)は、混濁した上腸間膜動脈(SMA)にもかかわらず虚血が存在する可能性があるため、誤解を招く可能性があります2,3,4,5。
腸間膜虚血の原因には、塞栓症、血栓症、解離、または非閉塞性腸間膜虚血(NOMI)が含まれます3,6。塞栓症は、心房細動、拡張した左心室、または大動脈のアテロームのある患者の心原性血栓によって引き起こされ、塞栓術までは無症候性です。時折、SMAまたは上腸間膜静脈に血栓が発生します。最近、COVID-19が血栓形成を引き起こす可能性があることが示されています7。大動脈解離では、大動脈の内膜フラップがSMAの開口部を閉塞するか、解離がSMAに広がり、拡張された偽内腔が真の内腔を圧迫します。この閉塞は「動的」であるため、SMAが造影CTで混濁していることが示されている場合でも、腸間膜虚血が発生します。腸間膜虚血は、脳卒中、心筋梗塞、大動脈破裂などの重篤な疾患と併発することも珍しくなく、治療を優先するためには迅速かつ正確な診断が必要です。長年血液透析を受けている患者では、石灰化のためにSMAが狭くなることが多く、体外循環またはさまざまな種類のストレスを使用した心臓手術後に血流が著しく減少する可能性があります8,9,10。NOMIは、特許SMA 11,12,13にもかかわらず、心不全、心停止、または低酸素血症によるSMAへの不十分な酸素供給によって引き起こされる可能性があります。さまざまな病因や発生パターンを考慮して、SMAの血流だけでなく、腸壁の虚血状態も評価する必要があります。
診断が遅れるもう一つの理由は、主要な症状や身体的所見の欠如です。防御は腸が壊死した後に明らかになります。腸間膜虚血の潜在的な指標として、C反応性タンパク質、乳酸、シトルリン、腸内脂肪酸結合タンパク質などのいくつかの臨床検査が調査されていますが4,14、腸間膜虚血の初期段階を検出する臨床検査は今日まで示されていません15。CTは腸間膜虚血の標準的な画像診断法であるが16,17,18、診断の誤りや撮影技術の落とし穴5,19があり、正確な診断には専門知識が必要であり、患者を別の施設に移す必要がある。また、手術室(OR)、救急外来(ER)、集中治療室(ICU)に入院している患者さんで、放射線科に転院できない患者さんにはCTはご利用いただけません。造影剤に対するアレルギー、腎毒性、または放射線被曝も、腹痛のあるすべての患者に対する最初の診断検査としてのCTを制限します。
腸虚血は、形成外科医や再建外科医にとっても問題となります。咽頭癌の根治手術では、切除した咽頭を再建するために遊離空腸皮弁が使用されます。空腸の一部は動脈と静脈椎弓根で採取され、子宮頸部の血管に吻合され、続いて空腸皮弁の吻合が咽頭と食道に行われます。血管吻合の能力を確認するために、インドシアニン(ICG)イメージングを術中に実施しました(セクション3)。ただし、手術後数日以内に皮弁が壊死する場合があります。まれではありますが、皮弁壊死は、遅滞なく検出および治療されない限り、致命的になる可能性があります。したがって、空腸虚血を検出するためのさまざまな試みが開発されており、血流を確認するための頻繁な超音波検査(US)、粘膜の色を確認するための反復内視鏡検査、または空腸のセンチネル部分を指定して灌流を監視し、後で追加の外科的処置によって埋められます20,21,22;しかし、そのような操作は患者と医師の両方にとって困難です。腸虚血を診断するための臨床利用に適用される他のモダリティには、光干渉断層撮影法23、レーザスペックルコントラスト画像法24、サイドストリーム暗視野画像法25、および入射暗視野画像法26が含まれる。これらの有望なモダリティは、さらなる開発を通じて広く利用可能になることが期待されています。
腸間膜虚血は、さまざまな状況で複数の分野に影響を与える性質を考慮すると、それを検出するための複数の手段を持つことが重要です。本稿では、米国光と近赤外光の2つの候補を提案し、代表的な知見を提示する。
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Protocol
ICGイメージングの臨床調査は、高知医科大学の倫理委員会の承認の下で、すべての患者からのインフォームドコンセントに基づいて実施されました。2011年から2016年の間に咽頭または子宮頸部食道のがんを切除した後、遊離空腸移植片を用いた再建手術を受けた合計25人の患者が含まれた。米国については、2000年から2018年の間に臨床現場で得られたビデオ記録がレビューされています。これについては、倫理的承認が免除されたと、施設倫理審査委員会は述べています。
1.経食道心エコー検査(TEE)
注:TEEは食道プローブの挿入を必要とし、CT評価が利用できない手術室またはICUでの診断またはモニタリングに適しています。TEEは、形態学的および動態学的情報、および腸の灌流状態を提供します27,28。SMAを可視化するには専門知識が必要ですが、経験豊富な心臓や胸部の大動脈検査官にとってはそれほど難しいことではありません。SMAは、TEEプローブ(材料表を参照)を胃に進め、トランスデューサを後方に向けることで視覚化できます(図1A)。
- 下行する大動脈を短軸(走査面0°)で視覚化し、プローブの先端をわずかに前屈させてプローブを反時計回りに回転させ、トランスデューサーを食道壁に接触させ続けることで、大動脈の画像が見えるようにプローブを胃に進めます。
- 大動脈の画像が下に移動する場合は、プローブの先端をさらに曲げます(図1B)。
- カラードップラーモードを使用して、フローシグナルによる内臓枝の識別を容易にし、腹腔動脈の開口部が腹部大動脈の12時の位置に現れるようにします(図1C)。それはオリフィスから数センチメートル以内で2つまたは3つの動脈に分かれます。
- SMAが12-2時の位置に表示されるように、プローブをさらに1インチ進めます。
注意: プローブの先端を左に曲げると、画像を回転させ、SMAを12時の位置で表現するのに役立ちます。 - SMAの遠位部分が膵臓(脾臓静脈)と腹部大動脈の間にあり、左腎静脈がSMAの後ろを横切っていることを確認します。
- スキャン面を90°回転させて、大動脈と内臓枝の長軸ビューを視覚化します。SMAの遠位部は、より簡単に評価することができます(図1D)。
注: 図1C、D は、腸間膜虚血のない心臓血管外科症例におけるTEE所見を示しています。
2.腹部US
注:このモダリティは、身体検査とともに、腹痛のある数人の患者の間で腸間膜虚血を疑ったり除外したりするのに適しています。腸の形態や動態、SMAの血流を評価するために使用されます。 図2A は、各目的におけるプローブの位置( 材料表参照)を示す。
- 2〜5 MHzの周波数範囲の凸型またはセクター型プローブを使用して、適切な解像度と感度で腹壁 を介した 腸の視覚化と上記の評価を容易にします。
注意: 2.5〜5 MHzの周波数範囲のトランスデューサーを使用して、バックグラウンドノイズを発生させずにゲイン設定を最大にして腹部の腸を視覚化します。 - へその周りの腹壁にプローブを置き、腸を視覚化します(図2B)。腸内ガス(青い点線)の間の音響ウィンドウ(黄色の矢印)を見つけます。
- 腸の大きさや蠕動運動、粘膜浮腫、またはその周りの腹水の存在を確認します。後者は、腸の壊死が起こることを示しています。
- SMAの流れを評価するために、プローブはへその高さより上に垂直に配置されました。腹部大動脈から発生し、数センチメートル以内で尾側を向くSMAを見つけます(図2C)。
注: 図2B、C の米国の所見は、健康な個人で記録されました。
3. ICGイメージング
注:このモダリティは、術野における組織の灌流を評価するのに適しています。
- 製造元の指示に従ってICGイメージングシステムを準備します( 材料表を参照)。
- 10 mLの蒸留水(0.25 mg/mL)に溶解した合計2.5 mgのICG( 材料表を参照)を中心静脈ラインに注入し、続いて10 mLの生理食塩水で洗い流します(図3A)。
- 灌流されたICGを腸間膜動脈に可視化し、次に腸組織を表示します(図3B)。通常、注射後約10〜20秒で現れます。.
注: 図3B のICG画像所見は、上記の研究に登録された遊離空腸移植片による再建症例で記録されました。
4. 近赤外分光法(NIRS)
注:形成外科および再建外科の問題を解決するために(「はじめに」セクションで述べたように)、この研究では、心臓血管外科で使用されているNIRSシステムの使用を提案しました29。しかし、rSO2が空腸の虚血状態を反映していることを確認するためのバリデーションが必要でした。空腸皮弁を採取する際に、空腸にNIRSセンサーを留置し、動脈と静脈をクランプした際のrSO2の変化をモニターし、再建後に灌流を再開した。また、術後3日間、頸部の皮膚にNIRSセンサーを装着した状態でrSO2の変化を観察した。ここでは、手術野で直接腸のrSO2を評価するための推奨手順について説明します。
- 製造元の指示に従ってNIRSシステムを準備します( 材料表を参照)(図4A)。
- 評価する対象領域の深さに応じて、組織のrSO2 を測定するための適切なセンサーを使用します(図4B)。過度に押しすぎないように、センサーを軽く接触させて直接置きます。
注:この研究では、投光器と受光器の間の距離が2cmのセンサーを使用しました。 - ディスプレイに表示されるrSO2 値を確認し、5秒ごとに更新します(図4B)。
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Representative Results
ティー
所見は、(1)血流のない拡張した偽内腔によりSMAの内腔が真に圧迫された「分岐型」と、(2)SMAのオリフィスに内膜弁があり、SMAの血流が不足する「大動脈型」の2種類であった(図5A)。急性大動脈解離による腸壊死を呈した3例の代表的なTEE所見を示す。前者のタイプでは、SMAの真のルーメンがひどく圧縮されていました(図5B)。開腹時に腸壊死が確認され、腸切除術が行われました。大動脈型腸間膜虚血の所見は症例によって異なります。ここでは、2つのケースを示します。TEEは、大動脈の真の内腔が圧迫されていることを明らかにしました(図5C)。腹腔動脈は1例で十分に灌流されていたが、SMAでは血流は検出されなかった。別のケースでは、両方とも灌流されていませんでした。.いずれの場合も開腹時に腸壊死が確認された。
腹部US
米国では、腸の蠕動運動または拡張の減少または欠如を視覚化することができました(図6A)。正常な腸は通常直径2cm未満であるが(図2B)、拡張した腸は3cm以上大きく、拡張した内腔内で破片が揺れており、肥厚したケルクリング襞28 が明らかであった。腸の周りの腹水がよく見られました。大動脈解離を伴うこれら2つの症例では、腸はすでに壊死しており、切除が必要でした。
図6B は、門脈における血栓症の米国の所見を示しています。臍帯部分への門脈の左枝には血流信号がありませんでした。肝外門脈は、フローシグナル欠損で拡張した。膵臓の後ろでは、上腸間膜静脈が血栓によって狭くなり、縦方向スキャンで視覚化された門脈への流れが加速されました。この特定のケースでは、血栓溶解療法が行われました。
腸間膜虚血を伴う急性大動脈解離を伴う症例が提示され、腸が救出される可能性がある。患者は軽度の腹痛を呈したが、著しい代謝性アシドーシスを呈した。CT評価で混濁したSMAにもかかわらず(図7B)、腹部USは低運動性腸を明らかにしました。血流信号はSMAでは貧弱であったが、腹部大動脈では明らかであった(図7A)。SMAオリフィスでの血流の加速と空腸枝から遠位SMAへの逆流が認められ、重大な腸間膜虚血が示されました。緊急開腹術(図7C)では、腸は青白く見え、蠕動運動はわずかに減少しました。血行再建術後、腸の色と蠕動運動が改善しました(図7D)。この場合、腸は回収されました。このケースではSMAの流れが可視化できたのは幸いでしたが、腸や血流の可視化が困難なケースもあります。
ICGイメージング
図8は、ICG投与前後の腸壊死を呈した2例の画像を示す。前者の場合、分節壊死は検査によってのみ明らかでした(図8A)。腸間膜動脈が最初に視覚化され、次に組織が明るくなりました。しかし、後者の場合、灌流の違いは検査によって明らかではありませんでした(図8B)。ICG画像では、左側に斑点状の明るさが見られました。下部は完全に壊死していました。右側の領域は、明らかな蠕動運動で明るくなっています。これら2つの症例では、腸の壊死部分が切除されました。このような情報はCT評価で得られる場合がありますが、腸の位置が変わるため、開腹術中に必ずしも役立つとは限りません。
NIRS(近赤外)
図9Aは、切除された咽頭を再建するための遊離空腸フラップとして使用するために採取された空腸30におけるrSO2の変化を示す。動脈がクランプされると、すべての症例でrSO2>60%が<60%のレベルに低下しました。フラップを再灌流すると、rSO2はすべてのケースで>60%に回復しました。手術後、rSO2は>60%のままで、空腸皮弁の壊死を発症した症例はありませんでした。対照的に、静脈をクランプすると、rSO2がわずかに減少し、ヘモグロビン密度の相対的な変化であるヘモグロビン指数(HbI)が著しく上昇しました。この分野へのNIRSの応用は、大動脈症例25(図9B)におけるNIRSによる脳灌流モニタリングと、従来のNIRSセンサーを用いて4cm31の腹壁表面から測定したrSO2の可逆的変化に伴う大動脈解離による一過性腸虚血の症例の経験に基づいて提案された。
感度と特異性
NIRS評価の結果は、登録されたすべての症例で問題のない術後経過と互換性がありましたが、他の3つのアプリケーションのデータは統計分析を行うのに十分ではなく、評価は個々の症例で「プレシジョンメディシン」のようなものでした。評価の正確性は、開腹術の術中検査によって個別に確認されました。
図1:経食道心エコー検査(TEE)を用いた内臓枝の可視化。 (A)腹腔動脈(CEA)と上腸間膜動脈(SMA)を視覚化するための走査面。(B)プローブを操作して、12時の位置でより良い画像を視覚化するためのヒント。(ハ)CEA、SMA、および周囲の構造のTEE画像。(D)CEAとSMAの長軸図。(C)及び(D)では、流れ方向に応じて血流を赤または青で示している。略語:AB-AO:腹部大動脈、L-RA:左腎動脈、L-RV:左腎静脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:腸と上腸間膜動脈(SMA)の可視化。 (A)各評価のためのプローブの位置と方向。(B)腸に向かう腸内ガス(青い点線)と正常な腸の画像との間の音響窓。(C)手のひらサイズの超音波装置で可視化したSMAの音響窓とSMAの画像。略語:AB-AO:腹部大動脈、CEA:腹腔動脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:インドシアニングリーン(ICG)イメージング。 (A)イメージングのメカニズム。組織に注入されたICGに近赤外光を照射すると蛍光灯が発せられ、その蛍光が術野の画像とともにカメラに記録されます。(B)遊離空腸皮弁の灌流を示すICGイメージングの連続画像。蛍光画像は、術野の画像に重畳されます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:近赤外分光法(NIRS)システムと空腸フラップへの応用。 (A)NIRSシステム。(B)術野の局所酸素飽和度を評価するために作られたセンサーで、投光器と受光器の間の距離は2cmです。それは滅菌鞘で覆われ、空庸に置かれました。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:大動脈解離による腸間膜虚血の経食道心エコー所見。 (A)灌流不良のメカニズムは2種類あります。(B)上腸間膜動脈(SMA)の真の内腔(TL)が圧縮されたブランチタイプ。(C)大動脈タイプ。腹部大動脈(AB-AO)では、フラップが壁に圧迫されていました。あるケースでは、SMAでは流れが検出されませんでしたが、腹腔動脈(CEA)では良好な流れ信号が検出されました。別の症例では、両方の動脈が灌流不良でした。色分けがないということは、対応する部位に血流がないことを示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図6:腸間膜虚血の腹部超音波画像。 (A)虚血性腸の画像は、運動性および拡張性であり、明らかなケルクリング襞および腹水と関連していた。(B)門脈(PV)血栓症の画像。PVには血栓(TH)による血栓(TH)による流れ信号の欠陥があり、下大静脈(IVC)よりも拡張していました。血管内で色分けされていない部分は、血栓形成による血流の喪失を示します。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図7:急性大動脈解離に伴う腸管の回収症例の所見。 (A)上腸間膜動脈(SMA)では血流が悪かったが、分枝動脈から遠位部への逆流により流れの加速が認められた。(B)SMAは混濁した。(C)開腹術では、腸はわずかに青白く見え、蠕動運動が減少しました。(D)血行再建術後、色や動きが改善した。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図8:虚血性腸のインドシアニングリーンイメージング。 (A)分節性虚血。(B)びまん性虚血で、一部の部分では虚血性が低い。蠕動運動は後半で注目された。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図9:局所酸素飽和度(rSO2)の変化。 (A)空腸皮弁のrSO2変化。(B)アーチ手術中の両側前頭葉のrSO2の変化。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図10:腸間膜虚血に対する虚血性カスケードおよびマルチモダリティアプローチ。 (A)腸間膜虚血に対する虚血性カスケード。カスケードは超音波検査(米国)によって評価され、灌流不良の重症度と期間の影響を受けます。前者は、カラードップラーモード、インドシアニングリーン(ICG)イメージング、および近赤外分光法(NIRS)を採用することで評価できます。(B)場所別のマルチモダリティアプローチ。腹部USおよび経食道心エコー検査(TEE)は、超音波を放射し、腸、腹部大動脈(AB-AO)、上腸間膜動脈(SMA)を評価します。ICGイメージングとNIRSは近赤外光を放射します。(C)評価の対象は、これらのモダリティで異なる。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図11:局所酸素飽和度(rSO2)の変化のメカニズム。動脈血流が遮断されると、酸素化ヘモグロビンが減少し、rSO2が減少します。静脈うっ血が発生すると、脱酸素化ヘモグロビンが豊富な静脈成分が増加し、rSO2が減少し、組織内のヘモグロビンの累積量の相対的な変化を示すヘモグロビン指数(HbI)が増加します。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図12:体表からの腸の局所酸素飽和度(rSO2)測定の最適化。 (A,B) rSO2は、主にセンサーの投光器と受光器の間の距離の1〜3分の2の深さでサンプリングされるため、腹壁筋の深さが測定されます。(C)超音波情報に従ってセンサーを腹部に向かって押し込むと、腸の奥深くに到達します。赤いマーキングは赤外光の経路を示します。黄色の矢印は、センサーがどのように押されているかを示しています。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
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Discussion
腸間膜虚血は、臨床分野を超えて未解決の問題のままです。このような一般的な問題を解決するには、他の臓器における同様の病理学がヒントを得るのに役立つかもしれません。急性心筋梗塞に対しては「虚血性カスケード」という概念が提唱され32、非侵襲的にリアルタイムに評価できない冠動脈血流に代わり、カスケード初期に位置する局所壁運動異常(低運動、運動障害、ジスキネジシス)を心筋梗塞の指標として用いてきた。この概念を筋肉器官でもある腸に適用し、腸間膜虚血の診断方法を検討しました(図10A)。
カスケードの周囲に灌流不良の2つの軸、すなわち「重症度」と「持続時間」を配置しました。腸間膜灌流の評価には、超音波と近赤外光を使用する4つのモダリティがさまざまな方法で利用できます(図10B)。これらは、虚血カスケードで発生する各イベントに関連しています(図10C)。カスケードは灌流の喪失から始まり、続いて酸素化されたヘモグロビンを豊富に含む動脈血の分布が減少し、組織内の酸素欠乏を引き起こします。それは臓器の機能不全、すなわち腸の運動低下を引き起こします。最初は可逆的ですが、灌流が回復しないと不可逆的な損傷が進行します。上記の4つのモダリティは、これらの各ステップを評価できます。カラードップラーモードは、血流をリアルタイムに可視化し、介入の意思決定や対策の有効性評価に活用できます。TEEと腹部USの2つのモダリティは、患者の状況に応じて使用されます。ICGイメージングは、血液がどのように組織に分布しているかを視覚化します。これは、壊死性腸セグメント32、33、34、35の切除の範囲を決定するのに役立ちます。ICGイメージングの応用は、現在、心臓血管外科36,37、胸部外科38、形成外科および再建外科39など、さまざまな専門分野に広がっています。ICG画像の使用は開腹時にのみ利用可能ですが、腸間膜動脈の目視検査とデジタル触診が使用されたプローブ開腹術の精度が向上する可能性があります。
損傷の重症度は、最初に動力学的変化によって評価され、次にUS40のBモードを採用した形態学的変化によって評価できます。著者の経験に基づくと、このカスケードの後の5つの所見が明らかになったとき、腸はすでに壊死していました。低運動は腸内に瞬時に現れて虚血状態になるため、腹痛患者と腸間膜虚血患者を区別するために、一般内科医を含むさまざまな専門分野の医師にとって腹痛患者を区別するためのツールとして腹部USが最適であるように思われます。Bおよびカラードップラーモードを備えた手のひらサイズの米国デバイスはすでに利用可能であり、患者がどこにいても拡張および/または蠕動運動の減少、さらにはSMAの流れを調べることができます(図2C)。この意味で、USは非侵襲的であり、ベッドサイドで有用な情報を提供できるため、「視覚聴診器」として身体検査に含まれる可能性があります。USは現在、腸疾患の診断41に用いられており、急性大動脈解離42などのER環境(ポイントオブケアUS [POCUS])における事象にも焦点を当てている。SMA43の血流を可視化することができるため、局所SMA解剖44の初期診断および/またはフォローアップに使用される。しかし、SMAの可視化は、肥満患者や腸内ガスが豊富な患者では困難な場合が多い。ガスが上側に溜まるため、体の側面から腸が描かれることがあります。腸間膜虚血の他の所見には、腸肺腫症または肝門脈ガス45,46が含まれますが、これらの所見は壊死した腸組織に起因します。この段階では、できるだけ早く患者を外科チームに移すことが重要です。急性大動脈解離としての緊急設定は、手術室でCTを伴わないベッドサイド評価が必要なため、異なります。これらの問題を克服するために、この研究では、手術室の内臓動脈を視覚化するためにTEEを導入しました47 腸間膜虚血41を評価します。他の報告では、最近、そのようなTEEアプリケーション48が引用されており、より多くの患者に使用される可能性があります。
NIRSは、早期診断の次の有望な候補です。rSO2は、頭蓋骨31を介した前頭葉または頸部皮膚30を介した遊離空腸皮弁における灌流状態を正確に反映することが示されている(図10B)。図11は、rSO2の減少とHbIの増加が、それぞれ動脈供給と静脈うっ血の良い指標であることを模式的に示しています。動脈がクランプされると、oxi-Hbの供給が減少し、rSO2が減少します。静脈がうっ血すると、rSO2はわずかに減少し、HbIは著しく増加します。組織の絶対rSO2値を提供するNIRSシステムは、開腹術なしで腹部表面から減少した腸のrSO2の検出を可能にします。しかしながら、子宮頸部表面のセンサーとは異なり、腹部の腸はセンサーから遠く離れており、rSO2を検出する領域を超えている可能性があるため、提供されるrSO2は腹壁のものである(図12)。この問題を解決するために、超音波検査は腸までの距離を決定するのに役立つ場合があります。距離が、NIRSセンサのエミッタとレシーバとの間の距離の2分の1〜3分の2よりも遠い場合、腸がrSO2を評価するための領域内に位置するように、センサは、腹部に向かって圧縮されてもよい28。
これらの評価には一定の制限があります。データが得られる範囲は限られています。腹部のUSは、運動性腸や拡張した腸を容易に検出しますが、SMAの血流は必ずしも容易ではありません。TEEによる内臓動脈の流れの可視化は、その開口部付近に限られますが、腸の蠕動運動や胃周辺の腸間膜灌流を可視化することができます。TEEはプローブの挿入を必要とするため、麻酔患者での使用に適しています。ICG画像評価の使用は開腹症例に限定され、蛍光灯の透過はわずか数ミリメートルです。NIRS評価は、皮膚下の情報を提供するように見えますが、赤外光の経路に沿ってデータを収集しているだけであるため、腹部の腸での実現可能性はさらに調査する必要があります。
要約すると、CTに加えて4つのモダリティが利用可能であり、腸の救助と患者の救助に役立つ可能性があります。簡単に言うと、潜在的な虚血は、US による腸の運動低下によって検出され、次に、NIRS によって腹壁を介して腸の rSO2 が測定されます。腸を救出する時間は限られているため、適切な介入が可能な施設に患者を連れて行くことが最も重要です。そのためには、このような多面的な問題に対して多面的な解決策を持つことが重要です。手のひらサイズの機器が最近開発されたことで、米国の評価はどこでも利用できる唯一のモダリティであり、促進された病院への迅速な紹介を必要とする患者を区別するのに役立ちます。これは、病棟でリスクのある患者の灌流状態を監視するのに役立つ可能性があります。NIRS評価は、COVID-19のパンデミック時にパルスオキシメトリーが広く使用されるようになったため、追加のツールになる可能性があります。TEEは、特に大動脈解離と潜在的なNOMIがある場合に、周術期の評価/モニタリングに役立ちます。ICGイメージングは、臓器/移植片の灌流を視覚的に確認し、壊死解離の程度を決定するために使用されます。
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Disclosures
著者は、この作品に関して利益相反をしていません。
Acknowledgments
遊離空腸弁のセクションは、高知医科大学の矢野明子医学博士との共同研究の結果です。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HyperEye Medical System | Mizuho Ikakogyo Co., Ltd. | ICG imaging system used in Figure 3 | |
| Indocyanine green | Daiichi Sankyo Co., Ltd. | ICG used for ICG imaging in Figure 3 | |
| TEE system | Philips Electronics | iE33 | TEE system used in Figure 5 |
| TOS-96, TOS-OR | TOSTEC Co. | NIRS system used in Figure 4 | |
| Ultrasonographic system | Hitachi, Co. | EUB-555, EUP-ES322 | echo system used in Figure 1 |
| Ultrasonographic system | Aloka Co. | SSD 5500 | echo system used in Figure 2 |
| Vscan | GE Healthcare Co. | Palm-sized echo used in Figure 2 |
References
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