Summary
Endobronchial ultralydsvejledt prøveudtagning ved hjælp af transbronchial nålaspiration spiller en central rolle i iscenesættelse og diagnosticering af lungekræft. Vi foreslår en systematisk, trinvis tilgang, der opdeler proceduren i seks vartegn, der skal læres nye operatører.
Abstract
Lungekræft er den største årsag til kræftdødelighed globalt. For at sikre korrekt diagnose og iscenesættelse i forhold til behandlingsmuligheder er det afgørende at indhente valide biopsier fra mistænkte tumorer og mediastinale lymfeknuder og nøjagtig identifikation af mediastinale lymfeknuder vedrørende Tumor-Node-Metastasis (TNM)-klassifikationen. Fleksibel bronkoskopi kombineret med endobronchial ultralydsvejledt transbronchial nålaspiration (EBUS-TBNA) er afgørende for oparbejdning og diagnose af patienter, der mistænkes for lungekræft. EBUS-TBNA fra mediastinale lymfeknuder er en teknisk vanskelig procedure og er blevet identificeret som en af de vigtigste procedurer, der bør integreres i et simuleringsbaseret træningsprogram for invasive pulmonologer. Mere specifikke retningslinjer, der styrer uddannelse i EBUS-TBNA, er nødvendige for at imødekomme denne efterspørgsel. Vi foreslår hermed en systematisk, trinvis tilgang med særlig opmærksomhed på seks vartegn, der understøtter endoskopisten, når han navigerer gennem bronkiallabyrinten. Den trinvise tilgang, der er afhængig af de seks vartegn, bruges i det EBUS-certificerede træningsprogram, der tilbydes af European Respiratory Society (ERS).
Introduction
Lungekræft er en af de mest almindelige kræftformer på verdensplan med 2.21 millioner tilfælde i 2020 og den hyppigste årsag til kræftdød med 1.80 millioner dødsfald i 20201. Som med de fleste kræftformer er hurtig og præcis diagnose af lungekræft afgørende for at kunne tilbyde den bedste behandling, som i tilfælde med en lokaliseret sygdom med ingen eller lidt spredning til mediastinale lymfeknuder kan være kirurgisk fjernelse af tumoren. For at kunne be- eller afkræfte mistanken om malignitet og for at kunne bestemme Tumor-Node-Metastasis (TNM)-klassifikationen, hvis lungekræft er bekræftet2, er det yderst vigtigt at have gode og repræsentative biopsier fra den mistænkte tumor eller lymfeknuder.
Blandt de invasive teknikker spiller fleksibel bronkoskopi kombineret med endobronchial ultralydsvejledt transbronchial nåleaspiration (EBUS-TBNA) en nøglerolle3. Det er imidlertid en kompleks teknisk procedure, og succesen afhænger af operatørens kompetence4. Anatomisk orientering kan let gå tabt, hvis endoskopisten ikke kender mediastinums anatomi. Viden om endosonografisk anatomi og dens relation til TNM lungekræftklassifikationssystemet er derfor afgørende. I tilfælde af lungekræft, hvis der ikke findes tumorceller i nogen lymfeknudestationer, klassificeres sygdommen som N0-sygdom og er ofte operabel og dermed potentielt helbredes. I tilfælde af en højresidig lungetumor klassificeres sygdommen som N1-sygdom, hvis tumorceller udelukkende findes i station 10R og kan opereres og dermed potentielt helbredes. Men hvis tumorceller findes i station 4R, klassificeres sygdommen som N2-sygdom, og patienten kan kun tilbydes livsforlængende kemoterapi5. Tre grænser skal derfor huskes, da de er vigtige for behandling og prognose.
i) Den venstre kant af luftrøret er grænsen mellem station 4R og 4L.
ii) Den øvre grænse af venstre lungearterie er grænsen mellem station 4L og 10L.
iii) Den nedre grænse af azygosvenen er grænsen mellem stationer 4R og 10R6.
For at være kvalificeret til at udføre EBUS-TBNA i den diagnostiske proces af mulig lungekræft er det derfor vigtigt, at EBUS-TBNA trænes grundigt i simulatorbaserede omgivelser baseret på en struktureret træningsplan, før den udføres på patienter. Derfor anvendes en trinvis tilgang, der er baseret på de seks anatomiske landemærker, i det EBUS-certificerede træningsprogram, der tilbydes af European Respiratory Society (ERS)7.
Vi demonstrerer den trinvise strukturerede guide i en simuleringsbaseret indstilling på Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Denmark8, om, hvordan man udfører EBUS-TBNA med EBUS-endoskopet med udgangspunkt i de seks anatomiske landemærker9 som vejledning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne undersøgelse bruger EVIS Exera II endoskopitårnet med et BF-UC180F EBUS-endoskop (figur 1) til at demonstrere omfanget og Surgical Science Simulator (ENDO mentorsuite) med GI-Bronch Mentor-softwaren fra Simbionix, Essential EBUS Case 6, når EBUS-proceduren udføres i den simuleringsbaserede indstilling. Ingen patienter er inkluderet i undersøgelsen, da hele proceduren udføres på Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite). Før EBUS-proceduren udføres en komplet bronkoskopi ved hjælp af et almindeligt bronkoskop for at sikre, at bronkialtræet er blevet visualiseret systematisk og for at identificere vigtige anatomiske positioner, hvor de underliggende lymfeknudestationer skal placeres (figur 2).
1. Håndtering af endoskopet
BEMÆRK: EBUS-endoskopet håndteres på samme måde som bronkoskopet. Det er dog vigtigt at bemærke, at EBUS-endoskopet i modsætning til bronkoskopet giver et skråt vinkelbillede, da ultralydstransduceren reducerer synligheden (figur 3).
- Hold endoskopet i venstre hånd med venstre tommelfinger på styrehåndtaget.
- Hold den distale ende af endoskopet i højre hånd og indtast luftrøret gennem næse- eller mundhulen. Når stemmebåndene visualiseres nederst i billedet (figur 3B), administreres 2 ml 2% lidokain to gange via simulatoren ved at trykke på den relevante knap på skærmen, og stemmebåndene føres forsigtigt.
- Administrer yderligere 2 ml 2% lidokain i luftrøret samt i henholdsvis højre og venstre hovedbronchus.
2. Anatomi
- Efter inspektion af bronkialtræet trækkes bronkoskopet tilbage og ændres til EBUS-omfanget. Tænd ultralydstransduceren, og find de seks anatomiske EBUS-landemærker i nedenstående rækkefølge.
- Find landemærke 1 = station 4L
- Find station 4L på venstre side af luftrøret, bare kranial til carina. For at finde station 4L skal du dreje endoskopet mod uret i luftrøret og lokalisere det mellem aortabuen og venstre lungearterie, undertiden omtalt som "Mickey Mouse-vinduet" (figur 4).
- Find landemærke 2 = Station 7
- Find station 7 mellem højre lungearterie og venstre atrium under carina. Placer EBUS-kikkerten i højre eller venstre hovedbronchus, og drej endoskopet medialt (figur 5).
- Find landemærke 3 = Station 10L
- Find station 10L ved siden af venstre hovedbronchus kranial til venstre øvre lap. Placer endoskopet i venstre hovedbronchus eller venstre øvre lap og se opad. Den øvre kant af venstre lungearterie danner grænsen mellem station 4L og 10L (figur 6).
- Find landemærke 4 = Station 10R
- Find station 10R på sidevæggen af højre hovedbronchus, bare kaudal til den ringere grænse af azygosvenen. Den øvre grænse er den nedre grænse af azygosvenen. Placer endoskopet i højre hovedbronchus eller højre øvre lapbronchus og se opad (figur 7).
- Find landemærke 5 = Azygos-venen
- For at finde azygovenen skal du trække endoskopet lidt kranielt tilbage og dreje transduceren med uret i luftrøret. Drej transduceren mod uret for at visualisere azygosvenen, der dræner ind i den overlegne vena cava (figur 8).
- Find landemærke 6 = Station 4R
- For at finde station 4R skal du trække endoskopet længere kranielt tilbage fra azygosvenen og dreje transduceren med uret i luftrøret. Find station 4R til højre eller foran luftrøret over den nedre kant af azygosvenen, som markerer grænsen mellem station 10R og 4R (figur 9).
- Find landemærke 1 = station 4L
- Efter at have fundet de seks vartegn, skal du kigge efter andre lymfeknudestationer, dvs. stationer 2R, 2L, 11R og 11L og andre strukturer af klinisk betydning. Mindst station 4L, 7 og 4R skal biopsieres3.
- Når den relevante lymfeknude er lokaliseret, skal du bede assistenten om biopsiudstyret. Biopsiudstyret inkluderer en kappe, der beskytter nålen, forbundet til et håndtag, der kan låses fast på endoskopet. Inde i kappen er nålen, og inde i nålen er stilet. Når nålen indsættes i arbejdskanalen, skal du holde styrehåndtaget i en neutral position som vist i videoen for at undgå beskadigelse af endoskopet.
BEMÆRK: Nålen, der bruges her, leveres med simulatoren. Den anbefalede nålestørrelse til denne procedure er dog 21 G. - Juster kappen, så den er synlig i slutningen af endoskopet; dog ikke mere end 1-2 mm.
- Drej transduceren mod bronkialvæggen, så lymfeknuden visualiseres på venstre side af ultralydsbilledet. Udfør nu biopsi.
- Når du har punkteret lymfeknuden med nålen, skal du bede assistenten om at fjerne stilen og derefter suge nålen ved at trykke på den relevante knap på skærmen. Nålen skal flyttes frem og tilbage flere gange.
- Fjern sugningen, og træk kanylespidsen tilbage, mens den er inde i kappen. Sørg for, at den distale ende af endoskopet ikke bøjes og forbliver i en neutral position for at forhindre beskadigelse af endoskopet. Hver lymfeknude skal punkteres mindst tre gange10,11.
- Efter den endelige biopsi, tjek for blødning. Undersøg stedet for biopsi med det hvide lys og bliv i et par sekunder. Hvis der ikke observeres blødning, skal du trække endoskopet tilbage.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Den ovennævnte strukturerede tilgang til en EBUS-TBNA-procedure er blevet undervist på CAMES siden 2016 som en del af det EBUS-certificerede træningsprogram, der tilbydes af European Respiratory Society (ERS)7. De 6 landemærkede tilgang er baseret på et valideret vurderingsværktøj til måling af kompetence i EBUS-vejledt transbronchial nålaspiration4. Ved at udføre EBUS-TBNA på en struktureret måde, som vist ovenfor, vil ingen vigtige lymfeknuder blive savnet, og den diagnostiske nøjagtighed vil være meget høj.
Som beskrevet i protokollen og vist i videoen foreslår vi en meget struktureret tilgang til EBUS-proceduren for at sikre, at ingen essentielle lymfeknuder vil blive savnet.
Det er vigtigt at bemærke, at ovennævnte rækkefølge (station 4L (figur 4)→ station 7 (figur 5) → station 10L/11L (figur 6) → station 10R/11R (figur 7) → azygos-vene (figur 8) → station 4R (figur 9)) er den indledende diagnostiske tilgang for at sikre, at proceduren udføres systematisk (figur 10).
Men hvis radiologi har vist en mistænkelig masse eller lymfeknude på venstre side, vil det være korrekt at starte på højre side så langt væk fra tumoren som muligt.
Flere undersøgelser har vist, at en systematisk tilgang er vigtig, når der udføres endoskopiske lungeprocedurer (tabel 1)11,12,13. Sanz-Santos et al. sammenlignede systematisk og målrettet stadieinddeling hos 107 patienter og fandt, at systematisk EBUS-TBNA-prøveudtagning gav yderligere vigtig klinisk information i 14 tilfælde (13%) sammenlignet med målrettet EBUS-TBNA12. Lignende resultater blev fundet af Crombag et al. i 2019, hvilket viste, at systematisk EBUS var bedre end PET-CT-målrettet EBUS alene13.
Figur 1: EVIS Exera II endoskopitårn med BF-UC180F EBUS endoskop (Olympus, Japan). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Placering af mediastinale lymfeknuder. Station 4R, 4L, 7, 10R og 10L fremhæves. Billede fra Kirurgisk Videnskabssimulator, GI-Bronch Mentor, Essential Bronchoscopy Task 4. Lungeanatomi, lymfeknuder. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Forskelle mellem endoskopet og bronkoskopet. (A) Enden af endoskopet sammenlignet med enden af et bronkoskop, der viser endoskopets skrå vinkelvisning, da ultralydstransduceren reducerer synligheden. (B) Stemmebåndene set fra endoskopet. (C) Stemmebåndene fra et bronkoskop. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Vartegn 1. Station 4L er placeret på venstre side af luftrøret, bare kranial til carina. Billede fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Vartegn 2. Station 7 findes mellem højre lungearterie og venstre atrium under carina. Billede fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Vartegn 3. Station 10L ligger ved siden af venstre hovedbronchus kranial til venstre øvre lap. Billede fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Landemærke 4. Station 10R er placeret på højre side af højre hovedbronchus, bare kaudal til den ringere grænse af azygosvenen. Billede fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Vartegn 5. Azygosvenen kan findes ved at dreje transduceren med uret i luftrøret. Figuren viser, hvordan azygosvenen dræner ind i den overlegne vena cava. Billede fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 9: Vartegn 6. Station 4R findes til højre eller forreste til luftrøret over den nedre kant af azygosvenen. Billede fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 10: Oversigt over de seks EBUS-vartegn. AZ, azygos vene. Illustration af Paul Frost Clementsen, 2023. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Målrettet EBUS af PET-CT | Systematisk EBUS-TBNA | Henvisning | ||||||
| 107 patienter iscenesat med N2 sygdom | Gav yderligere klinisk information hos 14 (13 %) af de 107 patienter (3 patienter upstaged med N3 sygdom + 11 patienter med N2b sygdom [stadiet som N2a sygdom på PET-CT]) | 12 | ||||||
| Følsomhed 73% (75/103) Negativ prædiktiv værdi 81% (122/150) | Følsomhed 77% (79/103) Negativ prædiktiv værdi 84% (122/146) | 13 | ||||||
Tabel 1: Data, der sammenligner målrettet EBUS ved hjælp af PET-CT og systemiske EBUS-TBNA-metoder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vi foreslår hermed en systematisk tilgang til EBUS-TBNA-proceduren ved at opdele anatomien i seks landemærker for at hjælpe med at guide endoskopisten gennem bronkiallabyrinten. Desuden demonstrerer vi, hvordan man udfører nåleaspiration på en systematisk måde, der er mulig at gentage hver gang for at standardisere proceduren.
Selvom den simuleringsbaserede indstilling er et sikkert miljø, skal endoskopisten være opmærksom på nogle kritiske trin i proceduren. Indledningsvis er det vigtigt at kende EBUS-scopets skrå vinkel for at kunne passere stemmebåndene. Efterfølgende er det vigtigt at vide, hvordan man håndterer biopsiudstyret. Demonstration af nålen falder ikke inden for rammerne af dette manuskript, da der findes flere lidt forskellige nåle på markedet, og korrekt håndtering afhænger af, hvilken nål der bruges. Det er dog vigtigt at vide, hvor transduceren skal placeres, så lymfeknuden visualiseres på venstre side af ultralydsbilledet, da nålen punkterer lymfeknuden fra højre side. Endelig er det vigtigt at kontrollere luftvejene for blødning. Hvordan man håndterer akut postoperativ blødning falder ikke inden for rammerne af dette manuskript; Før der udføres en EBUS-procedure, skal endoskopisten dog være fortrolig med, hvordan man håndterer en blødning i luftvejene.
Da ovennævnte EBUS-procedure udføres i en simulator, er det umuligt helt at undgå tekniske problemer. Et af de hyppigste problemer med teknikken er, at ultralydsbilledet fryser. Dette sker ofte i de mest distale dele af luftvejene (station 10R og 10L). Dette problem kan håndteres ved at trække endoskopet tilbage til carinaen og vente et par sekunder på, at billedet kommer tilbage. Hvis problemet fortsætter, kan endoskopisten aktivere ballonen ved at røre ved ballonindikatoren på skærmen og fortsætte med proceduren.
Da EBUS-proceduren udføres i en simulator, kan nogle begrænsninger nævnes. Mest indlysende lærer endoskopisten ikke at håndtere udfordringer, der kan opstå i virkelige omgivelser. Patienter kan være rastløse, hoste eller klage over smerte og ubehag. Desuden kan patienterne afmætte under proceduren. Softwaren har dog inkorporeret både hoste og afmætning i sagerne, hvilket gør proceduren så tæt på virkeligheden som muligt. En anden begrænsning er, at endoskopisten praktiserer i et roligt og uforstyrret miljø. I virkelige omgivelser vil der være flere forstyrrelser med personer i rummet, der taler, døre, der åbnes og lukkes, og telefoner, der ringer. En nylig undersøgelse af Andersen et al. med fokus på simulationsbaseret træning i kombination med immersive virtual reality (iVR) har imidlertid vist, at iVR har potentialet som et uddannelsesværktøj til at reducere kløften mellem traditionelle simulationsmiljøer og den virkelige verden14.
På trods af ovennævnte kritiske trin og begrænsninger foreslår vi at lære EBUS-TBNA-proceduren i en simuleret indstilling, da læring af EBUS-TBNA i en simuleringsbaseret indstilling stadig overgår læring i en klinisk indstilling 4, og flere undersøgelser har vist, at simulationsbaseret træning i både bronkoskopi og EBUS-TBNA er lige så effektiv som laboratorieuddannelse og lærlingeuddannelse, henholdsvis4, 15. I den simulationsbaserede indstilling er miljøet imidlertid sikkert, og praktikanten bør ikke være nervøs og bange for at gøre noget forkert, der kan være livstruende16,17,18.
CAMES Danmark har siden 2016 uddannet lungelæger i EBUS-TBNA som en del af det EBUS-certificerede træningsprogram, der udbydes af European Respiratory Society (ERS)7. Træningsprogrammet består af tre dele. Del 1 er en teoretisk del baseret på online moduler og et teoretisk kursus, der afsluttes med en online test efter vurdering. Del 2 fokuserer på klinisk observation og intensiv simulationstræning, gennemført over 2-3 dage på et center i enten Heidelberg, Amsterdam eller på CAMES, København. Del 3 dækker superviseret uddannelse og gennemføres på deltagernes egne institutioner under tilsyn. Deltagerne skal oprette en portefølje med 20 EBUS-sager og tre videoer af EBUS-procedurer. Caserapporterne og videoerne gennemgås og vurderes derefter blindt for at afgøre, om deltageren er kvalificeret til at udføre EBUS uafhængigt.
Alligevel skal udførelsen af bronkoskopi med eller uden EBUS standardiseres, og uddannelse i proceduren varierer mellem lande og endda inden for lande fra hospital til hospital. Mange læger lærer at udføre en bronkoskopi ved at øve på patienter, mens de overvåges af en mere erfaren læge. Denne opsætning er ikke optimal, da praktikanten kan være nervøs og bange for at gøre noget forkert, der kan være livstruende, hvilket vil påvirke indlæringskurven, procedurens tid vil blive forlænget, og endelig vil patientens sikkerhed blive truet15,16,18. Derfor opfordrer vi kraftigt pulmonologer og andre, der udfører endobronchiale procedurer, til at lære og træne bronkoskopi og EBUS baseret på en systematisk tilgang i en simuleringsbaseret indstilling i stedet for den traditionelle måde, hvor læger træner patienter.
Denne undersøgelse fokuserer kun på EBUS-TBNA-proceduren. Flere nylige undersøgelser har vist, at diagnostisk nøjagtighed forbedres betydeligt ved at udføre supplerende undersøgelser, fx transesophageal ultralydsguidede finnålaspirationer (EUS-FNA) ved hjælp af bronkoskopet (EUS-B)19,20. Til dato har ingen simulatorer imidlertid integreret software med et træningsmodul i EUS-B, hvilket gør det umuligt at lære og øve sig i en simulationsbaseret indstilling19. Vi mener, at efterspørgslen efter pulmonologer, der kan udføre EUS-B, vil stige i fremtiden, og at det vil være af stor betydning at udvikle et EUS-B-FNA-simulationsbaseret træningsprogram med en valideret test til vurdering af brugerkompetence.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkendelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
References
- WHO.
- Kutob, L., Schneider, F.
- Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
- Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
- Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
- Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
- Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
- Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
- Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
- Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
- Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800 (2019).
- Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
- Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
- Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
- Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
- Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).
