Summary
Endobronkial ultraljudsstyrd provtagning med transbronkial nålaspiration spelar en nyckelroll vid stadieindelning och diagnos av lungcancer. Vi föreslår ett systematiskt stegvist tillvägagångssätt som delar upp proceduren i sex landmärken som bör läras ut till nya operatörer.
Abstract
Lungcancer är den främsta orsaken till dödlighet i cancer globalt. För att säkerställa korrekt diagnos och stadieindelning i förhållande till behandlingsalternativ är det avgörande att erhålla giltiga biopsier från misstänkta tumörer och mediastinumlymfkörtlar och korrekt identifiering av mediastinala lymfkörtlar med avseende på tumör-nod-metastasering (TNM)-klassificeringen. Flexibel bronkoskopi i kombination med endobronkial ultraljudsledd transbronkial nålaspiration (EBUS-TBNA) är avgörande vid upparbetning och diagnos av patienter som misstänks ha lungcancer. EBUS-TBNA från mediastinala lymfkörtlar är ett tekniskt svårt ingrepp och har identifierats som ett av de viktigaste ingreppen som bör integreras i ett simuleringsbaserat träningsprogram för invasiva lungläkare. Mer specifika riktlinjer som styr utbildningen i EBUS-TBNA behövs för att möta denna efterfrågan. Vi föreslår härmed ett systematiskt, stegvist tillvägagångssätt med särskild uppmärksamhet på sex landmärken som stöder endoskopisten när han navigerar genom bronkiallabyrinten. Det stegvisa tillvägagångssättet som bygger på de sex landmärkena används i det EBUS-certifierade utbildningsprogrammet som erbjuds av European Respiratory Society (ERS).
Introduction
Lungcancer är en av de vanligaste cancerformerna i världen med 2,21 miljoner fall 2020 och den vanligaste orsaken till cancerdöd med 1,80 miljoner dödsfall 20201. Som med de flesta cancerformer är snabb och korrekt diagnos av lungcancer avgörande för att kunna erbjuda den bästa behandlingen, vilket i fall med en lokaliserad sjukdom med ingen eller liten spridning till mediastinumlymfkörtlar kan vara kirurgiskt avlägsnande av tumören. För att kunna bekräfta eller ogiltigförklara misstanken om malignitet och för att bestämma tumör-nod-metastasklassificeringen (TNM)-klassificeringen om lungcancerbekräftas2 är det oerhört viktigt att ha bra och representativa biopsier från den misstänkta tumören eller lymfkörtlarna.
Bland de invasiva teknikerna spelar flexibel bronkoskopi i kombination med endobronkial ultraljudsstyrd transbronkial nålaspiration (EBUS-TBNA) en nyckelroll3. Det är dock en komplex teknisk procedur, och framgången är beroende av operatörens kompetens4. Anatomisk orientering kan lätt gå förlorad om endoskopisten inte känner till mediastinums anatomi. Kunskap om endosonografisk anatomi och dess relation till TNM:s klassificeringssystem för lungcancer är därför avgörande. När det gäller lungcancer, om inga tumörceller hittas i några lymfkörtelstationer, klassificeras sjukdomen som N0-sjukdom och är ofta opererbar och därmed potentiellt botbar. När det gäller en högersidig lungtumör klassificeras sjukdomen som N1-sjukdom om tumörcellerna endast finns i station 10R och skulle kunna opereras och därmed potentiellt botas. Men om tumörceller finns i station 4R klassas sjukdomen som N2-sjukdom, och patienten kan endast erbjudas livsförlängande cellgiftsbehandling5. Tre gränser bör därför hållas i minnet eftersom de är viktiga för behandling och prognos.
i) Luftstrupens vänstra gräns är gränsen mellan stationerna 4R och 4L.
ii) Den övre gränsen för den vänstra lungartären är gränsen mellan stationerna 4L och 10L.
iii) Den nedre gränsen för azygosvenen är gränsen mellan stationerna 4R och 10R6.
För att vara kvalificerad att utföra EBUS-TBNA i den diagnostiska processen av eventuell lungcancer är det därför viktigt att EBUS-TBNA tränas grundligt i en simulatorbaserad miljö baserad på en strukturerad utbildningsplan innan den utförs på patienter. Därför används ett stegvist tillvägagångssätt som bygger på de sex anatomiska landmärkena i det EBUS-certifierade utbildningsprogram som erbjuds av European Respiratory Society (ERS)7.
Vi demonstrerar den stegvis strukturerade guiden i en simuleringsbaserad miljö vid Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Danmark8, om hur man utför EBUS-TBNA med EBUS-endoskopet med hjälp av de sex anatomiska landmärkena9 som vägledning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie använder EVIS Exera II-endoskopornet med ett BF-UC180F EBUS-endoskop (figur 1) för att demonstrera omfattningen och Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite) med GI-Bronch Mentor-programvaran från Simbionix, Essential EBUS Case 6, när EBUS-proceduren utförs i den simuleringsbaserade miljön. Inga patienter ingår i studien eftersom hela ingreppet utförs på Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite). Före EBUS-ingreppet utförs en fullständig bronkoskopi med hjälp av ett vanligt bronkoskop för att säkerställa att bronkialträdet har visualiserats systematiskt och för att identifiera viktiga anatomiska positioner där de underliggande lymfkörtelstationerna måste placeras (Figur 2).
1. Hantering av endoskopet
OBS: EBUS-endoskopet hanteras på samma sätt som bronkoskopet. Det är dock viktigt att notera att EBUS-endoskopet, i motsats till bronkoskopet, ger en sned vinkelvy eftersom ultraljudsgivaren minskar synligheten (figur 3).
- Håll endoskopet i vänster hand med vänster tumme på styrspaken.
- Håll den distala änden av endoskopet i höger hand och gå in i luftstrupen genom näs- eller munhålan. När stämbanden visualiseras längst ner i bilden (Figur 3B), administrera 2 ml 2 % lidokain två gånger via simulatorn genom att trycka på lämplig knapp på skärmen och passera stämbanden försiktigt.
- Administrera ytterligare 2 ml 2 % lidokain i luftstrupen samt i höger respektive vänster huvudbronk.
2. Anatomi
- Efter att ha inspekterat bronkialträdet, dra tillbaka bronkoskopet och byt till EBUS-skopet. Slå på ultraljudsgivaren och leta reda på de sex anatomiska EBUS-landmärkena i den ordning som nämns nedan.
- Lokalisera landmärke 1 = station 4L
- Lokalisera station 4L på vänster sida av luftstrupen, precis kraniellt till carina. För att hitta station 4L, vrid endoskopet moturs i luftstrupen och placera det mellan aortabågen och den vänstra lungartären, ibland kallat "Musse Pigg-fönstret" (Figur 4).
- Lokalisera landmärke 2 = Station 7
- Placera station 7 mellan den högra lungartären och det vänstra förmaket under carina. Placera EBUS-skopet i höger eller vänster huvudbronk och vrid endoskopet medialt (Figur 5).
- Lokalisera landmärke 3 = Station 10L
- Lokalisera station 10L intill den vänstra huvudbronkkraniet till den vänstra övre loben. Placera endoskopet i den vänstra huvudbronken eller den vänstra övre loben och titta uppåt. Den övre gränsen för den vänstra lungartären utgör gränsen mellan stationerna 4L och 10L (Figur 6).
- Lokalisera landmärke 4 = Station 10R
- Lokalisera station 10R på sidoväggen av den högra huvudbronken, precis kaudalt till den nedre gränsen av azygosvenen. Den övre gränsen är den nedre gränsen för azygosvenen. Placera endoskopet i den högra huvudbronken eller den högra övre lobbronken och titta uppåt (Figur 7).
- Lokalisera landmärke 5 = Azygos-venen
- För att hitta azygosvenen, dra tillbaka endoskopet något kraniellt och vrid givaren medurs i luftstrupen. Vrid givaren moturs för att visualisera att azygosvenen rinner ut i den övre hålvenen (figur 8).
- Lokalisera landmärke 6 = Station 4R
- För att hitta station 4R, dra in endoskopet ytterligare kraniellt från azygosvenen och vrid givaren medurs i luftstrupen. Placera station 4R till höger eller framför luftstrupen ovanför den nedre gränsen för azygosvenen, som markerar gränsen mellan station 10R och 4R (figur 9).
- Lokalisera landmärke 1 = station 4L
- Efter att ha lokaliserat de sex landmärkena, leta efter andra lymfkörtelstationer, dvs stationerna 2R, 2L, 11R och 11L, och andra strukturer av klinisk betydelse. Åtminstone stationerna 4L, 7 och 4R bör biopsieras3.
- När den relevanta lymfkörteln är lokaliserad, be assistenten om biopsiutrustningen. Biopsiutrustningen innehåller en hylsa som skyddar nålen, ansluten till ett handtag som kan låsas fast på endoskopet. Inuti slidan finns nålen och inuti nålen finns stiletten. När du för in nålen i arbetskanalen, håll styrspaken i ett neutralt läge som visas i videon för att undvika skador på endoskopet.
OBS: Nålen som används här levereras med simulatorn. Den rekommenderade stickstorleken för denna procedur är dock 21 G. - Justera hylsan så att den är synlig i änden av endoskopet; dock inte mer än 1-2 mm.
- Vrid givaren mot bronkialväggen så att lymfkörteln visualiseras på vänster sida av ultraljudsbilden. Utför nu biopsi.
- Efter att ha punkterat lymfkörteln med nålen, be assistenten att ta bort styletten och sug sedan på nålen genom att trycka på lämplig knapp på skärmen. Nålen måste föras fram och tillbaka flera gånger.
- Ta bort suget och dra tillbaka nålspetsen när du är inne i hylsan. Se till att den distala änden av endoskopet inte är böjd och förblir i ett neutralt läge för att förhindra skador på endoskopet. Varje lymfkörtel skall punkteras minst tre gånger10,11.
- Efter den sista biopsin, kontrollera om det blöder. Inspektera platsen för biopsi med vitt ljus view och stanna i några sekunder. Om ingen blödning observeras, dra tillbaka endoskopet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Det ovan nämnda strukturerade tillvägagångssättet för en EBUS-TBNA-procedur har lärts ut vid CAMES sedan 2016 som en del av det EBUS-certifierade utbildningsprogrammet som erbjuds av European Respiratory Society (ERS)7. Tillvägagångssättet med 6 landmärken är baserat på ett validerat bedömningsverktyg för att mäta kompetens inom EBUS-styrd transbronkial nålaspiration4. Genom att utföra EBUS-TBNA på ett strukturerat sätt, som visas ovan, kommer inga viktiga lymfkörtlar att missas, och den diagnostiska noggrannheten kommer att vara mycket hög.
Som beskrivs i protokollet och visas i videon, föreslår vi ett mycket strukturerat tillvägagångssätt för EBUS-proceduren för att se till att inga viktiga lymfkörtlar missas.
Det är viktigt att notera att den ordning som nämns ovan (station 4L (figur 4)→ station 7 (figur 5) → station 10L/11L (figur 6) → station 10R/11R (figur 7) → azygosvenen (figur 8) → station 4R (figur 9)) är den första diagnostiska metoden för att säkerställa att proceduren utförs systematiskt (figur 10).
Men om radiologi har visat en misstänkt massa eller lymfkörtel på vänster sida, kommer det att vara korrekt att börja på höger sida så långt bort från tumören som möjligt.
Flera studier har visat att ett systematiskt tillvägagångssätt är viktigt vid endoskopiska lungingrepp (Tabell 1)11,12,13. Sanz-Santos et al. jämförde systematisk och riktad stadieindelning hos 107 patienter och fann att systematisk EBUS-TBNA-provtagning gav ytterligare viktig klinisk information i 14 fall (13 %) jämfört med riktad EBUS-TBNA12. Liknande resultat hittades av Crombag et al. 2019, som visade att systematisk EBUS var överlägsen enbart PET-CT-riktadEBUS 13.
Figur 1: EVIS Exera II endoskopitorn med ett BF-UC180F EBUS-endoskop (Olympus, Japan). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Placering av mediastinala lymfkörtlar. Stationerna 4R, 4L, 7, 10R och 10L är markerade. Bild från Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential Bronchoscopy Task 4. Lunganatomi, lymfkörtlar. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Skillnader mellan endoskopet och bronkoskopet. (A) Endoskopets ände jämfört med änden av ett bronkoskop som visar endoskopets sneda vinkelvy när ultraljudsgivaren minskar synligheten. (B) Stämbanden sedda från endoskopet. (C) Stämbanden från ett bronkoskop. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Bild 4: Landmärke 1. Station 4L ligger på vänster sida av luftstrupen, precis kraniellt till carina. Bild från Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Bild 5: Landmärke 2. Station 7 finns mellan höger lungartär och vänster förmak under carina. Bild från Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Bild 6: Landmärke 3. Station 10L ligger intill vänster huvudbronkkranium till vänster övre lob. Bild från Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Bild 7: Landmärke 4. Station 10R ligger på höger sida av den högra huvudbronken, precis i förhållande till den nedre gränsen av azygosvenen. Bild från Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 8: Landmärke 5. Azygosvenen kan hittas genom att vrida givaren medurs i luftstrupen. Figuren visar hur azygosvenen rinner ut i den övre hålvenen. Bild från Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 9: Landmärke 6. Station 4R finns till höger eller framför luftstrupen ovanför den nedre gränsen av azygosvenen. Bild från Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 10: Översikt över EBUS sex landmärken. AZ, azygos ven. Illustration av Paul Frost Clementsen, 2023. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Riktad EBUS med PET-CT | Systematisk EBUS-TBNA | Hänvisning | ||||||
| 107 patienter med N2-sjukdom | Gav ytterligare klinisk information hos 14 (13 %) av de 107 patienterna (3 patienter med N3-sjukdom + 11 patienter med N2b-sjukdom [stadieindelad som N2a-sjukdom på PET-CT]) | 12 | ||||||
| Sensitivitet 73 % (75/103) Negativt prediktivt värde 81 % (122/150) | Sensitivitet 77 % (79/103) Negativt prediktivt värde 84 % (122/146) | 13 | ||||||
Tabell 1: Data som jämför riktade EBUS med PET-CT och systemiska EBUS-TBNA-metoder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vi föreslår härmed ett systematiskt tillvägagångssätt för EBUS-TBNA-proceduren genom att dela upp anatomin i sex landmärken för att hjälpa endoskopisten genom bronkiallabyrinten. Dessutom visar vi hur man utför nålaspiration på ett systematiskt sätt som är möjligt att upprepa varje gång för att standardisera proceduren.
Även om den simuleringsbaserade miljön är en säker miljö bör endoskopisten vara medveten om några kritiska steg i proceduren. Initialt är det viktigt att känna till EBUS-skopets sneda vinkel för att kunna passera stämbanden. Därefter är det viktigt att veta hur biopsiutrustningen ska hanteras. Att demonstrera nålen faller inte inom ramen för detta manuskript, eftersom flera lite olika nålar finns på marknaden, och korrekt hantering beror på vilken nål som används. Det är dock viktigt att veta var givaren ska placeras så att lymfkörteln visualiseras på vänster sida av ultraljudsbilden när nålen punkterar lymfkörteln från höger sida. Slutligen är det viktigt att kontrollera luftvägarna för blödning. Hur man hanterar akut postoperativ blödning faller inte inom ramen för detta manuskript; Innan en EBUS-operation utförs måste endoskopisten dock vara insatt i hur man hanterar en blödning i luftvägarna.
Eftersom den ovan nämnda EBUS-proceduren utförs i en simulator är det omöjligt att helt undvika tekniska problem. Ett av de vanligaste problemen med tekniken är att ultraljudsbilden fryser. Detta händer ofta i de mest distala delarna av luftvägarna (stationerna 10R och 10L). Detta problem kan hanteras genom att dra tillbaka endoskopet till carinan och vänta några sekunder på att bilden ska komma tillbaka. Om problemet kvarstår kan endoskopisten aktivera ballongen genom att trycka på ballongindikatorn på skärmen och fortsätta med proceduren.
Eftersom EBUS-proceduren utförs i en simulator kan vissa begränsningar nämnas. Det mest uppenbara är att endoskopisten inte lär sig att hantera utmaningar som kan uppstå i en verklig miljö. Patienter kan vara rastlösa, hosta eller klaga på smärta och obehag. Dessutom kan patienterna desaturera under ingreppet. Programvaran har dock införlivat både hosta och desaturation i fallen, vilket gör proceduren så nära verkligheten som möjligt. En annan begränsning är att endoskopisten praktiserar i en lugn och ostörd miljö. I en verklig miljö kommer det att finnas flera störningar med personer i rummet som pratar, dörrar som öppnas och stängs och telefoner som ringer. En nyligen genomförd studie av Andersen et al. med fokus på simuleringsbaserad träning i kombination med immersiv virtuell verklighet (iVR) har dock visat att iVR har potential att som ett pedagogiskt verktyg minska klyftan mellan traditionella simuleringsmiljöer och den verkliga världen14.
Trots de ovan nämnda kritiska stegen och begränsningarna föreslår vi att man lär sig EBUS-TBNA-proceduren i en simulerad miljö, eftersom inlärning av EBUS-TBNA i en simuleringsbaserad miljö fortfarande överträffar inlärning av den i en klinisk miljö 4, och flera studier har visat att simuleringsbaserad träning i både bronkoskopi och EBUS-TBNA är lika effektiv som laboratorieutbildning respektive lärlingsutbildning4, 15. veckor Men i den simuleringsbaserade miljön är miljön säker, och praktikanten ska inte vara nervös och rädd för att göra något fel som kan vara livshotande16,17,18.
Sedan 2016 har CAMES Danmark utbildat lungläkare i EBUS-TBNA som en del av det EBUS-certifierade utbildningsprogrammet som erbjuds av European Respiratory Society (ERS)7. Utbildningsprogrammet består av tre delar. Del 1 är en teoretisk del baserad på onlinemoduler och en teoretisk kurs som avslutas med ett online-test efter bedömning. Del 2 fokuserar på klinisk observation och intensiv simuleringsträning, genomförd under 2-3 dagar vid ett center i antingen Heidelberg, Amsterdam eller på CAMES, Köpenhamn. Del 3 omfattar handledd utbildning och genomförs vid deltagarnas egna institutioner under handledning. Deltagarna måste skapa en portfölj med 20 EBUS-ärenden och tre videor om EBUS-förfaranden. Fallrapporterna och videorna granskas sedan och betygsätts blint för att avgöra om deltagaren är kvalificerad att utföra EBUS självständigt.
Utförandet av bronkoskopier med eller utan EBUS behöver dock standardiseras, och utbildningen i proceduren varierar mellan länder och till och med inom länder från sjukhus till sjukhus. Många läkare lär sig hur man utför en bronkoskopi genom att öva på patienter under överinseende av en mer erfaren läkare. Detta upplägg är inte optimalt eftersom praktikanten kan vara nervös och rädd för att göra något fel som kan vara livshotande, vilket kommer att påverka inlärningskurvan, tiden för proceduren kommer att förlängas och slutligen kommer patientens säkerhet att hotas15,16,18. Därför uppmuntrar vi starkt lungläkare och andra som utför endobronkiella ingrepp att lära sig och träna bronkoskopi och EBUS baserat på ett systematiskt tillvägagångssätt i en simuleringsbaserad miljö istället för det traditionella sättet, med läkare som utbildar patienter.
Denna studie fokuserar endast på EBUS-TBNA-proceduren. Flera nyligen genomförda studier har visat att den diagnostiska noggrannheten förbättras avsevärt genom att utföra kompletterande undersökningar, t.ex. transesofageal ultraljudsledd finnålsaspiration (EUS-FNA) med hjälp av bronkoskopet (EUS-B)19,20. Hittills har dock inga simulatorer införlivat programvara med en utbildningsmodul i EUS-B, vilket gör det omöjligt att lära sig och öva i en simuleringsbaserad miljö19. Vi tror att efterfrågan på lungläkare som kan utföra EUS-B kommer att öka i framtiden och att det kommer att vara av stor vikt att utveckla ett EUS-B-FNA-simuleringsbaserat träningsprogram med ett validerat test för att bedöma användarkompetens.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
References
- WHO.
- Kutob, L., Schneider, F.
- Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
- Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
- Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
- Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
- Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
- Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
- Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
- Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
- Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800 (2019).
- Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
- Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
- Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
- Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
- Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).
