9.14: طرق التوثيق VII: السجلات الطبية الإلكترونية

تتمحور السجلات الطبية الإلكترونية (EMRs) في المقام الأول حول توثيق المعلومات الصحية للمرضى إلكترونيًا داخل مؤسسة أو ممارسة رعاية صحية واحدة. وهي تحتوي على البيانات السريرية الأساسية المتعلقة بالتاريخ الطبي للمريض والتشخيصات والأدوية وخطط العلاج ونتائج المختبر وغيرها من المعلومات ذات الصلة بالمقابلة أو حلقة الرعاية المحددة. صُممت السجلات الصحية الإلكترونية لتبسيط عمليات التوثيق وسير العمل داخل إعدادات الرعاية الصحية الفردية، مما يسهل تقديم الرعاية الصحية للمرضى داخل تلك المؤسسة.

تشمل السجلات الصحية الإلكترونية (EHRs) نطاقًا أوسع من المعلومات الصحية للمرضى، وتمتد إلى ما هو أبعد من حدود مؤسسة رعاية صحية واحدة أو لقاء واحد. فهي تدمج البيانات من مصادر وإعدادات رعاية متعددة، بما في ذلك التاريخ الطبي من مختلف مقدمي الخدمات، ونتائج المختبرات من مختلف المختبرات، وتقارير التصوير، وسجلات الصيدليات، وبيانات مطالبات التأمين، والمعلومات الصحية التي ينتجها المريض. توفر السجلات الصحية الإلكترونية رؤية طولية للتاريخ الصحي للمريض، مما يسهل استمرارية الرعاية وتنسيق الرعاية عبر مختلف مقدمي الخدمات والأماكن، واتخاذ القرارات السريرية الشاملة.

خصائص السجلات الصحية الإلكترونية أو السجلات الصحية الإلكترونية:

• تتألف من مجموعات منظمة من السجلات الطبية الرقمية للمرضى التي تنشأ من تنسيقات إلكترونية أو محولة من السجلات الورقية.
• يتم تخزين المعلومات رقميًا في سجلات إلكترونية. يمكن توزيعها بسهولة على مقدمي الرعاية الصحية في صيغ موحدة، مما يتيح المقارنة الفعالة وتقييم تقدم المريض.
• تستخدم مرافق الرعاية الصحية أدوات تقييم موحدة مثل مجموعة البيانات الدنيا لتنظيم معلومات المريض وتوثيقها بشكل منهجي.
• تتضمن مجموعة البيانات الدنيا عادةً مكونات الرعاية التمريضية (مثل التشخيصات والتدخلات) والمعلومات الديموغرافية للمريض (مثل الجنس وتاريخ الميلاد) ومكونات الخدمة (مثل تواريخ الدخول والخروج).

الفوائد المهمة للسجلات الطبية الإلكترونية للممرضات:

• تقدم السجلات الطبية الإلكترونية العديد من الفوائد للممرضات، بما في ذلك القدرة على مقارنة البيانات السريرية الجارية مع البيانات الأساسية، والاحتفاظ بسجلات مفصلة للمرضى، والوصول السريع إلى سجلات المرضى.
• كما أنها تسهل التوثيق المقروء والدقيق والمحدث والمكتمل عن المرضى، مما يحسن من كفاءة وجودة تقديم الرعاية