إجراء تنظير داخلي طفيف التوغل لإزالة الورم الدموي من الدماغ البشري

الملخص

المصدر: Pan، J. et al. ، إخلاء نزيف داخل المخ بالمنظار طفيف التوغل. J. Vis. Exp. (2021)

يوضح هذا الفيديو إزالة الورم الدموي بالمنظار طفيف التوغل ، باستخدام غمد موجه بالملاحة وشفط بالمنظار مع الري الملحي للحفاظ على بنية الدماغ.

البروتوكول

تم تنفيذ جميع الإجراءات التي تشمل المشاركين البشريين وفقا للمبادئ التوجيهية المؤسسية والوطنية والدولية لرعاية الإنسان وتم مراجعتها من قبل مجلس المراجعة المؤسسية المحلية.

1. تحديد المواقع والتخطيط

1. إعطاء التخدير العام للمريض باستخدام التقنيات القياسية.
2. حافظ على ظروف معقمة طوال العملية بأكملها عن طريق تحضير الجلد بشكل معقم ولف منطقة الجراحة.
3. خطط لمسار الإخلاء باستخدام التصوير الحجمي قبل الجراحة لرسم خط على طول المحور الطويل للورم الدموي إلى السطح الخارجي للجمجمة ، بحيث يجلس طرف الغمد على بعد 1 إلى 2 سم من الطرف البعيد للورم الدموي.
   ملاحظة: الأشياء المهمة التي يجب وضعها في الاعتبار عند التخطيط للمسار هي تقليل اضطراب أنسجة المخ (خاصة الهياكل البليغة) وتجنب أي وعائية مرئي في التصوير غير الجراحي. يتم تنفيذ تخطيط المسار على برنامج الملاحة التجسيمي ، والذي يختلف حسب المؤسسة. تتوفر مقارنة بين أنظمة الملاحة شائعة الاستخدام في إخلاء النزيف داخل المخ (ICH) في الأدبيات الطبية.
4. ضع المريض في الوضع التشريحي الصحيح اعتمادا على موقع الورم الدموي.
   ملاحظة: يتم إجراء معظم الحالات (80٪) في وضع ضعيف ، ويتم إجراء أقلية عرضة (15٪) أو ضعيفة مع قلب الرأس (5٪).

2. الفتح

1. : قم بعمل شق أفقي خطي بطول 2 سم على طول الجلد داخل تجعد طبيعي للجلد.
2. افتح الجمجمة باستئصال قوس الشعر بقطر 1 إلى 1.2 سم باستخدام مثقاب عالي السرعة مع لدغ قطع 5 مم. حاول محاذاة استئصال التقرن مع المحور الطويل للورم الدموي ، ولكن تجنب هياكل خط الوسط وأراضي الدماغ البليغة.
   ملاحظة: الثقب أكبر من اللازم ، خاصة إذا كان العيب على الجبهة.
3. إذا لم يكن المسار عموديا تماما على الجمجمة ، فقم بحفر أسطوانة في العظم على طول المسار المخطط لضمان الحركة المثلى للغمد والمنظار داخل استئصال التقرن ، ولكن كن على دراية بأن التقاطع مع الجافية لن يكون عموديا.
4. استخدم شمع العظام ورغوة الجل في الثرومبين والكي ثنائي القطب لتحقيق الإرقاء.
5. تصور الورم الدموي الأساسي باستخدام الموجات فوق الصوتية لتأكيد حجمه وموضعه.
   ملاحظة: جودة الموجات فوق الصوتية هي الأعلى باستخدام محول ثقب الأزيز في حقل رطب قبل بضع التفاضل.
6. افتح الجافية بطريقة صليبية وقم بكي الأوراق الجافية في حدود ملليمتر واحد من حافة العظام.
   ملاحظة: تجنب الأوردة الكبيرة أو الشرايين.
7. شق الأم pia 1 سم بشفرة # 11 قبل الكي. إذا حصلت على خزعة من الدماغ ، فهذا هو الوقت المثالي. استخدم ملقط الورم أو نهاية الكوب لأداة Penfield 1. تجنب الكي حتى يتم الحصول على الخزعة.
8. كي شق القشرة والقشرة الأساسية بالكي ثنائي القطب.

3. المرحلة 1: الإخلاء

1. أدخل غمد الإدخال على طول المسار المخطط له مع نمط ملاحة موجود داخل الغمد. يوفر النمط ملاحظات حية حول موقع النصيحة.
   ملاحظة: نظرا لصغر حجم استئصال الجرافة بطول 1 سم ، غالبا ما يكون النهج "عبر التقويم" غير ممكن. لذلك ، يتم شق PIA وإدخاله في مساحة غير وعائية أسفل استئصال التقرن مباشرة.
2. إذا كانت الجلطة ليفية بشكل خاص وتمت مقاومة ، فقم بإجراء تعديل طفيف على الغمد للوصول إلى النقطة المستهدفة.
3. قم بإزالة المدخل ومسبار الملاحة بمجرد الوصول إلى النقطة المستهدفة ، على بعد 1-2 سم من الطرف البعيد للورم الدموي.
   ملاحظة: يفضل بعض المشغلين استخدام الملاحة التجسيمية المسجلة في المنظار الداخلي بدلا من مقدمة الغلاف للملاحة المستمرة.
4. لاحظ موضع الغمد عن طريق وضع علامة عليه على مستوى الجلد.
   ملاحظة: إذا كان الضغط داخل الورم الدموي مرتفعا ، فقد يتدفق السائل من الغمد خلال هذه الخطوة.
5. قم بإعداد المنظار عن طريق تنشيط الإعدادات المفضلة ، بما في ذلك توازن اللون الأبيض والسطوع والفلتر وشدة الضوء.
6. قم بتوصيل أنبوب الري من كيس ملحي سعة 2 لتر على ارتفاع الكتف بمنفذ العمل الأيسر واضبط معدل التدفق على حوالي 25٪ على المنظار الداخلي. افتح المنفذ الأيمن للمنظار على طول الطريق ، مما يسمح بخروج سائل الري.
7. أدخل المنظار الداخلي في الغمد. أدخل العصا داخل قناة العمل الخاصة بالمنظار وامسك العصا باليد المهيمنة.
   ملاحظة: في هذه المرحلة من الإجراء ، حافظ على المنظار والعصا داخل نهاية الغمد ، على بعد حوالي 0.5 إلى 2 سم من نهاية الغمد.
8. استخدم إصبع السبابة لتخزين المسافة بين المنظار ومقبض العصا للحفاظ على الوعي المستمر بموقع طرف الجهاز داخل الغمد.
9. اضبط قوة الشفط لنظام الشفط على 100٪ واضبط معدل تدفق الري على منخفض (~ 25٪).
10. استنشق أي ورم دموي سائل يظهر في نهاية الغمد مع الحفاظ على العصا داخل مسافة 1 سم من الغمد.
    ملاحظة: عندما يتم شفط الورم الدموي ، سينهار التجويف إلى الداخل بسبب انخفاض تأثير الكتلة. يحافظ الري المستمر على بنية التجويف خلال المرحلة 2 من الإخلاء.
11. إذا صادفت جلطة صلبة لا تستنشق بالشفط وحده ، فقم بتنشيط العطاء داخل العصا لهضم الجلطة.
12. إذا كانت قطعة من الجلطة كبيرة جدا أو ليفية بحيث لا يمكن الشفط وتلتصق بطرف العصا ، اسحب المنظار والعصا بالكامل مع الجلطة ، مع الحرص على عدم إخراج الجلطة من العصا.
    ملاحظة: وهذا ما يسمى تقنية ADAPT (تقنية التمرير الأول للشفط المباشر) ، في إشارة إلى ممارسة إزالة الجلطة داخل الأوعية الدموية أثناء استئصال الخثارة للسكتة الدماغية الحادة.
13. إذا كانت قطعة الجلطة كبيرة بشكل خاص مع كبسولة ليفية ولم تنجح الطريقتان السابقتان ، فاستخدم قناة عمل المنظار كشفط إضافي.
    1. لتحقيق ذلك ، قم بتوصيل شفط جراحي تقليدي بمنفذ المنظار الثاني (عادة مسار تدفق الري) مع إغلاق الصمام ولكن جاهزا للتنشيط. ارسم قطعة كبيرة من الجلطة في نهاية الغمد باستخدام العصا. أغلق منفذ تدفق الري وافتح منفذ التدفق لتنشيط أقصى شفط جراحي. الجلطة عالقة الآن على طرف العصا والمنظار الداخلي والغمد. قم بإزالة العصا والمنظار الداخلي والغمد والجلطة معا.
       ملاحظة: وهذا ما يسمى تقنية ADAPT المزدوجة.
14. إذا كانت الجلطة تحتوي على كبسولة ليفية ويصعب فصلها عن أنسجة المخ ، فاستخدم طرف الغمد كتشريح حاد.
    ملاحظة: وهذا ما يسمى بتقنية تشريح الغمد.
15. بعد الشفط ، استكشف التجويف بنفس العمق عن طريق تدوير الغلاف برفق بشكل جانبي حتى لا تبقى جلطة متبقية في هذا العمق.
16. اسحب الغمد 1 سم وكرر خطوات الشفط في المرحلة 1 حتى يصل الغمد إلى الجدار القريب للتجويف.

4. المرحلة 2: الإخلاء

1. قلل شفط العصا إلى 25٪ وزيادة الري إلى 100٪ لتحسين الرؤية في التجويف. استكشف الورم الدموي المتبقي وحدد الشرايين النازفة.
   ملاحظة: خلال هذه المرحلة ، من الأهمية بمكان تقليل قوى الشفط على أنسجة المخ حول التجويف.
2. استنشق أي ورم دموي متبقي بطريقة مستهدفة بقوة شفط منخفضة ، مع الحرص على عدم إتلاف مادة الدماغ المحيطة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى نزيف إضافي أو تسبب صدمة في جدار التجويف.
   ملاحظة: قد تتداخل منتجات الدم في البداية مع التصور الأمثل ، لكن التجويف سوف يزول مع الري المستمر للمريض. إذا لم يتم تنظيف التجويف ، فحدد الأوعية النازفة وقم بالكي عليها.
3. راقب أي أوعية نزيف وقم بمعالجتها وفقا لذلك من خلال الخطوات التالية:
   1. إذا كان من الصعب تصور أوعية النزيف الصغيرة ، فقم بتوجيه تدفق ثابت للري نحو الوعاء عن طريق التمرير مباشرة فوق موقع النزيف بالغمد وسحب المنظار للخلف من الحافة. بمجرد تصور الوعاء بشكل أفضل ، قم بكي الوعاء.
      ملاحظة: وهذا ما يسمى تقنية تحوم الغمد.
   2. قم بري التجويف حتى يتحقق الإرقاء
   قم
   3. بالضغط باستخدام نهاية الغمد إذا لم يعمل الري النقي.
   4. استخدم الكي ثنائي القطب إذا لم تنجح الطريقتان السابقتان.
   5. استنشق أي ورم دموي متبقي على طول الجانبين أو في شقوق التجويف.
      ملاحظة: تصبح هذه الخطوة أسهل بمجرد معالجة الأوعية النازفة ، مما يسمح بالتصور الواضح.
4. تأكد من تطهير التجويف من جميع الأورام الدموية المرئية والأوعية النازفة.
   ملاحظة: إذا كانت هناك طبقة رقيقة من الجلطة الطازجة من النزيف أثناء الجراحة ، فاحذر من التسبب في المزيد من النزيف في محاولة شفط هذه الطبقة الرقيقة من الدم الطازج. استنشق برفق أو اترك الدم الطازج في مكانه. يعد التمييز بين الجلطات وجدار التجويف تحديا كبيرا في الإجراء.

5. التقييم والإغلاق

1. اسحب المنظار والغمد ببطء ، مع وجود المنظار الداخلي على طرف الغمد ، لفحص جدران المسالك عند الخروج لمراقبة النزيف الإضافي.
   ملاحظة: دعا بعض المشغلين إلى ضخ الثرومبين في التجويف في هذه المرحلة ، إما عن طريق إضافة الثرومبين مباشرة إلى سائل الري أو عن طريق حقن الجيلاتين الممزوج بالثرومبين من خلال المنظار الداخلي. هذا خيار معقول ، لكن حقن الجيلاتين الممزوج بالثرومبين سيجعل التصوير بالموجات فوق الصوتية مستحيلا.
2. استخدم الموجات فوق الصوتية لثقب الأزيز لتقييم الورم الدموي المتبقي أو النزيف النشط.
   ملاحظة: الموجات فوق الصوتية مفيدة لتسوية الشك حول أي مناطق مشكوك فيها وكذلك اكتشاف أي مناطق كبيرة من الورم الدموي المتبقي التي ربما تكون مفقودة تحت التصور المباشر.

المواد

< الرقم class = 'table'>القطر الخارجي للقنية القطر الخارجي للقنية القطر الخارجي للقنية مضخة

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Artemis device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	: 2.8 مم. طول القنية: 27 سم. طول أنبوب الشفط: 9.5 قدم ؛ وافقت إدارة الغذاء والدواء (FDA) على نظام أبولو في عام 2014 لاستخدامه في إخلاء النزيف داخل البطيني (IVH) ، لكن مؤشله يشمل الآن التراث الثقافي غير المادي وتمت الموافقة على نظام Artemis لنفس إخلاء IVH و ICH في عام 2017.
جهاز Artemis 2.1 مم	Penumbra Inc.	AP21	: 2.1 مم. طول القنية: 26 سم. طول أنبوب الشفط: 9.5 قدم
جهاز Artemis 1.5 مم	Penumbra Inc.	AP15	: 1.5 مم. طول القنية: 27 سم. طول أنبوب الشفط: 9.5 قدم
MAX Canister	Penumbra Inc.	APCAN2
ماكس 110 فولت	Penumbra Inc.	PMX110
19 غمد فرنسي	Aesculap الولايات المتحدة الأمريكية	FH604SU	القطر الخارجي: 6.33 مم
Storz Lotta 3 منافذ منظار	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	القطر الخارجي: 6.1 مم. منفذان للري / الشفط (1.6 مم). قناة عمل واحدة (2.9 مم)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	من مزايا نظام Medtronic AxiEM أنه لا يتطلب التثبيت أو التنقل في خط الموقع.
مثقاب عالي السرعة مع لدغ قطع 5 مم	Medtronic	9BA60
شمع العظام	Ethicon	W31
رغوة جل مرقئ مع الثرومبين	J & J Healthcare	2994
كي ثنائي القطب	حالة من أحدث	401102
محول الموجات فوق الصوتية لدغ	Aloka	UST-52114P
11 شفرة	بارد	باركر 372611
بينفيلد 1 أداة	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428