الاستئصال الجراحي المفتوح للتشوهات الشريانية الوريدية الدماغية

الملخص

المصدر: Rennert، R. C.، et al. الإدارة الشاملة للأوعية الدموية والجراحة المفتوحة للتشوهات الشريانية الوريدية الدماغية. J. Vis. Exp. (2017).

يوضح هذا الفيديو الاستئصال الجراحي المفتوح للتشوه الشرياني الوريدي الدماغي (AVM) في دماغ الإنسان. يتضمن الإجراء إنشاء سديلة عظمية ، والوصول إلى الفراغ تحت العنكبوتية ، وتحديد وإغلاق شرايين التغذية وتصريف الأوردة ، وإزالة التشوه الشرياني الوريدي بعناية. يؤكد تصوير الأوعية أثناء الجراحة الاستئصال الكامل ، يليه إغلاق موقع الجراحة ومراقبة المريض أثناء التعافي.

البروتوكول

تم تنفيذ جميع الإجراءات التي تشمل المشاركين البشريين وفقا للمبادئ التوجيهية المؤسسية والوطنية والدولية لرعاية الإنسان وتم مراجعتها من قبل مجلس المراجعة المؤسسية المحلية.

1. استئصال التشوه الشرياني الوريدي

1. الحصول على موافقة مستنيرة ، بمساعدة التخدير ، وضع المريض تحت التخدير العام ، ووضع المريض بناء على موقع التشوه الشرياني الوريدي وبضع القحف المطلوب. الحصول على موافقة الدم والمنتجات المتاحة.

2. بالاشتراك مع فريق المراقبة العصبية ، قم بإنشاء المراقبة العصبية الأساسية ، مع المراقبة المستمرة طوال الحالة.

3. مزامنة التصوير قبل الجراحة مع نظام الملاحة العصبية أثناء الجراحة باستخدام مطابقة السطح أو علامة أو تسجيل المؤشر وفقا لمواصفات نظام الملاحة العصبية.

4. احصل على وصول إلى الفخذ إذا لم يكن الغمد موجودا بالفعل.

5. قم بإجراء حج القحف المصمم خصيصا لموقع التشوه الشرياني الوريدي المحدد داخل الجمجمة باستخدام نظام حفر عالي الطاقة ، مما يضمن تعريضا عظميا واسعا.

1. شق الجلد والجاليا باستخدام شفرة # 15. احصل على الإرقاء عن طريق وضع مشابك راني على حواف الجلد و / أو باستخدام الكي الكهربائي Bovie باستخدام إعداد التخثر (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). إذا كان الشق المخطط له يتضمن العضلة الأساسية ، فقم بشق اللفافة / العضلة بالكي الكهربائي. كشف الجمجمة عن طريق رفع سديلة الأنسجة الرخوة المقطوعة من العظم باستخدام مصعد السمحاق. بدلا من ذلك ، يمكن حصاد الكسب غير المشروع حول الجمجمة بشكل منفصل في هذا الوقت للمساعدة لاحقا في الإغلاق. تستخدم الخطافات لسحب الأنسجة الرخوة. الري والحصول على الإرقاء.
2. قم بإنشاء ثقب واحد أو أكثر من فتحات الأزيز على محيط حج القحف المطلوب باستخدام مثقاب عود الثقاب بقطر 3 مم باستخدام نظام حفر عالي الطاقة. ستسمح ثقوب النتوءات الإضافية بقطع عظمية أقصر وتجريد الجافية بشكل متعدد قبل إجراء حج القحف.
3. قم بتجريد الجافية محليا من داخل الجمجمة عن طريق كشط السطح الداخلي للعظم باستخدام مصعد عظمي أو ملحق صفيحة قدم وأكمل حج القحف عن طريق توصيل فتحات الأزيز بمثقاب مدبب مع ملحق صفيحة قدم للحماية الجافية. إذا أمكن ، خطط لبضع القحف لضمان الوصول المبكر إلى صهاريج السائل النخاعي (CSF) للتصريف.
4. بدلا من ذلك ، ضع تصريفا بطين خارجيا في البطين الجانبي عند نقطة فرايزر أو كوشر (بعد إنشاء ثقب صغير لدغ وفتح الجافية بحدة باستخدام شفرة # 11) لتصريف السائل الدماغي النخاعي. يمكن أيضا استخدام استنزاف أسفل الظهر في الكيس القطني بعد ثقب بإبرة Tuohy ذات تجويف كبير عند المسافة البينية L3-L4 أو L4-L5 تقريبا لتصريف السائل الدماغي النخاعي.

6. بعد إزالة السديلة العظمية والحصول على الإرقاء من خلال الكي الكهربائي ثنائي القطب ، ضع خيوط ربط جافية لإغلاق المساحة فوق الجافية عن طريق حفر ثقوب صغيرة في العظم حول حج القحف باستخدام مثقاب C1 وتثبيت الجافية على العظم في هذه المواقع باستخدام 4-0 خيوط. ثم افتح الجافية بحدة باستخدام شفرة # 11 أو # 15. احرص بشدة على عدم إصابة القشرة الأساسية أو الأوعية القشرية. بمجرد إنشاء بضع التحمل الصغير ، افتح الجافية المكشوفة المتبقية إما بطريقة صليبية أو على شكل حرف C باستخدام مقص Metzenbaum ، باستخدام ملقط جيرالد لرفع الحافة الجافية وتصور أطراف المقص أثناء القطع للحفاظ على الهياكل القشرية الأساسية.

7. باستخدام مجهر تشغيل بسعة تكبير متغيرة تتراوح من 1.5x إلى 17.0x تقريبا مع عدسة 10x ، قم باستئصال AVM. يمكن أيضا استخدام أشكال أخرى من التكبير الجراحي ، مثل المنظار الخارجي.

1. ابدأ الاستئصال الجراحي المجهري عن طريق التشريح أولا داخل الفضاء تحت العنكبوتية (باستخدام مزيج من التقنيات الحادة والحادة مع ملقط ثنائي القطب ، والتشريح المنحني ، والمقص المجهري) لتحديد تشريح التشوه الشرياني الوريدي وفضح هوامشه ، وتصريف الأوردة الحرة ، والحصول على التحكم القريب من خلال تحديد وتشريح جميع شرايين التغذية الحرة.
2. احرص بشدة على تحديد الأوردة المستنزفة والحفاظ عليها في وقت مبكر من تشريح التشوه الشرياني الوريدي ، حيث يؤدي انسداد التصريف الوريدي قبل المغذيات الشريانية إلى احتقان التشوه الشرياني الوريدي وزيادة خطر التمزق.
3. بعد تحديد هذا التشريح ، قم بتخثر الشرايين التي تغذي الشرايين عند دخولها التشوه الشرياني الوريدي بطريقة قريبة إلى بعيدة باستخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب عن طريق إمساك الوعاء برفق بين أطراف الملقط ثنائي القطب واستخدام ما يصل إلى 30 واط من الطاقة أو عن طريق وضع مقاطع تمدد الأوعية الدموية الصغيرة.
4. قم بتشريح محيطي داخل حمة الدماغ مباشرة حول التشوه الشرياني الوريدي نيدوس باستخدام ملقط ثنائي القطب (للتشريح والكي الكهربائي) وطرف شفط متغير الحركة. يمكن استخدام ضام الدماغ لتسهيل تصور التشريح العميق.
5. بعد الانتهاء من تشريح التشوه الشرياني الوريدي ، تخثر باستخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب و / أو قص أي أوردة تصريف. قم بإزالة التشوه الشرياني الوريدي من تجويف الاستئصال. من الأهمية بمكان إزالة الآفة بأكملها للقضاء على خطر النزيف في المستقبل.
6. إذا تمت محاولة الاستئصال الجراحي بعد النزيف ، فقم بإزالة الورم الدموي عن بعد من التشوه الشرياني الوريدي حتى يتم فك ضغط الدماغ وتحديد أوعية التغذية والأوردة المجففة. بعد تحديد هذه المعالم ، استمر في استئصال التشوه الشرياني الشرياني الوريدي.

8. بعد إزالة التشوه الشرياني الوريدي ، قم بإجراء تصوير الأوعية الدموية أثناء الجراحة باستخدام غمد الشريان. استخدم تصوير الأوعية أحادي المستوى أو ثنائي المستوى أثناء الجراحة أو التنظير الفلوري للذراع C لضمان استئصال النيدال الكامل.

9. الحصول على إرقاء دقيق باستخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب وعن طريق تبطين تجويف الاستئصال برفق بعوامل مرقئ قابلة للامتصاص. أغلق أو أعد تقريب الجافية باستخدام 4-0 خيوط ، وإذا لزم الأمر ، طعم جافي حول الجمجمة أو الاصطناعية. استبدل السديلة العظمية وثبتها باستخدام نظام الطلاء وأغلق الجاليا والجلد باستخدام خيوط متقطعة قابلة للامتصاص للطبقات العميقة وإما دبابيس أو خيوط تشغيل للجلد. قم بإزالة غمد الفخذ وتأمين الفخذ.

10. نزع الأنبوب ، إذا أمكن ، ونقل المريض إلى وحدة العناية المركزة للمراقبة العصبية والتعافي عن كثب.

المواد

<فئة الشكل = 'الجدول'><فئة الجدول = 'ck-table-resize'>قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة الاسم الشركة رقم فهرسي التعليقات Midas Rex High Power Drill SystemMedtronic ، Minneapolis ، MNPM700تستخدم لبضع القحفمثقاب عود الثقابMedtronic ، مينيابوليس ، MN10MH30-MNتستخدم لإنشاء ثقب لحف لبضع القحفمثقاب مدببميدترونيك ، مينيابوليس ، مينيسوتاF1 / 8TA15تستخدم لإكمال حج القحف # 11 و 15 مشارط جراحية ذات شفرةBD Bard-Parker ، Franklin Lakes ، NJ372615تستخدم لشق الفخذ لتصوير الأوعية والفتح الجافوي لوضع تصريف البطين الخارجي أو استئصال التشوه الشرياني الوريديMetzenbaum DissectingScissors Stoelting Co ، Wood Dale ، IL52134-01Pتستخدم لفتحالعظام الجافيةشركة Stoelting Co، Wood Dale، IL52169تستخدم لفصل الجافية عن الجمجمة الداخليةGerald FallpsStoelting Co، Wood Dale، IL52106-52تستخدم للفتح الجافوي والتلاعببأدوات الجراحة المجهريةPrecision Surgical & Scientific Instruments Corporation ، Westbury ، NYASSI. BML1يستخدم لاستئصال التشوه الشرياني الوريدي المصغرالملقط ثنائي القطب، شركة الأدوات الجراحية والعلمية الدقيقة ، ويستبري ، نيويورك، ASSI. BPNS20423FPتستخدم لاستئصال التشوه الشرياني الوريدي المجهريمولد الجراحة الكهربائيةBovie Medical Products ، Clearwater ، FLIDS-200تستخدم للقطع / التخثر بالجراحة الكهربائية مقاطع تمدد الأوعية الدموية الصغيرةCodman Neuro ، Raynham ، MA20-1801تستخدم لانسداد مغذيات التشوه الشرياني الوريدي غير القابلة للتخثرضادات الدماغMedicon ، Tuttlingen ، ألمانيا22.00.06لتراجع الدماغ لتشريح / استئصال التشوه الشرياني الوريدي العميقطرف شفط متغير المفعولميلينيوم جراحي ، ناربيرث ، بنسلفانيا6-8607للشفط مع تشريح / استئصال التشوه الشرياني الوريدي عامل مرقئ قابل للامتصاصإيثيكون ، سومرفيل ، نيوجيرسي63713-0019-61لالتهاب الدم داخل التجويف الجراحي4-0 خياطةالإيثيكون ، سومرفيل ، نيوجيرسيC554Dللإغلاق الجاففي2-0 خياطة قابلة للامتصاصEthicon ، Somerville ، NJJ286Gلإغلاق الأنسجة العميقة3-0 خياطة نايلونEthicon ، Somerville ، NJET-663Gلإغلاق الجلدالدبابيس الجراحيةMedline ، Mundelein ، ILSTAPLER35RBلإغلاق الجلدنظام طلاء العظامBiomet ، وارسو ، IN15-7378-12لتأمين سديلة العظاممجهر التشغيلLeica Microsystems، Buffalo Grove، ILM720 OH5تستخدم لاستئصال التشوه الشرياني الوريدي الجراحي المجهريBrainLab Neuronavigation Imaging SystemBrainlab، Inc، Chicago، ILBrainlab Curveالمستخدمة في استئصال التشوه الشرياني الوريدي الجراحي المجهري