إجراء وصول الأوعية الدموية الموجه بالموجات فوق الصوتية في خنزير مخدر

الملخص

يوضح الفيديو إجراء للحصول على وصول الأوعية الدموية في خنزير مخدر باستخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية. بعد تطهير الموقع وإعطاء التخدير الموضعي ، يتم استخدام مسبار الموجات فوق الصوتية لتصور الأوعية الدموية. تحت توجيه الموجات فوق الصوتية ، يتم إدخال إبرة في تجويف الشرايين ، ويحدد سلك توجيه مسارا ، ويتم إدخال غمد وشطفه بمضاد للتخثر. أخيرا ، يتم توصيل خط الضغط ، ويتم تأمين الغمد بالخيوط لضمان وصول مستقر للأوعية الدموية.

البروتوكول

تمت مراجعة جميع الإجراءات التي تنطوي على نماذج حيوانية من قبل اللجنة المؤسسية المحلية لرعاية ومجلس المراجعة البيطرية JoVE.

1. التخدير والتحضير للحيوانات

1. تخدير باتباع إجراءات التشغيل القياسية الداخلية. ومن الأمثلة على البروتوكول المعتاد ما قبل التدوين من خلال الحقن العضلي للكيتامين (15 ملغم/كغم) وميدازولام (0.5 ملغم/كغ) وأزابيرون (4 ملغم/كجم)، يليه تحريض التخدير ببلعة من البروبوفول (4 ملغم/كغ) والفنتانيل (10 ميكروغرام/كجم) للسماح بالتنبيب الرغامي. الحفاظ على التخدير باستخدام البروبوفول (10-20 ملغم/كغ/ساعة).
2. راقب عن طريق وضع مقياس التأكسج النبضي في الأذن أو اللسان (تشبع الأكسجين المحيطي) وأقطاب كهربائية سطحية في أطراف لقياس مخطط كهربية القلب (ECG).
3. إجراء وصول الأوعية الدموية في تحت التخدير العام. ضع في وضع ضعيف ، مع تمديد الكفوف الخلفية لأسفل وتثبيتها. للوصول إلى الأوعية الدموية العنقية ، قم بتمديد الكفوف الأمامية وتثبيتها في الاتجاه الذيلي.
4. إذا كان سيعتمد على التعافي ، فقم بتنظيف جميع مواقع الوصول تماما ، وقم بالتطهير بمحلول كحولي من الكلورهيكسيدين بنسبة 2٪ وقم بلف منطقة الوصول بقطعة قماش معقمة أو ستائر مثقفة.

2. القنية الشريانية

1. حدد غمد الإدخال المناسب للوعاء / الإجراء المحدد.
   1. في حالة مراقبة ضغط الدم الغازي فقط، استخدم قسطرة شريانية قياسية (20-18 جم) يتم إدخالها في الشريان المحيطي (إما فرع من الشريان الفخذي السطحي أو الشريان العضدي).
   2. إذا تم استخدام الشريان العضدي ، فتأكد من الحفاظ على الوضع الصحيح للمخلب ، حيث يمكن أن تؤثر التغييرات في درجة تمديد المخلب على التواء الشرياني وتؤثر على نقل إشارة الضغط للخطر.
      ملاحظة: في حالة إجراء إجراءات القسطرة ، خطط مسبقا لما هي القسطرة المختلفة المطلوبة لتجنب استبدال غمد الإدخال في منتصف البروتوكول. كلما أمكن ، استخدم أنظمة الإرقاء التي تسمح بإدخال قسطرة / أسلاك توجيه متعددة لتجنب قنية الشرايين الأخرى (مثل أغلفة إدخال محور قفل لور مع صمامات الإرقاء ثنائية المنفذ).
2. قم بإعداد مجموعة غمد الإدخال عن طريق شطف جميع المكونات بمحلول ملحي هيبارين (50 وحدة دولية / مل) ، بما في ذلك إبرة Seldinger والموسع وغمد المدخل.
3. تسلل إلى المنطقة باستخدام ليدوكائين تحت الجلد بنسبة 2٪ (بالنسبة للبروتوكولات الأطول ، ضع في اعتبارك التسلل بالليدوكائين في نهاية الإجراء لحساب مدة عمل الليدوكائين القصيرة).
4. قم بتغطية مسبار الموجات فوق الصوتية الخطي بغطاء مسبار معقم. تأكد من إضافة كمية كافية من الجل وإزالة أي فقاعات هواء يدويا. هذه الخطوة مطلوبة فقط إذا كان سيتم استرداد بعد ذلك.
5. حدد الشريان المراد تقميته (في هذا المثال ، الشريان الفخذي المشترك) باستخدام إعدادات الأوعية الدموية وتأكد من موضع علامة الموجات فوق الصوتية والعمق الصحيح.
   ملاحظة: يمكن إجراء ثقب شريان الفخذ في محور قصير أو طويل (أو مزيج من كليهما ( الشكل 1 ) ، باستخدام طريقة ثنائية المستوى في أنظمة معينة) ، اعتمادا على المستخدم. في مختبرنا ، يتم استخدام نهج المحور القصير بشكل متكرر. يمكن أن تساعد تقنية تصور الإبرة في مراقبة المسالك الإبرة.
6. تأكد من أن محبس التوصيل ثلاثي الاتجاهات في المنفذ الجانبي للمقدمة في وضع إيقاف التشغيل تجاه ، لتجنب فقدان الدم عند إزالة الموسع.
7. أثناء الإمساك بمسبار الموجات فوق الصوتية ، قم بتوسيط الوعاء المطلوب في وسط الشاشة.
8. باستخدام نقطة منتصف مسبار الموجات فوق الصوتية كمرجع ، قم بثقب الجلد ودفع الإبرة بزاوية 45 درجة مئوية ، مع توجيه شطبة طرف الإبرة لأعلى.
   ملاحظة: ثقب الجلد عند 45 درجة مئوية وعلى نفس المسافة من المسبار ، حيث سيضمن عمق الوعاء أن يتلامس طرف الإبرة مع الوعاء في صورة الموجات فوق الصوتية المحددة. يمكن أن يساعد النظر إلى صورة الموجات فوق الصوتية في تحديد وتصحيح موضع الإبرة بالنسبة للوعاء المقصود. ضع في اعتبارك أنه اعتمادا على سلالة الخنازير ، قد يكون من الصعب اختراق الجلد.
9. تأكد من سهولة التعرف على الإبرة في شاشة الموجات فوق الصوتية. حرك المسبار أثناء طول الشريان لتتبع موضع طرف الإبرة حتى يتم الوصول إلى التجويف الشرياني.
10. سوف يتحرك الجدار الأمامي للشريان بمجرد أن تكون الإبرة مجاورة له مباشرة ( الشكل 2 ). ادخل التجويف الشرياني بحركة آمنة وثابتة ، وتجنب تحريك الشريان. بمجرد ثقب الشريان ، يجب رؤية الدم الشرياني النابض الذي يخرج من خلال محور الإبرة.
11. أمسك الإبرة في موضعها وأدخل سلكا توجيهيا في الشريان. بالنسبة للسفن الصغيرة ، استخدم سلكا توجيهيا ناعما ، بينما بالنسبة للأوعية الأكبر حجما ، مثل الشريان الفخذي ، سيكون سلك توجيه الطرف J مناسبا. إما أن تضع مسبار الموجات فوق الصوتية بعناية وتقدم السلك التوجيهي ، أو اطلب من مساعد أن يتقدم السلك التوجيهي مع التأكد من تقدمه عبر تجويف الشريان.
12. عند تقدم سلك التوجيه ، تأكد من عدم الشعور بأي مقاومة. إذا شعرت بالمقاومة بعد خروج السلك من طرف الإبرة ، فمن المحتمل أن يكون طرف الإبرة قريبا من الجدار الخلفي ويتم دفع سلك التوجيه ضده. حاول إعادة ضبط الإبرة عن طريق خفض زاوية الدخول دون التقدم أكثر أو إزالتها من الشريان.
13. إذا كانت المقاومة لا تزال محسوسة ، فأوقف الإجراء ، وقم بإزالة سلك التوجيه والإبرة في الكتلة ، وتأكد من الإرقاء وأعد تشغيل الإجراء. إذا تم سحب السلك التوجيهي من خلال الإبرة ، فيمكن كسر طرفه وتصعيد الشريان.
    ملاحظة: يمكن أن يساعد استخدام التنظير الفلوري لتصور السلك التوجيهي في تحديد المصادر المحتملة للمقاومة. على سبيل المثال ، إذا كان السلك التوجيهي يخرج من الإبرة بزاوية شديدة الانحدار ، أو إذا تم دفع السلك التوجيهي إلى فرع من الشريان الفخذي بدلا من التحرك لأعلى الشريان الأورطي الهابط. لتجنب تكوين ورم دموي بسبب فشل دخول إبرة الشريان، استخدم مجموعة أدوات الوصول الدقيقة. ينصح بذلك للباحثين الأقل خبرة. تستخدم هذه المجموعات إبرا صغيرة من التجويف وأسلاك توجيه منخفضة المستوى يمكن استبدالها تدريجيا في غمد الإدخال المقصود.
14. بمجرد تأكيد السلك التوجيهي داخل الشريان ، قم بإزالة الإبرة الشريانية ، واستمر في الضغط على نقطة الدخول لتجنب النزيف.
15. قم بعمل شق صغير في الجلد باستخدام شفرة مشرط ، وتأكد من أن حافة القطع موجهة بعيدا عن السلك التوجيهي لتجنب إتلافها.
    ملاحظة: إذا كان غمد الإدخال ≥7 فرنك ، فقم بالتوسيع المسبق باستخدام موسع أصغر (5 فرن) متبوعا بموسع غمد الإدخال وحده. إذا تم استخدام أغلفة ≥10 Fr ، فقم بالتوسيع المسبق باستخدام 5 Fr و 8 Fr وموسع غمد الإدخال وحده. سيؤدي ذلك إلى تقليل المضاعفات المتعلقة بتشريح الأنسجة غير السليم.
16. قم بتطوير غمد الإدخال المسبق ومجموعة الموسع فوق سلك التوجيه. قم بإزالة سلك التوجيه والموسع بعد التأكد من أن محبس التوجيه ثلاثي الاتجاهات للذراع الجانبي لغمد الإدخال في وضع إيقاف التشغيل تجاه.
17. قم بتوصيل حقنة 10-20 سم مكعب مع محلول ملحي هيبارين بمحبس ثلاثي الاتجاهات ، وافتحه باتجاه واستنشقه. يجب أن يتدفق الدم الشرياني بسهولة. حقن محلول ملحي للهيبارين لشطف الدم ، مع التأكد من عدم وجود فقاعات هواء في الدائرة.
18. قم بتوصيل خط الضغط بمحبس ثلاثي الاتجاهات لمراقبة ضغط الدم الغازي. اغسل خط الضغط قبل فتحه للحيوان. تأكد من أن محولات الطاقة المملوءة بالسوائل صفرية وعلى مستوى الأذين الأيمن للحيوان.
19. قم بتثبيت غمد المدخل عن طريق خياطته على الجلد السفلي باستخدام خياطة حريرية 2-0. بدلا من ذلك ، استخدم مادة لاصقة لتثبيتها في مكانها ، على افتراض أن لن يتحرك بشكل كبير. إذا تم استخدام غمد الإدخال للقسطرة ، فقم بخياطته للتأكد من عدم إزاحته ، حيث يمكن أن يحدث نزيف كبير أو ورم دموي إذا تم تحريك المدخل عن طريق الخطأ.
    ملاحظة: حتى إذا كان خط مراقبة الشرايين موجودا بالفعل في مكان آخر ، فإن توصيل خط الضغط بغمد إدخال الشريان الفخذي سيساعد في تجنب تكوين جلطة دموية ، لأنه يحافظ على تدفق مستمر للمحلول الملحي (3 مل / ساعة).

3. القنية الوريدية

1. اتبع الخطوات 2.1-2.4.
2. حدد الوريد محل الاهتمام (في هذا المثال ، الوريد الوداجي الخارجي). ال الوريد الوداجي سيكون الوعاء الوداجي الأكثر سطحية في الجزء الجانبي من الرقبة ، ويجب أن ينهار إذا تم الضغط باستخدام مسبار الموجات فوق الصوتية. بدلا من ذلك ، يمكن أن تكون قنية الوريد الفخذي. بالنسبة لإجراءات الاسترداد ، نفضل النهج الوداجي ، لأنه يوفر موقعا أكبر وأسهل للوصول ، حيث يمتد الوريد الفخذي على مقربة من الشريان الفخذي.
3. نظرا لشكل منطقة الرقبة وأعلى الصدر للخنزير ، فإن الأخدود على كل جانب من الرقبة يضعف تصور الوريد الوداجي في عرض المحور القصير ( الشكل 3 ) ، لذلك يفضل العرض الطولي للوصول إلى الوريد الوداجي.
4. قم بتوصيل حقنة 3-5 مل بمحور الإبرة للشفط.
5. باستخدام الشق الجانبي بالموجات فوق الصوتية كمرجع ، قم بثقب الجلد ودفع الإبرة بزاوية 45 درجة ، مع توجيه شطبة طرف الإبرة لأعلى. في بعض الأحيان ، يسهل وجود زاوية ضحلة دخول الوعاء دون عبره.
6. اضبط الإبرة قليلا حسب الحاجة للتأكد من أن الإبرة في مستوى الوريد الوداجي. تأكد من أن جدران الوريد الوداجي مرئية بوضوح. تأكد من أن قطر الوريد الوداجي هو الحد الأقصى الذي يمكن الحصول عليه أثناء تحريك المسبار قليلا من جانب إلى آخر. هذا يعني أن الإبرة في الوضع المثالي (منتصف الوريد) وأن موقع البزل سيكون أماميا قدر الإمكان.
7. تقدم الإبرة مع تصور طرفها طوال الوقت. بمجرد وصول الإبرة إلى الوريد الوداجي ، انظر إلى انبعاج الجدار. تقدم الإبرة بشكل أكبر حتى يظهر طرفها داخل التجويف الوريدي.
8. شفط الدم من خلال الإبرة. يجب أن يتدفق الدم الوريدي بسهولة. إذا لم يكن الأمر كذلك ، فأعد ضبط موضع الإبرة قليلا ، حيث قد يكون قليلا جدا أو متقدما جدا في الوعاء.
9. قم بإزالة المحقنة من محور الإبرة ، مع الحفاظ على الإبرة في مكانها واتبع الخطوات 2.11 - 2.18.
   ملاحظة: انتبه بشكل خاص لتخطيط القلب. عند دفع السلك التوجيهي عبر الوريد الوداجي ، يمكن أن يصل بسهولة إلى الأذين الأيمن ويسبب عدم انتظام المفاصل ، والذي يمكن أن يحل تلقائيا عند إزالة السلك التوجيهي أو يؤدي إلى عدم انتظام دقات القلب البطيني الذي لا يمكن حله بسهولة. لذلك ، يعد التحكم في عمق إدخال سلك التوجيه أمرا ضروريا لتجنب العواقب غير المرغوب فيها.
10. قم بتوصيل خط ضغط لقياس الضغط الوريدي المركزي إذا لزم الأمر. نظرا لأن غمد الإدخال الوريدي في اتجاه التدفق ، فإن غمده يدويا يكفي لتجنب تكوين جلطة دموية ، مما يلغي الحاجة إلى التدفق المستمر (كما هو الحال بالنسبة لوصول الشرايين).
11. إذا لم يتم إجراء قسطرة القلب الوريدية/اليمنى، فاستخدم قسطرة وريدية مركزية بدلا من غمد التدخل. الإجراء هو نفسه لكلا القسطرة.
12. قم بتثبيت غمد الإدخال بخياطة على الجلد السفلي لتجنب الإزالة العرضية للغمد.
13. لأغراض التعافي ، بمجرد الانتهاء من الإجراء ، قم بإزالة الأغماد وإنشاء الإرقاء عن طريق الضغط اليدوي. حقق ذلك عن طريق ضغط موقع ثقب الفخذ لمدة 10-15 دقيقة ، عند استخدام ما يصل إلى 6 أغلفة Fr. بدلا من ذلك ، استخدم أجهزة إغلاق الأوعية الدموية ، وهي فعالة ولكنها باهظة الثمن.

النتائج

المواد

<فئة الشكل = 'الجدول' ><فئة الجدول = 'ck-table-resize' النمط = 'collapse border: collapse ؛ font-family: Calibri ؛ حجم الخط: 11pt ؛ تخطيط الجدول: ثابت ؛ 'cellpacing = '0' cellpadding = '0' dir = 'ltr' border = '1' data-sheets root = '1' data-sheets-baot = '1'>قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة الاسم الشركة رقم فهرسي التعليقات ACUSON NX2 Ultrasound SystemSiemens(240)11284381 vascular access and echocardiographyEchogenic Introducer NeedleTeleflexAN-04318vascular Accessالستارة المعقمة الأنيقة < td style = 'overflow: مخفي ؛ الحشو : 0 بكسل 3 بكسل ؛ المحاذاة الرأسية: أسفل ؛ '>Bastos Viegas < td style = 'overflow: hidden ؛ padding: 0px 3px ؛ vertical-align: bottom ؛ '> 4882-256 < td style = 'overflow: hidden ؛ padding: 0px 3px ؛ vertical-align: bottom ؛ '> Aseptic TechniqueL10-5v محول خطيSiemens11284481vascular AccessNon-woven adhesiveBastos Viegas442-002Fluids / Drug AdministrationRadifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer SheathTerumoRS+B60K10MQvascular AccessSkinprep (Chlorhexidine 2٪/70٪ Isopropyl Alcohol)VygonSKPC015ES تطهير