العلاج داخل الأوعية الدموية للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة باستخدام تقنية الاستخراج المقفلة بالفراغ بمساعدة المسترد

الملخص

المصدر: Schregel, K., et al. الإدارة المثلى للعلاج داخل الأوعية الدموية للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة. J. Vis. Exp. (2018).

يوضح هذا الفيديو العلاج داخل الأوعية الدموية للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة باستخدام تقنية الاستخراج المقفلة بالفراغ بمساعدة الدعامات. يتم إدخال غمد توجيهي من خلال الشريان الفخذي للوصول إلى الجلطة. تقوم القسطرة المزودة باسترداد دعامة بتأمين الجلطة واستخراجها. يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية لتأكيد نجاح إعادة التروية.

البروتوكول

تم تنفيذ جميع الإجراءات التي تشمل المشاركين البشريين وفقا للمبادئ التوجيهية المؤسسية والوطنية والدولية لرعاية الإنسان وتم مراجعتها من قبل مجلس المراجعة المؤسسية المحلية.

1. إدارة المريض في غرفة الطوارئ (ER) - الوقت المستهدف: 10 دقائق

ملاحظة: يجب أن يقوم طبيب الأعصاب بالسكتة الدماغية بالخطوات التالية.

1. أبلغ أخصائي الأشعة العصبية أنه من المتوقع أن يكون المريض الذي يعاني من علامات توحي بالسكتة الدماغية الحادة قبل وصول المريض. العمر وظهور الأعراض ، إذا كان معروفا.
   1. علاوة على ذلك ، أبلغ طبيب التخدير عن العلاج داخل الأوعية الدموية القادم المحتمل أو EVT (المكالمة الأولى).
   2. اطلب من أخصائي الأشعة العصبية إبلاغ أخصائي الأشعة العصبية التداخلية عن مريض سكتة دماغية حاد مشتبه به قادم.
2. إجراء تقييم سريري سريع للمريض عند الوصول ، بما في ذلك القياس الكمي للضعف الوظيفي وفقا لمقياس السكتة الدماغية للمعاهد الوطنية للصحة أو NIHSS. وبالتالي ، اختبر مستوى الوعي والرؤية والوظيفة الحركية والحسية واللغة والكلام ، وكذلك الانقراض وعدم الانتباه.
3. في هذه الأثناء، اطلب من ممرضة الطوارئ وضع قسطرتين وريديتين محيطيتين كبيرتين وأخذ عينة دم لتحليلها المختبري الفوري.
4. اطلب من ممرضة الطوارئ إرفاق مخطط كهربية القلب (ECG) وضغط الدم وأنظمة المراقبة المتنقلة لتشبع الأكسجين في الدم بالمريض.
5. في حالة الاشتباه في الإصابة بالسكتة الدماغية ، اصطحب المريض إلى جناح تصوير الأوعية الدموية (السيناريو أ) أو إلى موقع التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير المقطعي المحوسب المجاور لمجموعة تصوير الأوعية الدموية (السيناريو ب) ، اعتمادا على درجة NIHSS والوقت من ظهور الأعراض إلى القبول.
   1. خذ حقيبة ظهر تحتوي على معدات طوارئ ومجموعة كاملة لانحلال التخثر في الوريد. قم بتضمين 90 مجم منشط البلازمينوجين المؤتلف للأنسجة (rtPA) ، والمحاقن ، وخطوط الوريد ، ومضخة الحقنة في هذه المجموعة.
6. إذا كانت الحالة السريرية للمريض غير متوافقة مع السكتة الدماغية ، فقم بعلاج المريض وفقا للإرشادات العصبية المعنية.

2. التصوير التشخيصي في السيناريو A = NIHSS 7 أو أعلى وأقل من 6 ساعات انقضى منذ ظهور الأعراض - الوقت المستهدف للتصوير: 15 دقيقة

ملاحظة: يجب تنفيذ الخطوات التالية من قبل أخصائي الأشعة العصبية.

1. اطلب من طبيب الأعصاب مرافقة المريض مباشرة إلى جناح تصوير الأوعية.
2. ضع المريض على طاولة تصوير الأوعية الدموية مع طبيب الأعصاب وفني الأشعة العصبية.
   1. ضع رأس المريض داخل حامل الرأس بحيث يكون الخط المداري موازيا لجزء الدوران. غطي العينين وثبت الرأس بحزامين لمنع الحركة.
3. قم بإجراء كاشف لوحة مسطحة دوراني قياسي غير محسن لمدة 20 ثانية (FDCT) وتصوير الأوعية الدموية FDCT ثنائي الطور (FDCTA).
   1. إجراء FDCT على نظام تصوير الأوعية باستخدام المعلمات التالية: دوران 20 ثانية؛ زاوية إجمالية 200 درجة مع ~ 500 إسقاط؛ 109 كيلو فولت؛ 1.8 ميكروغرافي / إطار؛ جرعة فعالة ~ 2.5 مللي سيفرت.
   2. بالنسبة لتصوير الأوعية FDCT (FDCTA) على نظام تصوير الأوعية الدموية ، يتم إجراء حقنة في الوريد من عامل تباين 60 مل بمعدل حقن 5 مل / ثانية ، متبوعا بمطارد محلول ملحي 60 مل بنفس معدل الحقن 5 مل / ثانية.
   3. استخدم الوريد الأمامي للذراع الأيمن من أجل تحسين تركيز البلعة. استخدم حاقن الطاقة للحقن.
   4. استخدم المواصفات التالية ل FDCTA: دوران 2 × 10 ثانية ؛ زاوية إجمالية 200 درجة (0.8 درجة لكل إطار) ؛ 70 كيلو فولت ؛ 1.2 ميكروجي / إطار ؛ جرعة فعالة ~ 2.5 ملي سيفرت < br / >ملاحظة: يتم توقيت الدوران الأول بعد تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي لمشاهدة البلعة لالتقاط ذروة المرحلة الشريانية ، بينما يتم الحصول على المرحلة الثانية تلقائيا بعد 5 ثوان ، يرتبط بالمرحلة الوريدية. يتم نقل البيانات الأولية تلقائيا وإعادة بنائها تلقائيا على محطة عمل متوفرة تجاريا.
4. راجع الصور المكتسبة مع أخصائي الأشعة العصبية التداخلية لاستبعاد النزيف داخل الجمجمة باستخدام FDCT وللكشف عن انسداد الأوعية الدموية الكبيرة (LVO) باستخدام المرحلة المبكرة من FDCTA. استخدم المرحلة الوريدية المتأخرة من FDCTA لتقييم حالة الضمان.
5. بعد استبعاد النزيف داخل الجمجمة وتأكيد أهلية المريض ، اطلب من طبيب الأعصاب البدء في إعطاء rtPA عن طريق الوريد (الجرعة: 0.9 مجم / كجم مع 10٪ من الجرعة الإجمالية كبلعة أولية).
   ملاحظة: إجمالي الوقت المستهدف من القبول إلى بدء علاج rtPA: 20 دقيقة.
6. اتصل بطبيب التخدير (المكالمة الثانية) وقم بتأكيد EVT قادم.
7. استبدل أجهزة المراقبة المتنقلة بأجهزة ثابتة موجودة في مجموعة تصوير الأوعية وابدأ الاستعدادات لاختبار EVT على الفور (انظر الخطوة 4، "إعداد EVT").
8. إذا كان FDCT و FDCTA غير متوافقين مع السكتة الدماغية الحادة ، وتستمر الأعراض ، وكان المريض مؤهلا لفحص التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ، اطلب من طبيب الأعصاب مرافقة المريض إلى جناح التصوير بالرنين المغناطيسي. إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لمزيد من التحقيق في الحالة العصبية للمريض.

3. التصوير التشخيصي في السيناريو ب = المعاهد الوطنية للصحة والأمن العصبي أقل من 7 و / أو أكثر من 6 ساعات انقضت منذ ظهور الأعراض - الوقت المستهدف: 25 دقيقة

ملاحظة: يجب أن يقوم أخصائي الأشعة العصبية بالخطوات التالية.

1. اطلب من طبيب الأعصاب مرافقة المريض إلى جناح التصوير المقطعي المحوسب.
2. اطلب من فني الأشعة العصبية إجراء فحص بالأشعة المقطعية غير المحسن فور وصول المريض إلى موقع التصوير.
   ملاحظة: يمكن للمرء أن يقرر إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بدلا من التصوير المقطعي المحوسب فقط إذا كان التصوير المقطعي المحوسب غير ممكن أو إذا كانت هناك عوامل أخرى تفضل فحص التصوير بالرنين المغناطيسي.
3. اقرأ صور التصوير المقطعي المحوسب بسرعة لاستبعاد حدوث نزيف داخل الجمجمة واحتشاء كبير محدد الحدود.
4. بعد استبعاد كليهما ، تأكد من أهلية المريض. في حال انقضاء أقل من 4.5 ساعة منذ ظهور الأعراض، يجب على طبيب الأعصاب البدء بإعطاء RTPA عن طريق الوريد (الجرعة: 0.9 ملغ/كغ مع 10٪ من الجرعة الكلية كجرعة أولية).
   1. أعط البلعة الأولية في الموقع أثناء استلقاء المريض على طاولة التصوير المقطعي المحوسب.
      NOTE: إجمالي الوقت المستهدف من القبول إلى بدء علاج rtPA: 20 دقيقة.
5. اطلب من فني الأشعة العصبية إجراء تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب (CTA) والتروية (CTP).
6. بعد الانتهاء من CTA و CTP ، قم بتقييم ما إذا كان المريض مؤهلا للحصول على EVT.
   ملاحظة: معايير الأهلية هي: وجود LVO على CTA تم اكتشافه من خلال عدم التعتيم وعدم وجود احتشاء كبير محدد المحدد باستخدام درجة التصوير المقطعي المحوسب المبكرة لبرنامج السكتة الدماغية في ألبرتا (ASPECTS) 12 على CT غير المحسن. تشير قيم ASPECTS البالغة 4 وأقل إلى ترسيم الاحتشاء الكبير.
   1. استخدم CTP لتحديد كمية الأنسجة التي لا تزال قابلة للإنقاذ. لهذا التحديد ، قم بتقييم الجوانب على خرائط حجم الدم الدماغي (CBV) ؛ المرضى مؤهلون للحصول على EVT مع CBV-ASPECTS أعلى من 4.
7. إذا كان المريض مؤهلا للحصول على EVT ، فاتصل بطبيب التخدير وتأكد من EVT القادم.
   1. اطلب من طبيب الأعصاب نقل المريض على الفور إلى جناح تصوير الأوعية المجاور، حيث يتم وضع المريض على طاولة تصوير الأوعية الدموية ويتم استبدال أجهزة المراقبة المتنقلة بأجهزة ثابتة موجودة في مجموعة تصوير الأوعية.

4. تحضير EVT - الوقت المستهدف: 10 دقائق

ملاحظة: يجب أن يقوم أخصائي الأشعة العصبية بالخطوات التالية.

1. قم بإعداد المريض لفحص EVT مع فني الأشعة العصبية.
   1. اطلب من فني الأشعة العصبية إعداد المواد المطلوبة لاختبار EVT، أي القسطرة، وحقن التنظيف والمحاقن، وما إلى ذلك.
   2. حلق وتطهير فخذ المريض بمطهر للجلد (على سبيل المثال ، صبغة Kodan forte) ووضع ستائر معقمة لضمان ظروف معقمة لعلاج EVT.
2. اطلب من طبيب التخدير البدء بالتخدير الواعي: الحث على الكيتامين (1 ملغ/كغ) مع البروبوفول (1 ملغ/كغ) عن طريق الوريد والحفاظ على التسريب المستمر للبروبوفول (1-2 ملغم/كغ/ساعة) لضمان التنفس التلقائي الكافي وتعاون المريض.
   ملاحظة: التخدير الواعي هو الطريقة المفضلة أثناء EVT.
   1. إذا كان التخدير الواعي يبدو غير مناسب بسبب الهياج المستمر أو حركة المريض، اطلب من طبيب التخدير تنبيب المريض بحيث يتم إجراء EVT تحت التخدير العام.
      1. يحفز باستخدام بلعة سوفنتانيل (0.2 - 0.4 ميكروغرام / كجم) وبلعة بروبوفول (1.5 -2 مجم / كجم) عن طريق الوريد. تحسين ظروف التنبيب مع استرخاء العضلات باستخدام بلعة الروكورونيوم (0.6 مجم / كجم). الحفاظ على التخدير العام مع سيفوفلوران (0.5-1.5 MAC) وبولي متكرر إضافي من سوفنتانيل (0.2-0.5 ميكروغرام / كجم) ، إذا لزم الأمر. لتسهيل التنبيب ، قم بتحريك طاولة تصوير الأوعية باتجاه جهاز التهوية.

5. أداء EVT

ملاحظة: يجب تنفيذ الخطوات التالية من قبل أخصائي الأشعة العصبية التداخلية.

1. ثقب الشريان الفخذي الأيمن في الفخذ باستخدام إبرة ثقب 18 جم وأدخل غمدا توجيهيا محيطيا 8F. ثم ابدأ EVT. إجمالي الوقت المستهدف من دخول المريض إلى ثقب الفخذ هو 30 دقيقة في السيناريو A و 45 دقيقة في السيناريو B.
2. أداء EVT.
   1. اختر تقنية الاستخراج بمساعدة التفريغ (SAVE) كنهج العلاج الأساسي. إذا لزم الأمر ، قم بتكييف الإجراء مع المتطلبات الفردية للموقف. في حالات الانسداد الترادفي ، استخدم تقنية ReWiSed CARe لاستئصال الخثرة المتزامن للآفة داخل الجمجمة وعلاج تضيق عنق الرحم.
3. اطلب من طبيب التخدير مراقبة العلامات الحيوية للمريض عن كثب أثناء الإجراء بأكمله. على وجه الخصوص ، اطلب من طبيب التخدير اتخاذ إجراءات فورية لمنع انخفاض ضغط الدم.
4. بعد أن يؤكد تصوير الأوعية الدموية الناجح ، والذي يعرف بأنه انحلال خثار معدل في الاحتشاء الدماغي (mTICI) درجة 2 ب - 3 ، قم بإجراء التصوير المقطعي المحوسب للكاشف المسطح. اقرأ الصور لاستبعاد مضاعفات العلاج ، على سبيل المثال ، النزيف داخل الجمجمة.
5. قم بإزالة جميع المواد وتضميد الجرح في الفخذ. استخدم جهاز إغلاق الأوعية الدموية لإغلاق الثقب في الشريان الفخذي وإغلاقه.

المواد

<فئة الشكل = 'الجدول'><فئة الجدول = 'ck-table-resized'>قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة الاسم الشركة رقم فهرسي التعليقات Actilyse (منشط البلازمينوجين المؤتلف للنسجة)Boehringer Ingelheim، Ingelheim am Rhein، ألمانياغيرمتوفرة في المنتجات العامة من شركات الأدوية الأخرى يمكن استخدامها Imeron 400 (عامل تباين) Bracco Imaging GmbH، كونستانز، ألمانيايمكن استخدامالمنتجات الجنيسة من شركات أخرى من Siemens ArtisQ نظام تصوير الأوعيةSiemens Healthcare ، Forchheim ، ألمانيا، غير / أ يمكن استخدام نظام تصوير الأوعية الدموية من مصنع آخر ؛ مواصفات FDCT و FDCTA الموضحة في البروتوكول صالحة ل ArtisQSiemens syngo X worklplaceSiemens Healthcare ، Forchheim ، ألمانيا، يمكناستخدام محطة عمل من مصنع آخريمكن استخدام الكيتامين (مثل Ketanest) Pfizer Pharma PFE GmbH ، برلين ، ألمانيا، والمنتجاتالجنيسة من شركات الأدوية الأخرى ، ويمكن استخدام البروبوفول (مثل Propofol-Lipuro) B. Braun Melsungen AG و Melsungen و Germanyو N / aيمكن استخدام منتجات جنيسة من شركات أدوية أخرىSufentanil (مثل Sufenta) Janssen-Cilag GmbH ، Neuss ، ألمانياn / aيمكن استخدام المنتجات الجنيسة من شركات الأدوية الأخرىRocuroniumbromidB. Braun Melsungen AG و Melsungen و Germanyو N / Aالمنتجات العامة من شركات الأدوية الأخرى يمكن استخدامهاSevoflurane (مثل Sevofluran) يمكن استخدام Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery ، Unterschleissheim ، ألمانيا،والمنتجات الجنيسة من شركات الأدوية الأخرىيمكن استخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية (مثل Angio-Seal) Terumo Interventional Systems ، Eschborn ، ألمانيا، غير متوفر / a المنتجات العامة من شركات أخرى ، يمكن استخدام غمد التوجيه المحيطي 8FTerumo Interventional Systems ، Eschborn ، ألمانيا، يمكن استخدام المنتجات الجنيسة من شركات أخرىمطهر للبشرة (مثل صبغة kodan forte ، ملونة) Schuelke & Mayr GmbH ، Norderstedt ، ألمانياغير متوفرةيمكن استخدام المنتجات العامة من شركات أخرى18 جم إبرة ثقب داخل الوسطB. يمكن استخدام Braun Melsungen AG و Melsungen و Germanyو N / Aالمنتجات العامة من شركات أخرى