مقالة منهجية

اجتثاث القثطرة في تركيبة مع الزمن لاختتام أطرافهم الأذيني الرجفان الأذيني

35K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/3818

⸱

فبراير 26, 2013

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

في هذه المقالة

ملخص

يتم الجمع بين اجتثاث القثطرة مع وضع الحارس بقي الأذيني جهاز اختتام ذيلا لمنع السكتة الدماغية في المريض مع المنظمات غير صمامي الرجفان الأذيني.

الملخص

يعد الرجفان الأذيني (AF) أكثر أنواع عدم انتظام ضربات القلب المستمرة شيوعاً، حيث يصيب الملايين من الأفراد حول العالم 1-3. ويؤدي النشاط الكهربائي السريع وغير المنتظم وغير المنظم في الأذينين إلى حدوث خفقان، وإرهاق، وضيق في التنفس، وألم في الصدر، ودوخة مع أو بدون فقدان الوعي 4, 5. كما يواجه المرضى المصابون بالرجفان الأذيني خطراً أعلى بخمس مرات للإصابة بالسكتة الدماغية 6.

يُستخدم مضاد التخثر الفموي (OAC) باستخدام الوارفارين بشكل شائع للوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (AF)، وقد ثبت أنه يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 64% 7. ومع ذلك، فإن للعلاج بالوارفرين عدة عيوب رئيسية، بما في ذلك النزيف، وعدم التحمل، والتفاعلات مع الأدوية والأطعمة الأخرى، وعدم الامتثال للعلاج، وضيق النطاق العلاجي 8-11. وقد تفسر هذه المشكلات، إلى جانب ضعف تقدير نسبة الفائدة إلى المخاطر، أو عدم الدراية بالإرشادات التوجيهية، أو غياب عيادة خارجية لمراقبة مضادات التخثر الفموية، سبب وصف هذا الدواء لـ 30-60% فقط من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني 8.

تؤكد المشكلات المرتبطة بعقار الوارفارين، بالإضافة إلى الفعالية المحدودة و/أو الآثار الجانبية الخطيرة المرتبطة بالأدوية الأخرى المستخدمة لعلاج الرجفان الأذيني (AF) 12,13، على الحاجة إلى مناهج علاجية فعالة غير دوائية. أحد هذه المناهج هو الاستئصال بالقسطرة (CA)، وهو إجراء يتم فيه تطبيق تيار كهربائي بترددات راديوية على مناطق في القلب لإنشاء آفات استئصال صغيرة تعزل كهربائياً المحفزات المحتملة للرجفان الأذيني 4. ويعد الاستئصال بالقسطرة علاجاً راسخاً لأعراض الرجفان الأذيني 14, 15، وقد يقلل أيضاً من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية. وقد أظهرت البيانات الحديثة انخفاضاً ملحوظاً في الخطر النسبي للإصابة بالسكتة الدماغية ونوبات نقص التروية العابرة بين المرضى الذين خضعوا للاستئصال مقارنة بأولئك الذين خضعوا للعلاج بالأدوية المضادة لاضطرابات نظم القلب 16.

بما أن الزائدة الأذينية اليسرى (LAA) هي مصدر الخثرات في أكثر من 90% من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي 17، فإن نهجاً آخر للوقاية من السكتة الدماغية يتمثل في منع الخثرات جسدياً من الخروج من الزائدة الأذينية اليسرى. وتتم إحدى طرق سد الزائدة الأذينية اليسرى عبر الوضع عن طريق الجلد لجهاز إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى WATCHMAN. يشبه جهاز WATCHMAN مظلة صغيرة، حيث يتكون من إطار من النيتينول مغطى بنسيج من بولي إيثيلين تيريفثالات يمنع الصمات، وليس الدم، من الخروج أثناء عملية الالتئام. وتعمل مثبتات التثبيت حول المحيط على تأمين الجهاز في الزائدة الأذينية اليسرى (الشكل 1). وحتى الآن، يعد WATCHMAN الجهاز الوحيد المزروع عن طريق الجلد الذي تم الإبلاغ عن تجربة سريرية عشوائية له. وفي هذه الدراسة، وجد أن زراعة جهاز WATCHMAN كانت فعالة على الأقل مثل الوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية (بجميع أسبابها) والوفاة (بجميع أسبابها) 18. وقد حصل هذا الجهاز على علامة Conformité Européenne (CE) للاستخدام في الاتحاد الأوروبي للمرضى المؤهلين لتناول الوارفارين وأولئك الذين لديهم موانع لاستخدام العلاج بمضادات التخثر 19.

نظرًا للفعالية المثبتة لعملية استئصال القلب الأذيني (CA) في تخفيف أعراض الرجفان الأذيني (AF)، والبيانات الواعدة فيما يتعلق بتقليل الأحداث الانصمامية الخثارية باستخدام كل من عملية CA وزراعة جهاز WATCHMAN، يُؤمل أن يؤدي الجمع بين الإجراءين إلى زيادة خفض معدل الإصابة بالسكتات الدماغية لدى المرضى الأكثر عرضة للخطر مع تخفيف الأعراض في الوقت ذاته. قد يتيح هذا الإجراء المشترك في نهاية المطاف للمرضى الخضوع لزراعة جهاز WATCHMAN دون الحاجة إلى علاج لاحق بالوارفارين، نظرًا لأن عملية CA نفسها تقلل من الأحداث الانصمامية الخثارية. ومن شأن ذلك أن يفتح مسارًا علاجيًا لم يكن متاحًا سابقًا للمرضى غير المؤهلين للعلاج بالوارفارين بسبب النزيف المتكرر 20 أو المشكلات الأخرى المرتبطة بالوارفارين.

يتم إجراء الإجراء المشترك تحت التخدير العام مع استخدام تنظير فلوري ثنائي المستوى وتوجيه عن طريق تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE). يتبع الاستئصال بالقسطرة زرع جهاز WATCHMAN لإغلاق الزائدة الأذينية اليسرى (LAA). تُظهر البيانات المستمدة من تجربة غير عشوائية شملت 10 مرضى أنه يمكن إجراء هذا الإجراء بأمان في المرضى الذين لديهم درجة CHADS2 تزيد عن 1 21. وبناءً على ذلك، فإن هناك حاجة إلى إجراء المزيد من الدراسات لفحص مدى فعالية الإجراء المشترك في تقليل أعراض الرجفان الأذيني (AF) والسكتات الدماغية المرتبطة به.

البروتوكول

1. قبل إجراء إعداد

  1. قبل تنفيذ الإجراء، ومناقشة مخاطر وفوائد إجراء مع المريض، والحصول على استمارة الموافقة وقعت. ضبط المريض جرعة فيتامين K خصم لتحقيق نسبة تطبيع الدولية من 2.0 إلى 3.0. تواصل ارتفاع معدل ضربات القلب العلاج بالعقاقير حتى وقت الإجراء.
  2. إما قبل يوم أو في اليوم من الإجراء، إجراء مخطط صدى القلب عبر المريء (TEE) لتوثيق عدم وجود خثرات داخل LAA، وتقييم المزايا ونوع من LAA، وجهاز لتحديد حجم حارس المناسبة لزرع (انظر 2012 إن الرب المقال الذي ينكلر-موبيوس وزملاؤه لمزيد من المعلومات) 22.
  3. أداء اجتثاث القثطرة مجتمعة والحارس جهاز اختتام LAA إجراء الإيداع في مختبر الكهربية مع المعدات المناسبة للتشخيص والتصوير لهذا الإجراء.
  4. مع المريض في موقف ضعيف، administeص التخدير وفقا لبروتوكولات المؤسسية.

2. القسطرة تذرية

  1. تأكد من أن نظام تسجيل الكهربية (بارد وشركة، لويل، MA) يستخدم إعدادات التصفية من 100 إلى 500 كيلوهرتز والتضخيم من الإشارة 5،000.
  2. مرة واحدة المريض للتخدير الكامل، إدارة 20 مل من 1٪ ليدوكائين ومخدر موضعي في منطقة أعلى الفخذ. على الفور ونظيفة والمنطقة الأربية الإعدادية لكيفية تركيب الكانيولا.
  3. تحديد موقع الوريد الفخذي، وإدراج 8 الوريدي الفرنسية (8F) غمد. إدخال قسطرة رباعي الأقطاب في الجيب التاجي لأغراض سرعة. ثم، اضافة الى وجود سلك التوجيه طويلة، وإزالة غمد. إدخال معيار غمد الوريدي الوصول عبر الحاجز.
  4. إزالة سلك التوجيه طويلة، وإدراج إبرة عبر الحاجز RF Brockenbrough (Baylis الطبية وشركة شركة، مونتريال، كيبيك، كندا) مع غمد 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter القابلة للتوجيه (القناة، بارد، ويل، MA ) وإجراء punctu عبر الحاجزإعادة.
  5. بعد عبور الحاجز بين الأذينين، ضع قسطرة جديلة في وسط الأذين الأيسر وإجراء تصوير الأوعية 3D التناوب.
  6. الاجتثاث قسطرة الوريد الرئوي (PVAC: مدترونيك / حدود الاجتثاث، وشركة، كارلسباد، كاليفورنيا) هو 9F، من دون والأسلاك، والتعميم، ورسم الخرائط والقسطرة الاجتثاث decapolar مع مجموعة MM-25-قطر في الطرف البعيد. وPVAC فيه عشرة أقطاب على إطار الننتول التي تمكن رسم الخرائط، والاجتثاث والتحقق من العزلة الوريد الرئوي. إدراج سلك التوجيه 0.032 بوصة في PVAC.
  7. المقبل، أدخل النظام برمته في غمد وريدي. يتم عرض المعلومات التي جمعتها PVAC على شاشة لتوليد صورة 3D من قلب المريض مع القسطرة في مكان عرضها.
  8. تقديم بلعة من الهيبارين لمنع تخثر 10.000IE نتيجة لهذا الإجراء. وضع السلك في واحد من فروع الوريد الرئوي، ثم تقدم PVAC في غار الوريد الرئوي.
  9. استخدام fluoroscopiج التوجيه، electrograms، و 3D الكهربائية التصوير إشارة (ESI) إعادة الإعمار لتقييم موقف PVAC وتعديله للحصول على أفضل اتصال مع كل من الأقطاب الكهربائية.
  10. مرة واحدة يتم التوصل إلى موقف القسطرة مرضية، تبدأ تردد الراديو (RF)-الاجتثاث عن طريق اختيار أزواج الكهربائي المناسب لتسليم الطاقة RF.
  11. تعيين مولد لضبط السلطة لتحقيق الهدف من درجة حرارة 60 ° C لكل الكهربائي في أزواج المحددة. في معظم الحالات، سيتم تنشيط جميع أزواج الأقطاب الكهربائية خلال التطبيقات الأولى لإنشاء حلقات متداخلة الآفة.
  12. يجتذ لمدة 60 ثانية. تحقق من رصد للظروف الاجتثاث خلال. إذا كانت درجة الحرارة لا ترتفع فوق C ° 50 خلال 15 ثانية، وقف التطبيق، ضبط موضع الأقطاب والبدء من جديد.
  13. نقل وتدوير PVAC-القسطرة لخلق كفافي الآفات الوريد الرئوي.
  14. كرر هذا الإجراء بالنسبة لجميع الأوردة الرئوية.
  15. بعد كرتناول الآفات كفافي لجميع الأوردة الرئوية، واستعادة النظم الجيبي بواسطة التيار المباشر تقويم نظم القلب (DCCV).
  16. تأكيد العزلة عن طريق التحقق من عدم وجود الإمكانيات المحلية (مدخل ومخرج كتلة) مع رسم الخرائط PVAC داخل كل وريد يخطو جنبا إلى جنب مع مناورات من الجيب التاجي.
  17. لإمكانات المتبقية على أزواج القطب المعزولة، الاجتثاث الهدف الوحيد في أزواج أن والمتاخمة لتسهيل الوصول إلى درجة حرارة الهدف.

3. زرع جهاز الحارس

  1. مرة واحدة الإجراء اجتثاث القثطرة كاملة، يتم زرع الجهاز الحارس.
  2. دفع عجلة 0،035 "سلك التوجيه قاسية (على سبيل المثال Amplatz سوبر شديدة 260 سم) في PVAC وموقف سلك التوجيه في الوريد الرئوي الأيسر العلوي. إزالة PVAC مع الحفاظ على موقف سلك التوجيه.
  3. إذا لم يتم تنفيذ الاجتثاث قبل الزرع، إدارة الهيبارين في الجسم IU / 100 كجم للحصول على المنشط تخثر س الوقتو 200-300 ثانية. التحقق من مستوى المنشط الوقت تخثر للتأكد من أنها لا تزال 200-250 ثوانى. مواصلة رصد هذه كل 30 دقيقة حسب الحاجة.
  4. إزالة نظام النفاذ الحارس وموسع من التعبئة والتغليف تحت ظروف معقمة. تفتيش دقيق للأضرار.
  5. حقنة ملء 60CC مع المالحة وميناء مسح جانب حارس غمد الوصول. استخدام المياه المالحة المتبقية لطرد موسع. إدراج موسع في غمد حارس الوصول.
  6. دفع غمد الوصول الحارس وموسع عبر سلك التوجيه إلى الأذين الأيسر. كما غمد الوصول الحارس يقترب من وسط الأذين الأيسر، عقد موسع ودفع حارس غمد الوصول للمركز المبدئي من الأذين الأيسر فقط.
  7. إزالة موسع وسلك التوجيه. قبل تشديد صمام الإرقاء، تسمح تنزف مرة أخرى إلى تقليل احتمال إدخال الهواء. طرد حارس غمد الوصول بمحلول ملحي.
  8. تشديد الصمام على غمد الوصول.
  9. ليخدعشركة أبعاد للLAA، استخدم TEE لقياس الأبعاد القصوى LAA في 4 وجهات النظر في 0 ° و 45 °، 90 ° و 135 °.
  10. مسح القسطرة جديلة مع المالحة ودفعها عبر السلك وذلك من خلال حارس غمد الوصول. ثم، قم بإزالة سلك التوجيه والاتصال مع حقنة الصبغة النقيض من جديلة.
  11. أثناء عرض TEE، تحويل غمد الوصول حارس عقارب لمحاذاة غمد أكثر الأمامي ودفع جديلة في الموضع المطلوب في الجزء الأعلى من LAA.
  12. مرة القسطرة جديلة قد وصل إلى LAA، الحصول على تصوير الأوعية في حق الأمامي (RAO) المائل من 20-30 درجة مئوية، الذيلية 20-30 درجة. ثم نفذ TEE مع حد أدنى من حملة درجة 0-135. هذا هو أهم عندما تقدمت غمد بالقرب من الجدار أو ذروة LAA وحين تتقدم أكثر في أي بشكل أقصى التشريح.
  13. بعناية دفع غمد القسطرة الوصول عبر جديلة في الفص معظم متفوقة: في تصوير الأوعية هذا هو situat LAA-الفصإد حوالي 2 قبل ظهر فى حق الأمامي المائل (RAO) من 20-30 درجة مئوية، الذيلية 20-30 درجة مئوية، في TEE من حق معظم LAA-الفص في 135 °.
  14. بتوجيه جهاز أشعة، دفع الحارس غمد الوصول إلى العمق المطلوب في LAA استنادا إلى الفرقة علامة المقابلة إلى الحجم المناسب.
  15. مرة واحدة في جديلة هو القاصي وقت ممكن، حقن صبغة التباين.
  16. حدد الجهاز المناسب الحارس يعتمد على حجم الفوهة الأبعاد القصوى LAA والتحجيم 22.
  17. تحت ظروف معقمة، إزالة الجهاز من العبوة حارس تفتيشها عن الضرر. لتأكيد ويرد الجهاز إلى الأسلاك الأساسية، افتح صمام مرقئ وسحب الجهاز حوالي 1 سم.
  18. محاذاة الطرف البعيد للجهاز مع الفرقة علامة. يجب أن الجهاز لا تبرز الحارس.
  19. نعلق حقنة كبيرة تحتوي على 60 نسخة المالحة. مسح نظام عدة مرات لإزالة أي الهواء. ثم، غمر طرف القسطرة في تسليمالمالحة واضغط عليها لإزالة الفقاعات.
  20. إعادة فحص موقف غمد وصول تصوير الأوعية. صمام تخفيف وإزالة غمد الوصول ببطء القسطرة جديلة من غمد. السماح للغمد ينزف مرة أخرى.
  21. لتجنب إدخال الهواء، وضخ المياه المالحة عبر ميناء دافق بحيث يقطر من القسطرة التسليم، ثم، وإدخال نظام الجهاز الحارس.
  22. بتوجيه جهاز أشعة، تقدم ببطء القسطرة التسليم في غمد وصول الفرقة علامة حتى معظم البعيدة على غرار غمد الوصول مع الفرقة علامة على التسليم واستقرار القسطرة القسطرة التسليم.
  23. سحب غمد الوصول وثبتها على القسطرة التسليم. باستخدام التنظير، تأكيد موقف التسليم طرف القسطرة. لا تقدم غمد الوصول بمجرد قطعت نظام الدفع فيه.
  24. إذا كان المطلوب اعادة تموضع، إزالة نظام التسليم، أعد القسطرة جديلة ودفع غمد الوصول إلى العلاقات العامةاوبر الموقف.
  25. مرة واحدة يتم وضع نظام التسليم، وتخفيف الصمام على حارس القسطرة التسليم. مراقبة الطرف البعيد من الجهاز لضمان عدم نهوض إلى الأمام أو قريب لاعادة تموضع الفوهة يحدث.
  26. ثم، لنشر الجهاز، اضغط على مفتاح نشر الثابتة والتراجع ببطء الجمعية غمد القسطرة وصول / التسليم مع حركة بطيئة مستقرة على مدى فترة من 3-5 ثوانى.
  27. سحب القسطرة الوصول الجمعية غمد / تسليم بضعة سنتيمترات من الجهاز ليتواءم مع LAA، وترك الأسلاك الأساسية المرفقة.
  28. مرة واحدة وقد تم نشر الجهاز، وضخ المقابل مرة أخرى. ثم، وذلك باستخدام التنظير وTEE، تأكيد الموقف، المرساة، وختم الحجم (PASS) قد تم الوفاء بمعايير الإفراج الجهاز على النحو التالي:
  29. موقف: تأكيد الجهاز يتم وضع بشكل صحيح من خلال ضمان ان الطائرة من قطر إلى أقصى حد من جهاز يمتد الفوهة LAA وأو مجرد البعيدة في لفتحة من LAA.
    30. <ويرتكز تأكيد الجهاز في المكان، من خلال سحب القسطرة الوصول الجمعية غمد / تسليم 1-2 سم من وجه الجهاز ثم بلطف التراجع والافراج عن مقبض نشر: لى> مرساة. وينبغي أن LAA الجهاز تتحرك في انسجام تام.
  30. الحجم: تأكد من أن الجهاز هو بحجم مناسب عن طريق قياس مستوي القطر الأقصى للجهاز باستخدام TEE في مشاهدة 4 القياسية 0 °، 45 °، 90 °، و° 135، ضمان إدراج مترابطة مرئيا. يجب أن يكون الجهاز 80-92٪ من الحجم الأصلي.
  31. الختم: استخدام لون دوبلر، تأكد من أن كل من فصوص البعيدة إلى الجهاز هي مختومة. يجب أن لا يتم الكشف عن تدفق اللون بالقرب من الجهاز. إذا كان هناك فجوة أو طائرة حول الجهاز الذي هو أكبر من 5 ملم، ينبغي تعديل أوضاعها الجهاز أو استعادت بالكامل واستبدالها.
  32. إذا تم استيفاء جميع معايير الإفراج عنهم، نقل الوصول غمد / تسليم القسطرة حتى وجه الجهاز وتدويريتحول عكس مقبض نشر 3-5 على الإفراج.
  33. بعد الإفراج عنهم، مع إجراء تصوير الأوعية صبغة التباين لتوثيق أن الجهاز لا يزال قائما. ثم، وذلك باستخدام TEE، وإعادة فحص حجم والختم. إزالة غمد الجمعية من الأذين الأيسر.
  34. إذا كان الجهاز هو القاصي جدا أو القريبة في LAA أو لا تفي بالمعايير الجهاز، قد يكون من الضروري جزئيا أو كليا استعادة الجهاز (لمزيد من التفاصيل الرجاء مراجعة المقالة إن الرب 2012 من قبل موبيوس-ينكلر والزملاء) 22.

4. بعد إجراء

  1. مرة واحدة وقد تم تحديد المكان المناسب أكد للجهاز، وإزالة غمد. وينبغي بعد ذلك السياق الفخذ يمكن ضغط لبضع ساعات، وينبغي رصدها بعناية المريض لا يقل عن 6 ساعة مع ضغط الدم والقلب رصد معدل.
  2. تحقق من وجود ورم دموي و / أو نزيف في فترات منتظمة وفقا للمبادئ التوجيهية المؤسسية. ينبغي أن تدار المريض المضادات الحيوية في العلاج الوقائي عشره جمعية القلب الأميركية في المبادئ التوجيهية. ملاحظة: لا ينصح مشاركة الهيبارين الداخلي.
  3. وبمجرد أن المريض مستيقظا، إجراء فحص للجهاز العصبي.
  4. يجب على المريض البقاء على الوارفارين و 81 ملغ الأسبرين مدة لا تقل عن 45 يوما بعد إجراء عملية الزرع (نسبة تطبيع الداخلية = 2،0-3،0).
  5. وينبغي على المريض في المستشفى ليلة وضحاها وتفريغها في اليوم التالي. ويمكن تنفيذ مخطط صدى القلب عبر الصدر A (TTE) أو الصدر بالأشعة السينية للتأكد من عدم وجود انصباب التامور.
  6. في 45 يوما، وتقييم وضع الجهاز باستخدام TEE الحارس. وقف الوارفارين هو في تقدير الطبيب، إذا تم إغلاق LAA تماما وحكمت خثرة على الجهاز بها. إذا لاحظت تدفق حول الجهاز أكبر من 5 ملم، ينبغي إيلاء الاعتبار لإبقاء المريض على الوارفارين حتى انخفض إلى أقل من 5 مم.
  7. ينبغي على المرضى التوقف عن الوارفارين تبدأ 75 ملغ يوميا من خلال كلوبيدوقرل 6 أشهر بعد زرع ومواصلة اتخاذسبيرين إلى أجل غير مسمى اليومية.
  8. يصف العلاج الوقائي المناسب التهاب الشغاف لمدة 6 أشهر بعد الغرس. استمرار الوقاية التهاب الشغاف بعد 6 أشهر هو في تقدير الطبيب.

النتائج

في دراسة أولية لزراعة جهاز WATCHMAN في 10 مرضى يعانون من مخاطر عالية للإصابة بالسكتة الدماغية والنزيف، تلقى 9 من المرضى الجهاز بعد عملية الاستئصال بالقسطرة. نُشرت بيانات هذه الدراسة في مجلة Netherlands Heart Journal، وهي معروضة هنا بإذن 21. تم إطلاع جميع المرضى المشمولين في الدراسة بشكل كامل على الإجراء ووقعوا على نموذج موافقة. تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى، ونُفذت جميع الإجراءات وفقاً لمعايير الأخلاقيات الخاصة بالمستشفى وإعلان هلسنكي لعام 1975 (المعدل في عام 2008).

تم تلخيص خصائص هؤلاء المرضى في الجدول 1. كان جميع المرضى يعانون من رجفان أذيني (AF) موثق مع خطر مرتفع للإصابة بالسكتة الدماغية (CHADS2 >1)، وكان جميع المرضى باستثناء واحد لديهم تاريخ من الإصابة بالسكتة الدماغية. تم استعراض إغلاق ملحق الأذين الأيسر (LAA closure) كبديل لمضادات التخثر الفموية (OAC) للأسباب التالية: حدوث سكتة دماغية أثناء العلاج بمضادات التخثر الفموية (3/10)، ونزيف حاد أثناء العلاج بمضادات التخثر الفموية (2/10)، وتفضيل المريض (5/10). وكان جميع المرضى يتناولون مضادات فيتامين K قبل الإجراء. بلغ متوسط درجة CHADS2 لهذه المجموعة 3، مع متوسط درجة CHA2DS2-VASc قدره 3.5 ومتوسط درجة HAS-BLED قدره 1.5. وقبل الإجراء، خضع جميع المرضى لتصوير القلب عبر المريء (TEE) لاستبعاد وجود خثرة في ملحق الأذين الأيسر ولنفي وجود تشوهات قلبية هيكلية. وكان متوسط القطر الأقصى لملحق الأذين الأيسر بين المرضى 20.2±2.2 mm بمتوسط عمق 27.9±5.4 mm. كما كان 40% من المرضى يعانون من ملحق أذيني متعدد الفصوص.

يوضح الجدول 2 الخصائص الإجرائية. تم وضع جهاز WATCHMAN لسد ملحق الأذين الأيسر بنجاح في جميع المرضى العشرة. وبناءً على التشريح الخاص بكل مريض والذي تم تحديده أثناء تصوير القلب عبر المريء (TEE) الأولي، تم استخدام ثلاثة أحجام مختلفة من الجهاز. وكان متوسط الوقت الإجمالي للإجراء 104 min (تراوح بين 75-167 min)، بما في ذلك متوسط 56 min (تراوح بين 38-137 min) لسد ملحق الأذين الأيسر. وأثناء الإجراء، حدثت خثرة قسطرة بدون أعراض لدى مريض واحد، حيث تم شفط الخثرة وتلقى المريض جرعة إضافية من الهيبارين. وقد استلزم النزيف المطول في الوريد الفخذي لدى هذا المريض نقل دم وتمديد فترة الإقامة في المستشفى. بينما غادر جميع المرضى الآخرين المستشفى في اليوم التالي للإجراء (الجدول 2). واستمر العلاج بمضادات التخثر الفموية (OAC) على الأقل حتى إجراء تصوير القلب عبر المريء (TEE) في اليوم 45، حيث تم في تلك المرحلة تقييم وضع الجهاز ومعدل الإغلاق.

تم تلخيص النتائج عند متابعة المرضى بعد 45 يوماً في الجدول 3. وقد تم تعريف نجاح زراعة الجهاز على أنه إغلاق طويل الأمد للأذين الأيسر (LAA) وفقاً لقياسات تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) بعد 45 يوماً من الإجراء دون وقوع أحداث عكسية كبرى. وكان يُسمح بتدفق متبقٍ (< 5 mm) حول الجهاز بعد الإجراء (وفقاً لدراسة PROTECT-AF). والأهم من ذلك، أنه لم تحدث أي حوادث خثارية انصمامية دماغية. وقد لوحظ تدفق متبقٍ ضئيل في 3 مرضى. وكشف تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) عن انصمام غير مصحوب بأعراض للجهاز لدى مريض واحد، وتم استرداد الجهاز عن طريق الجلد عبر الوريد الفخذي. ولم يُلاحظ وجود خثرة على الجهاز في أي من الحالات. واحتاج مريض واحد إلى إجراء عملية كيّ تكرارية بعد 3 أشهر من الإجراء الأولي، والتي نجح فيها عزل الوريد الرئوي. ولم يتأثر جهاز LAA المزروع بهذا الإجراء ولم يتداخل معه. وقد تمكن ثلاثة من أصل 10 مرضى من التوقف عن علاج الوارفارين عند اليوم 45. وفي دراسة PROTECT-AF18 وسجل Continues Access Registry29، حدث انصمام للجهاز لدى 3 مرضى من أصل 1,002 مريض خضعوا للزراعة.

يوضح الشكل 2 لقطة شاشة لتصوير القلب عبر المريء (TEE) للأذينة اليسرى (LAA) لدى مريض في إحدى الحالات، حيث لا يُلاحظ أي تدفق متبقٍ بعد 45 يوماً من الإجراء. وفي المقابل، يظهر تدفق حول الجهاز، كما يتضح من خلال Doppler الملون، لدى مريض آخر (الشكل 3).

الخصائص الأساسية
العدد، n10
العمر (سنوات)61.6 +/9.6
الجنس (نسبة الإناث %)5 (50)
الوسيط CHADS23 (2-4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3.5 (2-6)
HAS-BLED1.5 (1-4)
مضادات فيتامين K، n(%)10 (100)
دواعي الاستعمال، n(%)
نزيف مع مضادات التخثر الفموية OAC2 (20)
سكتة دماغية أثناء استخدام مضادات التخثر الفموية OAC3 (30)
تفضيل المريض5 (50)
ملحق الأذين الأيسر LAA، mm
عرض LAA20.2+/2.2
طول LAA27.9+/-5.4
متعدد الفصوص4 (40)

الجدول 1. الخصائص الأساسية للمرضى المشاركين في الدراسة. أعيد طباعة البيانات بإذن من مجلة هولندا للقلب (Netherlands Heart Journal) 21. يتم عرض جميع البيانات كمتوسط +/- انحراف معياري، أو كعدد مع نسبة مئوية (n(%))، أو كوسيط مع المدى الأدنى والأعلى، N=العدد، mm=مليمتر، OAC=مضادات التخثر الفموية، LAA=ملحق الأذين الأيسر.

الخصائص الإجرائية
بولي فينيلا سيتات، ن(%)9 (90)
حجم الجهاز (مم)24 (21-27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
وقت سد ملحق الأذين الأيسر (دقيقة)56 (38-137)
إجمالي وقت الإجراء (دقيقة)104 (75-167)
الأجهزة، n2 (1-3)
المضاعفات، العدد(%)
خثرة القسطرة1 (10)*
نزيف إربي1 (10)*
الانصباب التأموري0 (0)*
تخطيط صدى القلب عبر المريء
الاستزراع الناجح10 (100)
التدفق المتبقي1 (10)
مدة الاستشفاء، بالأيام2 (2-7)

الجدول 2. الخصائص الإجرائية. أعيد طبع البيانات بإذن من Netherlands Heart Journal 21. يتم عرض جميع البيانات كمتوسط +/- الانحراف المعياري، أو كعدد مع نسبة مئوية (n(%)) أو الوسيط مع المدى الأدنى والأعلى، N=العدد، mm=مليمترات، PVAC=قسطرة كي الوريد الرئوي، TEE=تخطيط صدى القلب عبر المريء. *كلاهما في المريض نفسه.

خصائص المتابعة عند 45 يوماً
العدد، n (%)10
تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE)، n (%) 
التدفق المتبقي3 (33)
انصمام الجهاز1 (10)
خثرة على الجهاز0 (0)
مضادات فيتامين K، n(%)6 (67)
المضاعفات أثناء المتابعة، n(%)
الوفاة0 (0)
السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة (TIA)0 (0)
النزيف1 (10)

الجدول 3. متابعة لمدة 45 يومًا. تمت إعادة طباعة البيانات بإذن من Netherlands Heart Journal 21. يتم عرض جميع البيانات كمتوسط +/- انحراف معياري، أو كعدد مع نسبة مئوية (n(%))، أو كوسيط مع النطاق الأدنى والأعلى، N=العدد، mm=ملليمتر، TEE=تخطيط صدى القلب عبر المريء، TIA=النوبة الإسكيمية العابرة.

مخطط لجهاز الإغلاق عبر القسطرة؛ يُستخدم في إصلاح عيوب القلب غير الجراحية، مادة شبكية.
الشكل 1. جهاز WATCHMAN. يتكون جهاز WATCHMAN من قفص مصنوع من مادة nitinol مغطى بغشاء من Polyethyl terephthalate. وتعمل الأشواك التثبيتية الموجودة حول المحيط على تثبيت الجهاز في LAA.

Transesophageal echocardiogram imaging angles 45, 90, 135 degrees; heart function assessment.
الشكل 2. عزل أو سد كامل للملحق الأذيني الأيسر. تصوير القلب عبر المريء (TEE) مع دوبلر ملون يوضح الموضع الصحيح والإغلاق بعد 45 يوماً من الإجراء من زوايا تصوير مختلفة عبر المريء في مريض واحد. وبينما يقوم مسبار تصوير القلب عبر المريء بفحص الجهاز بين 0-180 °عدم وجود تدفق في الزائدة، وأن الجهاز موضوع بشكل مناسب في جميع المساقط.

تحليل دوبلر بالموجات فوق الصوتية عند زوايا 0° و 60° و 90°، لتصور تدفق الدم في تخطيط صدى القلب.
الشكل 3. انسداد غير مكتمل للأذين الأيسر (LAA). تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) مع دوبلر ملون بعد 45 يوماً من الإجراء يظهر تدفقاً (تسرباً) حول الجهاز. بينما يتفحص مسبار TEE الجهاز بين زوايا 0-180 °، تظهر فجوة صغيرة (<5 mm) مع تدفق ملون حول الجهاز. ومع ذلك، لا تزال هذه النتائج تصنف كختم ناجح، وبالتالي يمكن إيقاف مضادات التخثر الفموية (OAC). جميع الصور مأخوذة من المريض نفسه.

المناقشة

النص السابق يصف إجراء لاجتثاث القثطرة واليسار مجتمعة انسداد أطرافهم الأذيني AF لعلاج والوقاية من الانصمام الخثاري الأحداث المرتبطة بها. البيانات الأولية تشير إلى أن هذا الإجراء يمكن أن يؤديها بأمان في المرضى المعرضين لمخاطر عالية للسكتة الدماغية. وقد واجهت أي صعوبات فنية في تنفيذ الإجراء المشترك. بينما يمكن توقع أي تحسن على أي إجراء لأنها لا تؤثر على بعضها البعض، قد تقدم مجتمعة الإجراء العديد من المزايا تنفيذ الإجراءات بشكل منفصل. الإجراء مجتمعة في وقت واحد يمكن علاج أعراض AF والحد من خطر السكتة الدماغية، وتحسين نوعية الحياة للمتضررين من AF. قد تقدم أيضا المخدرات الحرارية مريض خيار العلاج عن طريق السماح لهم للخضوع لزرع الجهاز الحارس دون علاج الوارفارين اللاحقة. وعلاوة على ذلك، فإن الحاجة إلى والمخاطر المرتبطة بها من والمتكررة ترك الأذينييتم تقليل التدخل وثقب عبر الحاجز يجب إغلاق LAA تصبح مرغوب فيه خلال فترة المتابعة.

في حين CA هو العلاج المقررة للأعراض AF، والبيانات الأخيرة تشير إلى أنه هو أيضا فعالة في الحد من السكتة الدماغية. في تحليل بأثر رجعي من مطابقة أزواج المريض AF، ورأى رينولدز وزملاؤه انخفاض ملحوظ في مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية النسبية وعابرة هجوم الدماغية الأحداث بين المرضى الذين خضعوا الاجتثاث مقارنة مع تلك التي تمر العلاج بالعقاقير ارتفاع معدل ضربات القلب 16. تشير البيانات أيضا أن بتر LAA أو انسداد طريق ربط الجراحية أو جهاز إيداع الأحداث بشكل فعال يقلل من صمي. هذه الطرق تبدو واعدة: في دراسة أجريت على المرضى الذين يخضعون لاستبدال الصمام التاجي تلك التي خضع ربط الجراحي كان السكتات الدماغية أقل بكثير (3 مقابل 17٪) 19، 23. وقد أجريت أقل الغازية، ربط thoracoscopic باستخدام إجراء كمين حلقة بنجاح في 14 من 15المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية التي تحدث في 2 المرضى (4٪) خلال الأشهر ال 42 التالية 19،24.

وقد تم تطوير العديد من الأجهزة عن طريق الجلد القسطرة LAA بما في ذلك انسداد التوصيل القلبي Amplatzer (AGA الطبية)، والبقعة عبر القسطرة (مخصص الأجهزة الطبية)، وعبر القسطرة عن طريق الجلد انسداد LAA (PLAATO) النظام، وانسداد الجهاز حارس LAA. في الوقت الحاضر، وتنشر الدراسات السريرية بشأن مأمونية ونجاعة فقط لPLAATO (الذي لم يعد متاحا) والحارس و. أظهرت PLAATO سلامة وفعالية، ويقدم دليلا على مفهوم للإغلاق LAA باستخدام عامل تصفية يستند إلى الننتول الجهاز. وكان الجهاز قفص الننتول الذاتي توسيع تغطيتها في بولي تترافلوروإيثيلين التي حالت دون الدم من الدخول إلى LAA 25. أظهرت دراسة غير عشوائية من 64 المرضى الذين يعانون من CHADS 2 من> 2 انسداد كامل في أكثر من 98٪ من المرضى. بعد 5 سنوات، والسكتة الدماغية اتاك / عابر الدماغيةتم تخفيض معدل ك إلى 3.8٪ بالمقارنة مع 6.6٪ المتوقعة في عدد السكان 26.

البيانات التي تم الحصول عليها من الدراسة AF PROTECT 18، التي قارنت فعالية الجهاز حارس للعلاج مع الوارفارين زيادة دعم نهج الجهاز الذي يستند إلى انسداد LAA. وأظهرت هذه الدراسة العشوائية التي تم العثور حارس زرع أن يكون غير أدنى من حيث جميع الأسباب السكتة الدماغية ومعدل الوفيات في المرضى المؤهلين OAC، أثار احتمال أن تكون في نهاية المطاف يمكن أن تستخدم الإجراء كبديل للعلاج الوارفارين المزمنة لدى المرضى الذين لا يستخدمون العقاقير المنشطة الانكسار 18. في دراسة نشرت في مجلة القلب في هولندا 2012 21، ونحن زرع بنجاح الجهاز في 10 مرضى، 9 منهم خضع CA المتزامنة. ملاحظة أنه على الرغم من تدفق ينظر المتبقية في 3 حالات في 45 يوما متابعة، Viles-جونزاليس وزملاؤه أظهرت أن لا يرتبط هذا التدفق المتبقية حول الجهاز معزيادة خطر الانسداد التجلطي الأحداث 27.

في حين أن البيانات المتاحة دعم كل CA وانسداد LAA استخدام الجهاز حارس وعلاجات فعالة لAF، وترتبط كل الإجراءات مع مضاعفات. وأظهر مسح في جميع أنحاء العالم في عام 2010 من CA مضاعفات التي تحدث في 4.5٪ من المرضى 14. وأهم مضاعفات تشمل ما يلي: الموت، والأحداث الانصمام الخثاري الدماغي، خارج التأمور ثقب الوريد الرئوي، دكاك، تضيق، وترفرف شاذة من بداية جديدة (علاجي المنشأ) 14، 15، 28. التعقيدات الإجرائية التي قد تنجم عن الجهاز حارس الإجراء موضع انصباب التامور تشمل خطيرة، الانصمام الجهاز، والإجراءات ذات الصلة 18 السكتة الدماغية. في كلتا الحالتين، فقد وجد من حدوث مضاعفات الاعتماد على خبرة المشغل 15، 29.

لإجراء العملية المشتركة، وتقتصر البيانات المتعلقة بالسلامة لدراسة 2012 لدينا، والتي COMواقتصرت plications إلى انسداد جهاز واحد. لم نصف المرضى وقد وثقت تكرار AF في الشهر 3-المتابعة. مطلوب النصف الآخر من المرضى واحد على الأقل تقويم نظم القلب التيار المباشر. خضع مريض واحد وتكرار التذرية كانت ناجحة 21. على الرغم من هذه الدراسة هو عدد صغير من السكان ولا يقدم مقارنة مباشرة مع غيرها من أساليب العلاج، ودراسات السلامة في كل من الإجراءات المستقلة 29 و 30 تشير إلى أن الفوائد المحتملة من العلاج إزاحة الزيادة في مخاطر السلامة. قضايا السلامة إضافية للنظر هي أوقات أطول الإجرائية، شرط التخدير العام، وزيادة خطر النزيف المسالك GI-TEE مع الرصد والتي يجب أن تصاحب وضع الحارس.

في حين أن الإجراء المذكور هنا يصف إجراء مجتمعة موضع الحارس وCA PV، من المهم أن نلاحظ أن وضع الحارس لا تمنع الاستراتيجيهذ من العزلة الكهربائية للLAA. دراسة حديثة أجرتها بيازي دي وزملاؤه أظهرت أن المريض في مجموعة مختارة مع AF المتكررة، وأظهرت 27٪ بؤر الناشئة عن LAA بعد الاجتثاث الأولي، الذي كان يعالج على النحو الأمثل عن طريق العزلة كاملة LAA كفافي 31. قد تستفيد هذه الفئة من المرضى خاصة من إغلاق LAA بسبب العزلة الكهربائية للLAA يمكن أن يؤدي إلى ركود LAA حتى خلال إيقاع الجيوب الأنفية، مما يجعله أكثر تخثرا. في المرضى الذين يعتبر AF الاجتثاث وإغلاق LAA، يمكن للمرء أولا إجراء دراسة الكهربية مع التحديات الدوائية لكشف ويجتذ LAA ممكن يطلق قبل زرع الجهاز الحارس 31.

بالنظر إلى الدراسة ليست عشوائية، ويقتصر على يوم 45 متابعة مع المرضى عالية المخاطر 10، العديد من الأسئلة التي لا يزال يتعين التصدي لها: هل في التقرير الجامع للإجراء زرع CA / حارس أكثر فعالية في مجال العلاقات العامة السكتة الدماغيةوevention تخفيف من أعراض AF من أي من الطريقتين وحدها؟ كيف فوائد إجراء مقارنة إذا تم عكس ترتيب الإجراءات، مع انسداد LAA الأول؟ كيف سلامة الإجراء مقارنة زرع الجهاز أو CA وحده؟ هذا هو فعالة في المرضى الأقل خطرا؟ هو الحاجة إلى ablations المستقبل المتضررين من الإجراء المشترك؟ لا يمكن أن يؤديها الإجراء بنفس القدر من النجاح في المرضى الذين لا يأخذون الوارفارين؟ والدراسات المستقبلية تتضمن دراسة مراقبة عشوائية لدراسة ما إذا كان الجمع بين هذه التقنيات على تحسين نتائج المريض ونوعية الحياة لدى هؤلاء المرضى.

لاحظ أنه عند تنفيذ هذا الإجراء من المهم أن تجري تقييما دقيقا لتشريح LAA عند اختيار حجم الجهاز وفحص دقيق لموضع الجهاز قبل إطلاقه. من المهم أيضا للغاية للتأكد من أن عمق منطقة الهبوط للجهاز تساوي أو أكبر من أقصى عرض لها اله LAA الفوهة. هذه الخطوات هي الحاسمة لسلامة المرضى وفعالية هذا الإجراء.

الإفصاحات

وزارة القلب والأوعية الدموية القديس انطونيوس مستشفى (NIEUWEGEIN، هولندا) يتلقى رسوم proctoring للتدريب / الخدمات التعليمية من Atritech / بوسطن العلمية.

ويرعى الإنتاج وحرية الوصول إلى هذه المقالة عن طريق العلم بوسطن.

شكر وتقدير

فإن الكتاب أود أن أشكر تيد فان دي بيك العلمي بوسطن لدعمه أثناء إعداد هذه المخطوطة.

المراجع

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671(2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i, et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

Watchman

مقالات ذات صلة