يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

معزولة كبدي الإرواء كعلاج للالانبثاث الكبد من العنبية الميلانوما

13K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/52490

⸱

يناير 25, 2015

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Institute of Clinical Sciences, 2Department of Thoracic Surgery, Institute of Clinical Sciences, 3Transplant Institute, Institute of Clinical Sciences, 4Sahlgrenska University Hospital, Sahlgrenska Academy at the University of Gothenburg

في هذه المقالة

ملخص

هنا ، نقدم بروتوكولا حول كيفية إجراء نضح الكبد المعزول (IHP) مع ميلفالان ونناقش أيضا IHP كخيار علاجي لنقائل الكبد من الورم الميلانيني العنبي.

الملخص

نضح الكبدي معزولة (IHP) هو الإجراء حيث يتم عزل الكبد جراحيا ومع perfused على نسبة عالية من وكيل ملفلان العلاج الكيميائي. لفترة وجيزة، يبدأ الإجراء مع الإعداد لتجاوز-VENO الوريدي عن طريق الجلد من الوريد الفخذي إلى الوريد الوداجي الخارجي. عن طريق فتح البطن، ثم يتم إدخال القسطرة في الشريان الكبدي السليم والوريد الأجوف. الوريد البابي والوريد الأجوف، سواء supra- وinfrahepatically، وفرضت ذلك الحين. يتم توصيل الشرايين والقسطرة الوريدية إلى جهاز القلب الرئة والكبد perfused لمع ملفلان (1 ملغ / كغ من وزن الجسم) لمدة 60 دقيقة. بهذه الطريقة فمن الممكن أن يروي محليا الكبد مع جرعة عالية من العلاج الكيميائي وكيل، دون تسرب إلى الدوران الجهازي.

في الدراسات السابقة بما في ذلك المرضى الذين يعانون من الانبثاث الكبد معزولة من سرطان الجلد العنبية، وهو معدل الاستجابة الكلي من 33-100٪ ومتوسط ​​بقاء ما بين 9 و 13 شهرا،تم الإبلاغ. والهدف من هذا البروتوكول هو إعطاء وصف واضح لكيفية تنفيذ الإجراء ومناقشة IHP كخيار لعلاج الكبد الانبثاث من سرطان الجلد العنبي.

المقدمة

سرطان الجلد العنبي هو الورم الخبيث العين الأساسي الأكثر شيوعا في البالغين، مع نسبة لها تكون أعلى نسبة في السكان قوقازي 1. يتكون العلاج المحلية من استئصال أو البلاك المحلية العلاج الإشعاعي 2،3. بغض النظر عن العلاج المحلية، والمرض المنتشر تتطور في نهاية المطاف في حوالي 35-50٪ من المرضى 4،5. الكبد هو الموقع الأكثر شيوعا لالانبثاث وحوالي 50٪ من المرضى الحالي مع الانبثاث الكبد معزولة. ومتوسط ​​البقاء الإجمالي (OS) للمرضى الذين يعانون من الانبثاث الكبد هو 6-12 4 أشهر. تم استكشاف العديد من الاستراتيجيات المختلفة العلاج الشامل والإقليمية، ولكن معدلات البقاء على قيد الحياة لم تتحسن 2.

العلاج مع العلاج الكيميائي النظامية، وكلاهما مادة واحدة (داكاربازين أو Temozolomide 6) أو مزيج من العلاجات (نظام بولد 7، جيمسيتابين مع treosulfan 8)، ويظهر معدلات الاستجابة أقل ثم10٪. وقد أظهرت الكبدي العلاج الكيميائي داخل الشريان (HIA) معدل أعلى قليلا العام استجابة للعلاج الكيميائي مقارنة النظامية، ولكن أي زيادة في بقاء الكلي 9. أظهر chemoembolization Transarterial (TACE) مع سيسبلاتين وكاربوبلاتين استجابة جزئية في 57٪ من المرضى الذين يعانون من البقاء على قيد الحياة وسيطة من 9 أشهر 10. وقد أظهرت العلاج الإشعاعي الداخلي الانتقائي (SIRT) استجابة جزئية في 62٪ من المرضى الذين يعانون من البقاء على قيد الحياة وسيطة من 7 أشهر 11. في دراسة عن استئصال الكبد، بما في ذلك 255 مريضا، تم التبليغ عن البقاء الإجمالي 14 شهرا. في 76 من المرضى حيث كان الاستئصال الكامل مجهريا ممكن، وبقاء 27 شهرا 12.

نضح الكبدي معزولة (IHP) هو خيار العلاج الإقليمي، وضعت أصلا من قبل ريان وAusman. الأساس المنطقي وراء هذه التقنية هو عزل جراحيا ويروي الكبد مع جرعة عالية من العلاج الكيميائي وكيل مع تجنب النظامية لxicity 13. وبالإضافة إلى ذلك، ارتفاع الحرارة المتزامنة يتوسط لامتصاص زيادة من وكيل العلاج الكيميائي بسبب التغيرات في تدفق الدم وورم نفاذية الغشاء الخلوي 14. ويؤكد كاملة العزلة الأوعية الدموية مع تقنية التتبع المشعة باستخدام TC-99 وصفت المصل البشري الزلال 15. وقد أظهرت دراسة استعادية المرحلة الثانية فائدة البقاء على قيد الحياة المحتملة من 14 شهرا (26 مقابل 12 شهرا) للمرضى التي خضعت IHP مقارنة أطول الناجين مع الانبثاث الكبد سرطان الجلد عنبي في السويد 16.

هنا نقدم تقنية IHP مع لمحة موجزة عن النتائج الحالية والآفاق المستقبلية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

المرضى شريطة موافقة خطية مستنيرة وتمت الموافقة على الدراسة من قبل مجلس المراجعة الأخلاقية الإقليمي في جامعة غوتنبرغ.

1. التخدير

  1. إعداد كافة رصد (ECG، ضغط الدم صفعة) 17.
  2. إدراج القسطرة فوق الجافية في أسفل إلى منتصف مستوى الصدري 17.
  3. لحث التخدير مع البروبوفول 2 مغ / كغ، 150 ميكروغرام من الفنتانيل، وRocuronium 0.6 ملغ / كغ من خلال القسطرة الوريدية الطرفية إدراجها سابقا.
  4. Preoxygenate وتدخله المريض. الحفاظ على التخدير مع سيفوفلوران والأكسجين والهواء 17.
  5. اضافة الى وجود تجويف مزدوج القسطرة الوريدية المركزية وقسطرة الشرايين. مراقبة CVP والشرايين ضغط 17.

2. عزل الكبد والقسطرة السفن

  1. إدارة IE 100 / كغ من الهيبارين وإعطاء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (على سبيل المثال، 160 ملغ من ميثوبريم و 800 ملغ من سلفاميثوكسازول).
  2. باستخدام طريقة سيلدينغر عن طريق الجلد، ووضع 17 الاب قسطرة في الوريد الفخذي و15 الاب قسطرة في الوريد الوداجي الخارجي 18. التحقق من مواقف القسطرة عن طريق التنظير.
  3. إجراء عملية فتح البطن عن طريق شق على شكل حرف L من عملية الخنجري أسفل خط الوسط ومن ثم امتدت إلى شق تحت الضلع الأيمن (19).
  4. تحقق من أن لا الانبثاث خارج الكبد موجودة في البطن من قبل التفتيش الكامل والجس.
    1. إذا تم العثور على أي آفات مشبوهة، تحقق من الورم الخبيث من قبل القسم المجمدة.
    2. إنهاء الإجراء إذا كان هناك دليل على مظهر خارج الكبد (تضخم الغدد periaortal، الانبثاث في البطن). لا يعتبر اعتلال العقد اللمفية في الكبد بورتا موانع.
  5. تعبئة الكبد بقسمة الرباط المنجلي، في الرباط الثلاثي الأيسر والأيمن والشريان التاجي الرباط 19.
  6. تشريح الأجوفيةالوريد ابتداء من الأوردة الكلوية حتى الحجاب الحاجز مع ربط الأوردة رافد خلف الصفاق.
  7. تحديد الوريد الكظري الأيمن ووضع حلقة سفينة حوله.
  8. تحديد الوريد الغدد التناسلية الصحيح. تشريح ذلك لمدة 5-10 سم. وضع خياطة محفظة سلسلة حول مدخل الوريد الأجوف.
    1. وضع رباط بشكل أقصى على المنوال الغدد التناسلية. باستخدام مقص، وفتح الغدد التناسلية الوريد 3-5 سم من الوريد الأجوف.
    2. إدراج 18 الاب المقوى سلك القسطرة عن طريق الوريد الغدد التناسلية الصحيح ووضع طرف retrohepatically فوق الأوردة الكلوية.
    3. وضع رباط حول الوريد الغدد التناسلية لتأمين موقف القسطرة.
    4. تحقق من عودة الدم من خلال القسطرة. يعالج بالهيبارين القسطرة 18.
  9. تشريح الرباط الكبدي الإثناعشري وتصور الشريان الكبدي شيوعا، وهو الشريان معدي والشريان الكبدي السليم.
    1. سفينة مكان حلقات حول آرتي الكبدي شيوعاراي والشريان gastrodoudenal.
    2. تشريح الوريد البابي ووضع حلقة سفينة حوله.
    3. عزل بقية الرباط تحتوي على القناة الصفراوية المشتركة، وتشمل كل هذا في حلقة السفينة.
  10. رفع الشريان معدي مع حلقة السفينة. بعد انقطاع تدفق الشرايين، وجعل شق باستخدام المقص.
    1. إدراج 8-12 الاب القسطرة مع طرفها في الشريان الكبدي السليم. تأمين موقف مع رباط حول الشريان معدي.
    2. تحقق عودة الدم في القسطرة ثم يعالج بالهيبارين عليه 18.
  11. رئيس نظام الارواء مع وحدة واحدة من الكريات الحمراء معبأة، و 100 مل من الزلال (50 جم / لتر)، و 100 مل من Tribonat (بيكربونات الصوديوم)، 2500 وحدة من الهيبارين (5،000 IE / مل) و 250 مل من بلورانيات.
  12. توصيل الشرايين والقسطرة الوريد الأجوف إلى نظام نضح تتألف من آلة الرئة القلب مجهزة بمضخة الأسطوانة وسخان رogether مع الخزان، مكساج وأنابيب أنظمة الوريدية من النوع القابل للتصرف.
  13. ربط القسطرة الوداجي الفخذ والخارجية إلى مضخة تجاوز venovenous تتكون من مضخة طرد مركزي، جنبا إلى جنب مع وحدة سخان والبدء الالتفافية.
  14. استكمال عزل الكبد من خلال تشديد وقف النزف Rumel حول الوريد الأجوف infrahepatically فوق عروق الكلى وتحامل على الوريد الأجوف suprahepatically باستخدام الأوعية الدموية المشبك Klintmalm.
    1. تشديد وقف النزف Rumel حول القناة الصفراوية المشتركة، الوريد البابي والوريد الكظري الأيمن والمشبك أخيرا الشريان الكبدي باستخدام المشبك الأوعية الدموية.

3. الإرواء

  1. بدء نضح يدويا ومراقبة مستوى الدم في الخزان الوريدي. ضبط معدل تدفق حتى يتم التوصل إلى مستوى ثابت للدولة، عادة ما يكون معدل التدفق بين 500-1،200 مل / دقيقة.
  2. ضع تحقيقات الثرمستور إلى اليمين والكبد غادر الفصوص واحدة مباشرة فيالقسطرة الشريانية.
  3. تسخين سائل الإرواء تهدف إلى درجة حرارة الكبد الهدف من 40 درجة مئوية. تبقي درجة الحرارة هذه في جميع أنحاء الارواء.
  4. وضع مسبار التلألؤ على venovenous رئيس مضخة الالتفافية.
  5. معايرة نظام رصد التسرب، عن طريق حقن جرعة صغيرة من 10 من mbq 99m TC-الزلال (1 مل) إلى الدوران الجهازي وتسجيل النشاط الأساسي.
    1. حقن عشرة أضعاف الجرعة أعلى، و 100 من mbq 99m TC-الزلال (1 مل)، في وحدة نضح الكبدية.
    2. تسجيل أي تسرب من نظام نضح إلى الدوران الجهازي حيث أن زيادة النشاط تقاس التحقيق التلألؤ.
    3. تسجيل أي تسرب من جهاز الدورة الدموية للنظام نضح عن زيادة في حجم في الخزان الوريدي.
  6. عندما يتم تأسيس دولة ثابتة لمعدل التدفق، أي تسرب موجود ولقد وصلت درجة حرارة الكبد 40 درجة مئوية، وضخ ملفلان بجرعة1 ملغم / كغم من وزن الجسم في النظام نضح مقسمة إلى جرعتين تعطى 30 دقيقة على حدة.

4. إنهاء الإرواء وإزالة القسطرة

  1. بعد 60 دقيقة من نضح، تفريغ سائل الإرواء من النظام وري الكبد مع 1،000 مل من بلوراني.
  2. إضافة وحدة واحدة من الكريات الحمراء معبأة إلى وحدة التروية، ولبث في الكبد ومن ثم وقف نضح.
  3. الافراج عن المشبك Klintmalm ووقف النزف Rumel من الوريد الأجوف.
  4. الافراج عن وقف النزف Rumel من الرباط الكبدي الإثناعشري.
  5. إزالة ربطة من الشريان معدي. إزالة القسطرة وligate السفينة.
  6. الافراج عن المشبك من الشريان الكبدي.
  7. إزالة القسطرة من الوريد الغدد التناسلية وligate السفينة.
  8. وقف-VENO الوريدي ضخ الالتفافية وقطع الأنابيب.
  9. إغلاق البطن مع خياطة فافية دون انقطاع ومن ثم لخياطة الجلد داخل الجلد.
  10. إزالة جatheters في عروق الوريد الفخذي والخارجية والضغط المحلي لمدة 5 دقائق.

5. بعد العملية الجراحية العناية

  1. ينزع الأنبوب المريض ونقل إلى وحدة العناية بعد الجراحة لمدة 24 ساعة. حافظ على مراقبة الضغط الوريدي المركزي وضغط الدم الشرياني.
  2. نقل المريض إلى قسم الجراحة لنموذجي من 3-7 أيام من الرعاية اللاحقة للعمليات الجراحية.
  3. تواصل مع منخفضة الوزن الجزيئي هيبارين (LMWH) بجرعة من 5،000 IE / يوم أي ما مجموعه 4 أسابيع.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

وتضمن تقرير أولي 22 مريضا عولجوا ملفلان مع أو بدون TNF-ألفا. أظهرت النتائج معدل الاستجابة الكلي 62٪، من بينهم اثنان من المرضى الذين يعانون من CR (10٪)، ومتوسط ​​البقاء الإجمالي 11 شهرا 20. وأفادت دراسة لاحقة على نتائج 29 مريضا على التوالي تعامل باستخدام ملفلان وحدها. وكانت النتيجة متشابهة جدا مع الاستجابة الشاملة بما في ذلك 62٪ استجابة كاملة 10٪ وبقاء متوسط ​​12 شهرا 21.

في دراسة قام بها Riz...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

المرضى الذين يعانون من سرطان الجلد المنتشر العنبي يكون عدد قليل من الخيارات العلاجية. والعلاج الكيميائي 6، العلاج المناعي 23 و العلاج المستهدف 24 لم تكن قادرة على أن تظهر تحسن OS. للمرضى الذين يعانون القليلة الانبثاث الكبد، استئصال الكبد هو خيار 12. وتشمل العلاجات الأخرى الكبدي العلاج الكيميائي داخل الشريان (HIA) 9، chemoembolization transarterial (TACE) 25 و العلاج الانتقائي الداخلي الإشعاع (SIRT) 26.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

Lennart Wiman (مصور) معترف به لتسجيل الفيديو الممتاز.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
الأسلاك المعاد تعزيزهاMedtronic Inc ، مينيسوتا ، الولايات المتحدة الأمريكية12-18Fr
Stö ؛ مجموعة ckert S5Sorin ، Mirandola ، إيطالياآلة القلب والرئة
RotaflowMaquet ، Jostra Medizintechnik AG ، Hirrlingen ، ألمانيامضخة الطرد المركزي
HU 35Maquet القلب والرئة AG ، هيرلينجن ، ألمانياوحدة سخان
Flexbumin 200 جم / لترباكستر الطبية AB ، كيستا ، السويد
TribonatFresenius Kabi AB ، أوبسالا ، السويد
Heparin LEO ، 5000 IE / mlLEO Pharma AB ، السويد
Ringer AcetateBaxter Medical AB ، Kista ، السويد
Cis-Bio International ، Gif-Sur-Yvette ، فرنسا99mTc-albumin
MedicViewSystemData AB ، جوتنبرج ، السويدنظام مراقبة التسرب
AlkeranAspen Europe GmbH ، باد أولديسلو ، ألمانياmelphalan
الأوعية الدموية

المراجع

  1. Virgili, G., et al. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 114 (12), 2309-2315 (2007).
  2. Pereira, P. R., et al. Current and emerging treatment options for uveal melanoma. Clinical Ophthalmology. 7, 1669-1682 (2013).
  3. Bergman, L., Nilsson, B., Lundell, G., Lundell, M., Seregard, S. Ruthenium brachytherapy for uveal melanoma, 1979-2003: survival and functional outcomes in the Swedish population. Ophthalmology. 112 (5), 834-840 (2005).
  4. Diener-West, M., et al. Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Archives of Ophthalmology. 123 (12), 1639-1643 (2005).
  5. Kujala, E., Makitie, T., Kivela, T. Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 44 (11), 4651-4659 (2003).
  6. Bedikian, A. Y., Papadopoulos, N., Plager, C., Eton, O., Ring, S. Phase II evaluation of temozolomide in metastatic choroidal melanoma. Melanoma Research. 13 (3), 303-306 (2003).
  7. Kivela, T., et al. vincristine, lomustine and dacarbazine (BOLD) in combination with recombinant interferon alpha-2b for metastatic uveal melanoma. European Journal Of Cancer. 39 (8), 1115-1120 (2003).
  8. Schmittel, A., et al. Phase II trial of cisplatin, gemcitabine and treosulfan in patients with metastatic uveal melanoma. Melanoma Research. 15 (3), 205-207 (2005).
  9. Leyvraz, S., et al. Hepatic intra-arterial versus intravenous fotemustine in patients with liver metastases from uveal melanoma (EORTC 18021): a multicentric randomized trial. Annals Of Oncology : Official Journal Of The European Society for Medical Oncology / ESMO. 25 (3), 742-746 (2014).
  10. Huppert, P. E., et al. Transarterial chemoembolization of liver metastases in patients with uveal melanoma. European Journal Of Radiology. 74 (3), 38-44 (2010).
  11. Klingenstein, A., Haug, A. R., Zech, C. J., Schaller, U. C. Radioembolization as locoregional therapy of hepatic metastases in uveal melanoma patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 36 (1), 158-165 (2013).
  12. Mariani, P., et al. Surgical management of liver metastases from uveal melanoma: 16 years' experience at the Institut Curie. European Journal Of Surgical Oncology : The Journal Of The European Society Of Surgical Oncology And The British Association of Surgical Oncology. 35 (11), 1192-1197 (2009).
  13. Ausman, R. K., Aust, J. B. Isolated perfusion of the liver with HN2. Surgical Forum. 10, 77-79 (1960).
  14. Dahl, O. Interaction of hyperthermia and chemotherapy. Recent results in cancer research. Fortschritte der Krebsforschung. Progres Dans Les Recherches Sur Le Cancer. 107, 157-169 (1988).
  15. Barker, W. C., Andrich, M. P., Alexander, H. R., Fraker, D. L. Continuous intraoperative external monitoring of perfusate leak using iodine-131 human serum albumin during isolated perfusion of the liver and limbs. European Journal Of Nuclear Medicine. 22 (11), 1242-1248 (1995).
  16. Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Annals of Surgical Oncology. 21 (2), 466-472 (2014).
  17. Redai, I., Emond, J., Brentjens, T. Anesthetic considerations during liver surgery. The Surgical Clinics of North America. 84, 401-411 (2004).
  18. Sakai, T., et al. Insertion and management of percutaneous veno-venous bypass cannula for liver transplantation: a reference for transplant anesthesiologists. Clinical Transplantation. 24 (5), 585-591 (2010).
  19. Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N., Mirilas, P. Hepatic surgical anatomy. The Surgical Clinics of North America. 84 (2), 413-435 (1016).
  20. Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association for Cancer Research. 6 (8), 3062-3070 (2000).
  21. Alexander, H. R., Jr,, et al. Hyperthermic isolated hepatic perfusion using melphalan for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clinical Cancer Research : An Official Journal Of The American Association For Cancer Research. 9 (17), 6343-6349 (2003).
  22. Rizell, M., et al. Isolated hepatic perfusion for liver metastases of malignant melanoma. Melanoma research. 18 (2), 120-126 (2008).
  23. Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Annals of Surgical Oncology. 15 (7), 1891-1898 (2008).
  24. Carvajal, R. D., et al. Effect of selumetinib vs chemotherapy on progression-free survival in uveal melanoma: a randomized clinical trial. JAMA : the Journal Of The American Medical Association. 311 (23), 2397-2405 (2014).
  25. Sharma, K. V., et al. Hepatic arterial chemoembolization for management of metastatic melanoma. AJR. American Journal Of Roentgenology. 190 (1), 99-104 (2008).
  26. Eldredge-Hindy, H., et al. Yttrium-90 Microsphere Brachytherapy for Liver Metastases From Uveal Melanoma: Clinical Outcomes and the Predictive Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. American Journal Of Clinical Oncology. , (2014).
  27. Etten, B., et al. Isolated hypoxic hepatic perfusion with orthograde or retrograde flow in patients with irresectable liver metastases using percutaneous balloon catheter techniques: a phase I and II study. Annals of Surgical Oncology. 11 (6), 598-605 (2004).
  28. Ku, Y., et al. Extracorporeal adriamycin-removal following hepatic artery infusion: use of direct hemoperfusion combined with veno-venous bypass. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 90 (10), 1758-1764 (1989).
  29. Curley, S. A., et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration: a feasibility study of a novel system. Anti-Cancer Drugs. 2 (2), 175-183 (1991).
  30. Beheshti, M. V., et al. Percutaneous isolated liver perfusion for treatment of hepatic malignancy: preliminary report. Journal of Vascular And Interventional Radiology : JVIR. 3 (3), 453-458 (1992).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

تروية الميلفالانتحويلة وريديةجهاز القلب والرئةتثبيت الوريد الأجوفقسطرة الشريان الكبدياختبار تسرب النشاط الإشعاعيتحليل فائدة البقاء على قيد الحياة
معزولة كبدي الإرواء كعلاج للالانبثاث الكبد من العنبية الميلانوما
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.