يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

الانسان

17.1K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/53075

⸱

مارس 4, 2016

 ,  ,  ,  ,  , 
1Academic Geriatric Medicine, University of Southampton, University Hospital Southampton, 2National Institute for Health Research Southampton Biomedical Research Center, University of Southampton and University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, 3MRC Lifecourse Epidemiology Unit, University of Southampton, 4National Institute for Health Research Musculoskeletal Biomedical Research Unit, University of Oxford, 5National Institute for Health Research Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care, 6Newcastle University Institute of Ageing and Institute of Health and Society, Newcastle University

في هذه المقالة

ملخص

يوضح هذا الفيديو تقنية خزعة العضلات عن طريق الجلد للفظاع الوحشي البشرية باستخدام كونشوتوم ويل بلاكسلي.

الملخص

عن طريق الجلد خزعة العضلات باستخدام مبضع المحارات ويل Blakesley راسخة في كل من الممارسة السريرية والبحوث. وهو أسلوب آمنة وفعالة وجيد التحمل. ومبضع المحارات ويل Blakesley لديه معلومات سرية العض حاد مع 4-6 ملم جوفاء واسعة. يتم إدراجها من خلال 5-10 شق مم الجلد ويمكن ناور لاختراق الأنسجة التي تسيطر عليها. يتم فتح طرف وأغلق داخل الأنسجة ومن ثم تناوب خلال 90 -180 ° لقطع العضلات. حجم العضلات الحصول يلي تكرار أخذ العينات يمكن أن تختلف من 20 ملغم إلى 290 ملغم التي يمكن معالجتها لكل الأنسجة والدراسات الجزيئية. يحتاج الجرح إلى أن تبقى جافة ونشطة النشاط البدني عند الحد الأدنى لنحو 72 ساعة على الرغم من أن مستويات طبيعية من النشاط يمكن إعادة تشغيل مباشرة بعد العملية. هذا الإجراء هو آمن وفعال عندما يتم إيلاء اهتمام وثيق لاختيار الموضوعات، عقامة الكامل والرعاية التي تلي العملية. كل من اليمين واليسار ضدالوحشية astus هي مناسبة لخزعة يعتمد على تفضيل مشارك.

المقدمة

الحصول على العضلات والهيكل العظمي للتشخيص اعتلال عضلي وغيرها من الأمراض التنكسية العصبية والعضلية تعتمد على وسائل آمنة وفعالة ومقبولة وليس تعجيزية للمرضى 1. تاريخيا، شملت أساليب الحصول على الأنسجة العضلية لتحليل خزعات مفتوحة تتم تحت التخدير العام أو من بعد الوفاة. هذه التقنيات سمحت رؤية مباشرة للعضلات وسمحت قطعة أكبر من العضلات إلى أن تحتاج فحص. ونظرا للعيوب محتملة هذه التقنيات يجب أن المريض من حيث الإقامة في المستشفى والانتعاش، وأدخلت أساليب جلدي "شبه المفتوحة" الخزعة العضلية كبدائل. تم تنفيذ هذه التقنية لأول مرة دوشين (1806-1875)، الذي يستخدم إبرة بناء الذات مع مبزل وكان قادرا على الحصول على عينة العضلات من موضوع العيش دون تخدير عام 2. ومنذ ذلك الحين، تم استخدام أشكال مختلفة من الإبر الخزعة 3،4،5. ومع ذلك، فإن خزعة نوقد eedle التي وضعتها بيرجستروم عام 1962 الأكثر شيوعا في الممارسة السريرية. في كل من الأطفال والبالغين، وكذلك في مجال البحوث 6،7،8،9،10. أنها تمتلك مبزل حاد، قنية القطع وقضيب دفع لطرد آخر الأنسجة الخزعة. وقد تم الإبلاغ عن عوائد العضلات التي تم الحصول عليها من هذا الإجراء لتتراوح بين 25 -293 ملغ بعد تكرار أخذ العينات 11،9.

قدم Henriksson لمبضع المحارات ويل Blakesley في عام 1979 باعتبارها شبه مفتوح طريقة الخزعة العضلية البديل (الشكل 1) 12. الصك هو هيكل واحد على عكس التصور بيرجستروم، وهو مصمم مثل forcep مع طرف العض حاد. حجم طرف يمكن أن تتراوح بين 4 ملم الى 6 ملم في العرض. عندما يعارض حواف اثنين من غيض العض، تشكيل جوفاء يضمن القبض على العضلات. يتم إدراج مبضع المحارات من خلال 5-10 ملم شق الجلد والابتعاد عن الحاجة إلى مبزل لاختراق العضلات ولفافة المغطي باعتباره scalpeل يمكن أن تستخدم لجعل المسار وصولا الى العضلات.

هذا الأسلوب يسمح التحكم اختراق الأنسجة مع وجود درجة عالية من القدرة على المناورة 13،14. انها مفيدة بشكل خاص للمواقع التي ضغوط لا داعي لها قد تتضرر الهياكل العظمية وعائية عصبية أو الكامنة على سبيل المثال، في موقع من الظنبوبي الأمامي 15،14. عائدات العضلات باستخدام مبضع المحارات يمكن أن يكون متغير وفي ممارستنا 20 - وقد تم الحصول على 200 ملغ من العضلات بعد أخذ العينات المتكررة. ميزة واحدة المحتملة لمبضع المحارات خلال إبرة بيرجستروم، بالإضافة إلى درجة عالية من القدرة على المناورة التي تقدمها، هو أن الطرف العض لا تحتاج إلى شحذ أو استبدالها في كثير من الأحيان كما في مبزل للبيرجستروم بناء 16.

ويتمثل الهدف العام من خزعة العضلات باستخدام مبضع المحارات ويل Blakesley هو الحصول على كميات كافية من الأنسجة العضلية لتمكين الكيمياء النسيجية والتحليل الجزيئي لكلا التشخيص والباحثيندراسة CH. وهو إجراء بسيط وآمن التي يمكن تعلمها بسهولة. مع هذه التقنية، والعضلات مناسبة لخزعة تتضمن العضلة ذات الرأسين، ثلاثية الرؤوس، الدالية، الساق، الظنبوبي الأمامي، النعلية وsacrospinals 17،15،7،18،14. الجزء الخارجي من الوحشية المتسعة هو الموقع الأكثر شيوعا للخزعة كما أنه يتجنب البنى الوعائية العصبية الرئيسية في الفخذ. وحددت ما يقرب من ثلثي أسفل خط وهمي الانضمام إلى الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية والرضفة. بيانات التشكل في العضلات، وعلى سبيل المثال منطقة myofibre، نسب myofibre، والكثافة الشعرية المستمدة من المتسعة الوحشية هي أخذ العينات على نطاق واسع في الأدب السماح مقارنة بين دراسات 11،19.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

الأخلاق البيان: وصف لإجراء خزعة العضلات نتبع داخل مؤسستنا يتبع الآن. يستخدم الإجراء الخزعة العضلية في دراسة Sarcopenia هيرتفوردشاير التي تمت الموافقة عليها من قبل عدد جنة البحوث هيرتفوردشاير 07 / Q0204 / 68. جميع المشاركين أعطى موافقة خطية أبلغ 20.
ملاحظة: مشغل واحد يمكن أن تؤدي هذا الإجراء، بمساعدة مساعد الذي يمكن إشراك المشاركين في المحادثة من أجل الحد من القلق وضمان أن تكون مريحة في جميع الأوقات. يجب أن تكون مجهزة غرفة الإجراء مع المصارف، وارتفاع الأريكة قابل للتعديل، أسطح نظيفة وعربة الإجراء.

1. إعداد المشارك (الشكل 2)

  1. طرح سؤال على المشاركين لوضع مريح، مستلق على الأريكة. كشف الفخذ فضل من تجعد في الفخذ. نشر ورقة ماصة المتاح تحت فخذ عرضة للخطر. تأكد من أن المحطة لا يزال على التوالي والاسترخاء في جميع أنحاء الداخلي ولكنوالمتوترة الفخذ للحظات لمخطط الوحشية المتسعة.
  2. علامة الموقع إجراء ما يقرب من ثلثي أسفل خط وهمي من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية لالرضفة.

2. إعداد الجلد (الشكل 2)

  1. حلاقة الجلد لحوالي 4 سم وقطرها المحيطة بالموقع خزعة المقترحة بشفرة حلاقة معقمة وتنظيف الجلد مع مسحة الكحول.
    ملاحظة: هذا هو لمنع أي انحباس الشعر لاحق في الجرح أثناء عملية الشفاء. هذه الخطوة اختيارية وفقا لتفضيل المشغل.
  2. اختراق الجلد ولفافة المغطي مع مخدر موضعي. استخدام إبرة 25 G لرفع فقاعة تحت الجلد من 2٪ ليدوكائين ثم التسلل الى عمق النسيج تحت الجلد بإبرة 23 G. تهدف إلى اختراق نصفها على الاقل من بوصة واحدة اعتمادا على محتوى الأنسجة تحت الجلد في موقع الخزعة. وينبغي أن يكون هذا العمق الكافي لضمان فاس المغطيهو تخدير وكالة المخابرات المركزية. السماح 2-5 دقيقة للمخدر إلى العمل. تأكيد التخدير التي تحقق في الجلد بلطف مع إبرة أو مشرط شفرة طرف.

3. إعداد حقل معقمة (الشكل 2)

  1. غسل اليدين بالماء والصابون والحفاظ على الأيدي النظيفة حتى يلبس ثوب معقمة. تغطية اليدين مع قفازات معقمة قبل إنشاء حقل معقمة على عربة الإجراء.
  2. تعقيم الموقع خزعة مع 2٪ بالكلورهيكسيدين / الإيزوبروبيل حل الكحول أو اليود مقرها مطهر الجلد. تطبيق ثنى العقيمة مع فتحة لاصقة للكشف عن موقع الخزعة ولكن للحفاظ أيضا على مجال معقم.

4. تنفيذ الإجراء (الشكل 2)

  1. مع مشرط حجم 11، وجعل 5 - ملم شق 10 على الجلد ونزولا، وخلال لفافة المغطي. إدراج غيض العض مغلقة لمبضع المحارات من خلال شق في الزاوية اليمنى لمحور طويل من عظم الفخذ، الى نصف عمق المتوسط ​​إلى بوصة واحدة. إذا استخدام المطلوبةعلى يد لعقد ودعم الفخذ المحيطة بالموقع خزعة في حين يتم فتح غيض من مبضع المحارات وأغلق داخل العضلات.
  2. تدوير مبضع المحارات من خلال 90-180 درجة إلى قطع العضلات. سحب مبضع المحارات وفتح طرف على شاش معقم قلل من محلول ملحي معقم. كرر الإجراء داخل موقع الجرح واحد، إذا لزم الأمر، للحصول على الأنسجة العضلية الكافية. نقل الشاش في وعاء وضعت على الجليد. نقل الحاوية إلى مختبر إعداد لمعالجة العضلات وفقا لبروتوكول المؤسسات المحلية.

5. المشاركة الداخلي (الشكل 2)

  1. تطبيق الضغط المباشر على الجرح لمدة تصل إلى 5 دقائق. إغلاق الجرح مع شرائط ستيري عن طريق وضعها موازية على الجرح بدلا من الزوايا المناسبة لتجنب قد يزيل ندبا وإعادة فتح الجرح في حالة إزالة شرائط ستيري عن غير قصد. ضع ضمادة ماصة معقمة على شرائط ستيري وربط اثنين من طبقةضمادة لضغط وآمنة مع الشريط.
  2. شرح طريقة خلع الملابس الجرح إلى المشارك لأنها سوف تضطر إلى إجراء تغيير الملابس 3-4 أيام بعد العملية. تأكد من أن المشاركين يزيل ضمادة ضغط قبل الذهاب إلى الفراش في وقت لاحق من ذلك المساء.

نصيحة 6. المشاركة خزعة

  1. إبلاغ المشاركين أن من الشائع أن تواجه بعض التيبس في الفخذ والتي يمكن أن يعفى عن طريق ممارسة لطيف (على سبيل المثال، المشي). استخدام المسكنات البسيطة مثل الاسيتامينوفين. تحذير المشاركين حول خدر مؤقت حول موقع خزعة الذي قد يستمر لمدة تصل إلى أسبوعين وكذلك المضاعفات المحتملة للعدوى الجروح.

7. تعليمات لإجراء مساهمة موضوع

  1. طرح سؤال على المشاركين لتجنب نشاط حثيث لمدة 72 ساعة (مثل التسلق والجري ورفع الأثقال). طرح سؤال على المشاركين لتجنب غمر في الماء لمدة 48-72 ساعة. ومع ذلك، إرشاد participanر التفاف تتشبث فيلم أو ما شابه ذلك حول موقع خزعة عند وجود دش للحفاظ على الملابس الجافة.
  2. طرح سؤال على المشاركين لتغيير الملابس بعد 3-4 أيام وإزالة شرائط ستيري بعد أسبوع واحد.
    ملاحظة: يجب أن تعطى للمشارك تعليمات مكتوبة لمرحلة ما بعد الرعاية خزعة، الضمادات الغيار وتفاصيل الاتصال في حالات الطوارئ من الفريق المسؤول عن تنفيذ الإجراء.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

الإجراء الموضح أعلاه هو آمنة ومقبولة في كل من السريرية والبحوث. عند إجراء خزعة كجزء من عملية التشخيص، وينبغي اختيار العضلة وفقا لأعراض المريض وعلامات الضعف العضلي. يجب أن يكون الموقع خزعة خالية من الإصابات السابقة، التقلصات أو الأجهزة 21،1. في مجال البحوث وشروط موحدة مثل الصوم أو استبعاد المرضى الذين يعانون من مرض السكري قد يكون مطلوبا 19. مضادات التخثر مثل الوارفارين تحتاج إلى توقف وزمن التجلط فحص قبل الإجراء. لا يمكن أن تستم...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

لضمان سلامة المشاركين وإجراء خزعة العضلات بكفاءة، فمن الأهمية بمكان أن تدفع الانتباه إلى الخطوات الحاسمة في البروتوكول.

يجب أن يتم اختيار المشاركين بعد النظر بعناية في معايير الاستبعاد لتجنب المضاعفات مثل النزيف وضعف التئام الجروح. عقامة صارم في جميع أنحاء الإجراء ضروري. وتطبيق هذه التقنية الصحيحة ضمان راحة المشاركين، تقليل الصدمات غير المرغوب فيها إلى الأنسجة المشاركين والسماح العائد عينة كافية للتحليل. في بعض ا...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

لم يعلن أي منها.

شكر وتقدير

نود أن نشكر المشاركين في الدراسة على جعل هذا العمل ممكنا والموظفين في مركز أبحاث الطب الحيوي التابع للمعاهد الوطنية لحقوق الإنسان في ساوثهامبتون ومرفق ويلكوم ترست للأبحاث السريرية ، مستشفى جامعة ساوثهامبتون للمساعدة في قياسات الدراسة.

تم دعم هذا العمل من قبل مركز أبحاث الطب الحيوي التابع للمعهد الوطني لحقوق الإنسان في ساوثهامبتون ، والتغذية ، ووحدة علم الأوبئة في MRC Lifecourse وجامعة ساوثهامبتون. هذا التقرير هو بحث مستقل من قبل NIHR BRC Funding Scheme. الآراء المعبر عنها في هذا المنشور هي آراء المؤلفين وليست بالضرورة آراء NHS أو NIHR أو وزارة الصحة. يتم دعم AMB من قبل زمالة البحوث السريرية NIHR ، ويتم دعم HPP من قبل مركز أبحاث الطب الحيوي NIHR Southampton.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Weil-Blakesley conchotomeGebrü der Zepf Medizintechnik, Dü rbheim ، ألمانيالا شيء6 مم طرف عض
5 مل 2٪ ليدوكائيناستخدام عاملا شيءأن تكفي قارورة واحدة سعة 5 مل للتخدير الكافي
مسحة الكحولاستخدام عاملا شيء
حقنة 5 ملاستخدام عاملا شيء
25 جم و 23 جم إبر معقمةاستخدام عاملا شيء
مشرط معقم 11استخدام عاملا يوجد
مربعات شاش معقمةاستخدام عاملا شيء
كلوريد الصوديوم 0.9٪ 10 ملفانين1122/002/001
Steri-Drape & trade ؛ ستارة صغيرة بفتحة لاصقة3M1020
ChloraPrep 2٪ w / v / 70٪ v / v محلول جلدي   ؛CareFusion270400اثنين
من Steri-Strip & trade; 1/4 بوصة × 3 بوصة إغلاق الجلد اللاصق المقوى3MR1541
PRIMAPORE ضمادة معقمة 15 سم × 8 سمسميث &  
ابن أخ		66000318
ضمادة كريب قطنية Hospicrepe 233 7,5 سم × 4,5 مHartmann915562
ضمادة مرنة متماسكة Co-Plus LFBSN 2904565
طبية ورقة ماصة يمكن التخلص منهااستخدام عاملا شيء
Micropore أو شريط transporeاستخدام عاملا شيء
ثوب معقم مع ورق معقم المناشفاستخدام عاملا شيء
قفازات معقمةاستخدام عاملا شيء
يجب حجم

المراجع

  1. Dubowitz, V., Sewry, C. A., Oldfords, A. Muscle Biopsy: A Practical Approach. , 4th ed, Saunders Elsevier. China. (2013).
  2. Parent, A. Duchenne De Boulogne: a pioneer in neurology and medical photography. Can J Neurol Sci. 32 (3), 369-377 (2005).
  3. Hayot, M., Michaud, A., Koechlin, C., Caron, M. A., Leblanc, P., Prefaut, C., Maltais, F. Skeletal muscle microbiopsy: a validation study of a minimally invasive technique. Eur Respir J. 25 (3), 431-440 (2005).
  4. O'Rourke, K. S., Blaivas, M., Ike, R. W. Utility of needle muscle biopsy in a university rheumatology practice. J Rheumatol. 21 (3), 413-424 (1994).
  5. O'Rourke, K. S., Ike, R. W. Muscle biopsy. Curr Opin Rheumatol. 7 (6), 462-468 (1995).
  6. Bergstrom, J. Muscle electrolytes in man. Scand J Clin Lab Invest. 14, Suppl 68. (1962).
  7. Edwards, R., Young, A., Wiles, M. Needle biopsy of skeletal muscle in the diagnosis of myopathy and the clinical study of muscle function and repair. N Engl J Med. 302 (5), 261-271 (1980).
  8. Edwards, R. H. Percutaneous needle-biopsy of skeletal muscle in diagnosis and research. Lancet. 2 (7724), 593-595 (1971).
  9. Edwards, R. H., Round, J. M., Jones, D. A. Needle biopsy of skeletal muscle: a review of 10 years experience. Muscle Nerve. 6 (9), 676-683 (1983).
  10. Shanely, R. A., Zwetsloot, K. A., Triplett, N. T., Meaney, M. P., Farris, G. E., Nieman, D. C. Human skeletal muscle biopsy procedures using the modified Bergstrom technique. J Vis Exp. (91), e51812(2014).
  11. Coggan, A. R. Muscle biopsy as a tool in the study of aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 50, 30-34 (1995).
  12. Henriksson, K. G. 'Semi-open' muscle biopsy technique. A simple outpatient procedure. Acta Neurol Scand. 59 (6), 317-323 (1979).
  13. Dorph, C., Nennesmo, I., Lundberg, I. E. Percutaneous conchotome muscle biopsy. A useful diagnostic and assessment tool. J Rheumatol. 28 (7), 1591-1599 (2001).
  14. Poulsen, M. B., Bojsen-Moller, M., Jakobsen, J., Andersen, H. Percutaneous conchotome biopsy of the deltoid and quadricep muscles in the diagnosis of neuromuscular disorders. J Clin Neuromuscul Dis. 7 (1), 36-41 (2005).
  15. Dietrichson, P., Mellgren, S. I., Skre, H. Muscle biopsy with the percutaneous conchotome technique. J Oslo City Hosp. 30 (5), 73-79 (1980).
  16. Dietrichson, P., Coakley, J., Smith, P. E., Griffiths, R. D., Helliwell, T. R., Edwards, R. H. Conchotome and needle percutaneous biopsy of skeletal muscle. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 50 (11), 1461-1467 (1987).
  17. Andonopoulos, A. P., Papadimitriou, C., Melachrinou, M., Meimaris, N., Vlahanastasi, C., Bounas, A., Georgiou, P. Asymptomatic gastrocnemius muscle biopsy: an extremely sensitive and specific test in the pathologic confirmation of sarcoidosis presenting with hilar adenopathy. Clin Exp Rheumatol. 19 (5), 569-572 (2001).
  18. Helliwell, T. R., Coakley, J., Smith, P. E., Edwards, R. H. The morphology and morphometry of the normal human tibialis anterior muscle. Neuropathol Appl Neurobiol. 13 (4), 297-307 (1987).
  19. Patel, H. P., Jameson, K. A., Syddall, H. E., Martin, H. J., Stewart, C. E., Cooper, C., Sayer, A. A. Developmental influences, muscle morphology, and sarcopenia in community-dwelling older men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 67 (1), 82-87 (2012).
  20. Patel, H. P., Syddall, H. E., Martin, H. J., Stewart, C. E., Cooper, C., Sayer, A. A. Hertfordshire Sarcopenia Study: design and methods. BMC Geriatrics. 10 (1), 43(2010).
  21. Anderson, J. R. Recommendations for the biopsy procedure and assessment of skeletal muscle biopsies. Virchows Arch. 431 (4), 227-233 (1997).
  22. Patel, H. P., Syddall, H. E., Martin, H. J., Cooper, C., Stewart, C., Sayer, A. A. The Feasibility and Acceptability of Muscle Biopsy in Epidemiological Studies: Findings from the Hertfordshire Sarcopenia Study (HSS). J Nutr Health Aging. 15 (1), 10-15 (2011).
  23. Charifi, N., Kadi, F., Feasson, L., Costes, F., Geyssant, A., Denis, C. Enhancement of microvessel tortuosity in the vastus lateralis muscle of old men in response to endurance training. J Physiol. 554 (Pt 2), 559-569 (2004).
  24. Frontera, W. R., Suh, D., Krivickas, L. S., Hughes, V. A., Goldstein, R., Roubenoff, R. Skeletal muscle fiber quality in older men and women. Am J Physiol Cell Physiol. 279 (3), C611-C618 (2000).
  25. He, J., Watkins, S., Kelley, D. E. Skeletal muscle lipid content and oxidative enzyme activity in relation to muscle fiber type in type 2 diabetes and obesity. Diabetes. 50 (4), 817-823 (2001).
  26. Patel, H. P., Al-Shanti, N., Davies, L. C., Barton, S. J., Grounds, M. D., Tellam, R. L., Stewart, C. E., Cooper, C., Sayer, A. A. Lean mass, muscle strength and gene expression in community dwelling older men: findings from the Hertfordshire Sarcopenia Study (HSS). Calcif Tissue Int. 95 (4), 308-316 (2014).
  27. Peterson, C. M., Johannsen, D. L., Ravussin, E. Skeletal muscle mitochondria and aging: a review. J Aging Res. 2012, 194821(2012).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

خزعة العضلة المتسعة الوحشيةتقنية خزعة العضلاتخزعة العضلات عبر الجلدتحضير المجال المعقمترشيح التخدير الموضعيجمع عينات الأنسجةطريقة إغلاق الجرحتحليل الكيمياء النسيجيةالتحليل الجزيئي
الانسان
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.