مقالة منهجية

منتبذ الكلوي الزرع الذاتي في لحم الخنزير نموذج: بروتوكول خطوة بخطوة

12.3K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/53765

⸱

فبراير 21, 2016

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Multi Organ Transplant Program, Department of Surgery, Toronto General Hospital, 2Division of Nephrology, The Hospital for Sick Children, 3Programa de Doctorat en Medicina, La Universitat Autónoma de Barcelona, 4Laboratory Medicine and Pathobiology, Toronto General Hospital, 5Department of Medicine, Toronto General Hospital, 6Departments of Surgery (Urology) & Physiology, Developmental & Stem Cell Biology, The Hospital for Sick Children

في هذه المقالة

ملخص

توفر نماذج الخنازير < p class = 'jove_content'> لزراعة الأعضاء منصة مهمة لدراسة آليات الحفاظ على الأعضاء. تصف هذه المقالة نموذج الزرع الكلوي الخنازير غير المتجانسة ، والذي يسمح بالتحقيق في طرق جديدة لتحسين نتيجة الزرع باستخدام ترقيع الكلى الهامشية.

الملخص

زراعة الكلى هي العلاج المفضل للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية. يوفر متوسط عمر أفضل ونوعية حياة أعلى مقارنة بغسيل الكلى. على الرغم من أن العقود القليلة الماضية شهدت تحسينات كبيرة في نتائج المرضى بعد زراعة الكلى ، إلا أن النقص المتزايد في الأعضاء المتاحة يمثل مشكلة خطيرة في جميع أنحاء العالم. لتوسيع مجموعة المتبرعين ، يتم الآن قبول ترقيع الكلى الهامشية المستردة من المتبرعين بالمعايير الموسعة (ECD) أو المتبرع بها بعد موت الدورة الدموية (DCD) للزراعة. لزيادة تحسين نتائج ما بعد الجراحة لهذه الطعوم الهامشية ، يجب أن يركز البحث على الأساليب العلاجية الجديدة مثل تقنيات الحفظ البديلة ، والتعديل المناعي ، ونقل الجينات ، وإدارة الخلايا الجذعية.

الدراسات التجريبية في النماذج الحيوانية هي الخطوة الأخيرة قبل ترجمة التقنيات المطورة حديثا إلى ممارسة سريرية. تعتبر زراعة الكلى الخنازير نموذجا ممتازا لزراعة الأعضاء البشرية وتسمح بالتحقيق في الأساليب الجديدة. الميزة الرئيسية لنموذج الخنازير هي تشابهه التشريحي والفسيولوجي مع جسم الإنسان ، مما يسهل الترجمة السريعة للنتائج الجديدة إلى التجارب السريرية. تقدم هذه المقالة بروتوكولا جراحيا خطوة بخطوة لنموذج الزرع الذاتي وتسلط الضوء على العوامل الرئيسية لضمان النجاح التجريبي. يؤدي السكن المناسب قبل الجراحة وبعدها ، والتخدير اليقظ ، والتقنيات الجراحية المتسقة إلى نتائج إيجابية بعد الجراحة. يوفر استئصال الكلية الأصلية المقابلة الفرصة لتقييم وظيفة الكسب غير المشروع بعد الزرع. يسمح وضع القسطرة الوريدية والبولية واستخدام أقفاص التمثيل الغذائي بمزيد من التقييم التفصيلي. بالنسبة لدراسات المتابعة طويلة المدى والتحقيق في تقنيات الحفاظ على الكسب غير المشروع البديلة ، تتفوق نماذج الزرع الذاتي على نماذج الزرع الخيفي ، لأنها تتجنب التحيز المربك الناجم عن الرفض والأدوية المثبطة للمناعة.

المقدمة

زراعة الكلى هي العلاج المفضل للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية ، بسبب انخفاض معدلات المراضة والوفيات المرتبطة بها مقارنة بغسيل الكلى 1-3. على الرغم من التحسينات الكبيرة في نتائج المرضى بعد زراعة الكلى ، لا يزال نقص الكسب غير المشروع يمثل تحديا خطيرا في جميع أنحاء العالم. عدد المرضى الذين ينتظرون زراعة الكلى يتجاوز بكثير عدد الأعضاء المتاحة 4-6. لزيادة عدد الكلى المتاحة للزراعة وتقليل أوقات انتظار المرضى ، هناك حاجة إلى مصادر أخرى لترقيع الكلى.

بشكل عام ، يتم استخدام ترقيع الكلى المتبرع بالمعايير القياسية (SCD) والمتبرع بالمعايير الموسعة (ECD) من التبرع بعد موت الدماغ (DBD) وكذلك الكلى المستردة من المتبرعين الأحياء (LDKT). منذ التسعينيات ، تم استرداد عدد متزايد من ترقيع الكلى في سيناريو التبرع بعد موت الدورة الدموية (DCD) ، لتوسيع مجموعة المتبرعين 7،8. ومع ذلك ، تظهر ترقيع الكلى DCD و ECD نتائج مقبولة ولكنها منخفضة بعد الزرع ، اعتمادا على عوامل مختلفة ، مثل عمر المتبرع ، وأوقات نقص التروية الدافئة والباردة ، وتقنية الحفظ المستخدمة 9-11. وبالتالي ، هناك حاجة إلى إجراء مزيد من البحث لتحسين نتائج المرضى الذين يتلقون ترقيع الكلى الهامشية وزيادة مجموعة المتبرعين.

نموذج الخنازير لزراعة الكلى راسخ ويوفر سيناريو سريريا مهما للتحقيق في الأساليب المبتكرة لتحسين نتائج ترقيع الكلى الهامشية. على عكس الكلى القوارض, وهي أحادية الحجم, الخنازير والكلى البشرية متعددة الفصوص ومتشابهة تشريحيا, لا سيما فيما يتعلق بالشريان, الوريدي, وأنظمة تجميع البولي 12،13. بالإضافة إلى ذلك ، تظهر الخنازير والكلى البشرية أوجه تشابه في الفيزيولوجيا المرضية لإصابة نقص التروية (IRI) والكيمياء الحيوية والمعلمات المناعية 14. وبالتالي ، فإن زراعة الكلى الخنازير مناسبة تماما للتحقيق في طرق جديدة للحفاظ على الأعضاء لترقيع الكلى الهامشية 15-17 ، ونموذج IRI البشري 18 ، ودراسة المسارات المناعية وتحمل الطعم الخيفي 19 ، وتوفير التدريب الجراحي 20-22 ، واختبار العلاجات الدوائية الجديدة 23 ، وتنفيذ أجهزة طبية جديدة ، ودراسة آليات مناعية جديدة في زرع الأعضاء 24-26.

إعدادات الخنازير الكلوية وزراعة الأعضاء البشرية ليست متشابهة تماما. تركز هذه المقالة على التفاصيل الفنية المهمة التي ستسهل الإنشاء الناجح لنموذج الزرع الذاتي للكلى. تم وصف السكن المتكيف مع الأنواع قبل الجراحة وبعدها ، وإعطاء التخدير مع المراقبة الدقيقة ، والتقنيات الجراحية المتطابقة في البروتوكول ويتم توضيحها في الفيديو. يوفر استئصال الكلية الأصلية المقابلة الفرصة لتقييم وظيفة الكلية المزروعة. يسمح وضع القسطرة الوريدية والبولية واستخدام أقفاص التمثيل الغذائي بإجراء تقييم أكثر تعمقا. بالنسبة للدراسات التي تهدف إلى التحقيق في طرق وآليات الحفاظ على الكسب غير المشروع البديلة ل IRI ، تتفوق نماذج الزرع الذاتي على نماذج الزرع الخيفي ، لأنها تتجنب المضاعفات والتحيز المربك المرتبط برفض واستخدام الأدوية المثبطة للمناعة.

البروتوكول

وتلقى جميع الحيوانات الرعاية الإنسانية وجميع الدراسات التي أجريت وفقا للسياسات والمبادئ التوجيهية للمجلس الكندي للرعاية الحيوان. تم تنفيذ جميع الإجراءات في ظل استخدام الحيوانات البروتوكولات التي وافقت عليها لجنة جامعة الشبكة الصحية المؤسسي رعاية الحيوان.

ملاحظة: يتم تقديم لمحة تخطيطية للبروتوكول الدراسة في الشكل 1.

figure-protocol-1
الشكل 1. بروتوكول الدراسة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

1. الحيوانات

  1. استخدام الذكور يوركشاير الخنازير (30 كلغ) في هذا البروتوكول.

2. الكلى الكسب غير المشروع استرجاع

  1. الإجراءات قبل الجراحة
    1. منزل Yorkshir الذكورالخنازير الإلكترونية في منشأة بحثية لمدة أسبوع واحد على الأقل لتأقلم لهم. استخدام الحقن العضلي من السيفالوسبورين الجيل الثالث، مثل ceftiofur، لمدة 3 أيام للحد من المخاطر المحتملة للعدوى مع البكتيريا العقدية والسالمونيلا. صيام الخنازير مدة لا تقل عن 6 ساعات قبل التخدير للحيلولة دون الطموح.
    2. بدء التخدير الخنزير عن طريق الحقن العضلي الكيتامين (20 ملغ / كلغ)، الأتروبين (0.04 ملغ / كلغ)، وميدازولام (0.3 ملغ / كلغ). وفي وقت لاحق، نقل الحيوان من منشأة سكنية لغرفة العمليات (أو).
    3. وضع خنزير في موقف ضعيف على الطاولة أو. السماح للخنزير للتنفس 2 لتر من الأوكسجين مع 5٪ من الأيزوفلورين من تلقاء أنفسهم. كشف الحبال الصوتية مع المنظار ورذاذ لهم مع 2٪ محلول موضعي يدوكائين لمنع تشنج الحنجرة الناجمة عن التنبيب. بعد التنبيب مع أنبوب 6.5 ملم، منع الكفة مع 3-5 مل من الهواء.
      ملاحظة: Capnometry يؤكد positio الصحيحن من الأنبوب الرغامي.
    4. خفض الغاز الأيزوفلورين إلى 2.5٪. تعيين جهاز التنفس الصناعي ل14-16 الأنفاس / دقيقة وحجم المد والجزر إلى 10-15 مل / كجم من وزن الجسم. رصد الخنازير عن كثب. تسجل معدل ضربات القلب وتشبع الأكسجين بواسطة قياس التأكسج النبض. تأكيد التخدير المناسبة من خلال خفض معدل ضربات القلب (أقل من 150 نبضة / دقيقة)، وضغط الدم (أقل من القيم الانقباضي من 100 مم زئبق)، وكذلك عدم وجود حركات الخنازير (أي استخدام مرخيات العضلات).
    5. تحت ظروف معقمة، وإدخال من 9.5 الأب التجويف واحد قسطرة دائمة في الوريد الوداجي الداخلي باستخدام تقنية Seldinger 27. لفترة وجيزة، واستخدام إبرة لثقب الوريد. بعد إدخال دليل الأسلاك، واستبدال الإبرة مع التعريف قشر بعيدا، تليها استبدال الأسلاك مع القسطرة الوعائية. إصلاح القسطرة على الجلد باستخدام الحرير 3-0 أو غير قابل للامتصاص خياطة حيدة.
      1. إدارة 500 ملغ من ميترونيدازول، 1 غرام من سيفازولين، و 20 ملغ من بانتوبرازول. ميلاديوزير 200 مل من أفرز اللبن حل قارع الأجراس مع 5٪ سكر العنب (D5W) و 1 مل من الفنتانيل سترات للساعة الواحدة عن طريق الوريد في جميع أنحاء الجراحة. تطبيق مرهم البيطرية على العينين لمنع جفاف بينما تحت التخدير.
  2. الإجراءات الجراحية
    1. وبعد تطهير معقمة وتغطية الجراحي الميداني، إجراء شق خط الوسط من 25 سم في الطول. إدراج ضام. تغطية الأمعاء الكبيرة والصغيرة مع منشفة والموقف منها إلى الجانب الأيسر من أجل الوصول الأمثل إلى الكلية اليمنى.
    2. تحرير الحالب والكلية اليمنى نفسها من أي نوع من الأنسجة الملتصقة باستخدام الكي.
    3. تشريح الوريد الكلوي الأيمن والشريان باستخدام الكي حتى أصلهم من الوريد الأجوف السفلي والشريان الأورطي، على التوالي، أحرار. لتجنب بالتشنج الشرايين، وينبغي النظر في إدارة 30-65 ملغ من بابافيرين.
    4. بعد تشريح كامل الكلوي، وربطة عنق (الحرير، 3-0) وقطع الحالب بشكل أقصى. Preparعصام عاء من الجليد وحقيبة جهاز معقمة.
    5. أولا، المشبك الشريان الكلوي بالقرب من الشريان الأورطي والثانية، المشبك الوريد الكلوي قريب من الوريد الأجوف باستخدام المشابك السفينة. بعد ذلك، بتر الكسب غير المشروع الكلى ويقني؛ يدخل القنية فورا الشريان الكلوي مع قنية الشريان الكلوي. استخدام 500 مل من محلول الجليد الباردة الحامض الاميني التربتوفان-كيتوغلوتارات (HTK) لاخراج الدم. تخزين الكلى على الجليد حتى الزرع.
    6. في الوضع الطبيعي، إغلاق الشريان الكلوي المتبقية مع ربطة (الحرير، 2-0) والوريد الكلوي مع خياطة تشغيل (البرولين، 6-0).
    7. بعد التحقق من منطقة تشريح لوقف نزيف، إغلاق جدار البطن مع خياطة تشغيل (monofil، 1) والجلد مع الحرير 3-0 أو غير قابل للامتصاص خياطة حيدة ..
  3. الإجراءات بعد العملية الجراحية
    1. إصلاح تحت الجلد القسطرة الوريدية مع خياطة (الحرير، 3-0) ونفق إلى الوراء الخنزير لمنع التلاعب غير المرغوب فيها. بعد وضع الخنزير عرضة، قuture (الحرير، 3-0) القسطرة بحزم على الجلد.
    2. فطم الخنازير من التنفس الصناعي والسماح لها الانتعاش في منطقة سكنية لها بعد نزع الأنبوب. إدارة اكتات رينغر عن طريق الوريد لتوسيع حجم وإدارة 0.3 البوبرينورفين ملغ لتسكين الألم. لا تترك حيوان غير المراقب حتى استعاد وعيه كافية للحفاظ على الاستلقاء القصية.

3. الكلى الكسب غير المشروع زراعة

  1. الإجراءات قبل الجراحة
    1. تخدير الخنزير باستخدام الحقن في الوريد من البروبوفول (1-2 مجم / كجم من وزن الجسم)، يليه استمرار تدفق البروبوفول بمعدل 50-100 ملغ / ساعة. إعادة تدخله الخنزير كما هو موضح في الخطوة 2.1.3 و2.1.4 وتعيين الغاز الأيزوفلورين إلى 3-4٪.
    2. إدارة 1 غرام من سيفازولين و 20 ملغ من الرابع بانتوبرازول أثناء الجراحة، واستخدام نفس البروتوكول مخدر كما هو موضح في 2.1.4.
    3. وبعد تطهير العقيمة، وجعل قطع من 4 سم بجوار القصبة الهوائية. تشريح منظمة الشفافية الدوليةssue لفضح الشريان السباتي. تمرير ملقط الإفراط في هولت وربطة عنق من الحرير (2-0) حول الشريان. استخدام طريقة سيلدينغر إلى إدخال قسطرة بلاستيكية لقياس مستمر لضغط الدم طوال الجراحة. بدلا من ذلك، يمكن استخدام تقنيات قياس ضغط الدم غير الغازية.
  2. الإجراءات الجراحية
    1. بعد تطهير العقيمة، إعادة فتح تجويف البطن عن طريق خفض غرز الجلد واللفافة خياطة الجروح، وإعادة العمل الجراحي ضام لفضح تجويف البطن، وإعادة الأمعاء إلى الجانب الأيسر لتأمين وصول أفضل إلى الأوعية infrarenal.
    2. زرع الكلى الكسب غير المشروع الحفاظ النهائيين إلى جنب إلى الوريد الأجوف infrarenal والشريان الأورطي. لذلك، تشريح الوريد الأجوف والشريان الأبهر فوق 5-8 سم فوق التشعب الحرقفي باستخدام الشاحنات الصغيرة والكي. إذا كان ذلك ممكنا، لا تعكر صفو الأوعية اللمفاوية. إن لم يكن ذلك ممكنا، إغلاقها مع 5-0 الغرز البرولين.
    3. بعد الانتهاء من التشريح، وتحقق FOص النزيف وإزالة الأنسجة المتبقية من السفن. تأكد من أن لقط كاملة من الوريد الأجوف والشريان الأبهر مع المشبك Satinsky ممكنا.
    4. بعد ذلك، بتر في المقابل (يسار) في الكلى. للقيام بذلك، ضع الأمعاء إلى اليمين. تشريح الحالب والكلى نفسها، الوريد الكلوي، والشريان الكلوي من الأنسجة الملتصقة. ربط الحالب والأوعية الدموية وبتر الكلى. تحقق من وجود نزيف.
    5. إعادة الأمعاء إلى اليسار لفضح الشريان الأورطي infrarenal والوريد الأجوف. حقن الهيبارين (100 وحدة دولية / كجم من وزن الجسم)، والانتظار لمدة 2 دقيقة على الأقل.
    6. التحام الوريدي:
      1. استخدام المشبك Satinsky لكبح تماما الوريد الأجوف وجعل شق شق يطابق حجم الفتحة من الوريد الكلوي، وذلك باستخدام شفرة 11. مقص بوت يمكن استخدامها لتوسيع فتحة.
      2. بعد اختتام الكلى في قطعة من القماش التي تحتوي على الجليد العقيمة، إزالته من الجليد ووضعه في حقل الجراحية. استخدام اثنين نقرا مزدوجا مسلحين 6-0البرولين الغرز لإجراء الجمجمة وغرزة الزاوية الذيلية.
      3. تقريب الكلى، وتعادل في الزاوية العليا وإجراء خياطة تشغيل باستخدام 6-0 البرولين، بدءا من الجدار الخلفي. بعد أن أنهى 2/3، استخدم الطرف الآخر من التعادل لاستكمال خياطة في الجانب الأمامي. بعد ربط الغرز في الجمجمة، وتعادل غرز في الزاوية الذيلية.
      4. وضع المشبك البلدغ في الوريد الكلوي وفتح المشبك Satinsky. تحقق من مفاغرة لنزيف.
    7. التحام الشرياني:
      1. استخدام Satinsky المشبك مرة أخرى لكبح تماما الشريان الأورطي. استخدام شفرة 11 إلى إجراء شق شق، مطابقة فتح الشريان الكلوي. استخدام 4.0 مم مستديرة لكمة لتأمين افتتاح نظيفة.
      2. استخدام واحدة 6-0 خياطة البرولين لإجراء مفاغرة الشرايين، بدءا من الجانب المتلقي. تأكد من أن البطانة الشريانية يتم تضمينها في كل غرزة لمنع تشريح. وفي الوقت نفسه، يبدأ بالتنقيط المستمر من 10 مل norepinephrالمعهد الوطني للإحصاء (16 ملغ / 250 مل) مخففة في 500 مل من اللاكتات قارع الأجراس ويعاير للحفاظ على الضغط الانقباضي أعلى من 100 مم زئبق.
      3. حقن فيراباميل داخل arterially قبل الانتهاء من مفاغرة الشرايين وإدارة بابافيرين موضعيا إلى خارج السفينة لمنع بالتشنج.
      4. وضع المشبك البلدغ على الشريان الكلوي وفتح المشبك Satinksy. تحقق من مفاغرة لنزيف.
      5. بسط الكلى من القماش وإزالة الجليد. فتح البلدغ المشبك الوريدي الأولى، تليها المشبك الشرايين البلدغ. بعد ضخه، وينبغي أن يبدأ إنتاج البول على الفور.
      6. استخدام القماش لتأمين موقف إيجابي للالكسب غير المشروع المزروعة والحفاظ على ضخه متجانسة.
    8. الحالب التحام:
      1. استخدام مقص بوت لفتح الحالب من الكسب غير المشروع والمتلقي على طول طولي من 0.5 سم.
      2. استخدام اثنين من 6.0 البوليستر، بولي (ف dioxanone) الغرز لعودتهم جنبا إلى جنبمفاغرة teral. إجراء ستيتش الزاوية في كل جانب، ثم تشغيل الجدار الخلفي بصورة مستمرة الأولى، تليها الجدار الأمامي.
      3. بعد التحقق من وجود نزيف، وإزالة القماش والتفاف بعض من الأمعاء الدقيقة حول الكلى لأنه عقد في الموقف. إغلاق جدار البطن مع اثنين من monofil 1 الغرز. إغلاق الجلد مع 3-0 الحرير أو غير قابل للامتصاص خياطة حيدة.
      4. الحفاظ على الضغط الانقباضي أعلى من 100 مم زئبق باستمرار من قبل المعايرة بعناية ضخ بافراز حتى تم وضع الخنازير الى ضعية الرقود.
  3. الإجراءات بعد العملية الجراحية
    1. بعد إغلاق البطن على النحو المذكور أعلاه، والحفاظ على خنزير تدفئة باستخدام وسادة التدفئة وبطانية-تعميم الحرارة. إزالة السطر الشرايين، وإغلاق ثقب في ثقب الشريان مع البرولين ستيتش 6-0 وإغلاق موقع شق.
    2. تحويل خنزير على ضعية الرقود، ووقف بالتنقيط بافراز وفطم الخنازير من التنفس الصناعي. شركةانخفاض الخنزير لاسترداد في مجال الإسكان ومراقبة عن كثب لضمان الانتعاش السلس من الإجراء. أخذ عينات غازات الدم كل ساعة عن طريق القسطرة الوداجي زرعها. توفير اللاكتات قارع الأجراس في حجم البديل وإدارة 0.3 البوبرينورفين ملغ لتسكين الألم.
    3. وبعد نزع الأنبوب، ومراقبة الخنازير عن كثب حتى أنها قادرة على شرب من تلقاء أنفسهم. لا تترك حيوان غير المراقب حتى استعاد وعيه كافية للحفاظ على الاستلقاء القصية. لا عودة الحيوان الذي خضع لعملية جراحية للشركة من الحيوانات الأخرى حتى تعافى تماما.

4. بعد الجراحة المتابعة

  1. إدارة 0.3 ملغ البوبرينورفين الرابع كل 8 ساعات لمدة 2 أيام على الأقل بعد الجراحة أو أكثر إذا لزم الأمر. بشكل روتيني إدارة جرعة وقائية واحدة من المضادات الحيوية أثناء الجراحة. في حال وعلامات العدوى وإدارة سيفازولين 1 غ الرابع مرتين في اليوم الواحد وميترونيدازول الرابع مرة واحدة يوميا حتىيحدث تحسن سريري. إدارة اللاكتات قارع الأجراس حتى يشرب الخنزير ما يكفي من المياه. 1000 وحدة دولية الهيبارين يمكن استخدامها لتأمين القسطرة لمنع تخثر الدم.
  2. جمع عينات الدم الوريدي عبر القسطرة الوداجي وعينات البول لتقييم حالة سريرية الخنزير وظيفة الكلى.
  3. للقتل الرحيم، لحث التخدير الخنزير مع د البروبوفول (5-10 مل)، والحفاظ عليه مع isoflurane 5٪. أنبوبا الخنزير كما هو موضح أعلاه. بعد relaparatomy والكلى الأنسجة جمع العينات، وتحدث السكتة القلبية عن طريق الحقن في الوريد من 40 mval بوكل.

النتائج

في ما يلي، (ن = 4) وأظهرت نتائج التجارب الزرع الذاتي الكلى. بعد استرجاع الكسب غير المشروع الأولي، استعادت الخنازير في منطقة سكنهم. وفي الوقت نفسه، تم تخزين الطعوم الكلى على الجليد لفترة يعني من 7 ساعة 35 دقيقة (± 18 دقيقة). بعد reinduction التخدير وتكرار فتح البطن، ومقطوعة الكلى المقابل والطعوم تخزينها الباردة زرع heterotopically كما هو موضح. بعد الفطام من التنفس الصناعي، تم انتشال الخنازير من عملية جراحية ومتابعة لمدة 10 يوما (انظر الشكل 1). يوميا (1-4 يوم بعد العملية، جراب) أو كل يوم الثاني تم جمع (6-10 جراب) عينات الدم لإجراء الغاز تحاليل الدم. لتقييم وظائف الكلى، والكرياتينين في مصل الدم واليوريا في الدم النيتروجين وقدرت (بون) القيم. وعلى سبيل المقارنة، يتم عرض نتائج واحدة الكسب غير المشروع الكلى allotransplanted. لكبت المناعة، تلقى هذا الخنزير السيكلوسبورين 100 ص ملغ وشاركrtisone 250 ملغ ivbid هذه التقنية الجراحية المستخدمة كانت هي نفسها كما في بروتوكول طعم ذاتي. لم تم تطبيق وقت نقص التروية الدافئ.

وكانت جميع الخنازير في حالة سريرية جيدة خلال فترة المتابعة. كشفت الكرياتينين واليوريا القيم المصل أعلى زيادة في يوم واحد بعد الجراحة (إنشاء 2.8 ± 0.7 ملغ / دل، كعكة 25.3 ± 7 ملغ / ديسيلتر)، وانخفضت حتى جراب 10 (إنشاء 1.7 ± 0.4 ملغ / دل، كعكة 10.7 ± 4 ملغ / دل) على مقربة من القيم الأساسية الأولية. أظهر الكسب غير المشروع الكلى allotransplanted ارتفاع الكرياتينين واليوريا القيم بعد وظيفة جيدة الكسب غير المشروع الأولية، بالمقارنة مع طعم ذاتي، وعلى الأرجح بسبب رفض (الشكل 2 و 3). كانت الارقاء الحمضي القاعدي (الشكل 4) ومستويات بالكهرباء (الشكل 5) مستقر دون تدخل. وأظهر الفحص النسيجي tubulointerstitium في الحفاظ على الكلى autotransplanted (شملت رقم ه 6)، ونشر التهاب خلالي، tubulitis، والتهاب الكبيبات في الكلى allotransplanted (الشكل 7).

figure-results-1
الشكل 2. القيم مصل الكرياتينين. القيم مصل الكرياتينين (يعني والانحراف المعياري) للخط الأساس و10 بعد الجراحة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-2
الشكل 3. القيم المصل كعكة. القيم المصل كعكة (يعني والانحراف المعياري) للخط الأساس و 10 أيام بعد الجراحة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

"jove_content" FO: المحافظة على together.within الصفحات = "1"> figure-results-3
بعد الرقم 4. حمض قاعدة الارقاء. الارقاء حمض قاعدة (يعني والانحراف المعياري) للخط الأساس و 10 أيام من الجراحة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-4
الرقم مستويات 5. بالكهرباء. مستويات بالكهرباء (يعني والانحراف المعياري) للخط الأساس وبعد 10 أيام من الجراحة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-5
الشكل 6. الأنسجة (H &# 38؛. E)، التكبير 100X tubulointerstitium عادي في الكلى autotransplanted بعد 10 أيام من الجراحة الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-6
الرقم 7. علم الأنسجة (H & E)، التكبير 100X. اسعة الخلالي التهاب، tubulitis، والتهاب الكبيبات، بما يتفق مع الرفض، في الكلى allotransplanted بعد 10 أيام من الجراحة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

المناقشة

نموذج زرع الكلى الخنازير يوفر فرصة فريدة لتعزيز مجال زراعة البشري بسبب التشابه في الجوانب الجراحية، علم وظائف الأعضاء والكيمياء الحيوية، وعلم المناعة 14.

تبعا للغرض من الدراسة التجريبية، ونموذج من الزرع الذاتي الكلوي ديها العديد من المزايا بالمقارنة مع النموذج زرع الطعم الخيفي. على الرغم من أن العديد من الجماعات تقرير ظيفة جيدة الكسب غير المشروع الكلى بعد زرع الطعم الخيفي 28، كبت المناعة في الخنازير هو أمر صعب، خاصة في زرع الكلى. تحليل عينة من الدم قبل الجراحة لضمان التوافق لالكريات البيض الخنازير المستضد (SLA) قابلة للتنفيذ، ولكنها مكلفة وغير عملي 14. بعد العمل الجراحي، وتدار المقترحة الأدوية المثبطة للمناعة مثل تاكروليماس والسيكلوسبورين (مثبطات الكالسينيورين، سى) عن طريق الفم أو الرابع 28. تناوله عن طريق الفم غير عملية، والخنازير عادة ترفض ابتلاع ميديكا عن طريق الفمنشوئها. وعلاوة على ذلك، عوائق المعوية قد يؤدي إلى تفادي امتصاص ما يكفي من الأدوية المثبطة للمناعة والحفاظ على مستويات الدواء العلاجية. التسريب المستمر للد CNI في الحيوانات النشطة يتطلب تقنية عالية. رابعا إدارة البلعة يؤدي إلى ذروة القيم العالية، والتي تسبب التسمم. وهكذا، للتحقيق في أساليب المحافظة الجديدة، ونموذج من الزرع الذاتي الكلوي لديها العديد من المزايا. في نتائج تمثيلية من الكسب غير المشروع الكلى allotransplantated يتبين مما سبق، ذروة تأخير وزيادة الكرياتينين واليوريا تشير إلى الرفض، والذي يتبين من التقييم النسيجي.

وقد سبق أن استخدم النموذج الخنازير من الزرع الذاتي للتحقيق في تقنيات الحفظ جديدة 14،18،29. ومع ذلك، فإن الكرياتينين واليوريا القيم المصل بعد العملية الجراحية ذكرت الخنازير autotransplanted في سيناريو القلب النابض تختلف إلى حد كبير على النظام التجريبي 22،30 . بروتوكول المانحين القلب النابض نقدم هنا النتائج في انخفاض ما بعد الجراحة ذروة مصل الكرياتينين 2.8 ملغ / ديسيلتر (± 0.7) وكعكة ذروة 25.3 ملغ / ديسيلتر (± 7.4). هذه النتائج قابلة للمقارنة مع ذروة القيم المنخفضة التي قدمها Hanto وزملاؤه 28 و Snoeijs وزملاؤه 31.

لضمان تحقيق نتائج ناجحة بعد زرع الكلى في نموذج الزرع الذاتي الخنازير، حددنا عدة عوامل فنية رئيسية التي تقلل من نسبة معينة من التعقيدات. استخدام محلول الحامض الاميني التربتوفان-كيتوغلوتارات (HTK) يقلل من خطر الاصابة بالتشنج بسبب محتوى السفلي من البوتاسيوم مقارنة مع جامعة ولاية ويسكونسن (UW) حل. لمزيد من الانخفاض في خطر بالتشنج عند نقطة ضخه، فيراباميل يمكن حقنه في الشريان الكلوي، وبابافيرين يمكن أن تدار موضعيا أثناء استرجاع وبعد ضخه. وبالإضافة إلى ذلك، بالتنقيط المستمر من بافراز معاير للحفاظ علىضغط الدم الانقباضي أعلى من 100 مم زئبق يضمن ضخه متجانسة. ومن المفيد للحفاظ على هذا ضغط الدم على الأقل حتى يتم وضع الخنزير عرضة. وعلاوة على ذلك، وتحديد المواقع من الكسب غير المشروع المزروعة مهم لمنع مجعد الأوعية الدموية anastomosed حديثا. ولذلك، فإنه من المفيد أن بتر الكلية اليسرى المقابل قبل الخياطة مفاغرة من الكسب غير المشروع لتفادي التلاعب الميكانيكية واسعة النطاق. بعد الانتهاء من مفاغرة الحالب، التفاف الأمعاء الدقيقة حول الكسب غير المشروع المزروعة يؤمن موقفها بعد إغلاق جدار البطن. مضاعفات مثل عوائق الأمعاء بسبب مجعد من الأمعاء نادرا ما لاحظت ولكن يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة، بما في ذلك حالات بطء حركة الامعاء، انثقاب الأمعاء، والموت. وعموما، تقنية جراحية دقيقة، والتخدير اليقظة والمراقبة الدقيقة خلال متابعة ضمان حسن السريرية نتائج والكسب غير المشروع وظيفة.

الشرياني والوريدي مفاغرة يمكن PERFOrmed باستخدام تقنيات مختلفة. وضع مثلي من الكسب غير المشروع يسمح نهاية إلى نهاية مفاغرة الشريان الكلوي والوريد. في حالة زرع منتبذ، والكسب غير المشروع يمكن وضعه في الحفرة الكلى المقابل لمفاغرة نهاية إلى نهاية، على الأوعية الحرقفية، أو الأبهر القاصي مباشرة. زرع منتبذ مع مفاغرة إلى الشريان الأبهر والوريد مباشرة في تقنية نهاية إلى جنب ويفضل في هذا النموذج كما أنها يمكن أن تقلل من مخاطر تجلط الدم وبالتشنج 32. الاختلافات التشريحية مع التشعبات الوريدية في وقت مبكر جدا قد يؤدي إلى الحاجة إلى الخياطة اثنين مفاغرة وريدية منفصلة. إذا كان الشريان أو الوريد وقصيرة نسبيا، والكسب غير المشروع يمكن أن تحول 180 درجة للحصول على طول الأوعية. الحالب مفاغرة جنبا إلى جنب يمكن أن يحقق نتائج جيدة التجريبية دون تعقيد قيود أو تسرب البول.

بشكل عام، فإن النموذج الخنازير من زرع الكلى يقدم مزايا مقارنة النماذج الحيوانية الأخرى. كما دescribed أعلاه، توجد بعض أوجه التشابه بين الخنازير والإعداد البشري، والذي يسمح ترجمة سريعة نسبيا من تقنيات جديدة في الممارسة السريرية. تقنية زرع أسهل من الناحية الفنية مقارنة مع نماذج القوارض. وبالإضافة إلى ذلك، من خلال وضع القسطرة الوريدية، وعينات الدم الطرفية يمكن جمعها بسهولة ومعالجتها لمزيد من التحقيق. جمع البول يسمح مزيد من التقييم للإصابة الكلى وظيفة. لجمع عينات البول، ويمكن إدخال القسطرة عن طريق الجلد في المثانة البولية. لتجنب التلاعب من قبل خنزير، ينبغي نفق النهاية البعيدة تحت الجلد إلى الجزء الخلفي من الحيوان. وثمة خيار آخر لجمع البول هو استخدام أقفاص التمثيل الغذائي، والتي تسمح فترات طويلة جمع لتقدير تصفية الكرياتينين وتركيز المؤشرات الحيوية إضافية في البول. بالموجات فوق الصوتية والمقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي والصور ممكنة. التبرع بعد الموت بروتوكولات الدورة الدموية يمكن أن تحاكي من خلال تطبيق الحارةنقص التروية قبل استرجاعها. وعلاوة على ذلك، الخنازير هي سهلة نسبيا للتعامل مع إذا مخصي للحد من السلوك العدواني لديهن.

تشمل المساوئ ارتفاع تكاليف شراء الحيوانات والإسكان، والمعدات الطبية الجراحية وغيرها، والقوى العاملة. هذه العوامل تعني أنه ليس من الممكن لتشمل أعدادا كبيرة من الحيوانات في كل مجموعة الدراسة. وعلاوة على ذلك، بالمقارنة مع نماذج القوارض، وتتوفر في الأدب لخنزير البيانات البيولوجية المعيارية لعدد محدود من المراجع. كبديل لتقييم تقنيات جديدة ومتطورة، مثل أساليب المحافظة الجديدة، ووصف مجموعات أخرى ضخه سوي الحرارة خارج الجسم كبديل لزرع الكلى 33،34. هذه التقنية هي أسهل لأداء وأقل تكلفة. ومع ذلك، يوفر موحدة زرع الكلى الكسب غير المشروع نموذجا أكثر مماثلا للممارسة السريرية ويسمح تعد متابعة الفترات. وبالتالي، فإنه يعمل لكسب غير مشروع أكثر واقعية تقييممنة.

وفي الختام، فإن النموذج الخنازير من الزرع الذاتي الكلوي منتبذ يوفر السيناريو المهم السريري للتحقيق النهج رواية مبتكرة لتحسين نتائج الكسب غير المشروع الكلى. على وجه الخصوص، هذا البروتوكول يتميز التفاصيل التقنية الهامة التي من شأنها تسهيل إنشاء الناجح لنموذج الزرع الذاتي الكلوي ويسمح للترجمة سريعة من النتائج الجديدة إلى التجارب السريرية.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

نشكر مجموعة Sorin Group (ميلانو، إيطاليا) و XVIVO Perfusion Inc. (جوتنبورغ، السويد)، و Braun AG (Melsungen، ألمانيا) على دعمهم. نحن نقدر عاليا دعم مؤسسة John David and Signy Eaton.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
<معدات التخدير > قوية < / قوية >
آلة التخدير ، OptimaxModuflex معدات التخديرSN5180
مضخة التسريب 3،000SIMS Graseby LTD.SN300050447
خط مضخةالتسريب سميث الطبية ASD Inc.21-0442-25
قسطرة دائمة في الوريد (9.5 فرن)شركة كوك الطبيةG01865
بخار الأيزوفلوران 19.1شركة درايجر الطبية الكنديةN / A
Mallinckrodt ، أنبوب القصبة الهوائية ، 6.5 ممCovidien Canada86449
وسادة العلاج بدرجة الحرارةجهاز التنفس الصناعي Gaymar Industries IncTP26E
، AV 800DRE المعدات الطبية40800AVV
لمسة دافئة ، نظام تسخين المريضNellcor / Covidien Canada5015300A
Name< / قوي>Company Catalog NumberComments
Surgical Equipment
Abdominal RetractorMedite GmbH07-0001-00
الشريان الأورطي / لكمة الوريد 4.0 مم ، جولةScanlan International Inc.1001-602
دي باكي ، الطرفي الرضحي ، ClampAesculap Inc.FB463R
دي Bakey-Beck ، الوريد الأجوف الرضحي ، ClampAesculap Inc.FB519R
دي باكي, بلدغ صغير غير رضحي, شركةAesculapFB422R
دي باكي ، بلدغ صغير غير رضحي ، شركة منحنيAesculap Inc.FB423R
دي باكي, مشبك تضيق الورثي, شركةAesculapFB453R
شفرة التشريح # 11شركة شفرة السلامة الريشة089165B
موصل (1/4 بوصة) مع قفل لور ذكرSorin Group Inc.AB1452
مجموعة إدارة الكبد (خط دافق)CardioMed Supplies Inc17175
Maxon ، 1Covidien Canada606173
Med-Rx Suction Connection TubeBenlan Inc.70-8120
حقيبة عضوCardioMed Supplies Inc2990
Potts & ndash ؛ دي مارتل ، مقصAesculap Inc.قنية الشريان الكلوي BC648R
، 1.6 "Sorin Group Inc.VC-11000
Sofsilk ، 2-0Covidien CanadaS405
Sofsilk ، 3-0Covidien CanadaS404
Satinsky ، Suprahepatic Cava ClampAesculap Inc.FB605R
شفط تلميحتايكو للرعاية الصحية مجموعة LP8888501023
Surgipro II ، 6-0Covidien CanadaVP733X
Valleylab ، قلم رصاص CauteryCovidien CanadaE2515H
Valleylab ، Force TxValleylab Inc.216151480
Valleylab ، قطب عودة المريضCovidien CanadaE7507
Name < / strong> Company< / strong> Catalog Number< / strong>Comments< strong>
Medication< / strong>
Atropine Sulfate 15 مجم / 30 ملرافتر 8 منتجات238481
بوبرينورفين 0.3 مجم / ملRB Pharmaceuticals LDTN / A
Ceftiofur 3 مجم / ملشركة Pfizer Canada Inc.11103
سيفازولين 1 زالشركاء الصيدلانيين الكنديين2237138
سترات الفنتانيل 0.25 مجم / 5 ملSandoz Canada Inc.2240434
Heparin 10,000 وحدة دولية / 10 ملSandoz Canada Inc.10750
محلول هيستيدين تريبتوفان كيتوجلوتارات (HTK)ميثفارمCU001LBG
إيزوفلوران 99.9٪ ، 250 ملPharmaceutical Partners of Canada Inc.2231929
كيتامين هيدروكلوريد  5,000 ملغ/50 ملBimeda-MTC Animal Health Inc.612316
جرس مرضع ق + 5٪ سكر العنب 1 لترباكستر كوربوريشنJB1064
جرس ليكتي s 1 LBaxter CorporationJB2324
Metronidazole 500 مجم / 100 ملشركة باكستر870420
ميدازولام 50 مجم / 10 ملشركاء المستحضرات الصيدلانية في كندا2242905
إفراز 16 مجم / 250 مل سكر العنب 5٪شركة باكسترغير متوفرة
بانتوبرازول 40 مجمساندوز كندا2306727
بابافيرين 65 مجم / 2 ملSandoz Canada Inc.9881
بروبوفول 1,000 مجم / 100 ملشركة فارماساينس2244379
محلول ملحي 0.9٪ ، 1 لترشركة باكستر60208
سولو ميدرول 500 مجمشركة فايزر كندا2367963
شركة VerapamilSandoz Canada Inc.2166739
زيلوكائين بطانة القصبة الهوائية 10 مجم / 50 ملمن أسترازينيكا2003767
على التوالي. بزاوية

المراجع

  1. Wolfe, R. A., Ashby, V. B., et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med. 341 (23), 1725-1730 (1999).
  2. Ingsathit, A., Kamanamool, N., Thakkinstian, A., Sumethkul, V. Survival advantage of kidney transplantation over dialysis in patients with hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Transplantation. 95 (7), 943-948 (2013).
  3. Tonelli, M., Wiebe, N., et al. Systematic review: kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. Am J Transplant. 11 (10), 2093-2109 (2011).
  4. Global Observatory on Donation & Transplantation. , Available from: http://www.transplant-observatory.org/Pages/home.aspx (2014).
  5. Matas, A. J., et al. OPTN/SRTR Annual Data Report 2012: Kidney. Am J Transplant. 14, Suppl 1. (2014).
  6. Rahmel, A. Annual Report 2013 - Eurotransplant International Foundation. . , Available from: https://www.eurotransplant.org/cms/mediaobject.php?file=AR20135.pdf (2013).
  7. Morrissey, P. E., Monaco, A. P. Donation after circulatory death: current practices, ongoing challenges, and potential improvements. Transplantation. 97 (3), 258-264 (2014).
  8. Maggiore, U., Oberbauer, R., et al. Strategies to increase the donor pool and access to kidney transplantation: an international perspective. Nephrol Dial Transplant. 30 (2), 217-222 (2014).
  9. Summers, D. M., Johnson, R. J., Hudson, A., Collett, D., Watson, C. J., Bradley, J. A. Effect of donor age and cold storage time on outcome in recipients of kidneys donated after circulatory death in the UK: a cohort study. Lancet. 381 (9868), 727-734 (2013).
  10. Wadei, H. M., Heckman, M. G., et al. Comparison of kidney function between donation after cardiac death and donation after brain death kidney transplantation. Transplantation. 96 (3), 274-281 (2013).
  11. Moers, C., Smits, J. M., et al. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 360 (1), 7-19 (2009).
  12. Pereira-Sampaio, M. A., Favorito, L. A., Sampaio, F. J. B. Pig kidney: anatomical relationships between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. Applied study for urological research and surgical training. J Urol. 172 (5 Pt 1), 2077-2081 (2004).
  13. Bagetti Filho, H. J. S., Pereira-Sampaio, M. A., Favorito, L. A., Sampaio, F. J. B. Pig kidney: anatomical relationships between the renal venous arrangement and the kidney collecting system. J Urol. 179 (4), 1627-1630 (2008).
  14. Giraud, S., Favreau, F., Chatauret, N., Thuillier, R., Maiga, S., Hauet, T. Contribution of large pig for renal ischemia-reperfusion and transplantation studies: the preclinical model. J Biomed Biotechnol. 2011 (21), 532127(2011).
  15. Gallinat, A., Paul, A., et al. Role of oxygenation in hypothermic machine perfusion of kidneys from heart beating donors. Transplantation. 94 (8), 809-813 (2012).
  16. Thuillier, R., Allain, G., et al. Benefits of active oxygenation during hypothermic machine perfusion of kidneys in a preclinical model of deceased after cardiac death donors. J Surg Res. 184 (2), 1174-1181 (2013).
  17. Hosgood, S. A., Barlow, A. D., Yates, P. J., Snoeijs, M. G. J., van Heurn, E. L. W., Nicholson, M. L. A pilot study assessing the feasibility of a short period of normothermic preservation in an experimental model of non heart beating donor kidneys. J Surg Res. 171 (1), 283-290 (2011).
  18. Delpech, P. O., Thuillier, R., et al. Effects of warm ischaemia combined with cold preservation on the hypoxia-inducible factor 1α pathway in an experimental renal autotransplantation model. Br J Surg. 101 (13), 1739-1750 (2014).
  19. Kirk, A. D. Crossing the bridge: large animal models in translational transplantation research. Immunol Rev. 196, 176-196 (2003).
  20. Golriz, M., Hafezi, M., et al. Do we need animal hands-on courses for transplantation surgery. Clin Transplant. 27, Suppl 25. 6-15 (2013).
  21. He, B., Musk, G. C., Mou, L., Waneck, G. L., Delriviere, L. Laparoscopic surgery for kidney orthotopic transplant in the pig model. JSLS. 17 (1), 126-131 (2013).
  22. Faure, A., Maurin, C., et al. An experimental porcine model of heterotopic renal autotransplantation. Transplant Proc. 45 (2), 672-676 (2013).
  23. Hosgood, S. A., Yates, P. J., Nicholson, M. L. 1400W reduces ischemia reperfusion injury in an ex-vivo porcine model of the donation after circulatory death kidney donor. World J Transplant. 4 (4), 299-305 (2014).
  24. Ghanekar, A., Mendicino, M., et al. Endothelial induction of fgl2 contributes to thrombosis during acute vascular xenograft rejection. J Immunol. 172 (9), 5693-5701 (2004).
  25. Ghanekar, A., Lajoie, G., et al. Improvement in rejection of human decay accelerating factor transgenic pig-to-primate renal xenografts with administration of rabbit antithymocyte serum. Transplantation. 74 (1), 28-35 (2002).
  26. Cowan, P. J., Cooper, D. K. C., d'Apice, A. J. F. Kidney xenotransplantation. Kidney Int. 85 (2), 265-275 (2014).
  27. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
  28. Hanto, D. W., Maki, T., et al. Intraoperative administration of inhaled carbon monoxide reduces delayed graft function in kidney allografts in Swine. Am J Transplant. 10 (11), 2421-2430 (2010).
  29. Maathuis, M. -H. J., Manekeller, S., et al. Improved kidney graft function after preservation using a novel hypothermic machine perfusion device. Ann Surg. 246 (6), 982-991 (2007).
  30. Gallinat, A., Paul, A., et al. Hypothermic reconditioning of porcine kidney grafts by short-term preimplantation machine perfusion. Transplantation. 93 (8), 787-793 (2012).
  31. Snoeijs, M. G., Matthijsen, R. A., et al. Autologous transplantation of ischemically injured kidneys in pigs. J Surg Res. 171 (2), 844-850 (2011).
  32. Golriz, M., Fonouni, H., Nickkholgh, A., Hafezi, M., Garoussi, C., Mehrabi, A. Pig kidney transplantation: an up-to-date guideline. Eur Surg Res. 49 (3-4), 121-129 (2012).
  33. Hosgood, S. A., Bagul, A., Yang, B., Nicholson, M. L. The relative effects of warm and cold ischemic injury in an experimental model of nonheartbeating donor kidneys. Transplantation. 85 (1), 88-92 (2008).
  34. Hoyer, D. P., Gallinat, A., et al. Influence of oxygen concentration during hypothermic machine perfusion on porcine kidneys from donation after circulatory death. Transplantation. 98 (9), 944-950 (2014).

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

وظيفة الطعم الكلويالبروتوكول الجراحيالمفاغرة الوعائيةالمفاغرة الحالبيةالحفاظ على الكليةمحلول HTKتسريب النورإبينفريناستئصال الكلية المقابلة
منتبذ الكلوي الزرع الذاتي في لحم الخنزير نموذج: بروتوكول خطوة بخطوة
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.