مقالة منهجية

داخل التاجي اختبار الاستفزاز أستيل لتقييم التاجي اضطرابات حركي

DOI:

10.3791/54295

⸱

أغسطس 18, 2016

 ,  , 
1Department of Cardiology, Robert-Bosch-Krankenhaus

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
< p class = 'jove_content'> تم إنشاء اختبار أستيل كولين داخل الشريان التاجي لتقييم التشنج التاجي النخابي منذ أكثر من 30 عاما. في الآونة الأخيرة ، تحول التركيز نحو دوران الأوعية الدقيقة وقد ثبت أنه يمكن اكتشاف تشنج الأوعية الدموية الدقيقة باستخدام اختبار ACH. توضح هذه المقالة اختبار ACH وتنفيذه في الروتين اليومي.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

اختبار استفزاز الأسيتيل كولين داخل الشريان التاجي (اختبار ACH) هو طريقة راسخة لتقييم تشنج الشريان التاجي النخابي في مختبر القسطرة الذي تم تقديمه منذ أكثر من 30 عاما. نظرا لنصف العمر القصير للأستيل ، لا يمكن تطبيقه إلا مباشرة في الشرايين التاجية. أظهرت العديد من الدراسات سلامة هذا الاختبار وفائدته السريرية. ومع ذلك ، نادرا ما يتم تطبيق اختبار الأستيل كولين في الولايات المتحدة أو أوروبا. ومع ذلك ، فقد ثبت أن 62٪ من المرضى القوقازيين الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والشرايين التاجية غير العوائق في تصوير الأوعية التاجية يعانون من اضطرابات حركية وعائية تاجية يمكن تشخيصها باختبار الأسيتيل كولين. في السنوات الأخيرة ، كان من المقدر أن اختبار ACH لا يقيم وجود تشنج النخابي فحسب ، بل يمكن أن يكون مفيدا أيضا للكشف عن البريد العشوائي للأوعية الدموية الدقيقة التاجية. في مثل هذه الحالات ، لا يظهر تشنج نخابي بعد حقن الأسيتيل كولين ولكن التحولات الإقفارية في تخطيط القلب موجودة جنبا إلى جنب مع استنساخ أعراض المريض أثناء الاختبار. توضح هذه المقالة تجربة اختبار ACH وتنفيذه في الروتين السريري اليومي.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الذبحة الصدرية هي السمة المميزة لمرض الشريان التاجي ومفهوم تضيق النخابية مما تسبب في نقص تروية عضلة القلب والذبحة الصدرية الناجمة عن ممارسة أنشئت لسنوات عديدة. ومع ذلك، فإن العديد من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ليست لديهم ثالوث نموذجية من ألم خلف القص، بداية أثناء ممارسة الرياضة وتخفيف من النيتروجلسرين أو الراحة. في كثير من الأحيان المرضى عن الذبحة الصدرية عند الراحة أو مزيج من الذبحة الصدرية الجهدي ويستريح، وكذلك ضيق في التنفس عند بذل مجهود كما تعادل الذبحة الصدرية ممكن. في عام 1959 كان برنزميتال أول من أدخل مفهوم تشنج عابر الشرايين التاجية مما تسبب الذبحة الصدرية في بقية المرتبطة ارتفاع ST-القطاعات على القلب الكهربائي (ECG) ولكن مع الحفاظ على القدرة على ممارسة الرياضة 1. وقد أكد هذه الفرضية في وقت لاحق باستخدام تصوير الأوعية التاجية ويبدو أن تشنج الشرايين يمكن أن تكون موجودة في المرضى الذين يعانون من التضيق النخابية أو الشرايين التاجية العادية 2. في 1980iوفاق تأسست الأستيل كولين داخل التاجي استفزاز اختبار (ACH للتجارب) للكشف عن تشنج الشريان التاجي في اليابان وبعد ذلك المهتمين في البحوث السريرية لزيادة تشنج الشريان التاجي 3.

ومع ذلك، بعد إدخال رأب الوعاء التاجي في عام 1977، وأول زرع الدعامات في عام 1986 انخفضت الفائدة في اضطرابات حركي التاجية بشكل كبير على الأقل في أوروبا والولايات المتحدة. قد يكون هذا أيضا بسبب الطبيعة الغازية من منظمة العمل ضد الجوع اختبار (بسبب قصيرة على نصف عمر ACH لا يمكن إلا أن تدار في الشرايين التاجية لتقييم تشنج الشريان التاجي). ومع ذلك، العديد من المرضى مع وجود علامات وأعراض نقص تروية عضلة القلب ليس لديهم أي تضيق النخابية ذات الصلة على 4،5،6 تصوير الأوعية التاجية. في مثل هؤلاء المرضى داخل التاجي اختبار أستيل استفزاز مفيد للكشف عن اضطراب حركي التاجي ذات الصلة سريريا وإقامة العلاج الطبي المناسب 7.

أستيل كولين هو ناقل عصبي في الجهاز العصبي السمبتاوي. وهو يعمل عن طريق nicotinergic وكذلك muscarinergic مستقبلات (mAChR). وهذه الأخيرة مهمة لتوازن الأوعية الدموية وأستيل يربط على mAChR كما ناهض غير انتقائي. تفعيل هذه المستقبلات على مستوى البطانية يؤدي إلى توسع الأوعية أكسيد النيتريك بوساطة في حين تفعيل mAChR على خلايا العضلات الملساء الوعائية يؤدي إلى تضيق الأوعية 8. اعتمادا على سلامة البطانة والتفاعل من خلايا العضلات الملساء الأثر الصافي لإدارة الأستيل كولين داخل التاجي هو توسع الأوعية أو تضيق الأوعية. ليست مفهومة الاستجابة الفسيولوجية للشرايين التاجية ردا على أستيل في البشر تماما ولكن تم الإبلاغ عن أن توسع الأوعية وكذلك تضيق الأوعية تصل إلى 25٪ من قطر السفينة قد يكون فيزيولوجي كما هو مبين في المرضى الذين يعانون من الشرايين التاجية العادية ولا الذبحة الصدرية PECتوريس 9.

وقد أوصى داخل التاجي اختبار أستيل استفزاز من قبل الجمعية الأوروبية لأمراض القلب المبادئ التوجيهية 10 فضلا عن المبادئ التوجيهية جمعية التداول اليابانية 11 لتقييم النخابية و / أو تشنج الاوعية الدموية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والشرايين التاجية دون عائق. وقد أنشئت داخل التاجي اختبار أستيل الاستفزاز في الروتين اليومي السريري في مختبر قسطرة مؤسستنا في عام 2003. ومنذ عام 2006 وقد اتبعت بروتوكول موحد 12. يتم تنفيذ ACH اختبار عموما في جميع المرضى الذين يعانون من أعراض وعلامات نقص تروية عضلة القلب بعد لا تضيق النخابية ذات الصلة (<50٪) على تصوير الأوعية التاجية. يتم تنفيذ ACH الاختبار مباشرة بعد تصوير الأوعية التاجية التشخيصية وفقا لبروتوكول هو موضح أدناه. إرغونوفين هو عامل آخر يستخدم لاختبار تشنج استفزاز مع آلية مختلفة للعمل. مفصلةيمكن الاطلاع على معلومات عن اختبار إرغونوفين مكان آخر (12).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ملاحظة: تمت الموافقة داخل التاجي اختبار الأستيل كولين من قبل لجنة الأخلاق المحلية وبروتوكول يتبع المبادئ التوجيهية لمؤسستنا للبحوث البشري.

1. إعداد حلول الأستيل كولين (انظر الجدول المواد)

  1. مزيج أستيل 20 ملغ مع 2 مل المذيبات المتوفرة مع الحزمة.
  2. إضافة ACH الحل 2 مل إلى 98 مل من كلوريد الصوديوم 0.9٪. وهذا يتوافق مع جرعة من 0.2 ملغ / مل ويسمى المحلول 1. إضافة 9 مل من محلول المخزون 1-91 مل من كلوريد الصوديوم 0.9٪، وهذا يتوافق مع جرعة من 18 ميكروغرام / مل ويسمى المحلول 2.
  3. إعداد 3 الحقن نضح (كل 50 مل) وصفت بأنها "عالية"، "المتوسطة" و "منخفض". ملء نضح حقنة 1 المسمى "عالية" مع 40 مل من محلول الأوراق المالية 2.
  4. ملء نضح حقنة 2 (المسمى "المتوسطة") مع 8 مل من نضح حقنة 1 (عالية) وإضافة 32 مل من كلوريد الصوديوم 0.9٪. هذا يتوافق معجرعة من 3.6 ميكروغرام / مل.
  5. ملء نضح حقنة 3 (المسمى "منخفضة") مع 4 مل من نضح حقنة 2 (وسط) وإضافة 36 مل من كلوريد الصوديوم 0.9٪. وهذا يتوافق مع جرعة من 0.36 ميكروغرام / مل.

2. إعداد الحقن لحقن داخل التاجي من الأستيل كولين

  1. إعداد 5 الحقن لحقن داخل التاجي (4 الحقن من 5 مل [# 1، # 2، # 3، # 4] و 1 حقنة من 10 مل).
  2. ملء 5 مل حقنة # 1 مع 6 مل من حقنة نضح المسمى "منخفضة" (راجع الخطوة 1.5). وهذا يتوافق مع جرعة من حوالي 2 ميكروغرام.
  3. ملء 5 مل حقنة رقم 2 مع 6 مل من حقنة نضح المسمى "المتوسطة". وهذا يتوافق مع جرعة من حوالي 20 ميكروغرام.
  4. ملء 5 مل حقنة رقم 3 مع 5.5 مل من حقنة نضح المسمى "عالية". وهذا يتوافق مع جرعة من حوالي 100 ميكروغرام.
  5. ملء الحقنة 10 مل مع 11 مل من حقنة نضح المسمى(4)؛ عالية "هذا يتوافق مع جرعة من حوالي 200 ميكروغرام.
  6. ملء 5 مل حقنة رقم 4 مع 4.5 مل من حقنة نضح المسمى "عالية". وهذا يتوافق مع جرعة من حوالي 80 ميكروغرام. وضع هذه الحقنة جانبا واستخدامها فقط لتقييم الشريان التاجي الأيمن.

3. التشخيص التاجي تصوير الأوعية الدموية

  1. حقن تخدير موضعي سواء في القرب من الشريان الكعبري الأيمن (عادة 2 مل من ميبيفاكايين) أو في القرب من الحق في الشريان الفخذي (عادة 15 مل من ميبيفاكايين).
  2. تأكيد نجاح التخدير الموضعي هو عن طريق وخز الجلد تخدير مع الإبرة ويطلب من المريض في حالة الألم ما زال موجودا.
  3. ثقب الشريان وفقا لطريقة سيلدينغر 13 مع قنية، ثم أدخل السلك من خلال قنية وإزالته. إدراج غمد (عادة 5F) عبر السلك. أداء تصوير الأوعية التاجية تحت ظروف معقمة.
  4. تقدم الموافق الأسلاكالخام غمد إلى الأبهر الصاعد ووضع القسطرة التشخيصية فوق الصمام الأبهري. ثم إزالة الأسلاك وربط القسطرة مع حقنة التباين.
    ملاحظة: عامل المقابل يحتوي Iomeprol، Trometamol، حمض الهيدروكلوريك والماء.
  5. وضع القسطرة التشخيصية للشريان التاجي الأيسر في الجذع الرئيسي الأيسر عن طريق سحب قليلا وتحول القسطرة. تأكيد الموضع الصحيح من القسطرة عن طريق حقن 2 مل من وكيل النقيض.
  6. أداء تصوير الأوعية التاجية وفقا لتقنية Judkins 14 مع الحقن اليدوية من حوالي 10 مل من النقيض إلى تصور الشرايين التاجية في وجهات نظر مختلفة.
    ملاحظة: عادة LAO 40 درجة وراو تستخدم 35 درجة للشريان التاجي الأيمن وLAO 45 ° / كرا 25 درجة، راو 30 ° / كرا 30 درجة وراو 20 ° / CAUD 30 درجة تستخدم في الشريان التاجي الأيسر.
  7. بدء اختبار الأستيل كولين بعد استبعاد أي تضيق النخابية ذات الصلة (≥50٪) عن طريق تقييم البصرية.

4. حقن داخل التاجي من الأستيل كولين

  1. ضخ 6 مل من 2 ميكروغرام حقنة # 1 في الشريان التاجي الأيسر. حقن هذا في غضون 20 ثانية مع المراقبة المستمرة لتخطيط القلب وأعراض المريض (مثل آلام الصدر وضيق في التنفس، والدوخة). أداء تصوير الأوعية التاجية من الشريان التاجي الأيسر (عادة ما يكون إسقاط راو 20 ° / CAUD 30 درجة هو أفضل الإسقاط) بعد حقن من 6 مل.
  2. أداء تصوير الأوعية التاجية عن طريق حقن 10 مل من النقيض يدويا عن طريق حقنة التباين في القسطرة. 12-الرصاص تخطيط القلب يجب أن تسجل وطباعتها بعد كل جرعة من الأستيل كولين. وقفة من 1 دقيقة ينبغي أن يقع بين كل جرعة.
  3. ضخ 6 مل من 20 ميكروغرام حقنة # 2 في الشريان التاجي الأيسر. حقن هذا في غضون 20 ثانية مع المراقبة المستمرة لتخطيط القلب وأعراض المريض. أداء تصوير الأوعية التاجية من الشريان التاجي الأيسر بعد الحقنمن 6 مل على النحو المذكور أعلاه.
  4. ضخ 5.5 مل من 100 ميكروغرام حقنة # 3 في الشريان التاجي الأيسر. حقن هذا في غضون 20 ثانية مع المراقبة المستمرة لتخطيط القلب وأعراض المريض. أداء تصوير الأوعية التاجية من الشريان التاجي الأيسر بعد حقن مل 5.5 كما هو مذكور أعلاه.
    ملاحظة: معظم المرضى عن بعض الأعراض، تظهر تغيرات تخطيط القلب أو تضيق الأوعية النخابية عند هذه الجرعة. أحيانا سرعة حقن اليدوي يحتاج إلى تباطأت. كما هو مذكور أدناه بروتوكولات مختلفة لمنظمة العمل ضد الجوع اختبار قيد الاستخدام مع سرعة مختلفة من الحقن. وحقن أبطأ خلال الفترة من 3 دقيقة مقارنة مع الحقن في غضون 20 ثانية قد يكون ممكنا أيضا.
  5. إذا لم يحدث تشنج (أي> 90٪ تضيق الأوعية بالمقارنة مع حالة استرخاء للسفينة بعد 200 ميكروغرام حقن nitroglyercine) في جرعة 100 ميكروغرام تواصل مع جرعة ACH 200 ميكروغرام (10 مل حقنة). حقن 11 مل في غضون 20 ثانية مع مراقبة مستمرةجي لتخطيط القلب وأعراض المريض.
  6. أداء تصوير الأوعية التاجية من الشريان التاجي الأيسر بعد حقن 11 مل على النحو المذكور أعلاه (القسم 3).
    ملاحظة: على الرغم من أن جرعة 200 ميكروغرام تم تطبيقها في العديد من المرضى مما يجب ذكره أن الجرعات المناسبة للأستيل كولين داخل التاجي لا يزال يتعين محددة تماما. وتشير بعض الكتاب أن 100 ميكروغرام يجب أن تكون الجرعة القصوى للشريان التاجي الأيسر.
    ملاحظة: في كثير من الأحيان يحدث بطء وسرعة الحقن يحتاج إلى تباطأت.
  7. حقن 80 ميكروغرام منظمة العمل ضد الجوع (4.5 مل، حقنة 4 #) في الشريان التاجي الأيمن إذا تم النظر إلى أية نتائج غير طبيعية أثناء اختبار الشريان التاجي الأيسر. حقن هذا في غضون 20 ثانية مع المراقبة المستمرة لتخطيط القلب وأعراض المريض. غالبا ما يحدث بطء وسرعة الحقن يحتاج إلى تباطأ لمنع بطء القلب لفترات طويلة و / أو توقف الانقباض.
  8. أداء تصوير الأوعية التاجية الشريان التاجي الأيمنبعد حقن 4.5 مل (عادة LAO 40 ° / ° 0 الإسقاط هو الأفضل) على النحو المذكور أعلاه (القسم 3).
  9. حقن النيتروجلسرين داخل التاجي بجرعة 200 ميكروغرام في كل شريان اختبار بعد الاختبار أو عندما أعراض حادة (أي ألم شديد في الصدر أو ضيق حاد في التنفس)، والتحولات ECG الدماغية أو تشنج النخابية يحدث.
  10. صورة السفينة كما ذكر في الخطوة 4.2 بعد دقيقة واحدة لتوثيق الارتداد من تشنج.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ويستند تفسير اختبار أستيل على ثلاثة معايير. أولا، يطلب من المريض طوال فترة الاختبار تحدث أم لا أعراض. في كثير من الأحيان، يفيد مرضى نسخة من الأعراض المعتادة مثل آلام الصدر وضيق في التنفس أو أعراض أخرى. هذا يمثل نقطة مهمة لتفسير العام للامتحان. ثانيا، يتم تنفيذ عملية تسجيل 12 الرصاص تخطيط القلب بشكل مستمر طوال فترة الاختبار مع التركيز بشكل خاص على التحولات ECG الدماغية مثل الاكتئاب ST-الجزء، ارتفاع ST-شريحة وتناوب تي الموجة. ثالثا، يتم تكرار عائية ا...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

كان من الممكن لتنفيذ اختبار أستيل في الروتين اليومي السريري في مختبر قسطرة القلب. وبصرف النظر عن إعداد الحلول ACH هناك العديد من المسائل التقنية التي يجب حلها قبل بدء الاختبار بما في ذلك تخطيط القلب شعاعيا يؤدي لالمستمر 12 الرصاص تسجيل تخطيط القلب. وهذا أمر ضروري لتكون قادرة على الكشف عابرة التغيرات ECG الدماغية أثناء الاختبار. وعلاوة على ذلك، من المهم أن نعرف أن الحلول منظمة العمل ضد الجوع يمكن أن تستخدم إلا لمدة 2 ساعة. بعد ذلك أنها ينبغي أن تكون على استعداد حديثا.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتم دعم هذا المشروع جزئيا من خلال المنحة KKF-15-1.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
قارورة من مسحوق كلوريد الأسيتيل كولين 20 مجم و 1 أمبولة من 2 ملBausch & Lomb NDC 24 208-539-20
3x 100 مل كلوريد الصوديوم 0.9٪BBraun3200950
3x حقنة 50 مل لكلBBraun4187903
1x 2 مل حقنةBBraun4606027V
1x 10 مل حقنةBBraun4606108V
2x قنية 20 جم 70 ممBBraun4665791
5x 5 مل حقنةBBraun4606051V
عامل تباين Imeron 350 مع حقنة 10 مل لحقن التباينBracco Imaging30699.03.00
مجموعة تصوير الأوعية التاجية (AXIOM Artis MP eco)Siemensn / a
من

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T., Bor, N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 27, 375-388 (1959).
  2. Cheng, T. O., Bashour, T., Kelser, G. A. Jr, Weiss, L., Bacos, J. Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. A variant of the variant. Circulation. 47 (3), 476-485 (1973).
  3. Yasue, H., et al. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation. 74 (5), 955-963 (1986).
  4. Bell, M. R., Berger, P. B., Holmes, D. R. Jr, Mullany, C. J., Bailey, K. R., Gersh, B. J. Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for gender bias? J Am Coll Cardiol. 25 (7), 1650-1655 (1995).
  5. Patel, M. R., et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 362 (10), 885-895 (2010).
  6. Pocock, S. J., Henderson, R. A., Seed, P., Treasure, T., Hampton, J. R. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina. Circulation. 94 (2), 135-142 (1996).
  7. Ong, P., Athanasiadis, A., Borgulya, G., Mahrholdt, H., Kaski, J. C., Sechtem, U. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 59 (7), 655-662 (2012).
  8. Furchgott, R. F., Zawadzki, J. V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 288 (5789), 373-376 (1980).
  9. Shimizu, H., Lee, J. D., Ogawa, K., Hara, A., Nakamura, T. Coronary artery vasoreactivity to intracoronary acetylcholine infusion test in patients with chest pain syndrome. Intern Med. 31 (1), 22-27 (1992).
  10. Montalescot, G., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34 (38), 2949-3003 (2013).
  11. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 78 (11), 2779-2801 (2014).
  12. Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Patterns of coronary vasomotor responses to intracoronary acetylcholine provocation. Heart. 99 (17), 1288-1295 (2013).
  13. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
  14. Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 89 (5), 815-824 (1967).
  15. Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
  16. Chandrasekar, B., et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52, 289-295 (2001).
  17. Nakao, K., et al. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 80 (5), 545-549 (1997).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة