مقالة منهجية

سلسلة حالة من إغلاق البطن ناجحة باستخدام تقنية رواية الجمع بين نظام الإغلاق الميكانيكية مع Xenograft البيولوجية التي تعجل التئام الجروح

DOI:

10.3791/57154

⸱

يوليو 4, 2019

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Texas Tech University Health Sciences Center

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

إغلاق الجروح الخطيرة في البطن المفتوحة يمثل تحديا للجراح. نقدم تقنية جراحية باستخدام مزيج من أنظمة إغلاق xenograft الميكانيكية والبيولوجية في إغلاق الجروح المعقدة في البطن المفتوحة. تقدم هذه التقنية خيارًا آخر للجراح لإغلاق اللفافة نهائيًا وتسارع التئام الجروح.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

في الإعداد الحاد، بمجرد معالجة الإصابات داخل البطن، فإن العقبة الكبيرة التالية هي استعادة مقصورة البطن الوظيفية والسليمة. وتشمل العواقب القصيرة والطويلة الأجل للعيش مع مقصورة البطن المفتوحة بشكل مزمن الرئة والعضلات والعظام والجهاز الهضمي، والعجز العاطفي. إغلاق البطن مفتوحة كارثية يمثل تحديا للجراح. نقدم تقنية استخدام جهاز إغلاق البطن الميكانيكية جنبا إلى جنب مع xenograft البيولوجية في إغلاق البطن مفتوحة معقدة. تقدم هذه التقنية خيارًا آخر لإغلاق اللفافة نهائيًا وتسارع التئام الجروح في هذه التجمعات الصبورة الصعبة. يتم تثبيت نظام الأنسجة الديناميكية (DTS) بعد السيطرة على علم الأمراض داخل البطن الأصلي. ثم توضع مصفوفة المثانة البولية البورسين (PUBM) في الفضاء تحت الجلد بمجرد تحقيق إغلاق اللفافة. وعموما، تم تحقيق الإغلاق الووسي الأول في 100% من المرضى في متوسط 9.36 أيام.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وقد أدى الانتشار المتزايد لمتلازمة حجرة البطن (ACS) إلى ظهور مختلف تقنيات الإغلاق المؤقت للبطن (TAC)1. يتم تنفيذ TAC لمنع التخلص، والمساعدة في إزالة السائل داخل الصفا، والحد من المضاعفات داخل البطن، وتسريع إغلاق تجويف البطن2. إغلاق البطن المفتوح يسهل استعادة الفسيولوجيا الطبيعية في المريض3. يؤدي طول فترة البطن المفتوحة إلى مضاعفات مثل تشكيل الناسور وعدم القدرة على إغلاق البطن4. هناك عدة طرق لتحقيق الإغلاق النهائي للبطن المفتوح.

أبسط طريقة لإغلاق البطن مؤقتا ً هي استخدام مقاطع المناشفلإغلاق الجلد 5. واحدة من الأكثر استخداما ودرست تقنيات إغلاق البطن هو الضغط السلبي العلاج الجرح (NPWT)5. وبالنسبة لـ NPWT، يتم تطبيق حاجز غير ملتصق لحماية المحتويات داخل البطن متبوعاً بمواد تشبه الإسفنج وامتصاص الرطوبة، وطبقة لاصقة خارجية للتأكد من خلع الملابس في مكانها، وآلية ضغط سلبية6. ويمكن أيضا أن تستخدم حقيبة بوغوتا لإغلاق مؤقت للبطن المفتوح. كيس بوغوتا هو كيس سائل الوريد فارغة قطع إلى نصفين وsutured إلى حواف الجلد7. NPWT وإغلاق كيس بوغوتا هما إجراءان مؤقتان يسهلان الإغلاق الأولي المتأخر لتجويف البطن7.

بمجرد أن يعتبر البطن جاهزاً للإغلاق، يمكن استخدام طرق إغلاق مختلفة. أبسط طريقة هي تطبيق الكسب غير المشروع انقسام سمك على omentum مرة واحدة أنها شكلت الأنسجة التحبيب صحية. إذا لم يكن الجرح ملوثًا، يمكن استخدام ورقة اصطناعية غير قابلة للامتصاص لجسر الحواف اللفافية8. إذا كانت الفجوة اللفافة أقل من 14-20 سم في أقصى قطر، يمكن إجراء فصل مكون من غمد المستقيمة9.

بعض تقنيات إغلاق البطن تسمح بإعادة التقريب التدريجي للحواف اللفافة وإغلاق الواجهة في نهاية المطاف10. يتكون التصحيح Wittmann من اثنين من أوراق الفيلكرو المتعارضة التي يتم خياطة لكل حافة اللفافة11. ثم يتم تثبيت الأوراق المتعارضة معا في خط الوسط. هذه الآلية تسمح بسهولة العودة إلى البطن والتكيف لضغط المقصورة البطن. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يوفر هذا الجر خط الوسط على حواف اللفافة التي يمكن أن تمنع تراجع حواف اللفافة وأيضا تسهيل الإغلاق الأولي للواجهة.

بدلاً من ذلك، يتوفر DTS وهو جزء من التقنية الموصوفة في هذه الورقة. يتكون DTS الموصوفة إلى حامي فيسسيرا السيليكون التي يتم تطبيقها على محتويات البطن لمنع التصاقات والتقيد الأحشاء إلى جدار البطن. ثم تخترق الاستومرات القابلة للتعديل سمك جدار البطن الكامل على كل جانب وتوفر توترديناميكي وسيط، مما يسمح باسترخاء العضلات المسطحة (المائلة وعبد العبد. وهذا يسمح بإضفاء الطابع الوسيط على وحدات العضلة العضلية (الشكل 1). يمكن وضع منتج مكون من المصفوفة خارج الخلية المثانة البورسيني في الفضاء تحت الجلد بمجرد تحقيق إغلاق العضلة العضلية الأولية (الشكل2). وضع البورسين xenograft في الفضاء تحت الجلد يزيد ويسرع التئام الجروح من خلال تكوين الأوعية, التعصيب, تعديل الاستجابة الالتهابية, ومقاومة للعدوى12.

في هذه الدراسة، ونحن وصف تقنية جديدة من إغلاق البطن الأولية بعد متلازمة حجرة البطن باستخدام نظام إغلاق ديناميكية وxenograft البيولوجية. في مركز الرعاية الصحية من المستوى 1، تعتبر متلازمة حجرة البطن تشخيصًا شائعًا. قبل استخدام هذه الطريقة الجديدة، لم تكن معظم البطنات المفتوحة الكارثية قابلة للإغلاق الأولي وتم وضع ترقيع الجلد على الفيسرة أو شبكة سد. منذ اعتماد هذه الطريقة في مايو من عام 2016، أغلقنا 100% من البطن المفتوحة بسبب متلازمة حجرة البطن لدى السكان المعرضين لمخاطرعالية (متوسط مؤشر كتلة الجسم 40.45، SD 9.83) (الجدول 1).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. تركيب نظام الأنسجة الديناميكية

  1. استبعاد إذا كان هناك عدم استقرار الانحلال الدموي، والحاجة إلى مزيد من الاغتسال البطن، أو القلق من الإنتان داخل البطن.
    1. إذا كان هناك فط، قم بتقليم رقاقة فطم لجعل ضيق قدر الإمكان ومخطط تفصيلي على جلد البطن. تغطية عملية استئصال الطبقة مع 4X4 وآمنة في مكان مع لاصق ة يخلع الملابس الفيلم شفافة.
    2. تطبيق مضادات الميكروبات بيتادين لاصقة مشربة على الجلد من البطن على نطاق واسع، وتغطي مجال التشغيل.
    3. اغسل البطن بـ 2 لتر على الأقل من 40.5 درجة مئوية من المالحة العادية.
    4. قياس وتسجيل الفجوة العضلية (MFG)، قذف الحشوية (VE)، وطول شق في سنتيمتر لتوثيق التقدم المحرز على مذكرة المنطوق.
    5. قم بوضع علامة على جلد جدار البطن الأمامي 5 سم أفقياً من الحافة الملزمة الوسطى لإنشاء قطع ناقص حول الجرح في خط الوسط.
    6. ضع أزرار المطاط اللاستومر جنباً إلى جنب على القطع الناقص الذي تم إنشاؤه في الخطوة 1.1.5. مع ال "[أو]" من ال [إلستومر] في ال 5 [كم] قطع ناقص [دمركأيشن] حول ال [ميدلين] جرح. وهذا سوف يضمن تباعد 3 سم على النحو الموصى به.
    7. خلق سطحية سمك dermotomies مع شفرة 11.
    8. سحب الإيلاستومر من خلال جدار البطن باستخدام cannulator.
    9. كرر نفس الخطوات على الجانب الآخر. هذه المرة سحب اللاستومر عبر الفجوة العضلية وتأمين كلا الطرفين مع hemostat.
    10. قم بإرفاق نطاقات الإيلاستومر بأزرار الاستومر. لا تشد ّر الشرائط اللاستومرية.
    11. إرفاق لاصقات الالتصاق اللاستومر على ذيول زر.
    12. إجراء مناورات العظام طوال التثبيت. يتم تنفيذ هذا مع شخصين يقفان على جانبي المريض. تطبيق القوى ثنائية الكتيبات في منطقة الجناح، تدليك بلطف نحو خط الوسط وخلق حركات دائرية متزامنة مع المشغل الآخر أولا نحو الرأس ثم خلق حركات دائرية نحو القدمين.

2. سيليكون الحشوية حامي إدراج

  1. إدراج سيليكون الحشوية حامي خط الوسط على عفيش البطن، مع الحرص على حماية أي ostomies (الشكل 3).
  2. يغلف الفيزية البطنية مع حامي الحشوية سيليكون وصولا الى كل مزراب الباراكوليك.
  3. إنشاء قطع اللازمة في الحامي الحشوي مع مقص لحماية ostomies.
  4. ضع اللاستومر في خط الوسط على رأس واقي الحشوي وابعد نطاق اللاستومر بالتساوي إلى الأداة المنقطعة (التشذيب إلى الحجم).
  5. ضبط الأشرطة اللاستومر ببطء بين المناورات العظام.
  6. أوقف التعديلات اللاستومر عندما تكون علامات التجزئة الشد عبر MFG 1.5 – 2x تمتد.
  7. سجل MFG وVE مع مسطرة في سنتيمتر في بداية,تثبيت, وإكمال (الشكل 4).

3. تركيب جهاز العلاج بالجرح الضغط السلبي

  1. جعل NPWT الإسفنج الجهاز كما شيء ممكن ومكان في خط الوسطفوق التجنيب الاستومر (الشكل 5).
  2. تغطية مع شريط فراغ الستارة وتطبيق جهاز الضغط السلبي مع شفط مستمر في -100 مم زئبق.
  3. إجراء مناورة العظام عدة مرات أخرى.

4. تعديل الاستومر

  1. اعادة المريض الى غرفة العمليات او اذا كان لدى مرفقك القدرة على اداء هدي في وحدة العناية المركزة بشكل دوري. يمكن أن يكون التعديل الأول الاستومر 2 – 5 أيام بعد التثبيت.
  2. إزالة الجهاز NPWT فوق الجرح خط الوسط مع مقص، مع الحرص على ترك لاصقة اليود الستارة على الجلد سليمة.
  3. إعداد البطن على نطاق واسع بما في ذلك الإيلاستومرات في مكان مع 4٪ كلورهيكسيدين غلوكونات.
  4. إجراء المناورات العظمية بشكل متقطع طوال العملية. انظر الخطوة 1-1-12. للحصول على التفاصيل.
  5. سجل MFG والموقف الليفي(الشكل6).
  6. ري الجرح خط الوسط مع ما لا يقل عن 2 لتر من 40.5 درجة مئوية المالحة العادية، مع الحرص على عدم تسرب المياه على DTS أو اليود المضاد للميكروبات اليود التشبع لاصقة.
  7. ضبط اللاستومرات عن طريق الإفراج عن الاستومر من مرساة وسحب كل الاستومر أفقيا، بعيدا عن خط الوسط.
  8. إعادة تطبيق جهاز NPWT الاسفنج الأسود.

5. إغلاق الملزمة

  1. اعيد المريض إلى غرفة العمليات الإعدادية على نطاق واسع.
  2. إزالة الالتجنيب اللاستومر.
  3. قم بإزالة الحامي الحشوي وسقي تجويف البطن مع ما لا يقل عن 2 لتر من المالحة العادية.
  4. أغلق اللفافة بطريقة ثنائية الاتجاه باستخدام تقنية سميد جونز وخياطة #2 فيكريل على إبرة TP1.
  5. ري وتجفيف الجرح خط الوسط.
  6. تطبيق مسحوق المصفوفة الدقيقة PUBM على الجرح خط الوسط وتوزيع بالتساوي مسحوق بحيث يتم تغطية خط المنشأ حديثا ألبا في ميكروماتريكس PUBM.
  7. ترطيب طبقة اثنين، 10x15 سم، ورقة الجرح PUBM وdelaminate حتى يكون هناك 2 ورقة واحدة. ضع الأوراق فوق المسحوق لتغطية كامل سطح الجرح في خط الوسط (الشكل 7).
  8. حافة الجلد مع شرائط من الشريطالثنية الفولت (الشكل 8).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لقد قمنا بتحليل ما مجموعه 11 مريضا حتى الآن مع البطن مفتوحة كارثية. وقد تحقق الإغلاق الأوفيسي الأساسي في المتوسط 9.36 أيام. كان لدينا 0٪ الالتهابات موقع الجراحية (SSI) وحققت 100٪ إغلاق المسالك اللايوم الابتدائية. ولم يؤد ّ ناسور الغلاف المعوي إلى هذه التقنية، ما لم يكن موجودا قبل هذا النهج من هذا النهج. منذ مايو 2016، لم تترك أي بطن مفتوح مفتوح أو مغطى بترقيع الجلد (الشكل 9).

نتائج هذه الدراسة تبين ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الخطوة الأكثر أهمية في البروتوكول لإغلاق جرح البطن معقدة هو إجراء مناورات العظام قبل وضع الاستومر، بعد وضع الاستومر، وقبل وبعد تعديلات الاستومر. وبالإضافة إلى ذلك، نقوم بمناورات العظام على هؤلاء المرضى بعد الجراحة ثلاث مرات في اليوم، لمدة خمسة أيام على الأقل. يصف نهجنا استخدام المناورة العظمية قبل وبعد تعديلات المطاط اللاستومر. وكانت الملاحظة القصصية أن هذه المناورات تساعد في التقريب اللفافة، من خلال تسهيل الاسترخاء من عضلات البطن المسطحة. على الرغم من أننا لم تسجل حواف اللفافة قبل وبعد المناورات العظام، ونحن لا نشعر بأن...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الدكتورة (كاثرين روناغان) هي (مُكبّر ومتحدث في مختبر (أسيل) للجثّة أما بقية أصحاب البلاغ فليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وليس لدى أصحاب البلاغ أي إقرارات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
مجموعة إغلاق جدار البطن ABRASouthmedicCWK08 البطن
3M Ioban 2 ستارة شق مضادة للميكروبات3M6651EZ
MicroMatrix جزيئات ميكرونيزية 200 مجمACellMM0200
مصفوفة الجرح الكري 2 طبقة 10 × 15 سمACellWSM1015
نظام العلاج بالضغط السلبيKCI09-03-193.ABT.IE

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
  2. Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
  3. Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
  4. Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
  5. Lassalle, S., Chechin, C., de la Forge, D. A new cleansing technique for complex wounds. Soins. 62 (814), 12-15 (2017).
  6. Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
  7. Bressan, A. K., Ball, C. G. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis, hepato-pancreato-biliary operations and liver transplantation. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 159-166 (2017).
  8. Muresan, M., et al. How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome?: A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore). 96 (5), e6006(2017).
  9. Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8(2017).
  10. Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482(2012).
  11. Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8(2017).
  12. Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
  13. Okullo, A., et al. The Abdominal Reapproximation Anchor Device. Surgical Innovation. 24 (1), 49-54 (2017).
  14. Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
  15. Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة