يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

نموذج التدريب الجراحي: اكتساب المهارات في فيتوسكوبيك الليزر الضوئي للمشيمة التوأم ديامنيوتيك مونوتشوريونيك باستخدام أجهزة محاكاة واقعية

18.9K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/57328

⸱

مارس 21, 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, 2Department of Obstetrics and Gynaecology, National University Health Systems, 3Experimental Fetal Medicine Group, Department of Obstetrics and Gynaecology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore

في هذه المقالة

ملخص

ممارسة المهارات الخاصة المطلوبة تخثر الليزر فيتوسكوبيك من مونوتشوريونيك المشيمية أناستوموسيس على نماذج واقعية يمكن أن تساعد الجراحين أقل خبرة في التغلب على منحنى التعلم حاد المقترنة بهذا الإجراء الذي يعتبر الآن معيار العناية لمتلازمة نقل الدم من توأم-التوأم.

الملخص

تخثر الليزر فيتوسكوبيك من أناستوموسيس أرتيريو وريدي (افا) في المشيمة مونوتشوريونيك هو معيار العناية لمتلازمة نقل الدم من توأم-التوأم (تتس)، لكنه يمثل تحديا من الناحية التقنية ويمكن أن يؤدي إلى مضاعفات كبيرة. الحصول والمحافظة على المهارات الجراحية اللازمة تتطلب ممارسة ثابتة والحالات الحرجة، والوقت. يمكن أن يحتمل أن تقصير منحنى التعلم حاد هذا التدريب في واقعية محاكاة العمليات الجراحية وتمكن بروسيدوراليستس عدة على اكتساب المهارات الخاصة بالإجراء في وقت واحد. هنا يصف لنا واقعية المحاكاة مصممة للسماح بمعرفة المستخدم بالمعدات والخطوات المحددة المطلوبة في العلاج الجراحي تتس، بما في ذلك التعامل مع فيتوسكوبيك، نهج للمشيمة الأمامي والخلفي، والاعتراف أناستوموسيس، والتخثر كفاءة السفن. يمكننا وصف المهارات الهامة خاصة في إجراء تخثر الليزر المشيمية الجراح يمكن أن الممارسة على النموذج وتطبيقه في حالة سريرية. هذه النماذج يمكن تكييفها بسهولة اعتماداً على توافر المواد وتتطلب معدات تنظير القياسية. نظم التدريب هذه مكملة للتلمذة الصناعية الجراحية التقليدية، ويمكن أن يكون الإيدز مفيدة لوحدات طب الأجنة التي توفر هذه الخدمات السريرية.

المقدمة

اكتساب تقنية جراحية جديدة، مينيملي غالباً ما يستخدم نموذج التلمذة الجراحية التقليدية التي يتعلم من مراقبة على جراح خبراء تعمل على مريض يعيش فرد، ويؤدي في نهاية المطاف هذه التقنية تحت إغلاق الإشراف1. هذا النموذج العريقة كثيرا ما يحد من مرور المعرفة من الموجهين للمتدرب الفردية وتعتمد اعتماداً كبيرا على توافر الموارد، مثل الأموال المخصصة للتدريب، و تحميل حالة المريض2. جراحة فيتوسكوبيك هو مثال المعرضة للخطر-الجراحات، يقوم على شخص قبل الأوان خلال فترة الحمل التي توجد فيها مخاطر لكل من الأم والجنين. كما هو الحال مع أي إجراء جراحي، تنشأ مضاعفات معدلات أعلى في انحدار منحنى التعلم حاد الأولية. وهكذا، هي إجراء عملية جراحية عادة بالجراح معظم كبار أو المهرة بغية الوفاء بحجم القضايا لتحسين نتائج المرضى3الحرجة.

مهارات جيدة في تنظير هامة لمستقبل العلاج الجنيني، التي تسعى لأن تكون كسبها، حتى فيما يتعلق بتصحيح العيوب الهيكلية4،،من56. جراحة فيتوسكوبيك تحديا تقنيا وهناك المخاطر الملازمة لسلامة المرضى المرتبطة بممارسة وتطوير مهارات جديدة في بيئة مسرح الحياة الحقيقية. أنشئت حتى الجراحين تتطلب الوقت وممارسة ثابتة على المرضى متعددة اكتساب الخبرة، المهارات في استكشاف الأخطاء وإصلاحها عندما تنشأ صعوبات، والغريزة التنبؤ، وتجنب المزالق في إجراءات جديدة ومعقدة. وهناك أقل من التسامح لنتائج دون المستوى الأمثل المرتبطة عادة بالمبتدئ بروسيدوراليستس7. بينما من المهم لا تعرض للخطر سلامة المرضى أثناء التنفيذ الأولى لجراحة فيتوسكوبيك، وهناك أيضا حاجة إلى تعزيز الكفاءة التي مهارات وخبرة تكتسب بجميع بروسيدوراليستس، لا سيما في أصغر السريرية وحدات مجرد بداية لممارسة تنظير. نظام بديل مكملة للتلمذة الصناعية التقليدية ضروري لمواجهة التحديات من الأموال المخصصة للتدريب المحدودة وصغيرة مريض قاعدة للسيطرة على هذه الإجراءات المتخصصة للغاية. التعلم الإجرائي يمكن اختصارها المنحنيات، والمضاعفات التي خفضت بالتدريب على آلات عالية الدقة أو المأخوذة من نماذج حيوانية، مع التوجيه التقليدي مخصصة أو بروكتورشيب البعيدة والتعلم تدريجي يركز على إجراء8، 9،،من1011. الإلمام بالتلاعب في فيتوسكوبي، التوجه داخل الرحم لخط الاستواء والأوعية الدموية، وتخثر الليزر قبل إجراء الجراحة الفعلية لديه القدرة على تقليل مضاعفات المنطوق12،13. هذا التدريب قد تقصير منحنى التعلم للمشغلين الجدد بالمهارات الأساسية الرئيسية في نموذج أنسجة واقعية.

توأمة الزيجوت يحدث بتواتر موحدة في جميع أنحاء العالم التي تؤثر على 3-5 لحمل 1,000، و 75% التوائم الزيجوت مع مونوتشوريونيك بلاسينتيشن ديامنيوتيك (موجودات) في خطر كبير تتس، الذي يعقد حاليا حوالي 10-15% من موجودات الحمل، أو 1-3 من كل عشرة آلاف ولادة14. المتوقع حدوث زيادة تواتر الإخصاب في الأنابيب (التلقيح الاصطناعي) الذي يوجد 2 لزيادة عرض في مونوزيجوسيتي15،،من1617،،من1819. تتس ينشأ من تدفق الدم بين الجنين أحادي الاتجاه عبر العميق إينترابلاسينتال افا. غير المعالجة، وهذا يحمل 60-100% وفيات واعتلال كبير للباقين على قيد الحياة الأجنة20،،من2122.

تخثر الليزر فيتوسكوبيك انتقائية (مدته) تدخل فقط العلاجية الرامية إلى إنقاذ التوائم سواء عن طريق تحديد فيتوسكوبيك والاجتثاث من افا المخالف، ويعتبر معيار العناية في مراحل تتس الثاني إلى الرابع (~ 93 في المائة من جميع الحالات) في الحمل في < 26 أسبوعا من الحمل، مع السريرية الدراسات جارية تحديد إذا كان يجب أيضا تطبيق المرحلة المحددة الأولى المرض23،،من2425. مدته يحمل بقاء الفترة المحيطة بالولادة وعموما ~ 70% مع احتمال أعلى أكثر تقدما من الحمل والولادة أعلى الأوزان في تسليم26،27 وتعتبر متفوقة على التدخلات الأخرى كما أنها ريكتيفيس مباشرة الأساسية لعلم الأمراض تتس28،،من2930. تدخل نفسها لا تخلو من تعقيدات، والمعالجة بالليزر تتس يرتبط بتكرار (0-16%)، معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة (~ 35 في المائة)، وفرصة 5-20% من إعاقة عصبية طويلة الأمد23. اكتساب المهارات الصحيحة، بناء الخبرات عبر منحنى التعلم حاد، التقيد بالمعايير الدولية للممارسة فيتوسكوبيك، والمحافظة على المهارة الجراحية ضرورية لتوفير نتائج أفضل في هذا المرض معقدة13 31، ،،من3233. وهذا غالباً ما تعتمد على الموارد المالية والبشرية ووحدة تخزين الحيوية للحالات التي قد تستغرق قدرا كبيرا من الوقت للحصول على34. وتتركز مراكز العلاج الجنيني المتبعة حاليا في أوروبا الغربية وأمريكا الشمالية، ولكن الطفرة السكانية المتوقعة (وبالتالي الحمل الجديد) سوف تؤثر على معظمهم35،آسيا وأفريقيا36. ولذلك، يمكن توقع حدوث زيادة في حالات الإصابة بالتشوهات الجنينية قابلة للعلاج داخل الرحم في هؤلاء السكان أقل الموارد. نشر خدمات متخصصة مثل جراحة فيتوسكوبيك هو أحد التحديات التي تحتاج إلى معالجتها كأولويات إقليمية37. يجب توفير مراكز العلاج الجنيني جديدة في هذه المناطق موثوق مدته الخدمات لتلبية احتياجات مجتمعاتهم، لكن استثمارات كبيرة والوقت هناك حاجة لمراكز جديدة لتحقيق نتائج مماثلة كتلك المنشأة38، 39 , 40 , 41.

المغادرين من طراز التلمذة الصناعية الثقيلة الموارد سيسهل نشر المهارات والخبرات اللازمة للمجتمعات المحلية التي يوجد طلب كبير على أنها تشتد. التلمذة الجراحية التقليدية لا تزال ذات صلة ولكن عمليا أقل بالنسبة للعديد من وحدات أصغر السريرية، كما أنها استهلاكاً للوقت والموارد ويحد من المرور من المعارف والمهارات متدرب واحد في وقت واحد. تدريب المحاكاة تحت بروكتورشيب هو أكثر قابلية للتطبيق على نطاق أوسع، وتسهل مرور المعارف والمهارات تنتقل من خبير واحد لعدة أشخاص من خلال حلقات العمل والتدريب في الأنسجة يمكن الاعتماد عليها نماذج13، على المهارات العادية 42 , 43-فقد قيل، بسبب الندرة، ينبغي المتراكمة تتس العلاج في مراكز الجنين كميات كبيرة لتحسين نتائجه. ومع ذلك، هناك أيضا حاجة إلى إنشاء مراكز رعاية الجنين الجديد تحسين حصول المرضى على العلاج. ظهور مراكز لرعاية الجنين، مثل مستشفى الجامعة الوطنية في سنغافورة (نوح)، سوف تحتاج إلى التقيد بمبادئ توجيهية معينة حفاظا على نتائج العمليات الجراحية، أي، ونوح سيريراج بروكتورشيب نظام كما هو مبين في الشكل 137 .

في هذه المادة وسوف يصف لنا نظام يستند إلى النموذج الذي بروسيدوراليستس جديدة يمكن الخضوع للتدريب على المهارات في جنبا إلى جنب تحت إشراف بروكتور الخبراء، والتي يمكن أن تمارس فيها مهارات المحافظة على المهارة الجراحية خلال فترات زمنية طويلة بين المرضى. سيكون نصيب النقاط العملية من تجاربنا في مستشفى سيريراج في بانكوك ونوح في سنغافورة في بدء العلاج الجنيني6،،من4445.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

جمع المشيمة البشرية من التسليم الأجل وافق عليه "مجلس استعراض محددة المجال نوح" سنغافورة (ج دسرب/00/524) وسيريراج المؤسسية استعراض المجلس (سرب 704/2559) من مستشفى سيريراج في بانكوك. وفي جميع الحالات، أعطى المرضى موافقة خطية مستنيرة منفصلة لاستخدام العينة التي تم جمعها. أكياس خنزير جمعت من جزار محلية في سنغافورة، وكانت هبة الرقيقة من خدمات الدكتور ينغ وو نغ (نوح). مشيمة الرئيسيات غير البشرية (القطاعية) كانت مواد النفايات التي تم جمعها من تربية fascicularis ماكاكى التابع "مجلس البحوث الطبية الوطنية" وزارة الصحة (سنغافورة) منح نمرك/وكالة الفضاء الكندية/043/2012، مع التقيد الصارم المؤسسية رعاية الحيوان واستخدام اللجنة (إياكوك) في جامعة سنغافورة الوطنية وسنغافورة خدمات الصحة Pte المحدودة (IACUC 2009-شبكات الطاقة الشمسية المنزلية-512) وكانت هبة الرقيقة من أ/البروفيسور جيري تشان.

1-الإلمام بالتعامل مع فيتوسكوبي والمشيمة التوجه باستخدام جهاز محاكاة تنظير

  1. قم بإعداد محاكي تنظير والمعدات (الشكل 2أ-ج).
    1. التعرف على أجزاء الألياف 2.0 مم فيتوسكوبي على التوالي: (0° أو 30°)، القياسية أو بعيد العين-غطاء العدسة (الشكل 2ألف)؛ التجويف 3.0 ملم مزدوجة التشغيل غمد مع تلميح سدادي حادة للإدراج مباشرة في التجويف السلوى تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، للاستخدام مع فيتوسكوبي 2.0 مم (الشكل 2ب).
    2. وضع في فيتوسكوبي في غمد التشغيل بعد إزالة سدادي والاتصال الحد الأقصى للعين بالكاميرا منظار البطن.
      ملاحظة: هذه الألياف المستقيمة-المناظير شبه مرنة وتعمل مانعات يمكن أن يكون بعناية بنت يصل إلى 20-35 درجة مئوية من محور خط الوسط لتوفير انحناء المناسبة للاستخدام مع مشيمة الأمامي. ثني غمد التشغيل دون المنظار داخل. يتم سرد الأخرى فيتوسكوبيس مناسبة مشيمة الأمامي والخلفي في الجدول للمواد.
  2. ترتيب آلة برج والموجات فوق الصوتية منظار البطن قرب "المشغل" بحيث يمكن التلاعب بها مسبار الموجات فوق الصوتية في نفس الوقت أثناء الإدراج فيتوسكوبي.
    1. تعبئة محاكاة تنظير مملوءة بالمياه من خلال أحد المنافذ صمام أحادي الاتجاه.
    2. ضع جهاز محاكاة شغلها على قاعدة بلاستيكية في الاتجاه المطلوب لتمثيل أما الأمامي أو الخلفي المشيمة (الشكل 2-ج).
      ملاحظة: على السطح العلوي لجهاز محاكاة الآن سيمثل البطن الأمهات الأمامي حيث يتم وضع مسبار الموجات فوق الصوتية، وحيث ينبغي أن تدرج في فيتوسكوبي.
  3. استخدام مسبار الموجات فوق الصوتية المنحنية الخطوط مع هلام مائي على الجلد شفافة "البطن الأمهات الأمامي" لتصور المشيمة داخل جهاز محاكاة تنظير. تحديد موقع المشيمة ونافذة المتاخمة لها (بالنسبة المشيمة أمامية) الذي وضع في فيتوسكوبي.
  4. إدراج فيتوسكوبي المناسبة في غمد التشغيل عن طريق المنفذ تحت إشراف مستمر بالموجات فوق الصوتية (الشكل 2-ج).
    1. استخدام فيتوسكوبي 0° مستقيم للمشيمة الخلفية وفيتوسكوبي 0° منحنى المشيمة أمامية (جدول المواد).
    2. رصد الإدراج وعمق فيتوسكوبي بالموجات فوق الصوتية وإحضار المشيمة إلى طريقة العرض.
    3. ضبط تركيز الكاميرا لتحقيق الرؤية الإغاثة الحادة (الشكل 2د-و).
  5. تحديد توأم بين الأغشية التي هي محاذياً لخط الاستواء والأوعية الدموية.
    1. تحديد خط الاستواء الأوعية الدموية على سطح المشيمة واستكشاف المفرج الانتقال من نهاية إلى نهاية بشكل منهجي لتحديد عباس نموذجية للاستئصال.
      ملاحظة: هذه أناستوموسيس سيري قيد التشغيل على سطح المشيمة؛ الشريان هو أكثر قتامة ويعمل دوماً على المنوال (الشكل 2ج، هاء).
  6. تغيير اتجاه محاكاة لتمثيل المشيمة الخلفية إذا كان قد تم عمليا مع المشيمة أمامية، أو العكس بالعكس.
    1. كرر عملية التقييم بالموجات فوق الصوتية، تخطيط دخول فيتوسكوبي، وإدراج فيتوسكوبي.
      ملاحظة: اتجاه للمحاكاة، ومن ثم المشيمة يمكن تغيير كل الوقت الممارسة موضع فيتوسكوبيك للمواقف المختلفة للمشيمة، وأيضا لاختبار فيتوسكوبيس (منحنية ومستقيمة) مختلفة.

2-الأنسجة نماذج للممارسة من دخول فيتوسكوبيك مباشر وتقنية Seldinger وتخثر الليزر من السفن

  1. الأنسجة نموذج #1-المشيمة في مربع
    1. إنشاء مربع نموذج باستخدام وعاء من بلاستيك القياسية، وخزن اشترى من 35 × 18 × 15 سم3 الأبعاد مع قفل محكم (الشكل 3أ).
      1. قطع نافذة واسعة للغطاء من البلاستيك واستبداله بالموجات فوق الصوتية-شفافة مطاطية "الجلد" مخيط على هامش الغطاء. ويشكل هذا السطح الأمامي لمحاكاة البطن الأمهات من خلالها يتم وضعها فيتوسكوبي. تحميل ورقة مطاط مطاط على طول الجزء السفلي من مربع لمنع صدى سونوجرافيك (الشكل 3أ-ج).
    2. جمع مشيمة الآدمي بعد ولادة المصطلح، مع موافقة السليم لجمع العينات. أغسل سطح المشيمة مع الاستفادة من المياه في الحوض (من الأفضل القيام بذلك في غرفة الأداة جناح حزب العمل قبل النقل). تأكد من أن سطح المشيمة نظيفة من الدم وقطع الحبل السري باستخدام مقص أنسجة قوية طول يمكن التحكم فيها، مثلاً، 5 سم.
      1. النقل المشيمة في كيس من بلاستيك واقية مختومة داخل حاوية ثانوية للمختبر.
        ملاحظة: التعامل دائماً مع المشيمة وغيرها من المواد البيولوجية باستخدام معدات الوقاية الشخصية (قفازات القابل للتصرف، ودروع العين، إلخ). تأمين الموافقات الأخلاقية المؤسسي السليم المعمول بها قبل القيام بهذا العمل.
      2. ربط الطرف الحر للحبل السري بخياطة الفرقة أو القطن شريط حبل لمنع الدم ينفد من نهاية قص.
        ملاحظة: سوف تساعد أيضا الدم في الأوعية محاكاة تهتك السفينة من تخثر الدم الزائد أثناء ممارسة الليزر.
    3. لمحاكاة المشيمة أمامية، إصلاح المشيمة للطراز إعادة غطاء الحاوية مع الخيط البلاستيك الشفاف أو من بلاستيك صافي لأنه عقد في المكان.
    4. لمحاكاة المشيمة الخلفي، إصلاح المشيمة إلى ورقة المطاط في الجزء السفلي من الحاوية والاحتفاظ بها في مكان مع صافي بلاستيك أو الأوزان الصغيرة (الشكل 3ب).
    5. تعبئة الحاوية بماء الصنبور وقفل الغطاء في مكانة.
    6. إعداد فيتوسكوبي 0° مستقيم المشيمة الخلفية وغمده التشغيل مع قناة العامل، وفيتوسكوبي 0° الأقنية المنحنية للمشيمة الأمامية (جدول المواد). الاتصال الحد الأقصى للعين بالكاميرا.
      1. يعد الليزر. على سبيل المثال، في حالة استخدام ليزر صمام ثنائي مع ألياف ليزر ميكرومتر 400 أو 600-ميكرومتر، تعيين الجهد الأولى في 15-30 ث وتزيد تدريجيا إذا لزم الأمر تخثر فعالة.
    7. إجراء التقييم بالموجات فوق الصوتية للمشيمة كما هو موضح في الخطوة 1، 3.
      1. البحث عن نافذة خالية من المشيمة المتاخمة للمشيمة الأمامية لإدراج فيتوسكوبي منحنى مثل أن العدسة تقع فوق مركز المشيمة (حيث خط الاستواء بين توأم من المتوقع أن يكون في المشيمة موجودات).
      2. تحديد المكان لإدراج فيتوسكوبي على التوالي للمشيمة الخلفية مثل العدسة 0° وضع خط عمودي إلى مركز المشيمة.
    8. إجراء إدخال فيتوسكوبيك مباشرة بجعل شق 2 مم طعنه بشفرة حادة في "الجلد". إدراج تروكار التشغيل مع به سدادي الهرمية في حاوية مملوءة بسائل ("الكيس السلوى") تحت إشراف مستمر بالموجات فوق الصوتية (وهذا الكيس التوأم المتلقية في مريض).
      1. تجنب اختراق المشيمة بالنهوض فيتوسكوبي ببطء تحت رؤية الموجات فوق الصوتية. إزالة سدادي هرمي من تروكار التشغيل ببطء تحت الرؤية مستمرة بالموجات فوق الصوتية.
      2. وضع العدسة فيتوسكوبي بعناية في تروكار التشغيل في القناة كان يشغلها من قبل سدادي، وتجلب المشيمة والمفرج السطحية في التركيز الحاد (الشكل 3ج).
    9. إدراج ألياف الليزر في قناة من جانب التشغيل والتقدم ببطء التلميح مع اقتراب نهاية الغمد.
      ملاحظة: الاحتفاظ بشعاع الليزر عمودي قدر الإمكان بالسفينة المستهدفة بغية تحقيق أقصى قدر من46،تأثير الليزر47.
      1. تقدم نصيحة ألياف الليزر لحوالي 5-10 ملم يتجاوز غمد التشغيل.
        ملاحظة: إذا كان تلميح الليزر التقدم بعيداً جداً من الغمد، قد لاسيراتي السفينة. إذا كان التلميح قريبة جداً، قد يكون تأثير تخثر الدم (الشكل 3د) لما يثير الشبهة. نصيحة ألياف الليزر يجب أن يكون 2-3 مم من سطح السفينة ويجب أن لا تلمس السفينة عندما أطلق (السهم الأصفر في الشكل 3د).
    10. تحديد الحبل السري (الشكل 3ه) والأوعية المشيمية (الشكل 3و). استعراض المفرج المشيمة إلى النهاية باستخدام مزيج من الموجات فوق الصوتية والرؤية فيتوسكوبيك مباشرة.
      ملاحظة: ينبغي أن توجه فيتوسكوبي بزاوية 90 درجة بالسفينة المستهدفة. الشكل 3 ويبين ز مونوتشوريونيك الفعلية افا في المشيمة مونوتشوريونيك. استخدام دواسة القدم لإطلاق النار الليزر عندما تكون في وضع عمودي على السفينة أو ملامسة.
    11. يتجمد السفينة حتى أنها بلانتشيس مع تقنية عدم اللمس وتهدف إلى يتجمد جزء من 1-2 سم حتى يتم إنجاز الوقف الكامل لتدفق. يجب أن تظهر السفينة مسطح (أنهار) وبالي تجلط الدم التي تعتبر فعالة.
      1. بانتظام الممارسة التخثر من السفن من نهاية المشيمة واحدة إلى أخرى. الليزر يتجمد السفن سميكة من هامش نحو مركز السفينة لمنع تمزق (وبالتالي "حلق" سفينة متورم أكثر سمكا في واحد أقل ازدحاما أضيق). وبدلاً من ذلك، يتجمد تغذية أصغر السفن أولاً قبل الأكبر حجماً للسماح ديكونجيسشن ومنع تمزق الأوعية الدموية.
    12. ممارسة الأسلوب سليمان بعد فرادى السفن قد تم متخثر لإكمال48،ديتشوريونيسيشن المشيمية49. إنشاء خط على سطح المشيمة تخثر سطحي آخر مع الليزر حتى انضم إليهم جميع أناستوموسيس متخثر على حدة.
  2. نموذج الأنسجة #2-المثانة خنزير "الرحم"
    ملاحظة: دمج نموذج أنسجة هجين من مثانة خنزير ومن المشيمة بشرية الاثلوث قد يعتبر أيضا لمحاكاة إذا كانت المواد متوفرة بسهولة. يمكن استخدام هذا النموذج لممارسة إينسوفليشن وإزالة السائل من "الرحم" لإعادة إنشاء عادة واجهت مضاعفات تنظير مثل الخمور ملطخة بالدماء، وممارسة تقنية Seldinger فيتوسكوبي الإدراج.
    1. الحصول مثانة خنزير تنظيفها. وضعه مع محيط منحنى أوسع نطاقا العلوي سيفالاد القطب والجزء أضيق كالقطب والذيلية السفلي، حيث أن المستخدم يمكن أن تقسم على طول سيفالاد على الحدود وتمضي كودالي، مثل أن يفتح المثانة مثل المحارة (الشكل 4أ ، كسر خط).
      ملاحظة: تنفيذ كافة الإجراءات مع أنسجة الإنسان والحيوان في سلامة بيولوجية مجلس الوزراء ارتداء معدات الوقاية الشخصية، ومع موافقة المؤسسية المناسبة للتعامل مع الأنسجة البيولوجية.
    2. اكتساب المشيمة بشرية صغيرة من منتصف الحمل بعد الولادة أو إنهاء الحمل الناجم عن طبيا. ضمان أن تحقق الرضا الصحيح، وهي تصبح مجهولة المصدر العينة.
    3. تقليم أغشية السلي الزائدة من المشيمة (الأنسجة الأفلام، بيضاء تعلق على سطح الجنين/السري) باستخدام مقص نسيج وخياطة المشيمة (سهم أحمر، من الداخل السطح الخارج، الأم الجنين السطحية) حول محيطها إلى أحد النصف من خنزير المثانة. خياطة النصف الثاني من المثانة خنزير (السهم الأسود) بالأول حول شق طريقة المياه محكم (الشكل 4ب، ج).
    4. ضع "الرحم" في الحوض النموذج كما هو موضح في الشكل 4د. توجيه الرحم لمحاكاة أما المشيمة الأمامي أو الخلفي (الشكل 4د).
    5. تحت توجيه الموجات فوق الصوتية (إذا كان الجلد مطاطية شفافة للموجات فوق الصوتية) ممارسة الإدراج المباشر تروكار وفيتوسكوبي داخل غمده التشغيل.
    6. ممارسة تقنية Seldinger استخدام تروكار جوفاء حادة إدراجها في الفضاء الذي يحيط بالجنين تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي. النهوض جويديويري ي ذات الرؤوس اللينة من خلال التجويف وسحب تروكار، تمرير قنية كليلة محملة ديلاتور على جويديويري في الفضاء الذي يحيط بالجنين قبل سحب جويديويري وديلاتور تماما، تاركاً القنية في مكانة. وأخيراً، إدراج فيتوسكوبي الرحم عبر القنية (الشكل 4ه).
    7. فحص السفن على سطح المشيمة فيتوسكوبيكالي. تقليل أو إضافة السوائل عبر قناة التشغيل مع 50 مل حقنه لزيادة أو إنقاص الضغط "داخل الرحم" والاستعاضة عن السوائل ملطخة بالدم أو عكر مع المالحة الطازجة.
    8. الممارسة تخثر الليزر من السفن بنفس الطريقة المبينة في الخطوات 2.1.11-2.1.12.
    9. التصرف النموذجي كمواد اوتوكلاف وفقا للبروتوكول المؤسسي.

3-نقل المهارات المستفادة على نموذج للإنسان المريض

  1. في المريض مع حمل توأم موجودات، إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية للمشيمة وتحديد نقاط الإدراج سلك كل الأجنة في المشيمة.
    ملاحظة: في هذه الحالة، واحدة من الحبال قد تكون إدراج قريبة من الهامش للمشيمة موجودات. تخيل خط الانضمام إلى الملاحق الحبل السري المشيمة اثنين وتحديد نقطة الوسط لهذا الخط الذي يشير إلى موقع خط الاستواء والأوعية الدموية، وقد يكون أقرب إلى التوأم المانحة أصغر بدلاً من مسافة واحدة لكلا الحبال خصوصا مع كبير تباين حجم الكيس الذي يحيط بالجنين. خط الاستواء والأوعية الدموية يكمن عمودي على خط الالتحاق الحبال.
  2. تحديد موقع فيتوسكوبي الإدراج.
    1. للمشيمة أمامية، وإيجاد نافذة إطار التصور بالموجات فوق الصوتية للمشيمة، خالية من الأنسجة المشيمية، من الذي فيتوسكوبي المنحنية يمكن التلاعب بها مثل أن العدسة تقع فوق خط الاستواء والأوعية الدموية.
    2. للمشيمة الخلفي، وإدراج في فيتوسكوبي في منتصف التقريبي بين الحبال مباشرة فوق خط الاستواء والأوعية الدموية. تحريك العدسة فيتوسكوبيك أعلى وأسفل خط الاستواء الأوعية الدموية باستخدام حركة شاملة مع الحفاظ على حوالي 90° زاوية من خط الاستواء، الأمثل تخثر الليزر.
      ملاحظة: قد يتطلب هذا الموقع الإدراج ليكون الأفقي لخط الاستواء والأوعية الدموية، خارج محيط المشيمة على جانب الكيس polyhydramnios فقط.
  3. التحقق من إتمام ديتشوريونيزيشن المشيمة بعد الولادة للأجنة لتقييم النسبة المتبقية أناستوموسيس (الشكل 5أ-ج). حقن هذه السفن الحبل السري بصبغات ملونة مختلفة للتمييز بين الجهات المانحة والمتلقية الشرايين والاوردة بعد التحضيرات اللازمة كما هو موضح سابقا44،50.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

والشروط الأساسية لمحاكاة تنظير هي شفافة "جلد" الذي يمكن التصور بالموجات فوق الصوتية للمشيمة داخل النموذج ونموذج تمثيلي للمشيمة موجودات. جهاز محاكاة يتضح هنا قد وضعت في مستشفى سيريراج (بانكوك)، وهو نظام مغلق يتضمن نسخة متماثلة سيليكون المشيمة مونوتشوريونيك منتصف الحمل (الشكل 1). الاستخدام المتسق لهذا النموذج ينبغي زيادة ثقة الجراح المبتدئ في اتجاه المشيمية وموضع فيتوسكوبي وزيادة الإلمام بالتعامل مع فيتوسكوبيس مستقيمة ومنحنية. وستزيد الممارسة على نماذج الأنسجة ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

المهارات التي تمارس على جهاز محاكاة تنظير ونماذج الأنسجة تشمل معظم القدرات التقنية المطلوبة لمدته. وتشمل مزايا التدريب على هذه النماذج تعلم في الوقت نفسه التعامل مع مسبار الموجات فوق الصوتية وفيتوسكوبي، الإلمام بالتعامل مع فيتوسكوبيس المستقيمة والمنحنية، ممارسة الفحص المنهجي لخط الاستواء والأوعية الدموية على طول كامل طول الغشاء بين توأم التعرف على سفن أناستوموسينج في المشيمة موجودات عالية الدقة، وتعلم التقنيات الصحيحة لاستخدام السفن الكبيرة والتدفق الشديد لتجنب تمزق، مما قد يؤدي إلى عواقب وخيمة، بما في ذلك فقدان مفاجئ لل...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

الكتاب ليس لها علاقة بالكشف عن.

شكر وتقدير

الكتاب أود أن أشكر الناس الذين ساعدوا ببناء النماذج، وتوفير المواد وتيسير عقد حلقات عمل تدريبية في سنغافورة وبانكوك: الدكتور ينغ وو نغ، البروفيسور نير فأي فونغ، فيبونتشارت سوماى، تشن جيني، لوريانو سيسيل، هوانغ بي كوان، مي شيه Lan، والبروفيسور جيري KY Chan. المواد تم دعم إدارات طب التوليد وطب النساء والتوليد في كلية الطب في مستشفى سيريراج وبانكوك وسنغافورة، مستشفى الجامعة الوطنية، و "المجلس الوطني للبحوث الطبية" (سنغافورة) منح نمرك/وكالة الفضاء الكندية/043/2012.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
وحدة طب الأم والجنين بالمنظار ، قسم أمراض النساء والتوليد ، مستشفى سيريراج ، بانكوك ، تايلاند، NA.Siriraj محاكي الجنين. نموذج مخصص للمشيمة الأمامية / الخلفية أحادية المشيمة والمفاغرة المنتجة في مستشفى سيريراج في بانكوك.
برج تنظير البطن مع مصدر الضوء, الكاميرا ومسجل الفيديوأوليمبوس سنغافورةأوليمبوس فيسيرا نظام النخبة (أوليمبوس سنغافورة) مع كاميرا OTV-S190 ومصدر الضوء CLV-S190 تعيين في كثافة متوسطة (المستوى 0) ومسجل الفيديو برج تنظير البطن لتنظير الجنين وتسجيل الممارسة
آلة الموجات فوق الصوتية Voluson E8 مع مسبار 4CDGE Healthcare SingaporeGE Voluson E8 ؛ محول طاقة منحني عبر البطن 4CD (2-5 ميجا هرتز)   ؛نظام الموجات فوق الصوتية لتوجيه إدخال منظار الجنين والتلاعب
تلسكوب Minature مستقيم إلى الأمام 0o (2 مم) للمشيمة الخلفيةKARL STORZ GmbH & Co KG ، Tuttlingen ، ألمانيا11630AAFetoscope. 0 & درجة ؛ عدسة ، قطرها 2 مم ، طول 26 سم ، قابلة للتعقيم ، نقل ضوء الألياف البصرية مدمجة. للاستخدام مع غمد التشغيل 11630KF.
غمد التشغيل ، مستقيم مع السدادة الهرمية. KARL STORZ GmbH & Co KG ، Tuttlingen ، ألمانيا11630 KFحجم 9 Fr مع قناة عمل 1 مم ، للاستخدام مع 11630AA ؛ قناة عمل لألياف الليزر حتى 400 & micro ؛ م كور.
تلسكوب مستقيم متعدد القنوات 0° يتم ضبطه بشكل مستقيم للمشيمة الخلفيةKARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, ألمانيا11506AAKFetoscope. 0° عدسة ، قطرها 3.3 مم ، طول 30 سم ، 30,000 بكسل ، قنوات متكاملة ، قابلة للتعقيم ، نقل ضوء الألياف البصرية مدمجة.
تلسكوب مستقيم مصغر متعدد القنوات 0° مجموعة منحنية  للمشيمة الأماميةKARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, ألمانيا11508AAKFetoscope. 0& درجة; عدسة ، قطرها 3.3 مم ، طول 30 سم ، 30,000 بكسل ، قنوات متكاملة ، قابلة للتعقيم ، نقل ضوء الألياف البصرية مدمجة.
ليزر الصمام الثنائي Dornier مع ألياف الليزر 400um أو 600umMedilas D Multibeam ، Dornier MedTech Asia ، سنغافورةS / N D60-353نظام التخثير الضوئي بالليزر. الصمام الثنائي (30-60 واط) 
ألياف الليزر 400-600 ومايكرو ؛ م ألياف الليزرالمتاح LG نوع D01-6080-BF-0 ؛ الكثير 1024/0613استخدم قاطع السيراميك المرفق لإعادة تشكيل طرف الألياف بمجرد تخثره بعد الاحتراق للحفاظ على التركيز الحاد لليزر.
حاوية بلاستيكية كبيرة مع جلد شفاف بالموجات فوق الصوتية ؛نانا.الحاوية عبارة عن عنصر بسيط بغطاء مانع لتسرب الماء يتم تثبيته في مكانه. يسمح "جلد" مطاط السيليكون المنتج داخليا بتصور الولايات المتحدة للمشيمة داخل الحاوية. يمكن استخدامه كمحاكي لتخثر الأوعية الدموية بالليزر
مثانة الخنزير والمشيمة الصغيرة في منتصف الحمل نانا.تم الحصول عليها من الجزار المحلي. الأنسجة المرنة التي يمكن شدها عند ملؤها بكمية كبيرة من السوائل ؛ يمكن أن تتضمن مشيمة صغيرة للإنسان / NHP وتستخدم كمحاكي للتخثر بالليزر   ؛
به

المراجع

  1. Kieu, V., et al. The operating theatre as classroom: a qualitative study of learning and teaching surgical competencies. Educ Health (Abingdon). 28, 22-28 (2015).
  2. Lubowitz, J. H., Provencher, M. T., Brand, J. C., Rossi, M. J. The Apprenticeship Model for Surgical Training Is Inferior. Arthroscopy. 31, 1847-1848 (2015).
  3. Morris, R. K., Selman, T. J., Harbidge, A., Martin, W. I., Kilby, M. D. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 117, 1350-1357 (2010).
  4. Joyeux, L., et al. Fetoscopic versus Open Repair for Spina Bifida Aperta: A Systematic Review of Outcomes. Fetal diagnosis and therapy. 39, 161-171 (2016).
  5. Sala, P., et al. Fetal surgery: an overview. Obstet Gynecol Surv. 69, 218-228 (2014).
  6. Nawapun, K., et al. Current Strategy of Fetal Therapy II: Invasive Fetal Interventions. J Fetal Med. 4, 139-148 (2017).
  7. Hasan, A., Pozzi, M., Hamilton, J. R. New surgical procedures: can we minimise the learning curve. BMJ. 320, 171-173 (2000).
  8. Kwasnicki, R. M., Lewis, T. M., Reissis, D., Sarvesvaran, M., Paraskeva, P. A. A high fidelity model for single-incision laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 10, 285-289 (2012).
  9. Srivastava, A., et al. Single-centre experience of retroperitoneoscopic approach in urology with tips to overcome the steep learning curve. J Minim Access Surg. 12, 102-108 (2016).
  10. Allyn, J., et al. A Comparison of a Machine Learning Model with EuroSCORE II in Predicting Mortality after Elective Cardiac Surgery: A Decision Curve Analysis. PLoS One. 12, 0169772(2017).
  11. Howie, D. W., Beck, M., Costi, K., Pannach, S. M., Ganz, R. Mentoring in complex surgery: minimising the learning curve complications from peri-acetabular osteotomy. Int Orthop. 36, 921-925 (2012).
  12. Peeters, S. H., et al. Operative competence in fetoscopic laser surgery for TTTS: a procedure-specific evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. , (2015).
  13. Peeters, S. H., et al. Simulator training in fetoscopic laser surgery for twin-twin transfusion syndrome: a pilot randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 319-326 (2015).
  14. Blickstein, I. Monochorionicity in perspective. Ultrasound Obstet Gynecol. 27, 235-238 (2006).
  15. Lewi, L., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 199, 511-518 (2008).
  16. Blickstein, I. Does assisted reproduction technology, per se, increase the risk of preterm birth. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 113, Suppl 3 68-71 (2006).
  17. Hack, K. E., et al. Perinatal mortality and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin pregnancies >/= 32 weeks of gestation: a multicentre retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 118, 1090-1097 (2011).
  18. Parazzini, F., et al. Risk of Monozygotic Twins After Assisted Reproduction: A Population-Based Approach. Twin Res Hum Genet. , 1-5 (2016).
  19. Simoes, T., et al. Outcome of monochorionic twins conceived by assisted reproduction. Fertil Steril. 104, 629-632 (2015).
  20. van Heteren, C. F., Nijhuis, J. G., Semmekrot, B. A., Mulders, L. G., van den Berg, P. P. Risk for surviving twin after fetal death of co-twin in twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 92, 215-219 (1998).
  21. Diehl, W., Diemert, A., Hecher, K. Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. 28, 227-238 (2014).
  22. De Paepe, M. E., Luks, F. I. What-and why-the pathologist should know about twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 16, 237-251 (2013).
  23. Simpson, L. L. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 208, 3-18 (2013).
  24. De Lia, J. E., Kuhlmann, R. S. Twin-to-twin transfusion syndrome--30 years at the front. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 7-12 (2014).
  25. Slaghekke, F., et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet. 383, 2144-2151 (2014).
  26. Benoit, R. M., Baschat, A. A. Twin-to-twin transfusion syndrome: prenatal diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, 583-594 (2014).
  27. Habli, M., Lim, F. Y., Crombleholme, T. Twin-to-twin transfusion syndrome: a comprehensive update. Clin Perinatol. 36, 391-416 (2009).
  28. Rossi, A. C., D'Addario, V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol. 198, 147-152 (2008).
  29. van Klink, J. M., et al. Cerebral injury and neurodevelopmental impairment after amnioreduction versus laser surgery in twin-twin transfusion syndrome: a systematic review and meta-analysis. Fetal diagnosis and therapy. 33, 81-89 (2013).
  30. Roberts, D., Neilson, J. P., Kilby, M. D., Gates, S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 1, 002073(2014).
  31. Peeters, S. H., et al. Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 45, 439-446 (2015).
  32. Chalouhi, G. E., et al. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat Diagn. 31, 637-646 (2011).
  33. Mirheydar, H., Jones, M., Koeneman, K. S., Sweet, R. M. Robotic Surgical Education: a Collaborative Approach to Training Postgraduate Urologists and Endourology Fellows. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 13, 287-292 (2009).
  34. Morris, R. K., Selman, T. J., Kilby, M. D., et al. Influences of experience, case load and stage distribution on outcome of endoscopic laser surgery for TTTS--a review. Prenat Diagn. 30, Ahmed S et al. Prenatal Diagnosis 2010; author reply 810 808-809 (2010).
  35. World Population Prospects: The 2015 Revision, Methodology of the United Nations Population Estimates and Projections. United Nations, D. o. E. a. S. A. , (2015).
  36. Haub, C. Fact Sheet: World Population Trends 2012. Population Reference Bureau. , (2012).
  37. Wataganara, T., et al. Establishing Prenatal Surgery for Myelomeningocele in Asia: The Singapore Consensus. Fetal diagnosis and therapy. 41, 161-178 (2017).
  38. Nakata, M., et al. A prospective pilot study of fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome between 26 and 27 weeks of gestation. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 512-514 (2016).
  39. Chang, Y. L., et al. Outcome of twin-twin transfusion syndrome treated by laser therapy in Taiwan's single center: Role of Quintero staging system. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 700-704 (2016).
  40. Yang, X., et al. Fetoscopic laser photocoagulation in the management of twin-twin transfusion syndrome: local experience from Hong Kong. Hong Kong Med J. 16, 275-281 (2010).
  41. Yaffe, H., et al. Establishment of a fetoscopy and fetal blood sampling program in Israel. Isr J Med Sci. 17, 352-354 (1981).
  42. Tapia-Araya, A. E., et al. Assessment of Laparoscopic Skills in Veterinarians Using a Canine Laparoscopic Simulator. Journal of veterinary medical education. , 1-9 (2015).
  43. Angelo, R. L., et al. A Proficiency-Based Progression Training Curriculum Coupled With a Model Simulator Results in the Acquisition of a Superior Arthroscopic Bankart Skill Set. Arthroscopy. 31, 1854-1871 (2015).
  44. Gosavi, A., et al. Rapid initiation of fetal therapy services with a system of learner-centred training under proctorship: the National University Hospital (Singapore) experience. Singapore medical journal. 58, 311-320 (2017).
  45. Wataganara, T. Development of Fetoscopic and Minimally Invasive Ultrasound-guided Surgical Simulator: Part of Global Education. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 7, 352-355 (2013).
  46. Klaritsch, P., et al. Instrumental requirements for minimal invasive fetal surgery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 116, 188-197 (2009).
  47. Nizard, J., Barbet, J. P., Ville, Y. Does the source of laser energy influence the coagulation of chorionic plate vessels? Comparison of Nd:YAG and diode laser on an ex vivo placental model. Fetal diagnosis and therapy. 22, 33-37 (2007).
  48. Slaghekke, F., et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser: the Solomon randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 211, 281-287 (2014).
  49. Dhillon, R. K., Hillman, S. C., Pounds, R., Morris, R. K., Kilby, M. D. Comparison of Solomon technique with selective laser ablation for twin-twin transfusion syndrome: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 526-533 (2015).
  50. Lopriore, E., et al. Accurate and simple evaluation of vascular anastomoses in monochorionic placenta using colored dye. J Vis Exp. , e3208(2011).
  51. Baschat, A. A., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence in monochorionic twins: implications for diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 25-30 (2014).
  52. Mattar, C. N., Biswas, A., Choolani, M., Chan, J. K. Animal models for prenatal gene therapy: the nonhuman primate model. Methods Mol Biol. 891, 249-271 (2012).
  53. Pedreira, D. A., et al. Gasless fetoscopy: a new approach to endoscopic closure of a lumbar skin defect in fetal sheep. Fetal diagnosis and therapy. 23, 293-298 (2008).
  54. Feitz, W. F., et al. Endoscopic intrauterine fetal therapy: a monkey model. Urology. 47, 118-119 (1996).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

نموذج التدريب الجراحي: اكتساب المهارات في فيتوسكوبيك الليزر الضوئي للمشيمة التوأم ديامنيوتيك مونوتشوريونيك باستخدام أجهزة محاكاة واقعية
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.