مقالة منهجية

الأخذ بإجراءات قطع الدوارة إينتراكابسولار (إيركب): بتعديل إجراءات هيستيروميوميكتومي تيسير الحفاظ على الخصوبة

DOI:

10.3791/58410

⸱

يناير 17, 2019

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Shenzhen Hospital, China, 2Shenzhen Key Laboratory of Gynecological Diagnostic Technology Research, China, 3Specialist of SZSM Project, Peking University Shenzhen Hospital, China

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نقدم هنا، على بروتوكول لتنفيذ إجراء قطع الدوارة إينتراكابسولار (إيركب)، ميوميكتومي إينتراكابسولار المنظار معدلة التي تشجع الحفاظ على خصوبة.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الرحمية أورام حميدة مشتركة في الجهاز التناسلي الإناث. استئصال الرحم هو العلاج الأكثر فعالية لأعراض الأورام الليفية. للمرضى ورغبة منه في فترة الحمل، ميوميكتومي إينتراكابسولار المنظار (LM) خيار جراحة بديلة. على الرغم من أن لم مقبول على نطاق واسع لعلاج الأورام الليفية، أنه من الناحية الفنية تطالب مع خطر النزيف وخياطة صعبة، لا سيما في حالات الأورام الليفية الكبيرة أو أورام في أماكن غير عادية. ولذلك، قمنا بتطوير إجراء قطع الدوارة إينتراكابسولار (إيركب) كتعديل المنظار ميوميكتومي إينتراكابسولار، بقصد التقليل إلى أدنى حد من مخاطر LM وتساعد في شفاء الرحم. ويرد وصف موجز للتحسينات التي أدخلت على إيركب: 1) إجراء شق في الموقع من الليفي بطول ثلث إلى نصف قطرها الليفي على عمق التوصل إلى السطح الليفي؛ 2) عقد في الليفي ستابلي وإتاحة الروتاري تخفيضات على الليفي على عمق 0.5 – 1 سم داخل كبسولة الزائفة في حين سحبه إلى الخارج قليلاً، مع التأكد من عدم اقتطاع أي قطعة من الورم الليفي؛ و 3) مكرر القطع-وسحب حتى يصبح البعد أطول من الورم الليفي خارج الشق. تخفيضات متعددة هي تقليل القطر وتمديد فترة الليفي. عند التخفيضات المتعددة التي تسبب نصف الجسم الليفي "تقليص"، الليفي محشورة خارجاً بتقلص ميوميتريوم المحيطة بها. تقييم نتائج إيركب أظهرت أن الوقت انوكلييشن وخياطة، نزيف الموضعية، وانخفاض الهيموغلوبين أقل بكثير في المجموعة إيركب من مجموعة LM. أما بالنسبة للنتائج الإنجابية، كان معدل المواليد المدى الكامل من مجموعة إيركب أعلى بكثير من أن فريق LM. ومع ذلك، لم يكن هناك فرق في أوضاع التسليم بين المجموعتين. وفي الختام، الفوائد إيركب إلى حد كبير الحفاظ على الخصوبة بالتقليل إلى أدنى حد من الأضرار التي لحقت الرحم، وحماية ميوفيبيرس الكبسولة الزائفة، وأسفر عن ضحالة تجويف متبقية، مما يخفف من خياطة ويسبب النزيف أقل. من المفيد اعتماد إيركب في المرضى الأصغر سنا الذين يرغبون في الحفاظ على خصوبتهم.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الرحمية هي أورام الحوض الأكثر شيوعاً التي لوحظت في الجهاز التناسلي للمرأة الممارسة. يقدر معدل الإصابة بحوالي 20-25% في جميع أنحاء العالم1. معظم الرحمية وأعراض ولكن في بعض الأحيان يسبب نزيف الرحم غير طبيعي، الضغط الحوضي والألم الحوضي والنتائج الضائرة الإنجابية، مما يقلل من نوعية الحياة للمرأة2،3. إدارة الأورام الليفية يعتمد على الحالات الفردية، وتشمل خيارات مثل الجراحة، والأدوية، وإعادة النظر في الملاحظة4. هو وسيلة هامة لعلاج الرحمية استئصال الرحم وهو جراحة جذرية يمكن أن يمنع تكرار3،5. ميوميكتومي، ومع ذلك، أصبحت شعبية الأطباء إيلاء مزيد من الاهتمام للحفاظ على الخصوبة للمرضى في سن الإنجاب، لا سيما في عهد سياسة الطفلين في الصين6.

كما وصف تينيلي وزملائه، في إجراء المنظار myomectomy (LM)7, الصفاق الحشوي هو قطعي في خط الوسط طوليا بالمقص أحادي القطب أو قطب كهربائي إبرة الكروشيه، تسير في عمق معين إلى ميوميتريوم تحديد الكبسولة الزائفة. يمكن فتح الكبسولة الزائفة طوليا بالمقص أحادي القطب أو قطب هوك في القوة الكهربائية منخفضة (30 ث) للكشف عن الورم الليفي. ثم، هو مدمن مخدرات الليفي قبل المسمار أورام العضلية للطيف انوكلياتيون بمساعدة من قنية إيريجاتور التي يتم إدراجها في الفضاء بين كبسولة الزائفة والليفي. اعتماد الأرقاء السفن الصغيرة لتحرير قاعدة الجسور أورام العضلية والضامة من الكبسولة الزائفة. ثم يغلق ميوميتريوم في طبقة واحدة للأورام الليفية سوبسيروس وطبقات مزدوجة للأورام ليفية داخلية.

على الرغم من أن لم يتم تطبيقها على نطاق واسع حول العالم، لا تزال هناك بعض القيود المفروضة على هذا الإجراء. ولما LM تقنيا أكثر تطلبا من فتح البطن، ينبغي تطبيقه على حالات مختارة مع أصغر نسبيا من أحجام وإعداد من أورام ليفية8،9. ما زال يشكل تحديا كبيرا لإزالة أورام ليفية داخلية أكبر من 8 سم أو أكبر من 12 سم مع تنظير البطن10سوبسيروس منها. وقد أظهرت البيانات المنشورة أن تتطلب نقل الدم ينزف والجراحة هيماتوماس زيادة كبيرة عند تطبيق LM إلى إزالة وجود واسع النطاق داخل ورم ليفي11. باحثين آخرين يعتقدون أن النزيف ووقت العملية المطولة، ونشر محتمل للخلايا عند تطبيق مورسيليشن فيما يتعلق بمشاكل مع LM12،13. خطر تمزق الرحم أثناء الحمل بعد LM وأفيد بأن أعلى من ميوميكتومي البطن بسبب الصعوبات التقنية لخياطة14. سلامة الحمل خلفا لم ما زال مثيرا للجدل15. بالشفاء بعد العملية الجراحية ميوميتريوم مهم جداً للمرضى الذين يحتاجون إلى الحفاظ على الخصوبة سريرياً أو حسب الطلب، الإجراءات LM تحتاج إلى أن تكون أكثر قابلية للتطبيق، التي يمكن إنجازها بالحد من الصعوبات التقنية وتعزيز الشفاء بعد عملية جراحية الرحم.

بغية التقليل إلى أدنى حد من الأضرار التي لحقت بالخصوبة للمريض، نقدم هنا إجراء myomectomy معدلة، إينتراكابسولار قطع الدوارة الداخلي (إيركب)16. هذا الإجراء يقصر الشق في جدار الرحم بقدر الإمكان، ويقلل من الصعوبات التقنية ل LM. أيضا، لأنها تساعد على حماية الألياف والأوعية الدموية الكبسولة الزائفة التي تلعب دوراً هاما في شفاء الرحم بعد myomectomy، في نهاية المطاف خفض مخاطر ورم دموي بعد العملية الجراحية وتمزق الرحم في الحمل اللاحق. بعد أن استعرضت ووافقت "المؤسسية استعراض المجلس لبكين شنتشن المستشفى الجامعي" في 15 ديسمبر 2012، بدأنا تطبيق إيركب والتقييم لنتائج إيركب المقارنة LM التقليدية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

جميع الإجراءات الواردة في البروتوكول التالي تم استعراضها والموافقة عليها "المؤسسية استعراض المجلس لبكين جامعة شنتشن المستشفى" للتطبيق على المرضى في 15 ديسمبر 2012.

1-المريض إعداد

  1. استخدام معايير الاشتمال التالية: نزيف الرحم غير طبيعي؛ الأورام الليفية ضغط الأجهزة المحيطة وتسبب الأعراض البولية، والجهاز الهضمي، أو الجنسي؛ العقم؛ الليفي هو أكبر من 4 سم في حين يستعد المريض للحمل.
  2. استخدام معايير الاستبعاد التالية: يشتبه في أنها خبيثة؛ تنكس الليفي المشتبه فيها؛ ورم ليفي وجود واسع النطاق داخل عنق الرحم أو معنقه؛ استخدام قبل الجراحة للإفراج عن القنديه الهرمون نظائرها؛ التهاب الجهازية الحادة أو مرض التهاب الحوض؛ المريض حامل حاليا، ضمن النفاس، أو في غضون ثلاثة أشهر بعد الإجهاض؛ اضطرابات تخثر الدم الحاد؛ أي موانع أخرى للتخدير العام أو تنظير البطن.
  3. إجراء الجس الحوض والفحص بالموجات فوق الصوتية لتحديد الموقع، وعدد وحجم الأورام الليفية.
  4. إبلاغ مريض فوائد ومخاطر الجراحة والحصول على موافقة كتابية، مناقشة مخاطر النزيف ونقل الدم، والتحويل إلى فتح البطن، ونشر خلية الورم أثناء العملية، والعدوى بعد الجراحة.
  5. إجراء عملية جراحية تحت التخدير العام مع التنبيب داخل الرغامى. إدارة لكل مريض جرعة المضادات الحيوية الاتقائية ز 2 من سيفاماندولي عن طريق الوريد 30 دقيقة قبل تنظيم دورات تعريفية للتخدير.

2-ما قبل-إيركب التحضير

  1. بعد تعقيم الجلد القياسية، إنشاء المنافذ بالتقنيات القياسية: منفذ الحبل سري 10 ملم، والمنافذ الإضافية 5 و 10 ملم في أسفل البطن. الاتصال بالمنفذ 5 مم مع أنبوب بلاستيك للصرف فراغ، والتي يمكن أن تمتص الدخان أثناء الجراحة.
  2. أثناء الجراحة، وقد طبيب تخدير مراقبة العلامات الحيوية للمريض بعناية.
  3. الحفاظ على الضغط إينترابدومينال ومعدل تدفق الغاز في 13 من الجيش الشعبي الكوري و 12 لتر في الدقيقة، على التوالي.

3-إينتراكابسولار قطع الدوارة الداخلي (إيركب)

  1. فحص الحوض بعناية للتأكد من حجم وعدد، والموقع الأورام الليفية. حقن حلاً الدماغية (6 ش بيتويترين و 20 ش الاوكسيتوسين المخفف في 10 مل من المحلول الملحي) ميوميتريوم حول الأورام الليفية مع حقنه 10 مل.
  2. تحديد موضع شق على موقع بارزة أكثر الليفي وجدا طوليا من ربط أحادي القطب كهربائي في انخفاض القوة الكهربائية (30 ث)، ضمان الطول لم تعد من نصف قطرها الليفي. فتح الكبسولة الزائفة بقطع طولية للكشف على سطح الورم الليفي (الشكل 1A).
  3. اضغط الليفي مع الملقط المنظار وتسحبه إلى الخارج، حفظ بعض توتر للكشف عن الحدود الفاصلة بين الليفي والكبسولة الزائفة (الشكل 1B).
  4. إجراء تخفيضات دوارة متعددة على الورم الليفي (الشكل 1 ج1) بسكين كهربائية أحادي القطب في أعماق من 5 – 10 مم، تقلص قطر الورم (الشكل 1-2) وضمان عدم قطع أي قطعة من الليفي قبالة.
    1. وفي الوقت نفسه، الحفاظ على سحب إلى الخارج لتيسير المزيد من التعرض للفجوة بين الليفي والكبسولة الزائفة. إزالة الدخان بفراغ الصرف للحفاظ على حقل واضحة.
  5. كرر على إجراءات سحب قطع الليفي بالطريقة الموصوفة أعلاه مع فترات 10 ملم، التأكد من أن كل قطع مسافة معينة مع خفض السابقة، حتى يصبح البعد أطول من الورم الليفي خارج الشق. ثم، سوف تقلص الليفي الخروج بانكماش الكبسولة الزائفة و myometrium (الشكل 1). تجنب سحب تشريح الثابت وغير حادة جداً لحماية سفن الكبسولة الزائفة والألياف.
  6. اجذب الليفي في الخارج، والكبسولة الزائفة أن تنزلق قبالة لقاعدة للورم الليفي. مواصلة التخفيضات على الورم الليفي حتى يتعرض لها قاعدة الليفي وعزلها عن عن كبسولة الزائفة (الشكل 1E). استخدام الملقط electrocautery القطبين يتجمد وقطع الأوعية الدموية، ودائما في 30 جورج بعد إزالة الورم الليفي، ترك تجويف متبقية ضحلة فقط (الشكل 1F).
  7. إغلاق تجويف المتبقية في طبقة واحدة مع 30 سم 1-0 بوليجليكوناتي الموضوع الشائكة أحادي الاتجاه. يبدأ خياطة قيد التشغيل في 5 مم خارج حافة incisal مع زيادات 1 سم. تأكد من أن خياطة يمر عبر الجزء السفلي من تجويف المتبقية، وترك أي مساحة ميتة.
    ملاحظة: وبصفة عامة، خياطة طبقة واحدة ما يكفي لإغلاق تجويف المتبقية (الأرقام 1 وح 1). في بعض الأحيان، الليفي ما يزيد على 12 سم في القطر والمحتلة أكثر من 2/3 من ميوميتريوم. وفي هذه الحالات، يمكن اعتماد "خياطة لطي"، الذي يمكن خياطة myometrium على جانب واحد من الشق على رأس الجانب الآخر لإغلاق تجويف المتبقية وتعزيز myometrium.
  8. بعد خياطة، توسيع الميناء 10 ملم إلى منفذ 15 – 20 ملم للأخذ مورسيلاتور. مورسيلاتي أورام ليفية مع مورسيلاتور القابل لإعادة الاستخدام.

4-بعد عملية إدارة

  1. الوثيقة المعلمات داخل وبعد التعاونية بعناية، بما في ذلك في الأقطار من الأورام الليفية (ممثلة بواسطة قطر واحد أكبر في حالات الأورام الليفية متعددة)، ووقت العملية (ابتداء من شق إلى نهاية خياطة)، الدم (فقدان محسوبة بفراغ الصرف)، ومعدل التحويل إلى فتح البطن.
  2. متابعة المرضى خلال الفحص الحوضي والموجات فوق الصوتية أيضا هاتف مقابلات.
  3. تقييم نتائج إيركب مقارنة بتلك التي لم التقليدية حول نفس الفترة. إجراء تحليل إحصائي ببرنامج SPSS والنظر ف < 0.05 إحصائيا هامة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

إيركب أجريت على 41 مريضا مع الرحمية وأجرى LM التقليدية على المرضى 72 من عام 2013 إلى عام 2016. 9 حالات (12.5 ٪) في المجموعة لم تم تحويلها إلى فتح البطن بسبب صعوبة النزيف، واسعة النطاق في انوكلييشن، أو خياطة، حين تنظير البطن قد أنجز بنجاح في جميع الحالات في مجموعة إيركب. النسبة المئوية للتحويل إلى فتح البطن كان أعلى بكثير في المجموعة LM (p = 0.025). باستثناء الحالات 9 تحويلها إلى فتح البطن، متوسط عمر المرضى في المجموعة إيركب (n = 41) وفريق LM (n = 63) كانت ± 38.6 5.9 سنة و 38.1 ± 6.2 سنوات...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الرحمية هي أورام حميدة الأكثر شيوعاً من الجهاز التناسلي الأنثى، التي تؤثر على 20-25 في المائة من جميع النساء1 وتسبب نزيف الرحم غير طبيعي، والإجهاض المتكرر، الألم الحوضي، والولادة المبكرة، والعقم في 10-30 في المائة من الحالات2 . كما أن معظم المرضى مع الرحمية وأعراض، قد تكون الإصابة الفعلية أعلى من المعترف بها1. إدارة الرحمية تستند بوجه عام إلى عوامل مختلفة بما في ذلك السن وأعراض المريض، وحجم وموقع الأورام الليفية، المريض الرغبة في الحفاظ على الرحم، وت...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الدراسة مولتها حكومة بلدية شنتشن (JCYJ20150601090833370 و SZSM201412010)، شنتشن، الصين.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
تنظير البطنشركة سترايكر  X 800
morcellatorKangji Medical  KJ-301A
30 سم 1-0 خيط شائك أحادي الاتجاه من البولي جليكوناتCovidienV-Loc 180

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Drayer, S. M., Catherino, W. H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomyomas. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131 (2), 117-122 (2015).
  2. Wu, J., et al. Prevalence and clinical significance of mediator complex subunit 12 mutations in 362 Han Chinese samples with uterine leiomyoma. Oncology Letters. 14 (1), 47-54 (2017).
  3. Falcone, T., Parker, W. H. Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstetrics & Gynecology. 121 (4), 856-868 (2013).
  4. Donnez, J., Dolmans, M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update. 22 (6), 665-686 (2016).
  5. Gu, Y., Zhu, L., Liu, A., Ma, J., Lang, J. Analysis of hysterectomies for patients with uterine leiomyomas in China in 2010. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 129 (1), 71-74 (2015).
  6. Cheng, P. J., Duan, T. China's new two-child policy: maternity care in the new multiparous era. BJOG. 123, Suppl 3. 7-9 (2016).
  7. Tinelli, A., et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Human Reproduction. 27 (2), 427-435 (2012).
  8. Agdi, M., Tulandi, T. Minimally invasive approach for myomectomy. Seminars in Reproductive Medicine. 28 (3), 228-234 (2010).
  9. Al-Talib, A. Factors contributing to failure of laparoscopic myomectomy. Surgical Technology International. 23, 149-151 (2013).
  10. Saccardi, C., et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics. 290 (5), 951-956 (2014).
  11. Sizzi, O., et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 14 (4), 453-462 (2007).
  12. Buckley, V. A., et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 22 (1), 11-25 (2015).
  13. Glaser, L. M., Friedman, J., Tsai, S., Chaudhari, A., Milad, M. Laparoscopic myomectomy and morcellation: A review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology. 46, 99-112 (2018).
  14. Kelly, B. A., Bright, P., Mackenzie, I. Z. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology. 28 (1), 77-81 (2008).
  15. Tian, Y. C., Long, T. F., Dai, Y. M. Pregnancy outcomes following different surgical approaches of myomectomy. Journal of Obstetrics and Gynaecological Research. 41 (3), 350-357 (2015).
  16. Zhong, S. L., Zeng, L. P., Li, H., Wu, R. F. Development and evaluation of an improved laparoscopic myomectomy adopting intracapsular rotary-cut procedures. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 221, 5-11 (2018).
  17. Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., Special, C. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 (2), 157-178 (2015).
  18. Lethaby, A., Vollenhoven, B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clinical Evidence. , (2011).
  19. Liu, F., et al. The epidemiological profile of hysterectomy in rural Chinese women: a population-based study. BMJ Open. 7 (6), e015351(2017).
  20. Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., Farquhar, C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. (10), CD004638(2014).
  21. Tinelli, A., et al. Angiogenesis and Vascularization of Uterine Leiomyoma: Clinical Value of Pseudocapsule Containing Peptides and Neurotransmitters. Current Protein and Peptide Science. 18 (2), 129-139 (2017).
  22. Tinelli, A., et al. Surgical management of neurovascular bundle in uterine fibroid pseudocapsule. Journal of the Society of Laparoendscopic Surgeons. 16 (1), 119-129 (2012).
  23. Fagherazzi, S., et al. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology. 41 (4), 375-379 (2014).
  24. Liu, Y., et al. A descriptive analysis of the indications for caesarean section in mainland China. BMC Pregnancy Childbirth. 14, 410(2014).
  25. Weibel, H. S., Jarcevic, R., Gagnon, R., Tulandi, T. Perspectives of obstetricians on labour and delivery after abdominal or laparoscopic myomectomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada. 36 (2), 128-132 (2014).
  26. Vandenberghe, G., et al. Nationwide population-based cohort study of uterine rupture in Belgium: results from the Belgian Obstetric Surveillance System. BMJ Open. 6 (5), e010415(2016).
  27. You, S. H., Chang, Y. L., Yen, C. F. Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 57 (2), 248-254 (2018).
  28. Wu, X., Jiang, W., Xu, H., Ye, X., Xu, C. Characteristics of uterine rupture after laparoscopic surgery of the uterus: clinical analysis of 10 cases and literature review. Journal of Internal Medicine Research. , (2018).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة