تقنيه أعاده البناء أحاديه الحلقة المعدلة بعد الجايك يفصل إفراز البنكرياس من الصفراء ، التالي تقليل شده POPF دون أطاله مده الجراحة.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تعديل أعاده بناء حلقه واحده في جايك يفصل إفراز البنكرياس من الصفراء. يتم تنفيذه في حالات بقايا البنكرياس عاليه المخاطر للحد من شده ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية وعلاوة علي ذلك الاعتلال العام بعد الجراحة. وتتميز هذه التقنية أعاده الاعمار من خلال حلقه jejunal طويلة للغاية لبناء البانكريتيكوجيجونوستومي والهيباتيكوجيجونوستومي. المسافة الأطول بين هذه المفاخرات والافيرينت الاضافيه بين الأطراف الهيباتيكوجيجونوستوميه والسائلة تفصل السوائل وتمنع التدفق العكسي للصفراء نحو البانكريتيكوجيجونوستومي. التالي ، فان الإفرازات لا يمكن ان تنشط بعضها البعض وتؤدي إلى تفاقم التسرب الحالي. لاحظنا انخفاض معدل الناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية بعد تعديل أعاده بناء حلقه واحده مقارنه باعاده البناء حلقه واحده التقليدية. هذه التقنية سهله الأداء ، أمنه ، واقل مضيعه للوقت من أعاده البناء التقليدية مزدوجة الحلقة.
المقدمة
يعتبر جايك (PD) عمليه جراحيه متطورة. وفي حين انخفضت معدلات الوفاات خلال العقود الاخيره ، لا تزال الاعتلالات مرتفعه1. المضاعفات الأكثر شيوعا ويخشى هو ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية (popf) ، الذي يحدث في أكثر من 20 ٪ من عمليات2،3،4،5. يمكن ان يؤدي POPF إلى مضاعفات لاحقه مثل نزيف البوستبانكريتيكتومي ، وتاخر إفراغ المعدة ، والخراج في البطن والانتان. زيادة تكاليف المستشفى ، والبقاء في المستشفى لفترات طويلة ، وتاخر بدء العلاج الكيميائي في مرضي السرطان لها تاثير اجتماعي واقتصادي درامي2،3،4.
وقد أدخلت نهج جراحيه مختلفه في العقود الاخيره لخفض وتيره وشده POPF. واحد هذه الحلقات هو أعاده البناء المزدوجة (المانيه) مع الحلقات المعزولة من رو-ان-ي العصارات الصفراوية والبنكرياس. ويعتقد ان فصل عصير البنكرياس عن الصفراء يقلل من الآثار الضارة للإفرازات المنشطة بشكل متبادل علي بانكريتيكوجيجونوستومي (PJ). وكانت النتائج في الأدبيات مشجعه6،7،8. ومع ذلك ، فان وقت المنطوق مطول بشكل كبير مع ألماني4،9.
نقدم هنا تقنيه أعاده البناء أحاديه الحلقة المعدلة (mSLR) خلال PD لفصل إفراز البنكرياس من الصفراء مقارنه باعاده البناء التقليدية أحاديه الحلقة (SLR ، الشكل 1). في هذه الطريقة ، يتم استخدام حلقه واحده طويلة صغيره الأمعاء لبناء هيباتيكوجيجونوستومي (HJ) و PJ. ومن جانب إلى جانب الانسمام بين الطرف الافيرينت والأطراف من HJ يسهل تدفق معزولة من إفرازات الصفراء والبنكرياس. وأبلغت مجموعتنا عن النتائج الواعدة الاولي التي تؤكد انخفاض معدلات الوفاات والاعتلال في المرضي الذين يعانون من بانكرياتا عاليه الخطورة في ال201810.
هذا الأسلوب يقلل من شده POPF عن طريق فصل السائل البنكرياس والصفراء دون أطاله مده الجراحة بشكل كبير بالمقارنة مع أعاده البناء حلقه مزدوجة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
يركز هذا البروتوكول علي مرحله أعاده البناء من PD باستخدام mSLR ويتبع المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاق من جامعه الرور في بوخوم, ألمانيا.
ملاحظه: المرضي الذين يعانون من ورم للتحصيل من راس البنكرياس ، والمنطقة حليمي أو شديده الذوبان التهاب البنكرياس المزمن الحاد خضع PD. ريسيكتابيليتي كان موجودا إذا كان الورم اقل من 50 ٪ الاتصال إلى الشرايين بيريبانكريتيك ولم التسلل الوريد المدخل أو الوريد المساريقي متفوقة. وكانت الانبثاث البعيدة في حالات سرطان الغدد أيضا موانع لل PD. يتم توحيد تقنيه الاستئصال في PD ووصفها بالتفصيل في مكان آخر11,12. وهو لا يؤثر علي نوع أعاده البناء نفسه.
1-اعداد المرضي
- بعد ان يتم إحضار المريض إلى مسرح العمليات من قبل الممرضين ، يكون طبيب التخدير يبدا التخدير. راقب عمق التخدير خلال العملية من قبل طبيب التخدير بما في ذلك الفحص المستمر للعلامات الحيوية.
2. إنشاء مؤشر لل mSLR
- تاكيد الاشاره إلى mSLR بعد مرحله الاستئصال في PD. بناء mSLR في حالات بقايا البنكرياس عاليه المخاطر التي تتميز بانسجه البنكرياس الناعمة والهشة و/أو قناه البنكرياس الرئيسية الصغيرة بقطر 1-2 مم.
- بالتالي البنكرياس لتحديد بشكل ذاتي ما إذا كان نسيج البنكرياس لينه أو الثابت. استخدام مقياس الدوران الشاطئ لقياس نسيج البنكرياس. وحدات الشاطئ < 40 هي سمه مميزه لبانكرياتا الناعمة.
3. مرحله أعاده الاعمار: تعبئة حلقه jejunal
- Resect أول 10 بوصات من صائم لتوفير ما يكفي من طول مساريق. يتبع الجيونوم الاثني عشر ويبدا بعد رباط تريتز.
- تقدم حلقه في الربع العلوي الأيمن اليمني من خلال فتحه واسعه في القولون العرضي علي البعيدة إلى الشريان المغص الأيمن.
- اغلق الشق باستخدام البولي بروبيلين القاطع 4 – 0.
- الإفراط في خط تدبيس مع المستمر 5-0 البند التموينية خياطه.
4-مرحله أعاده البناء: بانكريتيكوجيجونوستومي
- وضع حلقه jejunal كما هو موضح في الشكل 1 ("تعديل أعاده بناء حلقه واحده") لبناء بانكريتيكوجيجونوستومي من النهاية إلى الجانب.
- إنشاء الطبقة المزدوجة ، من النهاية إلى الجانب ، القناة إلى الغشاء المخاطي PJ باستخدام بوليديوكسانون توقف (الدائرة الخاصة) 5-0 خياطه للطبقة الخارجية وانقطع البولي بروبيلين 5-0 خياطه للطبقة الداخلية.
- استخدام الغرز المتقطعة بين القناة البنكرياس والغشاء المخاطي jejunal للطبقة الداخلية. بناء الطبقة الخارجية مع غرز واحده بين البنكرياس parenchyma/كبسوله وطبقه سيروموسكولار من حلقه jejunal.
5. اعداد الأطراف الطويلة والجهال وفغر القولون
- اختيار جزء jejunal بين PJ و HJ (التي سيتم بناؤها بعد ذلك) ، الذي يقيس 25-35 سم بدلا من 10 سم كما هو الأمر في أعاده البناء التقليدية أحاديه الحلقة. إنشاء ججونو-جيجونفغر قبل أو بعد بناء HJ.
- الآن بناء اضافيه جنبا إلى جنب الاناستاوي الجانبية في ادني نقطه بين الأطراف الافيرينته والطرفية لل HJ. تبدا عن طريق وضع علامات الغرز في مواقع جيجونو-jejunفغر مع واحده 5-0 غرز النائب الموحد.
- قم باجراء الانسمام المعوي في تقنيه الغرز المزدوجة المستمرة بطبقتين 5-0. بناء الطبقة الخارجية من الجدار الخلفي مع خياطه سيروموسكولار المستمر. أداء الطبقة الداخلية من الجدار الخلفي مع خياطه مستمرة مع خياطه جميع طبقات jejunal علي كلا الجانبين. بناء الطبقة الداخلية والطبقة الخارجية من الجدار الامامي بنفس الطريقة.
- تاكد من ان الانسمام واسع بما فيه الكفاية – حوالي 1 بوصه. وهذا يسمح تدفق جيد من إفرازات الصفراء والبنكرياس حتى في فتره ما بعد الجراحة في وقت مبكر عندما themucosa هو ذمي وقد تعيق الضيقة انسماتوسيس. إغلاق الشق حول حلقه jejunal باستخدام انقطاع البولي بروبيلين 5-0 الغرز.
6-مرحله أعاده الاعمار: هيباتيكوجيجونوستومي
- استخدام طبقه واحده توقفت أو مستمرة 5-0 العمليات التموينية خياطه لبناء HJ. استخدم الغرز المتقطعة خاصه للقنوات الصغيرة. تاكد من ان الغرز ارفق جميع طبقات jejunal وجميع طبقات من القناة الصفراوية المشتركة.
- جبيرة رقيقه الجدران والقناات الصفراوية الصغيرة المشتركة مع أنبوب T تحويلها خارجيا.
7-مرحله أعاده الاعمار: دودينوجيجونوستومي
- أعاده بناء الممر المعوي مع دودينو من النهاية إلى الجانب ، وطبقه مزدوجة (البواب-) باستخدام الخيوط ال4-0ه المستمرة.
- بناء الخيوط المصلية المستمرة للطبقة الخارجية من الجدار الخلفي والامامي كما هو موضح في الخطوة 5.3. استخدم الغرز المستمرة مع خياطه جميع طبقات الصائميه للطبقات الداخلية من الانسمام.
8. أداره التجفيف ، العلاج الطبي بعد العملية الجراحية و POPF-الرصد
- في نهاية العملية الجراحية ، ضع 2 داخل البطن سيليكون لينه المصارف في المنطقة المجاورة لل HJ و PJ. قناه لهم بشكل منفصل من خلال الجلد من اليمين واليسار البطن الأوسط.
- تطبيق octreكليوتيد تحت الجلد 100 ميكروغرام ثلاث مرات في اليوم لمده 7 أيام بعد الجراحة. استخدام pasireotide كبديل.
- تحديد الاميليز البنكرياس والنشاط ليباس في السائل استنزاف كل 48 h تبدا في اليوم بعد العملية الجراحية 3.
- الخروج من المريض مره واحده انها قد تعافي من الجراحة – عاده حول اليوم بعد العملية الجراحية 21. تاكد من أزاله التصريفات ، والمريض هو المحمول بالبالكامل وقادره علي تناول الطعام بانتظام.
- اجراء متابعه التحقيقات بما في ذلك التصوير المقطعي من البطن ، المغناطيس الرنين-الاقنيه الصفراوية والمريء علي الأقل 6 ، 12 و 24 شهرا بعد الجراحة لاستبعاد تكرار الورم ، الانبثاث والقرحات اناستيوميوتيك. يجب تحديد مستضد الكربوهيدرات علامة الورم 19-9 كذلك.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
خضع كل مريض يخضع للفحص الطبي لفحص انسجه البنكرياس لتقييم مؤشر mSLR. وأعيد بناء بقايا البنكرياس عاليه المخاطر (اي انسجه البنكرياس الناعمة وقناه البنكرياس الرئيسية الصغيرة) باستخدام حلقه واحده معدله كلما أمكن ذلك.
حددنا 50 المرضي الذين يعانون من مخاطر عاليه انسجه البنكرياس وقناه البنكرياس الرئيسية الصغيرة. كل منهم خضع mSLR. وكان متوسط العمر 63 ± 13 سنه. وكانت نسبه الذكور إلى الإناث 17:33. مؤشرات للجراحة كانت الامراض الخبيثة في 33 المرضي (66%) والامراض الحميدة في 17 مريضا (34%). وكان متوسط الوقت ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
حتى الآن, POPF يساهم بشكل كبير في الاعتلال بعد الجراحة بعد PD1.
مزيج من الصفراء وعصير البنكرياس يمكن ان يؤدي إلى التنشيط المتبادل لكل من الإفرازات ، وزيادة اثارها السلبية علي PJ أو HJ9،13،14،15،16. النشاط السام للخلايا من تنشيط فسفوليباز A2 ، والذي يحول الليسيثين الصفراوية إلى lysolecithin ضاره ، ويضع البنكري...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
وليس لدي المؤلفين ما يفصحون عنه.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| Alexis O XXL | Applied Medical | C8405 | |
| Bauchtuch Gr & uuml; ن 10x90 | Nobatrast | 603219 | ضغط البطن |
| Bauchtuch Gr & uuml; n 45x45 | Nobatrast | 607544 | ضغط البطن |
| GIA 60 مم -3.8 مم | Covidien / Medtronic | GIA6038S | |
| GIA وحدة | تحميل Covidien / Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | جهاز شفط | 34094182 |
| Prä ؛ مجموعة pariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | مسحة معقمة |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | مسحة معقمة |
| قلم رصاص دخان تلسكوبي | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | الكي الكهربائي |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | غطاء الأمعاء |
| Whipple-Set | M & ouml ؛ lnlycke | 97016042-00 | |
| المصارف: < / قوي> | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ؟ | كيس الصرف |
| Silikon-Kapillardrain | AsidBonz | 551012 | تصريف الشعيرات الدموية |
| Trichteransatz fü ص T-Rohr | Rü sch | 333169-000025 | 2,5 مم |
| T-Rohr nach Kehr | Rü sch | 423600-000025 | أنبوب T 2,5 مم |
| < قوي > خيوط: < / قوي> | |||
| Ethiloop 2 مم 2 × 45 سم | حلقة Ethicon | EH387 | |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | تثبيت الصرف |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | خياطة اللفافة |
| Vicryl 2-0 ، 6 × 45 سم | VCP1226 | إيثيكون | للربط |
| Vicryl 2-0 SHplus ، 8x70 | VCP7850 | Ethicon | للربط |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | خياطة |
| الجلد < قوية > مفاغرة البنكرياس: < / قوي > | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 × |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 × Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 × خيوط |
| تثبيت < قوية > فغر الكبد الصائمي: < / قوي > | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 × خيوط تثبيت |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 × خيوط |
| < قوية > فغر المعدة الصائم: < / قوي > | |||
| PDS 4-0 SH-1 بالإضافة إلى | Ethicon | X1154 | 1 × Multipack |
| Jejuno-Jejunosmy < / قوي> | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | خياطة السفينة ، إلخ. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | القناة الكيسية ، الشريان الكيسي |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 خياطة مالية للشق في المتوسطة |
المراجع
- Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
- Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
- Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
- Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
- Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
- Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
- El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
- Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
- Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
- Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
- Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
- Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
- Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
- Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
- Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
- Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
- Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
- Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
- Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
