مقالة منهجية

إصلاح بالمنظار من فتق شبه المريء باستخدام شبكة التمثيل الحيوي القابلة للامتصاص

DOI:

10.3791/59565

⸱

سبتمبر 11, 2021

 ,  , 
1Department of General Surgery, Bankstown-Lidcombe Hospital, 2Medicine Faculty, University of New South Wales

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هنا هو بروتوكول إصلاح فتق شبه المريء. استخدام شبكة التركيب الحيوي القابلة للامتصاص يتجنب خطر التآكل من خلال المريء مع تعزيز الإصلاح. يفضل تثبيت الغراء لتجنب خطر الصدمة مثل النزيف أو سدادة القلب ، والتي ترتبط بالغرز أو المسامير.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تعتبر إصلاحات الفتق شبه المريء إجراءات صعبة ولا يوجد توافق في الآراء حول النهج الأمثل للإصلاح. وقد ارتبط تعزيز شبكة مع تكرار فتق أقل بالمقارنة مع إصلاح خياطة الأولية. نوع الشبكة الأنسب لا يزال قابلا للنقاش. وقد درست المواد الاصطناعية والتصين الحيوي في الأدبيات. ومن الموثق جيدا أن يرتبط شبكة الاصطناعية مع تآكل المريء والهجرة إلى المعدة. على الرغم من وجود بيانات محدودة على المدى الطويل على شبكة التمثيل الحيوي ، فإن النتائج على المدى القصير ممتازة وواعدة.

توضح هذه الورقة كيف يمكن استخدام الطرف الاصطناعي التركيبي الحيوي بأمان مع تثبيت الغراء الفيبرين و التمويل الأمامي دور لإصلاح أي عيب شبه المريء. وقد ثبت أن شبكة التركيب الحيوي القابلة للامتصاص تنتج نتائج جيدة لرضا المرضى على المدى الطويل ومعدلات تكرار منخفضة مقارنة بالطرق التقليدية بما في ذلك الإصلاح مع الشبكة الاصطناعية. كما تتجنب هذه التقنية خطر تآكل المريء مع تعزيز الإصلاح. يمكن التخلي عن المسامير التي لا تزال تستخدم على نطاق واسع لتأمين الشبكة بسبب المخاطر المرتبطة بتطوير سدادة قلبية ، أو عواقب كارثية أخرى. هذه الطريقة إصلاح, أيضا, يسلط الضوء على كيفية يمكن أن تكون على غرار الاصطناعية في شكل V ووضعها بسهولة بطريقة onlay وراء المريء. البروتوكول يوضح طريقة بديلة وأكثر أمانا لتثبيت شبكة باستخدام الغراء الفيبرين.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وخلص أحدث استعراض للتحليل التلوي بشأن إصلاح الفتق شبه المريء إلى أن تعزيز الشبكة كان متفوقا وارتبط بانخفاض معدلات التكرار مقارنة بإصلاح الغرز1. ومع ذلك ، فإن النوع المفضل من شبكة لا تزال مثيرة للجدل بسبب عدم التجانس الدراسة. وكان لدى بعض التعاريف التي شملها الاستعراض تعاريف غير متسقة ليس فقط للفتق شبه المري (الذي تقرر إما قبل الجراحة أو داخل العملية) أو تكرار الفتق (الذي استند إما إلى الأعراض أو التحقيقات)، ولكن أيضا إلى فقدان غير محدد للمتابعة. تسلط هذه المخطوطة الضوء على الإصلاح الناجح لفتق انقطاع كبير باستخدام شبكة التمثيل الحيوي.

تتكون الشبكة التركيبية الحيوية الأكثر شيوعا المستخدمة من حمض البوليجليكوليك بنسبة 67٪ و33٪ كربونات الإيثيلين. يتم امتصاص هذه الأطراف الاصطناعية تدريجيا على مدى 6 أشهر ويتم استبدالها بالأنسجة الرخوة الوعائية والكولاجين. وقد درست هذه الشبكة التركيب الحيوي في 395 مريضا، وفي هذه الدراسة الكبيرة، 16.1٪ منهم شهدت أعراض متكررة في 24 شهرا (مجموعة، 2-69 شهرا) و 7.3٪ كان تكرار الهدف2. كان مريض واحد فقط مضاعفات رئيسية بعد العملية الجراحية (تضيق المريء) التي تتطلب إدخال أنبوب استئصال المعدة عن طريق الجلد عن طريق التنظير وبعد ذلك، إعادة العملية مع عدم تكرار في 44 شهرا. وأفادت دراسات أصغر مماثلة معدلات تكرار الأعراض تتراوح بين 0٪ -9٪، ومعدلات تكرار الهدف 0.9٪-25٪، وإعادة العمليات تتراوح بين 0٪-10٪4و5و6و7و8. لم تبلغ أي من الدراسات عن مضاعفات مرتبطة بالشبكات.

تم تنفيذ البروتوكول المفصل أدناه على أنثى تبلغ من العمر 68 عاما قدمت تاريخا لمدة عام واحد من أعراض الارتجاع الشديدة التي لا تستجيب للعلاج الطبي وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، في وضع التهاب المعدة السابق Helicobacter pylori وقرحة المعدة الناجمة عن NSAID. أظهر تنظير المعدة قبل الجراحة قرحة كاميرون ، وتآكل خطي كبير في جسم المعدة وفتق توقف 10 سم المتداول (مقارنة ب 4 سم في تنظير المعدة السابق قبل عام واحد). أكدت الأشعة المقطعية الصدرية تشخيص الفتق شبه المري الصدري.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ويتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية التابعة لمؤسسة المؤلفين (المنطقة الصحية الجنوبية الغربية).

1. التحضير قبل العملية

  1. ضع المريض على نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية الغنية بالبروتين لمدة أسبوع لتقليل حجم الكبد وتسهيل الوصول المحسن إلى فتق التوقف.
  2. تحت التخدير العام، ضع المريض في استئصال الليثوتوم وعكس وضع تريندلنبورغ.
  3. داخل العملية، يصف الجيل الأول من السيفالوسبورين الوقائي (2 غرام) المضادات الحيوية الوريدية ومضادات التخثر للوقاية من تجلط الأوردة العميقة.

2. الجراحة

  1. إعداد الحقل العقيم عن طريق حلق بطن المريض ، وتطبيق محلول مطهر على الجلد واللف المريض. تأكد من أن الجراح الأول يقف بين ساقي المريض والمساعد على الجانب الأيسر.
  2. إنشاء Pneumoperitoneum من 12 ملم زئبق عن طريق إبرة فيريس تحت تكلفة اليسار في نقطة بالمر9 (3 سم تحت الهامش الفرعي في خط منتصف clavicular الأيسر). باستخدام نظام دخول بصري مباشر بدون شفرة ، أدخل المنافذ التي هي فوق السرية ، واحدة تمتد يدويا من الهامش costal وإلى يسار خط الوسط ، للكاميرا.
  3. رفع الفص الأيسر من الكبد مع متراجع الكبد ناثانسون من خلال شق صغير شبه xiphoid اليسار.
  4. ضع منفذين آخرين مقاس 5 مم تحت الرؤية المباشرة إلى جانب منفذ الكاميرا: أحدهما على مستوى الخط الأيمن المتوسط السلافي، والمنفذ الثاني على الخط الإبط الأمامي الأيسر. أدخل منفذا 10 مم أكثر cephalad في خط منتصف clavicular الأيسر لإنشاء التثليث العمل المثالي.
    ملاحظة: راجع الشكل التكميلي 1 لموضع المنفذ.
  5. في هذه المرحلة تأكد من أن معظم المعدة سوف يكون فتق في mediastinum. لذلك، سحب المعدة المسجونة مرة أخرى إلى تجويف البطن مع الجر المستمر من مساعد لعرض تقاطع المعدة المريء.
  6. أدخل انحناء أقل على مستوى بارس flaccida من الرباط الهضمي، وتشريح تدريجيا، والحد من والمكوس كيس الفتق باستخدام الكي. وهذا سيؤدي إلى التعرض التدريجي للكامورا الحجاب الحاجز على حد سواء. هذا مصنوع من الكافا الوريدي السفلي والفص caudate من الكبد فيما يتعلق بالبوتس الأيمن.
  7. تعبئة محيط المريء عن طريق تقسيم جميع الالتصاقات الخلقية حول المريء داخل فترة التوقف. مواصلة تعبئة فتق التوقف قبالة crura الثنائية للمساعدة في سحب كيس فتق في تجويف البطن. تحديد والحفاظ على الأعصاب المبهمة وكلاهما pleurae.
  8. إنشاء نافذة الخلفي بين المريء والصدر الشريان الأورطي ووضع شريط حول المريء البعيدة للسماح الجر لطيف.
  9. تعبئة المريء البعيدة بشكل تقريبي (≥10 سم المسافة)، حتى يكون هناك طول المريء داخل البطن كافية (3-4 سم) وبالتالي المريء يكمن خالية من التوتر.
  10. التقريبية crura الحجاب الحاجز مع 3 أو 4 توقف 1.0 الغرز مضفر غير قابل للامتصاص وتعزيز الإصلاح مع شبكة التمثيل الحيوي على شكل مسبق التي يتم تقديمها وراء المريء بطريقة onlay.
    ملاحظة: يجب أن تنزلق الحافة اليمنى للشبكة تحت الفص caudate للكبد. إذا لزم الأمر، تقسيم الرباط الثلاثي الأيسر لاستيعاب شبكة. لا يلزم التعهد إذا كانت جودة وتوتر الكرورا كافية. لا ينبغي أن يسبب مدى إغلاق المريء تضييقا أو ضغطا على المريء السفلي. والدليل التقريبي للإغلاق الكافي هو القدرة على اجتياز الادراك من خلال الفجوة المتبقية.
  11. تأمين شبكة التركيب الحيوي مع 4 مل من الغراء الفيبرين.
  12. إجراء تعديل 180 درجة الأمامي دور fundoplication باستخدام 2.0 الغرز مضفر غير قابل للامتصاص عن طريق خياطة fundus المعدة إلى الصليبي الأيسر، ثم تحديد تسلسليا انحناء أكبر مطوية من المعدة الأمامي إلى الحجاب الحاجز، وعلى طول الطريق إلى الصليبية اليمنى القريبة. عادة ما تكون هناك حاجة إلى أربعة خياطة. دمج شبكة في الغرزة الأولى. الحرص على عدم إصابة التامور أثناء عملية التخليك. لا يتم استخدام البوجي.
  13. أدخل استنزاف شفط مغلق.
  14. أغلق الجلد مع خياطات تحت الجلد 3.0 الاصطناعية، قابلة للامتصاص ومونوفيلمنت.

3. إجراءات ما بعد العملية الجراحية

  1. بعد الجراحة، رفع رأس المريض إلى 30 درجة لتجنب الطموح.
  2. إجراء الأشعة السينية الصدر في وقت مبكر في الانتعاش لاستبعاد استرواح الصدر ممكن أو atelectasis.
  3. بدء المريض على السوائل واضحة في اليوم الأول. إعطاء العادية المضادة للقيء لأول 24 ساعة. بدء المريض على تخثر يوميا للتخثر الوريد العميق (DVT) الوقاية وفقا لبروتوكول المستشفى.
  4. بدء المريض على النظام الغذائي هريس في اليوم الثاني. إزالة استنزاف بعد 24 إلى 48 ساعة.
  5. مواصلة اتباع نظام غذائي هريس لمدة أسبوعين. بعد ذلك ، ضع المريض على نظام غذائي أكثر صلابة ولكن لينة لمدة ثلاثة أسابيع.
  6. مواصلة الوقاية DVT حتى يذهب المريض المنزل. يمكن إعطاء دورة مطولة وفقا لتقدير الجراح إذا لزم الأمر.
  7. متابعة المريض في الأسبوعين و 6 أسابيع للمراجعة الجراحية الروتينية.
  8. إجراء تنظير المعدة المتكرر في 4,12 و 24 شهرا بعد الجراحة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وبعد العملية الجراحية، ظل المريض خاليا من الأعراض. وأظهرت نسخ الجهاز الهضمي الروتينية في 4 و 12 و 24 شهرا على التوالي أن تقاطع القلب والمريء لا يزال عند 38 سم من ممر الأسنان مع عدم وجود دليل على تكرار مبكر أو التهاب المريء الجزر. كان هناك التهاب المعدة خفيفة من أنتروم.

وقد أجريت هذه التقنية في 32 مريضا باستخدام شبكة التركيب الحيوي القابلة للامتصاص. وأبلغ مريض واحد فقط عن مضاعفات(الجدول 1).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وتشمل الخطوات الرئيسية في إصلاح الفتق شبه المريء وضع الميناء، واستئصال الكلي للكيس فتق، وإطالة المريء داخل البطن، وتحديد كل من الأعصاب المبهمة، وتعزيز شبكة atraumatic من الصليبية، والفونتوبليك الأمامي مع رأب المعدة.

يسلط هذا البروتوكول الضوء على طريقة 4 منفذ (كاميرا واحدة، ثلاثة منافذ عمل) التي تستخدم مساعد واحد فقط. ويتحقق الاختناق الآمن من خلال إبرة فيريس إدراجها في نقطة بالمر. يتم استخدام نظام الوصول الضوئي بدون شفرة لوضع منفذ الكاميرا ، والذي يتم إدخاله عبر شق متوسط شبه أيسر يتم امتداده يد...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وليس لدى صاحبي البلاغ ما يكشفان عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ولا يوجد لدى أصحاب البلاغ أي إقرار.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
1.0 خياطة
10 مم منفذ
3.0 خياطة
5 مم منفذ
شبكة التخليق الحيويGORE BIO-A
نظام دخول الوصول البصري بدون شفراتKii
Drain & nbsp ؛
غراء الفيبرينTiseel
grasper بالمنظارEthicon
Laparoscopic التوافقي  مشرطEthicon
ناثان ضام
Sling
Veress إبرة
غير قابلة للامتصاصقابلة للامتصاصالكبد

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty' versus 'suture cruroplasty' in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
  2. Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
  3. Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
  4. Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
  5. Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
  6. Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
  7. Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
  8. Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
  9. Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
  10. Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
  11. Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
  12. Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
  13. Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
  14. Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
  15. Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
  16. Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
  17. Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
  18. Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
  19. Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة