مقالة منهجية

استئصال الضلع الأول عبر الإبط لعلاج متلازمة مخرج الصدر

DOI:

10.3791/59659

⸱

سبتمبر 13, 2020

 ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هنا ، نقدم بروتوكولا للاستئصال عبر الإبط للضلع الأول لعلاج متلازمة مخرج الصدر الناجمة عن ضغط الضفيرة العضدية والوريد تحت الترقوة والشريان.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

متلازمة مخرج الصدر (TOS) هي اضطراب شائع يسبب خسارة كبيرة في الإنتاجية. تم استخدام بروتوكول استئصال الضلع الأول عبر الإبط (TFRR) لتخفيف الضغط عن الهياكل الوعائية العصبية المحاصرة في TOS. من بين العمليات الجراحية الأخرى ، تتمثل ميزة TFRR في أنه يحتوي على أصغر معدل تكرار ونتائج تجميلية أفضل. عيب TFRR هو أنه يوفر ممر عمل ضيق وعميق يجعل الحصول على التحكم في الأوعية الدموية أمرا صعبا.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعرف ضغط الضفيرة العضدية أو الشريان تحت الترقوة أو الوريد في مثلث السكالين سريريا باسم متلازمة مخرج الصدر (TOS) ، التي وصفها لأول مرة Peet et al.1. تنقسم متلازمة مخرج الصدر إلى عصبية (NTOS) ، و TOS الشريانية ، و TOS الوريدية بناء على المسببات الأساسية1. يعاني المرضى الذين يعانون من NTOS (93-95٪ من حالات TOS) من الألم والتنميل والضعف المماثل. المرضى الذين يعانون من TOS الوريدي (3-5 ٪) يعانون من تجلط الدم الوريدي ، والمرضى الذين يعانون من TOS الشرياني (1-2 ٪) يعانون من حدث الانصمام الخثاري الشرياني ونقص التروية. تشمل الإدارة المحافظة ل TOS الأدوية والعلاج الطبيعي وهي الخيار الأول لحالات TOS. تشمل طرق العلاج الجراحي إجراءات تخفيف الضغط ويتم إجراؤها بعد فشل الإدارة المحافظة2. تشمل تقنيات تخفيف الضغط استئصال الضلع الأول عبر الإبط (TFRR) ، واستئصال الضلع الأول فوق الترقوة (SFRRS) ، واستئصال القشور (بدون استئصال الضلع الأول عبر فوق الترقوة أو عبر الإبط) ، واستئصال الضلع الأول للنهج الخلفي (PA-FRR) 3. استئصال الضلع الأول عبر الإبط ، وهي تقنية وصفها Roos et al. في عام 1966 ، هي طريقة فعالة لعلاج TOS4،5. الهدف الرئيسي من TFRR هو إزالة آخر أضلاع عنق الرحم والصدر الأولى تماما وفك ضغط الحزمة الوعائية العصبية الأساسية.

يتم تشخيص TOS الوعائي (VTOS) بتصوير الأوعية المقطعية ، و USG المزدوج الملون ، وتصوير الشرايين أو تصوير الوريد ، في حين يتم تشخيص NTOS بالأشعة السينية ، ودراسات التشخيص الكهربائي (تخطيط كهربية النخاع بالإبرة) ، ودوبلر دوبلر مزدوج اللون USG ، والتصوير بالرنين المغناطيسي لعنق الرحم. يجب الحصول على استشارات أخصائي العلاج الطبيعي والطبيب النفسي لاستبعاد الاضطرابات الأخرى قبل الجراحة. تخفيف الأعراض مع حقن يدوكائين في عضلة سكالين الأمامية هو أيضا مؤشر جيد للتشخيص والتنبؤ بالفائدة الجراحية في مرضى NTOS6.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي ولجنة الأخلاقيات السريرية المحلية (2018/09).

1. الفحص البدني

ملاحظة: الاختبارات الاستفزازية لتشخيص شروط الخدمة موضحة في الشكل 1.

  1. بالنسبة لاختبار Adson (اختبار المقياس ، الشكل 1 أ) ، أحضر كتف المريض إلى الدوران الخارجي مع اختطاف طفيف وقليل من التمديد وجس النبض الكعبري. مد رأس المريض للخلف وقم بتدويره نحو الكتف الذي تم اختباره. اطلب من المريض أن يتنفس ويحبس أنفاسه.
    1. ضع في اعتبارك الاختبار إيجابيا في الحالات التي يحدث فيها تكاثر الأعراض أو إلغاء النبض الكعبري بينما يتم حل الأعراض بتدوير الرأس إلى الجانب المسيطر عليه.
  2. بالنسبة لاختبار الدعامة الضلعية الترقوية (الشكل 1 ب) ، أحضر ذراع المريض إلى الخلف ، واضغط وتراجع فوق لوح الكتف للمرضى على الجانب المماثل. تحقق من النبض. إذا اختفت النبضة الشعاعية أو تكررت الأعراض ، يعتبر الاختبار إيجابيا.
  3. بالنسبة لاختبار فرط الاختطاف (الشكل 1C) ، قم بتمديد ذراع المريض قليلا وجس الشريان الكعبري. اختطاف الذراع 90-180 درجة. الاختبار الإيجابي هو انخفاض في نبض الشريان الكعبري من خط الأساس إلى الموضع الجديد.
  4. بالنسبة لاختبار Roos (الشرق) (الشكل 1D) ، قم بإجراء الاختبار إما في وضع الجلوس أو الوقوف. خذ أكتاف المريض إلى اختطاف 90 درجة ، وقم بتدويرها خارجيا ، وقم بثني المرفقين إلى 90 درجة. يجب أن يكون المرفقين خلف الطائرة الأمامية قليلا. اجعل المريض يفتح ويغلق يديه لمدة 3 دقائق.
    1. اعتبر الاختبار إيجابيا إذا كان المريض يعاني من ثقل أو ألم إقفاري أو ضعف في الذراعين أو خدر ووخز في اليدين. تلون اليدين مفيد أيضا للاختبار.
      ملاحظة: العلاج الجراحي هو الخيار الأول في حالات VTOS ، في حين يتم إجراء العلاج الجراحي في حالات NTOS بعد 3 أشهر من العلاج المحافظ دون أي تحسن في حياتهم اليومية وحياتهم العملية ونوعية النوم.

2. التقييم السريري والتشخيص الكهربائي قبل الجراحة

  1. لتقييم التحسن السريري مع العلاج الجراحي ، قم بعمل نتائج سريرية في الفحص البدني ، ونتائج EMG ، واستبيان QuickDASH (إعاقة الذراع والكتف واليد: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) المتعلقة بأعراض الأنشطة اليومية والفترات الاجتماعية والنفسية قبل الجراحة.
  2. حدد EMGs قبل الجراحة عن طريق قياس جهد العمل الحركي المركب (CMAP) ، وجهد عمل العصب الحسي (SNAP) ، وسرعة التوصيل العصبي (NCV) وزمن انتقال الموجة F. قم بإجراء التسجيلات باستخدام نظام قياس EMG / NCV / EP تجاري (على سبيل المثال ، Nihon Kohden Neuropack 2).

3. استئصال الضلع الأول عبر الإبط بطريقة تدريجية

  1. إجراء التخدير باستخدام بروتوكول تحريض مخدر قياسي يتضمن 0.6 مغ/كغ بروميد روكورونيوم و0.05 ملغم/كغ ميدازولام و1-2 ميكروغرام/كغ فنتانيل.
  2. يجب تطبيق تيوبنتال الصوديوم بمعدل 6 ملغ/ كغ للصيانة.

4. موقف المريض (الشكل 2)

  1. بعد وضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي ، لف الذراع ، وارفعه وشنقه في وضع اختطاف 90 درجة. إذا لزم الأمر ، قلل الجر كل 3-5 دقائق لمنع مضاعفات ما بعد الجراحة.
  2. استخدم محلول 10٪ من البوفيدون اليود المعقم للتعقيم الموضعي. ثنى الذراع والإبط والصدر. استخدم ملاءات معقمة على بقية الجسم لمنع التلوث.

5. الوصول إلى الضلع الأول

  1. استخدام الأدوات الجراحية موضحة في الشكل 3 وجدول المواد.
  2. قم بعمل شق عرضي أسفل خط الشعر الإبطي الممتد من العضلة الصدرية الأمامية والعضلة الظهرية العريضة الخلفية بطول 5-7 سم.
  3. عبور الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة للوصول إلى جدار الصدر الأمامي.
  4. استخدم تشريحا حادا للوصول إلى الضلع الأول.

6. تحرير الضلع الأول من العضلات واللفافة

  1. اثقب اللفافة التي تغطي الضلع الأول وقم بتشريح السمحاق الذي يغطي الجزء العلوي من الضلع. تشريح بصراحة الحافة السفلية للضلع من العضلات المحيطة باستخدام الكي أحادي القطب والضلع الخشن.
  2. تقسيم العضلات الوربية حتى الرباط الضلعي الترقوي عند التقاطع القصي و costa الزاوي في التقاطع الضلعي الفقري الخلفي.
  3. في الحافة العلوية للضلع الأول ، كشف عضلة السكالين الأمامية من الأمام وعضلة السكالين المتوسطة من الخلف. ضع الملقط المنحني تحت عضلات المقياس الأمامي والأوسط لقطع العضلات عند مستوى إدخالها فوق الضلع الأول ، حيث تكون أبعد ما تكون عن الحزمة الوعائية العصبية.

7. إزالة الضلع الأول أو ضلع عنق الرحم

  1. ابدأ استئصال الضلع الأول عند التقاطع القصي الضلعي من الأمام. أولا ، انعطف من الحافة العلوية ثم الحافة السفلية لاستئصالها باستخدام قاطع ضلع من القص. تأكد من الحفاظ على الهياكل الوعائية العصبية.
  2. بعد ذلك ، قم باستئصال الجزء الخلفي من الضلع ، وقم بفصل الجزء الموجود بعيدا عن زاوية الضلع ؛ ومن ثم أكمل استئصال الضلع.
  3. بعد تحرير ضلع عنق الرحم تماما من الأنسجة المحيطة ، قم باستئصال الضلع وتفكيكه حتى يظهر السطح المفصلي للعملية المستعرضة.

8. فترة ما بعد الجراحة

  1. في فترة ما بعد الجراحة ، قم بإجراء أشعة سينية على الصدر لاستبعاد المضاعفات ، مثل pnomothorax.
  2. قم بإزالة استنزاف الصدر في اليوم 1 بعد الجراحة في الحالات الهادئة.
  3. استخدم العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية والمسكنات المخدرة ومرخيات العضلات لألم ما بعد الجراحة.
  4. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، افحص حركة الذراع في الجانب الذي يتم تشغيله. استمر في العلاج الطبيعي خلال الشهرين الأولين بعد الجراحة.
  5. نصح المريض بعدم القيام بأي نشاط مرهق مع الجانب الذي يتم تشغيله.

9. التقييم السريري والتشخيص الكهربائي بعد العملية الجراحية

  1. لتقييم التحسن السريري مع العلاج الجراحي ، قارن النتائج السريرية في الفحص البدني ، ونتائج EMG ، واستبيان QuickDASH (إعاقة الذراع والكتف واليد: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) المتعلقة بأعراض الأنشطة اليومية وفترات ما قبل الجراحة وما بعد الجراحة الاجتماعية والنفسية (3 أشهر).
  2. قارن بين تخطيط كهربية العضل قبل الجراحة وبعدها عن طريق قياس جهد الفعل الحركي المركب (CMAP) ، وجهد عمل العصب الحسي (SNAP) ، وسرعة التوصيل العصبي (NCV) وزمن انتقال الموجة F. قم بإجراء التسجيلات باستخدام نظام قياس EMG / NCV / EP تجاري (على سبيل المثال ، Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. إجراء الفحص البدني بعد العمل الجراحي لتقييم الألم وتشوش الحس.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

النتائج السريرية
تم تضمين ما مجموعه 15 مريضا في هذه الدراسة. ثلاثة مرضى (20٪) من الذكور و 12 من المرضى (80٪) من الإناث. كان متوسط عمر المرضى 30.6 ± 8.98 سنة. وكان جميع المشاركين الذكور و 5 من المشاركات من الإناث من العمال اليدويين. كانت الشكوى الأكثر شيوعا لمجموعة NTOS هي ألم الذراع والساعد وضعف القبضة وضمور تحت الوثن. في المتابعة السريرية بعد العملية الجراحية ، تم استجواب المرضى حول تشوش الحس وشدة الألم ، والرضا العام ، ونشاطهم وحالة عملهم. تم تقييم درجات QuickDASH وقيمة EMG قبل الجراحة وفي فترة ما ب...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TFRR هي التقنية الجراحية الأكثر استخداما لعلاج TOS9،10،11. ميزة TFRR هي أنه يوفر نتيجة تجميلية أفضل مع شق مخفي في الإبط دون الحاجة إلى قطع العضلات للوصول إلى المجال الجراحي. عيبه هو مساحة العمل الضيقة والعميقة نسبيا. النهج فوق الترقوة ، المفضل لعلاج TOS الشرياني ، يضع الشريان تحت الترقوة في خطر أقل للتلف12. يتم اتباع الوريد تحت الترقوة في النهج تحت الترقوة المستخدم بشكل شائع لعلاج TOS الوريدي ، ويستخدم FR...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Ag Debakey ملقط الأوعية الدموية 24 سم ، 3.5 ممLawton medizintechnik30-0032تحقق من النزيف
أزاميل العظام المنحنية 13x9.1 / 2 ''Aesculap Inc.MB-992Rتشريح محيط الضلع الأول
ضام Doyen-stille 24 سمLawton medizintechnik20-0650الجلد والعضلات
ملقط إسفنج Foerster مستقيمLawton medizintechnik07-0156للمسحة
Luer stille bone rongeur منحني 27 سمLawton medizintechnik38-0703لكمات العظام
Luer stille rongeur مستقيم 22 سمLawton medizintechnik38-0400قاطع الأضلاع
حامل إبرة Mayo hegar 20.5 سمLawton medizintechnik08-0184خياطة
مقص Metzenbaum منحني رقيق 23 سمLawton medizintechnik05-0665تشريح
ملقط منحني Overholt دقيق 30.5 سمLawton medizintechnik06-0807تقسيم عضلات القشور من الضلع
روبرتس الفن ملقط مستقيم 24 سمLawton medizintechnik06-0370للإسفنج وإزالة العظام المتبقية
ضام رو متوسط الحجم 15.5 سمLawton medizintechnik20-0402تراجع الجرح
Semb rasparotry 22,5 سم ، 12 ممLawton medizintechnik39-0252تشريح عضلة الضلع الأول
نموذج سميث بيترسون العظم المنحني 13x205 ممLawton medizintechnik46-0783تشريح عضلة الضلع الأول
مقصات الأضلاع Stille -giertz 27 سمLawton medizintechnik38-0200أول قطع ضلع
Stille osteotome 8x205 ممLawton medizintechnik46-0248تشريح محيط الضلع الأول
Wagner rongeur 5.5x210 ممLawton medizintechnik53-0703اللكمات
تراجع

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
  3. Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
  4. Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354(1966).
  5. Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037(2018).
  6. Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
  7. Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
  8. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  9. Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
  10. Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
  11. Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
  12. Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
  13. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  14. Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
  15. Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
  16. Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609(1998).
  17. Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
  18. George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
  19. Strother, E., Margolis, M. Robotic first rib resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (2), 176-188 (2015).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

QuickDASH

مقالات ذات صلة