الاستئصال الخلوي الروبوتي لورم الانسولين داخل البنكرياس في راس البنكرياس

الانسولين هو الورم العصبي الغدد الصماء الأكثر انتشارا العمل (PNET) مع حدوث سنوي من 1-32/100000 المرضي¹. ويشار في الغالب إلى جراحه تجنيب البنكرياس (اي الاستئصال الخلوي) للآفات واحده كما يمكن ان تكون هناك حاجه لاكتشاف البنكرياس في آلافات متعددة البؤر أو أكثر اتساعا¹. وتشمل المزايا العامة للاستئصال الأحادي الذي يجنب البانكرياتودودينكتومي أو البنكرياس البعيدة الحفاظ علي الوظيفة (كل من الإفراز والغدد الصماء) ، وفقدان الدم الأقل ، وتقصير وقت المنطوق ، وعدم وجود انساقات عاليه المخاطر علي النحو المطلوب بعد البانكرياتودودينكتومي والبنكرياس المركزية.

ويهدف النهج الجراحية طفيفه التوغل إلى تقصير الوقت للتعافي وظيفية مع نتائج أورام مماثله^1,2. بالمقارنة مع الاستئصال الخلوي المفتوح ، يرتبط الاستئصال الخلوي الروبوتي بوقت المنطوق الأقصر وانخفاض فقدان الدم مع خطر مماثل من ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية والمضاعفات الرئيسية بعد العملية الجراحية^3،4. بالمقارنة مع الاستئصال التنظيري بالمنظار ، يبدو ان الورم الخلوي الروبوتي مرتبط بفقدان اقل للدم اثناء العملية ، والذي يمكن ان يكون مرتبطا بدرجات اضافيه من الحرية خلال التشريح الذي يمكن ان يؤدي إلى تشريح أكثر دقه⁵.

وقد عالجت ثلاث دراسات حتى الآن الاستئصال الروبوتي للأورام البنكرياس ، واحده منها تصف التقنية لاستئصال ورم الانسولين في اعداد الأطفال ، ويصف الآخرون تقنيات لاستئصال آفات البنكرياس الحميدة^6،7،8. في هذه الدراسة ، ونحن نقدم تقنيه لاستئصال النواة الروبوتية للورم الانسولين الناشئة من البنكرياس. ونحن نعترف تماما بان العديد من الاختلافات ممكنة تقريبا في كل خطوه. تحديد دقيق وتشريح دقيق ، وخاصه فيما يتعلق قناه البنكرياس الرئيسية ، هي حاسمه.

تتضمن هذه الحالة المعروضة هنا أمراه تبلغ من العمر 42 عاما قدمت مع التعرق والرعاش ونوبات نقص السكر في الدم. وأكد اختبار الصيام الإفراط في إنتاج الانسولين. CT والتصوير بالرنين المغناطيسي لم تكن حاسمه; لذلك ، تم اجراء الموجات فوق الصوتية بالمنظار من راس البنكرياس. أظهرت الموجات فوق الصوتية بالمنظار افه غير منتفخة ، والتي كانت جزءا لا يتجزا من راس البنكرياس علي مسافة 1-2 ملم من قناه البنكرياس الرئيسية. تمت الموافقة علي المريض لكل من اجراء البانكرياتودودينكتومي الروبوتية والاستئصال الألى الروبوتي. وفي العملية الجراحية ، اتخذ القرار النهائي لتنفيذ الاستئصال الإشعاعي.

اعطي المريض موافقه خطيه وشفويه مستنيرة لاستخدام البيانات الطبية والفيديو المنطوق للأغراض التعليمية والعلمية. وقد اجري هذا البحث امتثالا لجميع المبادئ التوجيهية المؤسسية والوطنية والدولية لرفاه الإنسان. تم الحصول علي موافقه خطيه مستنيرة من المريض لنشر هذه المخطوطة وأي صور مصاحبه لها.

1-تحديد المواقع

1. وضع المريض علي فراش فراغ في موقف الفرنسية ضعيف (الساقين الانقسام). خفض الذراع الأيمن إلى جانب الجسم علي دعم الذراع وتمديد الذراع الأيسر. أماله جدول التشغيل 10-20 ° في المضادة Trendelenburg و 5-10 ° إلى اليسار.

2. الروبوت الإرساء

1. بعد verres ابره نفخ علي نقطه palmers ' ، وإدخال أربعه 8 ملم الروبوت تروكار (R1-4) في خط شبه منحنيه فقط فوق سره. المسافة بين trocars هو 6-7 سم: R1 في الخط الابطيه الامامي الأيمن ، R2 في الخط الأيمن الوسطي ، R3 فقط الحق وفوق سره (الكاميرا) و R4 فقط الإنسي في خط الترقوة الوسطي الأيسر.
2. إدخال اثنين مساعد 5 ملم trocars 3-4 سم أدناه إلى اليسار (جهاز ختم السفينة) والحق في سره.

3-التعبئة

1. تعبئة الثني الكبدي من القولون باستخدام دياثميا الروبوتية أو جهاز الختم بالمنظار.
2. إدخال أعاده جرار الكبد من اليسار وسحب الكبد من الجزء الثالث والرابع. وهذا يتيح التعرض الأمثل للموقع الجراحي. اختياريا ، فانه يمكن تعليق المعدة.
3. تحديد الرباط المعدي البطني وتقسيمه مع جهاز ختم السفينة ، التالي فتح كيس اقل.
4. استمر في التعبئة من الجانب الجانبي إلى الإنسي حتى يتم تحرير العضلات الكبدية من القولون.
5. تنفيذ مناوره كوشير حتى يتم التعرف علي الوريد الكلوي الأيسر. الاخره ، تشريح الوريد البطني الحق الحرة والاربطه باستخدام سداده السفينة. كلا الخطوتين اختياريه ولكن تحسين التعرض والسيطرة التي قد تكون مفيده في حاله النزيف من راس البنكرياس.
6. اسحب البنكرياس والاثني عشر مع الذراع الروبوتية الثالثة للكشف تماما عن الابهر البطني والوريد الأجوف السفلي.
7. تحديد الوريد المعدي الوريدي الأيمن وتقسيمها مع الجهاز الختم بالمنظار ومقاطع.
8. تعبئة راس البنكرياس باستخدام هوك الحذر.

4. الموجات فوق الصوتية في المنطوق

1. إدخال المسبار موجات فوق وتحديد مسار مجري البنكرياس وآلافه داخل البنكرياس.
2. ترسيم آلافه مع هوك الحذر ، مع مساعده من المسبار موجات فوق.

5-التشريح

1. وضع خياطه الجر من خلال آلافه.
2. رفع آلافه مع خياطه الجر والاستئصال آلافه بحذر مع مقص دياثميك.
3. اقطع اصبعا من قفاز جراحي معقم واعرضه في تجويف البطن. وضع الانسجه الخلوية في الاصبع واستخراج العينة. سطح قناه البنكرياس مرئية في الجزء السفلي من موقع الازاله الخلوية.
4. قطع اصبع من القفازات الجراحية العقيمة وادراج التصحيح تسرب الجافة . إدخال الاصبع في تجويف البطن. وضع التصحيح تسرب علي عيب في parenchyma البنكرياس. وضع اثنين من الرطب 10 × 10 سم علي السطح وأزاله قماش بعد 3-5 دقيقه ، يبقي التصحيح تسرب علي راس البنكرياس.
   ملاحظه: يجب ان لا يتم اجراء التصحيح تسرب الرطب قبل تحديد المواقع. موضع التصحيح هو اختياري. لم تثبت الدراسات فعاليتها في الحد من خطر ناسور البنكرياس.

6. وضع الصرف

1. إدخال 18-20 الفرنسية استنزاف من الجانب الأيمن من المريض وتقدم علي راس البنكرياس.
2. أنتج اختبار سوائل التصريف لمستويات الاميليز في اليوم الأول والثالث بعد العملية الجراحية بعد الجراحة لاختبار الناسور بعد الجراحة. النظر في وضع الدعامات في قناه البنكرياس إذا كان مستوي الاميليز يتجاوز باستمرار 3 مرات الحد الأعلى من المؤسسات المصل الطبيعي الاميليز⁹.

وكان إجمالي وقت التشغيل 180 دقيقه مع فقدان الدم من 5 مل. في اليوم الثالث بعد الجراحة, استنزاف مستويات الاميليز كانت لا تزال مرتفعه. لذلك قررنا محاولة وضع دعامة في قناه البنكرياس. خلال ERCP ، وكان هذا من الناحية الفنية غير مجديه ، التالي تم تنفيذ sphincterotomy البنكرياس. وقد صنف هذا كناسور البنكرياس بعد الجراحة من الدرجة باء ، وذلك بسبب تدخل ERCP9. وخرج المريض من المستشفى في اليوم السابع بعد الجراحة. بعد استنزاف الاميليز قد تطبيع ، يمكن أزاله استنزاف في عيادة العيادات الخارجية في اليوم بعد الجراحة 20.

كشف الفحص الطبي للصف الأول (مؤشر الانقسام < 2/مم2 و Ki67 < 3%) ورم الغدد الصماء العصبية المتمايزة قياس 1.5 سم مع تلطيخ الانسولين الإيجابي (انظر الشكل 1). وكانت الخلايا السرطانية موجودة مجهريا في هامش الاستئصال (R1).

نتيجات قابل للمقارنة من أدب
بشكل عام ، تم وصف وقت الإرساء الروبوتية من 5-10 دقيقه10 وكذلك وقت المنطوق من 206 ± 67 دقيقه ، وفقدان الدم المنطوق 43 مل (iqr 27-98)11 ومتوسط حجم الورم من أورام الغدد الصماء العصبية من 16 ملم (iqr 11-22)12. الاقامه المتوقعة بعد الجراحة في المستشفى هي 5 أيام (iqr 3-12)11، معدل الاعتلال الرئيسي 30 ٪11، مع انخفاض كبير جدا في معدل وفيات المستشفيات (0 ٪)12،13. وتفيد التقارير بان معدل ناسور البنكرياس ذو الصلة السريرية 30-40%11و12 ومعدل إفراغ المعدة المتاخر 0-26%12,13.

الشكل 1: عينه. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم.

وليس لدي المؤلفين ما يفصحون عنه.