استئصال المثانة الجذري الروبوتي ، وتشريح العقدة الليمفاوية في الحوض ، وتحويل القناة اللفائفية داخل الجسم

Summary

تصف هذه الورقة استئصال المثانة الجذري الروبوتي ، وتشريح العقدة الليمفاوية في الحوض ، وتحويل القناة اللفائفية داخل الجسم.

Abstract

يعد النهج الروبوتي لاستئصال المثانة الجذري مقنعا بسبب تكافؤه الورمي لاستئصال المثانة الجذري المفتوح (ORC) ، وارتباطه بانخفاض فقدان الدم الجراحي ، وارتباطه المحتمل بالإقامة في المستشفى لفترة أقصر بعد الجراحة. تشير هذه العوامل إلى أن النهج الروبوتي لاستئصال المثانة الجذري قد يكون مكونا مهما لبرامج التعافي المعززة التي تهدف إلى تقليل المراضة الجراحية. تصف هذه الورقة أهمية وضع المبازل الروبوتية في الجمجمة ، واستخدام ملقط كادير لإمساك الأمعاء اللارضحي ، وتشريح العقدة الليمفاوية الحوضية (PLND) ، ومفاغرة الرحم المعوي. كما نوقشت الخطوات الحاسمة للنتيجة الناجحة للجنة الإقليمية للأبحاث والإنقاذ. على الرغم من زيادة أوقات التشغيل والتكاليف المرتبطة بها وتكاليف المنصات والمعدات الجراحية الروبوتية ، فقد زاد اعتماد الجراحين لسرطان المثانة للتقنية الروبوتية. تصف هذه الورقة طريقة منهجية وقابلة للتكرار توضح بالتفصيل تشريح العقدة الليمفاوية الحوضية الممتدة الروبوتية ، واستئصال المثانة / استئصال المثانة البروستاتا ، وتحويل البول للقناة اللفائفية داخل الجسم.

Introduction

منذ ظهور الجراحة الروبوتية في الولايات المتحدة الأمريكية في عام 2000 ، أصبح روبوت دافنشي مستخدما بشكل متزايد عبر التخصصات الجراحية¹. أسباب هذا الاتجاه متعددة وقد تشمل سهولة استخدام الأجهزة باستخدام أدوات المعصم (خاصة في تجاويف الجسم الصغيرة أو الضيقة) ، والرغبة في تبني تقنية جديدة ، واحتمال انخفاض المراضة المحيطة بالجراحة كما تم قياسها بفقدان الدم أثناء الجراحة ، وألم ما بعد الجراحة ، و / أو مدة الإقامة في المرضى الداخليين بعد الجراحة^{2،3،4،5 ، 6}. استئصال المثانة الجذري هو معيار الرعاية للإدارة الجراحية لسرطان المثانة الغازي العضلي الموضعي (المراحل السريرية cT2-4a ، N0 ، M0) ^7،8،9. تشير الأدلة السريرية بقوة إلى أن نتائج الأورام لاستئصال المثانة الجذري المفتوح والروبوتي^{متشابهة 10}. الدافع لتبني نهج آلي لاستئصال المثانة الجذري هو احتمال أن يؤدي النهج طفيف التوغل إلى تقليل معدلات المضاعفات.

نظرا لأن مراضة استئصال المثانة الجذري مرتفعة (معدل المضاعفات الكلي لمدة 90 يوما بنسبة 64٪ ومعدل وفيات لمدة 30 يوما 1.5٪) ، فإن تقليل المضاعفات المرتبطة باستئصال المثانة هو حاجة سريرية^{ملحة 11،12}. في الواقع ، أظهرت تجربة استئصال المثانة الجذري بمساعدة الروبوت (RARC) مقابل ORC في المرضى الذين يعانون من سرطان المثانة (RAZOR) أن النهج الآلي لاستئصال المثانة يرتبط بفقدان دم أقل بكثير أثناء الجراحة ، وانخفاض معدلات نقل الدم ، ومدة إقامة أقصر قليلا بعد الجراحة¹⁰. وتجدر الإشارة إلى أن RARC مع تحويل البول داخل الجسم (RARC مع ICUD) هو إجراء معقد مع منحنى تعليمي حاد^13،14،15. وبناء على ذلك، فإن الهدف من هذه الورقة هو تفصيل الخطوات الأصغر لنهج واحد، والتي تكون بسيطة وقابلة للتكرار عند النظر فيها بشكل فردي.

هنا ، تم وصف نهج منهجي لاستئصال المثانة الجذري الروبوتي ، وتشريح العقدة الليمفاوية الحوضية (PLND) ، وتحويل البول للقناة اللفائفية داخل الجسم. من الناحية المؤسسية ، فإن قرار إجراء قناة لفائفية خارج الجسم مقابل قناة لفائفية داخل الجسم يعتمد على الجراح والمريض. على الرغم من أنه ليس ضروريا ، إلا أنه يفضل إجراء تشريح العقدة الليمفاوية الممتدة للحوض (PLND) قبل استئصال المثانة من أجل التصور الكامل للأوعية الحرقفية الخارجية والداخلية وعصب السدادة والأوعية أثناء انقسام عنيق المثانة لمنع الربط / الانقسام غير المقصود للسدادة المحددة والهياكل الحرقفية الداخلية. قد يساعد هذا في حالات أورام المثانة الضخمة. تم تقديم النتائج في ثلاثة مرضى لأغراض توضيحية.

Protocol

يلتزم هذا البروتوكول ووصف النتائج التمثيلية بإرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري بجامعة ولاية أوهايو ، وتم الحصول على الموافقة على تقديم هذه النتائج التمثيلية من كل مريض وفقا لإرشادات المؤسسة. كانت معايير التضمين هي المرضى الذين أوصوا بالخضوع للإدارة الجراحية لسرطان المثانة. تم استبعاد المرضى الذين يعانون من مرض نقيلي أو أمراض مصاحبة تمنع الإدارة الجراحية للسرطان أو السرطان الذي تم تحديده على أنه غير قابل للاستئصال.

1. تحديد موضع التخدير وتحريضه

1. تأكد من أن الصيام قبل الجراحة يبدأ في منتصف الليل قبل الجراحة.
   ملاحظة: في الآونة الأخيرة ، تم تنفيذ بروتوكول تعافي معزز بعد الجراحة لاستئصال المثانة الروبوتي ، والذي يسمح بتناول مشروب كربوهيدرات عن طريق الفم في وقت النوم وقبل ساعتين من الجراحة ويشجع على استخدام ألفيموبان. لا يتم وصف أي تحضير إضافي للأمعاء.
2. ضمان إعطاء المضادات الحيوية قبل الجراحة والوقاية من الجلطات الدموية الوريدية في الوقت المناسب.
   ملاحظة: يفضل إعطاء 40 ملغ من الإينوكسابارين تحت الجلد للوقاية أو 5000 وحدة من الهيبارين تحت الجلد إذا كانت إزالة الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة. المضادات الحيوية المفضلة هي الأمبيسلين / السلباكتام والجنتاميسين والديفلوكان.
3. تحفيز التخدير العام.
4. ضع أنبوب الفم المعدي.
5. ضع المريض على جهاز الوسادة الوردية ، مع الحرص على الاحتفاظ ببوصة واحدة على الأقل من الوسادة الوردية فوق الكتفين.
6. ضع المريض مستلقا مع وضع الذراعين مدسوسين إذا كنت تستخدم روبوت دافنشي Xi. ضع المريض في عملية استئصال الحصوات الظهرية إذا كنت تستخدم روبوت دافنشي سي.
7. جهز المريض ولفه ، ثم ضع قسطرة مجرى البول 16-18 Fr معقمة.

2. الجراحة

1. الوصول إلى الروبوت وإرساؤه
   1. قم بعمل شق 8 مم 3 سم في الجمجمة في السرة.
   2. رفع السرة وجدار البطن من خلال الشق باستخدام مشبك منشفة مخترق ، وأدخل إبرة Veress من خلال اللفافة المستقيمة والصفاق.
   3. قم بإجراء اختبار السقوط بالمحلول الملحي للتأكد من أن الوصول في الموقع المناسب.
      1. قم بتوصيل حقنة قفل Luer سعة 10 مل بإبرة Veress مع 10 مل من المحلول الملحي العادي في المحقنة. قم بالشفط لضمان عدم الحصول على أي محتوى دم أو براز ، ثم حقن 3-5 مل من المحلول الملحي.
      2. قم بإزالة المحقنة وراقب السائل يسقط عبر الإبرة إلى التجويف داخل الصفاق ، مما يؤكد الوصول المناسب داخل الصفاق.
   4. قم بتوصيل أنبوب النفخ بإبرة Veress ، وابدأ نفخ ثاني أكسيد الكربون₂ عند إعداد ضغط 10 مم زئبق ، مع ملاحظة ضغط البداية لتأكيد الموقع المناسب داخل الصفاق مرة أخرى.
      ملاحظة: يجب أن يكون ضغط البداية أقل من 8 مجم زئبق.
   5. باستخدام منظار البطن 0 درجة الذي يتم وضعه من خلال السدادة البصرية لمبزل 8 مم ، أدخل المبزل في الصفاق من خلال شق خط الوسط المصنوع مسبقا مقاس 8 مم.
   6. ضع مبازل روبوتية إضافية بعد عمل شقوق جلدية عرضية إضافية مقاس 8 مم لكل مبازل: اثنان على البطن الأيمن على مستوى 1-2 سم من الجمجمة إلى السرة ، على بعد 9-10 سم. ضع واحدة على البطن الأيسر على مستوى السرة أيضا على بعد 9-10 سم من السرة (الشكل 1).
   7. ضع منفذين مساعدين: مبزل واحد مقاس 12 مم يوضع في البطن الجانبي الأيسر على مستوى السرة الموجود على بعد 8-10 سم من المنفذ الآلي الأيسر ، ومبزل مساعد قياسي مقاس 5 مم يوضع في الربع العلوي الأيسر ، مثلث بين مبزل الكاميرا والمبزل الآلي الأيسر (الجمجمة لكلا المنفذين).
   8. قم بإزالة المبزل مقاس 12 مم مؤقتا ووضع خياطة اللفافة 0-Vicryl مسبقا في هذا الموقع للتحضير لإغلاق اللفافة في نهاية العلبة. تأكد من ترك نهايات هذه الخيط غير مقيدة ومثبتة بمشبك مرقئ.
   9. ضع المريض في 25 درجة من Trendelenburg ، وقم بإرساء روبوت Da Vinci. قم بإرساء روبوت Xi على الجانب الأيمن للمريض وروبوت Si بين ساقي المريض.
   10. ضع الأدوات الروبوتية تحت الرؤية: الكاميرا الروبوتية في منفذ خط الوسط (متبوعة باستهداف الأذرع الروبوتية إلى الحوض إذا كنت تستخدم روبوت Xi) ، ومقص أحادي القطب في الذراع الإنسي الأيمن ، وممسكات ماريلاند ثنائية القطب في الذراع اليسرى ، وملقط يمسك كادير في الذراع الجانبية اليمنى.
2. التسلخ الأولي واستئصال العقد اللمفية في الحوض
   1. حرر الالتصاقات الفسيولوجية للقولون السيني من الجدار الجانبي للحوض الأيسر بعيدا. على مقربة ، عندما يلتقي القولون السيني بالقولون الهابط ، ابدأ في توسطي القولون الهابط عن طريق شق "الخط الأبيض" ل Toldt.
   2. في المريض الذكر ، ابدأ في تطوير المستوى الخلفي بين المستقيم والبروستاتا عن طريق شق الصفاق الذي يغطي انعكاس المستقيم الأمامي وعنق المثانة الخلفي. قم بتطوير المستوى بين البروستاتا والمستقيم ، وأخذه بعيدا قدر الإمكان.
      ملاحظة: تجمع هذه الخطوة بين الاستخدام الانتقائي للكي الكهربائي ، وانقسام الأنسجة الحادة ، والانتشار الحاد مع استمرار التشريح بعيدا.
   3. بدءا من اليسار ، قم بشق الصفاق الخلفي في جذر المساريق السيني ، وقم بإجراء هذا الشق بشكل قريب وجانبي لفضح الحالب الأيسر الذي يمر فوق الشريان الحرقفي المشترك المماثل باتجاه المثانة.
   4. تطوير مساحة صغيرة خلف الحالب. أدخل ملقط Cadiere في هذه المساحة لسحب الحالب من الأمام لفضح أي مرفقات وعائية إلى الحالب يمكن ربطها بالإنفاذ الحراري ثنائي القطب والانقسام الحاد اللاحق. بهذه الطريقة ، قم بتعبئة الحالب القريب من الشريان الحرقفي المشترك (3-5 سم) وبعيدا نحو المثانة.
3. استئصال العقد اللمفية في الحوض الممتد وربط الحالب
   1. بدءا من اليسار ، قسم الصفاق المغطى بالشريان الحرقفي الخارجي والمشترك. قسم الصفاق الجانبي إلى الرباط السري الإنسي المماثل ، وابدأ في تطوير الفضاء المماثل ل Retzius. انضم إلى شقين بريتونيين ، واستخدم الإنفاذ الحراري ثنائي القطب لربط الأسهر المماثلة قبل تقسيم الأسهر بشكل حاد بالمقص.
      ملاحظة: يمكن أن تبدأ PLND إما على اليسار أو اليمين. تحدد التقنية الحالية البدء من اليسار لأن إطلاق وتعبئة القولون السيني من مرفقاته الفسيولوجية إلى جدار الحوض الأيسر يكشف أيضا عن الشريان الحرقفي الأيسر المشترك / الخارجي والحالب الأيسر ، مما يسهل بدء استئصال العقد اللمفية على هذا الجانب.
   2. مع الحرص على الحفاظ على العصب الفخذي التناسلي المماثل ، قم بتشريح اللمفاوية الجانبية للشريان الحرقفي الخارجي قبالة مرفقاتها باللفافة القطنية الأمامية. تقسيم الأنسجة اللمفاوية التي تغطي الجانب الأمامي للشريان الحرقفي المشترك والخارجي.
   3. جانبي إلى الشريان الحرقفي الخارجي والوريد ، افصل الأنسجة اللمفاوية عن الحدود الإنسية للعضلة القطنية والعضلات الرافعة للجدار الجانبي للحوض. استخدم ماريلاند ثنائي القطب للتحكم في الأوعية المثقبة.
   4. تحرير الأنسجة اللمفاوية من الحدود الإنسية للشريان الحرقفي الداخلي المماثل.
   5. مع استمرار التشريح بعيدا على طول الشريان الحرقفي الداخلي ، لاحظ إقلاع الشريان السري المطوس (الشريان المثاني العلوي). قص الشريان السري المطوع بمشبك قفل كبير غير قابل للامتصاص يضعه المساعد بالقرب من المساعد ، ثم قم بربطه بالإنفاذ الحراري ثنائي القطب بعيدا قبل الانقسام الحاد.
      ملاحظة: تمثل هذه المناورة ، في خضم استئصال العقد اللمفية ، بداية تقسيم عنيق المثانة المماثل.
   6. تحديد العصب والأوعية السدادية المماثلة بشكل مستقبلي قبل إزالة حزم العقدة الليمفاوية الحرقفية الخارجية والحرقفية الداخلية والسدادة. تحكم في مرفقات الأوعية الدموية باستخدام القنوات اللمفاوية ثنائية القطب في ولاية ماريلاند وربطها بمشابك قفل صغيرة وكبيرة. خلال هذه الخطوات ، استخدم ملقط كاديري لتطبيق التراجع الإنسي على الرباط السري الإنسي و / أو الأوعية الحرقفية الخارجية و / أو التراجع البعيد / الأمامي للحزم اللمفاوية النامية.
   7. سحب الحالب وسطيا ، ثم قم بإزالة النسيج اللمفاوي الحرقفي المشترك من حفرة مارسيل ، وهي منطقة يحدها العضلة القطنية جانبيا ، والشريان الحرقفي المشترك وسطيا ، والعصب السدادي للخلف.
   8. قم بإزالة عبوات العقدة الليمفاوية باستخدام كيس عينة قابل لإعادة الاستخدام مقاس 10 مم.
   9. كرر الخطوات 2.3.1-2.3.8 على اليمين لإكمال استئصال العقد اللمفية على الجانب الأيمن.
   10. سحب المساريق من القولون السيني (على الجانب الأيمن) من الأمام لفضح جذر المساريق السيني, وباستخدام الكي الكهربائي الانتقائي والتشريح الحاد, تطوير الفضاء قبل العجزي الخلفي إلى المساريق السيني, بدءا من اليمين إلى اليسار.
   11. إجراء استئصال العقد اللمفية قبل العجزي فقط بعد تطوير المنطقة الواقعة بين الشرايين الحرقفية الداخلية (الفضاء قبل العجزي).
   12. خلال هذه الخطوة ، تحكم في القنوات الوعائية واللمفاوية الصغيرة باستخدام ماريلاند ثنائي القطب.
   13. احرص على تجنب إصابة الوريد الحرقفي المشترك الأيمن لأنه يقع تحت الشريان الحرقفي المشترك الأيمن أثناء التسلخ قبل العجزي.
       ملاحظة: يصعب السيطرة على إصابة الأوعية الدموية في هذا الموقع.
   14. اربط كل حالب بعيدا بمشبكي قفل كبيرين موضوعين على بعد ~ 5 مم. قسم كل حالب بعيد بشكل حاد بين المقاطع.
   15. قم بطي الجانب البعيد من الحالب الأيسر بالقرب من النافذة الخلفية للالمساريق السيني. استخدم ملقط Cadiere لسحب السيني الأمامي ، وباستخدام مشبك الحالب البعيد كمقبض ، اسحب الحالب الأيسر من اليسار إلى اليمين الخلفي إلى المساريق السيني.
4. التسلخ القمي للبروستاتا وتقسيم عنيق المثانة المتبقي
   1. دون تقسيم الرباط الأورالي الذي يعلق المثانة إلى جدار البطن الأمامي ، قم بتطوير مساحة Retzius ، وشق اللفافة الحوضية بشكل ثنائي.
   2. حرر ألياف عضلات قاع الحوض من الجوانب الجانبية للبروستاتا ، وقم بإزالة الأنسجة الدهنية اللمفاوية من الجانب الأمامي من البروستاتا باستخدام ماريلاند ثنائي القطب للتحكم في مرفقات الأوعية الدموية.
   3. قسم أربطة العانة البروستاتا ، والتي يمكن إجراؤها بشكل حاد أو من خلال تطبيق الكي الكهربائي أحادي القطب باللمس.
   4. ربط المركب الوريدي الظهري (DVC) بخيطة 2-0 V-Loc (قابلة للامتصاص الشائك) (CT-1 أو إبرة مماثلة). للقيام بذلك ، قم بتمرير الخيط من اليمين إلى اليسار بين الجانب الخلفي من DVC والجانب الأمامي من مجرى البول بعيدا قدر الإمكان دون محاصرة ألياف عضلة الشريعة بالإبرة. إحضار الإبرة من الأمام من خلال الجوانب البعيدة لأربطة العانة البروستاتا المقطوعة (من اليسار إلى اليمين) ثم من خلال الحلقة في نهاية ذيل الخيط.
   5. بالإضافة إلى ذلك ، أعد تمرير 2-0 V-Loc من اليمين إلى اليسار عبر منتصف DVC ، ثم قم بتمرير الإبرة من اليسار إلى اليمين من خلال التزامن في ارتفاق العانة - قد يعزز نظام البكرة هذا الإرقاء بعد تقسيم DVC.
   6. قسم DVC بشكل حاد ، ~ 3 مم قريب من خياطة الربط ، مما يسمح بالتعرض الكامل لمجرى البول وقمة البروستاتا.
   7. إذا كان تجنيب الأعصاب مرغوبا ومناسبا ، فقم بشق اللفافة البروستاتا الجانبية في منتصف البروستاتا بشكل ثنائي ، وقم بتطوير المستوى بصراحة حتى يتم تحرير حزم الأوعية الدموية العصبية. استمر حتى تنضم تلك الطائرة إلى المستوى الخلفي للبروستاتا التي تم تطويرها في بداية الحالة.
   8. قم بتبديل المقص أحادي القطب لجهاز السداد الآلي للسفينة. باستخدام مانع تسرب الوعاء ، قسم عنيق المثانة المتبقية. احرص على البقاء خلف جذوع الحالب البعيدة المقطوعة ، لضمان استئصال الهامش السلبي.
   9. في الحالات التي تحافظ على الأعصاب ، قم بقص عنيق البروستاتا بمشابك قفل كبيرة ، وقسمها بدون طاقة حرارية. استخدم واحدا أو اثنين فقط من مشابك ربط البوليمر الكبيرة لربط عنيق البروستاتا على كل جانب.
   10. قسم الرباط الأورالي بالقرب من مرفقه عند السرة بالمقص أحادي القطب.
   11. اربط الشرايين السرية الممسوكة بثنائي القطب في ولاية ماريلاند قبل تقسيمها.
   12. باستخدام مزيج من الكي الكهربائي أحادي القطب والتشريح الحاد ، افصل المثانة عن جدار البطن الأمامي.
   13. قم بتشريح العينة بشكل محيطي ، والتي يتم إرفاقها الآن فقط في مجرى البول. حرر المرفقات القمية للحزم الوعائية العصبية في حالة إجراء تجنيب الأعصاب ، حيث يتم ربط الحزم العصبية وسطيا في الجوانب الخلفية الجانبية لمجرى البول.
   14. قم بإزالة قسطرة فولي.
   15. اربط مجرى البول الغشائي بالقرب من قمة البروستاتا. في حالة إجراء مثانة تقويم العظام ، قم بتقسيم مجرى البول البعيد بشكل حاد إلى هذا ، مع الحرص على الحفاظ على أقصى طول لمجرى البول. في حالة إجراء تحويل البول للقناة اللفائفية ، قم بقص مجرى البول الغشائي مرة أخرى بأكبر قدر ممكن ، وقسم مجرى البول بين المقاطع.
   16. ضع العينة في كيس عينة بالمنظار مقاس 12 مم لإزالتها لاحقا.
5. اختيار جزء الأمعاء لتحويل البول
   1. أدوات التبديل: ضع ملقط Cadiere في الذراع الروبوتية اليسرى والذراع الروبوتية الجانبية اليمنى وسائق الإبرة في الذراع الروبوتية الإنسية اليمنى.
      ملاحظة: يمكن استخدام ملقط Cadiere للإمساك بالأمعاء بشكل غير رضحي.
   2. حدد جزءا مقاس 15 سم من الدقاق البعيد يقع على بعد 20 سم من الصمام اللفائفي. استخدم شريطا سريا مقطوعا بطول 20 سم ، مميزا بزيادات 5 سم ، للقياس.
   3. ضع خيوط الوسم المصلية العضلية على الأمعاء باستخدام 3-0 عقدة هوائية حريرية على الجانب المساريقي من الدقاق لتحديد الأطراف البعيدة والقريبة من الجزء الأمعائي الذي سيكون بمثابة القناة اللفائفية.
   4. ضع خياطة معلقة على الجانب الأمعوي للطرف البعيد لجزء الأمعاء المختار للقناة اللفائفية باستخدام خياطة فيكريل 3-0 مقطوعة عند 20 سم.
   5. استخدم المقص أحادي القطب لاختراق الصفاق من المساريق ، وانتشر لعمل نافذتين مساريقيتين في الجوانب القريبة والبعيدة من جزء الأمعاء المختار ، والبقاء على بعد 5 مم من الجانب المساريقي لجدار الأمعاء.
   6. من خلال كل نافذة ، أدخل أحد طرفي دباسة Endo-GIA بأحمال أرجوانية مقاس 80 مم ، وقم بتثبيت وتقسيم الجزء الأمعاء. تأكد من أن المساعد يدخل الدباسة في الحقل من خلال المنفذ الجانبي الأيسر مقاس 12 مم.
   7. باستخدام مانع تسرب الأوعية الآلي ، قسم المساريق لجزء القناة اللفائفية المعزولة.
      ملاحظة: ليس من الضروري تصور الأروقة الوعائية طالما أن اتجاه انقسام الأنسجة على طول محور الأوعية المساريقية ، والذي يمكن ضمانه عن طريق التراجع الأمامي لأجزاء الأمعاء باستخدام ملقط كادير. عادة ، يلزم استخدام اثنين أو ثلاثة تطبيقات فقط من مانع تسرب الوعاء في كل جانب (قريب وبعيد) من القناة اللفائفية.
   8. تأكد من وضع جزء القناة اللفائفي بشكل ذيلي.
6. فغر اللفائف
   1. قم بإجراء فغر اللفائف كمفاغرة مدبسة جنبا إلى جنب. باستخدام المقص أحادي القطب ، قم بقص الخط الأساسي للجزأين المراد فغرهما: ابدأ من الجانب الأمعوي ، واستمر في منتصف الطريق تقريبا إلى التجويف ، مع تعريض ما يكفي من التجويف لفضح أذرع الدباسة.
   2. باستخدام ملقط كادير، حرك كل جزء من أجزاء الأمعاء برفق على أحد أذرع الدباسة. قبل إغلاق الدباسة ، استخدم خيوط الوسم الحريرية الموضوعة مسبقا 3-0 لتطبيق الجر لتحويل المسارينات في أجزاء الأمعاء بعيدا عن بعضها البعض. أغلق الدباسة فوق الأنسجة المرغوبة عن طريق الضغط على مقبض الحلقة معا ، وتحقق للتأكد من الموضع المناسب قبل نشر الدباسة.
   3. انشر نظام التدبيس مقاس 80 مم: اضغط على زر الأمان الأخضر الموجود أعلى المقابض، ثم اضغط ببطء على وحدة المقبض الحلقي بالتتابع حتى يتم تشغيل وحدة التدبيس بالكامل. بعد ذلك ، افتح فكي الأداة عن طريق سحب مقابض الإرجاع السوداء إلى موضعها الأصلي.
   4. لإكمال فغر اللفائف ، استخدم الخطوط الأساسية المقسمة جزئيا مسبقا كمقابض لسحب مفاغرة الأمام. أغلق الجانب المفتوح المتبقي من الأمعاء ، حيث يتم تعريضه على النحو الأمثل بهذه الطريقة ، مع حمولة دباسة أخيرة 80 مم.
   5. عزز الرأس الداخلي (المنشعب) مفاغرة الأمعاء باستخدام خياطة حريرية 3-0.
   6. أغلق المصيدة المساريقية بحوالي أربعة أشكال حريرية 3-0 من ثماني خيوط.
7. مفاغرة الحالب
   1. قم بتعليق القناة اللفائفية إلى جدار البطن الأمامي عن طريق سحب خياطة الفيكريل الموضوعة مسبقا مقاس 20 سم 3-0 في الجانب البعيد من القناة عبر جدار البطن باستخدام جهاز إبرة نظام الإغلاق. ضع الإبرة من خلال جدار البطن ، واضغط على الجزء العلوي من جهاز كارتر لفتح فكي الإبرة ؛ أمسك خياطة الفيكريل وثبتها داخل الفكين. اسحب الخيط لأعلى من خلال جدار البطن وقم بتأمين الخيط باستخدام تموستات مطبقة على مستوى الجلد.
      ملاحظة: يتم اختيار موضع التعليق بحيث يكون الطرف البعيد للقناة بعيدا عن الجانب الداخلي للمبزل الآلي الجانبي الأيمن.
   2. افتح الطرف البعيد للقناة باستخدام الكي الكهربائي أحادي القطب عن طريق القطع على طول خط التدبيس ، بدءا من الجانب الأمعوي.
   3. قم بعمل استئصالين معويين مقاس 6 مم بشكل حاد في الطرف القريب من القناة لإنشاء مواقع متلقية لكل حالب.
      ملاحظة: يمكن إجراء كل من عمليات استئصال الأمعاء هذه على الجانب الإنسي (المواجه للكاميرا) من القناة.
   4. قم بتعليق الحالب الأيسر باستخدام المشبك البعيد كمقبض ، وقم بقص بحدة في تجويف الحالب (~ 75٪ من الحالب) وقم بتقطيع 10 مم من الحالب.
   5. ابدأ مفاغرة الحالب المعوي باستخدام خياطة أحادية الذراع مزدوجة الذراع 4-0 على إبرة قطع عكسية PS-2.
      ملاحظة: تم تصميم الخيط في خياطة مزدوجة الذراع عن طريق ربط خياطتين بطول 12 سم معا.
   6. ضع الخيط الأول الذي يقترب من الحالب إلى الأمعاء بطريقة "من الخارج إلى الداخل" مع كل إبرة ، وثبته بثلاث عقد.
      ملاحظة: على الجانب الإنسي لهذا المفاغرة ، من الأسهل بدء خياطة الجري "من الداخل إلى الخارج" على الأمعاء. على الجانب الجانبي من هذا المفاغرة ، من الأسهل بدء خياطة الجري "من الداخل إلى الخارج" على الحالب. بمجرد اكتمال مفاغرة منتصف الطريق ، ابدأ عملية وضع دعامة الحالب.
   7. قم بتحميل طرف شفط قصير بالمنظار مسبقا بدعامة J مفردة 6F تم تشحيمها وتحميلها مسبقا بسلك توجيه مبلل.
      ملاحظة: يتيح طرف الشفط بالمنظار لمساعد السرير توجيه الدعامة إلى مفاغرة.
   8. قم بإزالة الأداة الروبوتية في المبزل الجانبي الأيمن ، وأدخل طرف الشفط (الذي يعمل كمدخل للدعامة) في الطرف المفتوح / البعيد للقناة اللفائفية ، وقم بتوجيهه إلى مفاغرة الحالب الأيسر الكامل جزئيا.
   9. قم بتوجيه الدعامة إلى الحالب والحوض الكلوي الأيسر باستخدام الأدوات الروبوتية حتى يتم مواجهة المقاومة. قم بإزالة السلك التوجيهي جزئيا للسماح لملف الجانب القريب من الدعامة بالتشكل ، وحرك الدعامة بالقرب من 2-3 سم أخرى حتى يتم استيفاء المقاومة.
   10. استخدم المقبض الآلي لتأمين الدعامة في مفاغرة داخليا ، وقم بإزالة السلك التوجيهي تماما. قم بقص الدعامة المتدفقة مع الجانب الخارجي للمبزل الآلي ، واسحب الدعامة من خلال المبزل إلى البطن.
   11. أكمل مفاغرة الجري فوق الدعامة. استخدم أنسجة الحالب البعيدة كمقبض حتى تختفي الحاجة إليها ، ثم قسمها بحدة باستخدام مقص التنظير الداخلي للمساعد. إرسال الحالب البعيد كهامش نهائي للحالب.
   12. كرر نفس الإجراء للحالب الأيمن.
   13. قم بإزالة جميع الأدوات الروبوتية وفك الروبوت.
   14. تأكد من أن الجراح يقف على يسار المريض (لقناة لفائفية على الجانب الأيمن ، كما هو معتاد) ، ويفهم الجانب البعيد من القناة اللفائفية باستخدام مقبضات الأمعاء بالمنظار (D & G الطويلة) باستخدام الكاميرا الروبوتية كمنظار البطن اليدوي.
   15. قم بقص خياطة التثبيت vicryl قصيرة خارج جدار البطن ، واسحب الخيط المتبقي في البطن.
8. نضوج الفغرة وإغلاقها
   1. في موقع فغر البول المختار مسبقا على جدار البطن الأيمن ، قم باستئصال مجداف دائري من الجلد والدهون تحت الجلد ، وقم بإزالة اللفافة المستقيمة الأمامية. قم بعمل شق صليبي بالكي الكهربائي من خلال اللفافة. انشر ألياف العضلات المستقيمة في محور الذيلية القحفي باستخدام مشبك من نوع اللوزتين / رينهوف ، ثم اخترق الصفاق الأمامي ، وانتشر بما يكفي للسماح بإخراج القناة.
   2. من خلال هذه الفتحة ، من الجانب الأيمن للمريض ، أدخل مشبك بابكوك وأمسك الطرف البعيد للقناة اللفائفية ، والتي يتم "تسليمها" من الجراح على يسار المريض باستخدام مقبض الأمعاء بالمنظار.
      ملاحظة: سيضمن النقل السلس بخطوة واحدة في هذه الخطوة توجيه تقويم العظام للقناة.
   3. باستخدام مشبك بابكوك ، قم بإحضار الطرف البعيد للقناة اللفائفية عبر جدار البطن. قم بإخراج الدعامات بعناية دون سحبها من القناة نفسها. قم بتأمين القناة في موضعها الحالي باستخدام مشبك بابكوك.
   4. ضع 19 استنزاف فرنسي في الحوض عبر المنفذ الآلي الأيسر كمقدم. باستخدام المقبضين بالمنظار ، ضع التصريف في تكوين "رأسا على عقب - U" بحيث يتم وضع نهايته البعيدة في الحفرة السدادية اليمنى ، والجزء الأوسط بالقرب من مجرى البول الغشائي الأمامي للمستقيم ، والجانب القريب المجاور للحفرة السدادية اليسرى.
   5. قم بتسوية طاولة العمليات ، وقم بإيقاف تشغيل النفخ. قم بإزالة جميع المبازل الآلية.
   6. قم بإزالة المنفذ مقاس 12 مم ، واربط خيوط اللفافة 0-Vicryl الموضوعة مسبقا.
   7. قم بتمديد شق منفذ الكاميرا فوق السف إلى 4-5 سم ، واستخرج العينة.
   8. تنضج الفغرة عن طريق ربط مصل الأمعاء بالأدمة باستخدام خيوط فيكريل متقطعة 3-0 في 4 أرباع ، مع قطع القناة البعيدة لإنشاء برعم الورد عن طريق وضع خيوط ثلاثية¹⁶.
   9. استخدم 4-6 خيوط فيكريل إضافية 3-0 لسد أي فجوات بين حافة القناة والجلد.
   10. قم بتأمين كل من الدعامات والصرف باستخدام 2-0 خيوط نايلون.
   11. أغلق لفافة شق الاستخراج بخيوط متقطعة 0-PDS. ري جميع الجروح بغزارة
   12. أعد تقريب جلد جميع الجروح الجراحية بخياطة 4-0 ، وقم بارتداء غراء الجلد الجراحي.
9. اعتبارات في المريضة
   ملاحظة: تشمل المتغيرات التي يجب مراعاتها التاريخ الجراحي (الغياب الجراحي للمبايض و / أو الرحم) ، والرغبة في الحفاظ على الرحم / الأعضاء المهبلية لتحسين الوظيفة الجنسية بعد الجراحة و / أو دعم المثانة الحديثة التقويمية ، وجدوى تجنيب جدار المهبل الأمامي بسبب موقع الورم ومداه. يمكن أن يكون تحديد المواقع إما بضع الحصوات الظهرية لتسهيل تشريح مجرى البول وإزالة العينات (حتى إذا تم استخدام روبوت Xi) أو الاستلقاء مع تدوير الوركين بشكل جانبي بحيث يتم تدوير الركبتين بشكل جانبي وكعب المريض قريبان من بعضهما البعض (ضمان أن جميع نقاط الضغط مبطنة بعناية).
   1. قم بإجراء وضع المنفذ بنفس الطريقة كما هو الحال في الذكور.
   2. إذا كانت جميع أعضاء الحوض في الموقع ، وتم التخطيط لسحب الحوض الأمامي ، فحدد الرباط الداخلي على كل جانب عن طريق سحب المبيض المماثل من الأمام والذيلي. قم بتطوير الأوعية التي يتكون منها الرباط ، وربطها بالقرب بمشبك كبير ، بعيدا مع مجرى حراري ثنائي القطب ، وقسمها.
   3. عزل الحالب ، وإجراء استئصال العقد اللمفية للحوض الممتد.
      ملاحظة: إذا كان الرحم في الموقع ، سواء تم إنقاذه أم لا ، فمن المهم تحديد وتقسيم الشريان الرحمي على كل جانب. غالبا ما ينشأ هذا من الشريان السري المطوس المماثل بالقرب من إقلاعه ويعبر أمام الحالب أثناء انتقاله وسطيا.
   4. ربط الشرايين الرحمية بمشابك قفل صغيرة أو حرارية ثنائية القطب.
      ملاحظة: يحدث التسلخ الخلفي عند الإناث بعد تعبئة / انقسام الحالب واستئصال العقد اللمفية ، على عكس الذكور.
   5. في حالة استئصال الحوض الأمامي مع استئصال كتلة من جدار المهبل الأمامي ، أدخل عصا إسفنجية مشحمة في المهبل للتعرف بسهولة على الكفة المهبلية القريبة. استخدم الكي الكهربائي أحادي القطب لعمل شق عرضي بطول 2 سم في المهبل فوق العصا الإسفنجية.
   6. استبدل المقص أحادي القطب بمانع تسرب الأوعية الدموية الآلي ، والذي يستخدم لربط وتقسيم جدار المهبل الأمامي الوحشي على كل جانب ، والمضي قدما بعيدا نحو عنق المثانة.
      ملاحظة: تؤدي هذه المناورة إلى انقسام العنقيق الوعائي للمثانة أيضا.
   7. قسم urachus ، وتطوير مساحة Retzius لتحرير المثانة من مرفقاتها إلى جدار البطن الأمامي. قسم اللفافة الداخلية الحوضية ، وربط وتقسيم DVC.
   8. إذا تم التخطيط لإجراء المثانة البديلة ، فقم بتشريح مجرى البول محيطيا ، وقم بإزالة قسطرة فولي ، وربط مجرى البول القريب بمشبك كبير بعيد عن عنق المثانة ، وقسم مجرى البول.
   9. إذا تم التخطيط لقناة اللفائفي ، فاحتفظ بقسطرة فولي في مكانها. تأكد من أن جراح السرير يستخدم bovie لعمل شق "مقلوب على شكل حرف U" في الأمام والجانبي لمجرى البول خارجيا ، واستخدم مقص Metzenbaum لتشريح المستوى الأمامي لمجرى البول.
   10. لاحظ أن الجراح الروبوتي سيكون قادرا على رؤية أطراف مقص Metzenbaum بسرعة نسبيا ، ثم استخدام المقص أحادي القطب لتحرير مجرى البول من ملحقاته المتبقية مع التأكد من إزالة مجرى البول بالكامل.
   11. تأكد من أن جراح السرير يقوم بقص قسطرة فولي بمشبك كبير بعيد عن صماخ مجرى البول ويقسمها ، ويقوم جراح وحدة التحكم بعد ذلك بسحب العينة المحررة إلى الحوض.
   12. الحفاظ على الالتهاب الرئوي الصفاق بسبب نظام النفخ.
   13. تأكد من أن جراح السرير يقدم كيس استخراج عينة بالمنظار مقاس 15 مم من خلال بضع المهبل لإزالة العينة من خلال بضع المهبل.
   14. إذا لزم الأمر، قم بتعبئة اللوحات الجانبية والقريبة من الأنسجة المهبلية من جدار المستقيم الأمامي.
   15. استخدمي 2-0 V-loc لإحضار جدار المهبل القريب إلى جدار المهبل الأمامي / القمي ، وقم بتشغيل هذه الخيطة بالقرب من الجانب الصحيح من إغلاق المهبل. كرر هذا الإجراء لإغلاق الجانب الأيسر.
   16. إجراء تحويل البول للقناة اللفائفية داخل الجسم كما هو موضح أعلاه.
       ملاحظة: لا يوجد شق أو إغلاق لفافة منفصل في خط الوسط حيث تم بالفعل استخراج العينة. توفر هذه الميزة لاستئصال المثانة الجذري الروبوتي عند الإناث فائدة القضاء على إمكانية تفكك اللفاة.

Results

يتم عرض النتائج التمثيلية للنهج الموصوف لاستئصال المثانة الجذري الروبوتي ، وتشريح العقدة الليمفاوية الحوضية ، وتحويل البول للقناة اللفائفية داخل الجسم في الجدول 1. خضع المرضى الثلاثة المختارون للإجراء من قبل جراح واحد (DS) بين ديسمبر 2019 ويونيو 2020. تم الانتهاء من جميع الإجراءات على روبوت دافنشي Xi باستخدام موضع المنفذ كما هو موضح في الشكل 1. كان فقدان الدم ضئيلا (125 مل أو أقل) ، ولم يحتاج أي مريض إلى نقل الدم بعد الجراحة. تم تحقيق غلة كاف...

Discussion

تم وصف استئصال المثانة الجذري الروبوتي لأول مرة في عام 2003^17،18. على عكس الاعتماد الواسع النطاق للنهج الآلي لاستئصال البروستاتا الجذري لسرطان البروستاتا ، يتم إجراء أقل من 20٪ من عمليات استئصال المثانة الجذرية روبوتا في الولايات المتحدة^{الأمريكية 18}. ومع ذلك ، مع نمو اعتماد RARC بمرور الوقت ، يتم إجراء الغالبية العظمى من حالات استئصال المثانة بنهج آلي في مراكز^{معينة 21}. على الرغم من ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 Fr استنزاف	N / A	N / A	استنزاف الحوض
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	مساعد 12 مم يحافظ على استقرار الصفاق الرئوي على الرغم من التوقف
عن أكياس عينة Anchor Endo Catch	ConMed	TRS100SB2	كيس عينة قابل لإعادة الاستخدام مقاس 10 مم لحزم العقدة الليمفاوية ؛ كيس 12 مم لعينة المثانة
مشبك بابكوك	N / A	N / A	يستخدم للإخراج القناة اللفائفية
خياطة Biosyn	N / A	N / A	4-0 تستخدم لإغلاق شقوق الجلد
إبرة كارتر توماسون	Cooper Surgical	CTI-1015N	تستخدم لإغلاق اللفافة وتعليق القناة اللفائفية إلى جدار البطن
Da Vinci Xi أو Si Robot	Da Vinci	N / A
Endo-GIA Stapler	Medtronic	EGIA30AMT	80 مم (أرجواني) أحمال لتقسيم الأمعاء لإنشاء قناة اللفائف
Guidewire	N / A	N / A	تستخدم لتحميل دعامات الحالب
Hem-o-Lok Clip Applier and Clips	Weck	544995	ربط عنيق البروستاتا
طرف الشفط بالمنظار	N / A	N / A	تستخدم للتحميل المسبق لدعامات الحالب
حقنة قفل لور ، 10 مل	N / A	N / A	تستخدم لإجراء اختبار السقوط الملحي وتضخيم بالون فولي.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		Robotic Vessel Sealer
خياطة أحادية الكريل	N / A	N /	A 4-0 خياطة على إبرة قطع عكسية PS-2
خيوط نايلون	N / A	N / A	2-0 ، تستخدم لتأمين دعامات التصريف والحالب على جدار
البطن ملقط استيعاب كاديري الروبوتية	دافنشي	470049
ملقط ثنائي القطب الروبوتية ماريلاند	دافنشي	470172
مقص أحادي القطب الآلي	دافنشي	خياطة حريرية 470179
	N / A	N / A	3-0 خياطة حريرية لتمييز قطعة الأمعاء لإنشاء قناة اللفائفي
دعامة حالب J	واحدة N / A	N / A	6 Fr
خياطة Stratafix	Symmetric Ethicon	SXPP1A406	0 خياطة شائكة
مشبك اللوزتين	N / A	غير متاح	يستخدم عند نضوج خياطة الفغرة
فيكريل	N / A	N / A	3-0 خياطة فيكريل مقطوعة إلى 20 سم لاستخدامها كخياطة معلقة للقناة اللفائفية
V-Loc Suture	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 على إبرة CT-1. خياطة شائكة قابلة للامتصاص.