مقالة منهجية

بروتوكول لوبلين لانسداد الشرايين الرحمية في علاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض

6.7K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/61530

⸱

سبتمبر 15, 2020

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
13rd Chair and Department of Gynecology, Medical University of Lublin, 2Department of Interventional Radiology and Neuroradiology, Medical University of Lublin

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

نقدم هنا طريقة انصمام الشريان الرحمي لعلاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض مقسمة إلى خمسة أقسام: التأهيل ، والتحضير ، والأداء ، والرعاية بعد العملية ، وزيارات المتابعة. يتطلب هذا البروتوكول تعاونا وثيقا بين أطباء أمراض النساء وأخصائيي الأشعة التداخلية ، مما يتيح التنفيذ السليم للإجراء أعلاه.

الملخص

الأورام الليفية الرحمية هي أورام حميدة تنشأ من أنسجة العضلات الملساء ، وتشكل سدى عضلات الرحم. الأورام الليفية الرحمية هي أكثر الأورام الحميدة شيوعا عند النساء. في 20٪ -50٪ من النساء ، تكون الأورام الليفية بدون أعراض ولا تتطلب أي علاج. الأعراض الرئيسية للأورام الليفية الرحمية هي نزيف الحيض الغزير ونزيف الرحم غير الطبيعي وأعراض الضغط. يمكن أن تسبب أعراض الضغط متلازمة آلام الحوض واضطرابات التبول والإمساك.

تشمل طرق العلاج المستخدمة حاليا العلاج الجراحي والعلاج الدوائي والإجراءات طفيفة التوغل. الطريقة الأكثر شيوعا طفيفة التوغل هي انصمام الشرايين الرحمية. يعد هذا الإجراء حاليا طريقة مقبولة على نطاق واسع لعلاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض وقد تم الاعتراف به على هذا النحو من قبل المعهد الوطني للصحة والتميز السريري في المبادئ التوجيهية لنزيف الحيض الغزير.

هذا إجراء معقد ويتطلب تعاونا وثيقا بين أطباء أمراض النساء وأخصائيي الأشعة التداخلية. نقدم بروتوكولا ينطبق على انصمام الشريان الرحمي في علاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض. ينقسم البروتوكول إلى خمسة أقسام. القسمان الأولان مخصصان لأطباء أمراض النساء وأخصائيي الأشعة التداخلية ، ويشرح كيفية تأهيل وإعداد المريض للانصمام بطريقة خطوة بخطوة. يشرح القسم الثالث ، الموجه إلى أخصائيي الأشعة التداخلية ، كيف يجب إجراء الانصمام. القسم الرابع موجه لأطباء أمراض النساء أو أطباء أجنحة المستشفيات الذين يعتنون بالمرضى بعد الانصمام. يقدم هذا القسم من البروتوكول طريقة لعلاج آلام ما بعد الانصمام باستخدام مضخة التسكين الذي يتحكم فيه المريض (PCA). يكمل القسم الخامس الإجراء بتقييم الآثار والمضاعفات المتأخرة لإصمام الشريان الرحمي.

تنشئ جميع الأقسام الخمسة بروتوكولا موحدا موجها إلى الأطباء والخبراء والباحثين الجدد في هذا المجال.

المقدمة

الأورام الليفية الرحمية هي أورام حميدة تنشأ من أنسجة العضلات الملساء ، وتشكل سدى عضلات الرحم. إنها أورام وحيدة النسيلة ، تتكون من كمية كبيرة من المواد خارج الخلية التي تحتوي على الكولاجين والفيبرونكتين والبروتيوغليكان. الأورام الليفية محاطة بكبسولة كاذبة رقيقة مصنوعة من ألياف العضلات المضغوطة وألياف الكولاجين والألياف العصبية والأوعية الدموية1،2. الفيزيولوجيا المرضية للأورام العضلية غير مفهومة تماما ولكن يبدو أنها تعتمد بشكل أساسي على التكاثر أحادي النسيلة الناجم عن التغيرات اللاجينية الانتقائية والخاصة بالأنسجة3. لم يتم العثور على جين واحد يسبب الأورام الليفية الرحمية. ومع ذلك ، فإن وجود متلازمات ورم ليفي رحمي نادرة ، مثل الورم العضلي الأملس الجلدي والرحمي المتعدد ، يعزى إلى جين يرمز إلى هيدراتاز الفومارات ، وهو إنزيم ميتوكوندري يشارك في دورة كريبس4. يبدو أن وجود عمليات حذف ونقل الكروموسوم 7 في الكروموسومات 7 و 12 و 14 ، والتي تحدث في 50٪ من الأورام الليفية ، ثانوي وليسأوليا 5،6،7.

منظمو نمو الأورام الليفية الرحمية هي هرمونات الستيرويد التي تنتجها المبايض (هرمون الاستروجين والبروجسترون) ، وعوامل النمو ، وتكوين الأوعية الدموية ، وموت الخلايا المبرمج. كما تم تحديد عوامل الخطر لتطور الأورام الليفية الرحمية ، بما في ذلك العمر ، والحيض المبكر ، والعرق الأمريكي الأفريقي ، والوراثة ، والولادة ، والسمنة ، ومتلازمة المبيض المتعدد الكيسات ، والسكري ، وارتفاع ضغط الدم ، ونقص فيتامين د ، واستخدام حليب فول الصويا ، والكحول ، واستهلاك الكافيين8.

الأورام الليفية الرحمية هي أكثر الأورام الحميدة شيوعا في الأعضاء التناسلية لدى النساء. تم وصف هذه الأورام لأول مرة في عام 1793 من قبل ماثيو بيلي في مستشفى سانت جورج في لندن. لا تحدد المعطيات الوبائية المتاحة بدقة وقوع الأورام الليفية الرحمية ، حيث تظل نسبتها الكبيرة غير مشخصة. تشير التقديرات إلى أن الأورام الليفية الرحمية تحدث في 5.4٪ إلى 77٪ من جميع المرضى. انتشارها أعلى في الولايات المتحدة منه في أوروبا ، والسبب المحتمل هو الاختلافاتالعرقية 8.

بين النساء في سن الإنجاب ، قد يؤدي ما يقرب من 30٪ من الأورام العضلية إلى ظهور أعراض سريرية في شكل نزيف رحمي غير طبيعي ، مما يؤدي إلى عدم كفاية إمدادات الدم لدى المرضى9. في معظم الحالات ، يعاني المرضى من أكثر من ورم عضلي واحد ، وهي آفات كروية تقع في الرحم. قد تختلف أبعادها وموقعها. في 90 ٪ من الحالات ، تقع في جسم الرحم. يمكن أن يتراوح قطرها من عدة ملليمترات إلى 20 سم10.

يقسمها تصنيف FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) إلى مجموعات من 0-8 اعتمادا على قرب بطانة الرحم (أقل الرقم ، سيكون بطانة الرحم أقرب إلى ذلك) (الشكل 1) 11. في حوالي 50٪ -75٪ من الحالات ، تكون الأورام الليفية بدون أعراض. الأعراض الأكثر شيوعا للأورام الليفية الرحمية هي نزيف الحيض الغزير ونزيف الرحم غير الطبيعي وأعراض الضغط. ترتبط الأورام العضلية بحوالي 10٪ من حالات العقم ، وفي 1٪ -3٪ هي السبب الوحيد12. عادة ما تخضع الأورام الليفية الرحمية عديمة الأعراض لمراقبة طبية منتظمة فقط ، في حين أن الأورام الليفية المصحوبة بأعراض هي مؤشر على العلاج13.

تشمل طرق علاج الأورام الليفية الرحمية المستخدمة حاليا العلاج الجراحي والعلاج الدوائي والإجراءات طفيفة التوغل13،14،15،16،17،18. يشمل العلاج الجراحي استئصال الورم العضلي (البطن والرحم) واستئصال الرحم. كل من استئصال الورم العضلي واستئصال الرحم لهما تأثير إيجابي على نوعية الحياة19. يرتبط استئصال الرحم بفقدان الخصوبة بشكل لا رجعة فيه. وبالتالي ، تسعى العديد من النساء إلى خيارات علاجية أخرى20.

يسمح استئصال الورم العضلي البطني بالحفاظ على الخصوبة. اعتمادا على حجم وعدد الأورام الليفية ، بالإضافة إلى خبرة الجراح ، يمكن إجراء هذا الإجراء عن طريق شق البطن أو تنظير البطن. على الرغم من أن النزيف أقل شيوعا من استئصال الرحم ، إلا أن المراضة العامة متشابهة. استئصال الورم العضلي بالمنظار هو طريقة أكثر أمانا وأقل توغلا من استئصال الورم العضلي البطني ويسمح بعلاج الأورام الليفية تحت المخاطية (FIGO 0). قد تكون إجراءات تنظير الرحم اللاحقة ضرورية لإزالة الأورام الليفية الأكبر من النوع 221 تماما.

تعتبر أجهزة إطلاق الليفونورجيستريل داخل الرحم علاجا فعالا لنزيف الحيض الغزير ، لكنها لا تقلل من حجم الأورام الليفية. استخدامها محدود في المرضى الذين يعانون من تجويف الرحم المشوه. تستخدم نظائر GnRH بشكل أساسي كعامل ما قبل الجراحة لتقليل حجم الأورام الليفية وفقدان الدم في الفترة المحيطة بالجراحة. كما أنها تقلل من النسبة المئوية للشقوق الرأسية أثناء استئصال الرحم واستئصال الورم العضلي مع زيادة إمكانية إجراء المهبل20.

على المدى القصير ، تقلل معدلات مستقبلات البروجسترون الانتقائية من حجم الورم العضلي وتحفز انقطاع الطمث. ومع ذلك ، فإن الفعالية والسلامة على المدى الطويل تتطلب مزيدا من البحث. إلى جانب مثبطات الأروماتاز ، قد تكون هناك خيارات أخرى لعلاج فقر الدم قبل الجراحة وتقليل حجم الورمالعضلي 22. تشير بعض الدراسات إلى أن فيتامين د قد يبطئ أو يمنع نمو الأورام الليفية وظهورالأعراض 23.

كما أن طرق جديدة تستخدم 2-ميثوكسي استراديول جنبا إلى جنب مع الجسيمات النانوية قيد التطوير24. تشمل الطرق طفيفة التوغل المستخدمة في علاج الأورام الليفية انصمام الشريان الرحمي (الإمارات العربية المتحدة) ، والجراحة بالموجات فوق الصوتية المركزة الموجهة بالرنين المغناطيسي (MRgFUS) ، وانسداد الشريان الرحمي بالمنظار (LUAO) ، وانحلال عضل الترددات الراديوية14،25. الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة الموجهة بالموجات فوق الصوتية (US-HIFU) هي طريقة جديدة لا تزال تجريبية طفيفة التوغل26،27.

تم ذكر طرق انسداد الأوعية الدموية العلاجية ومنع تدفق الدم إلى الرحم منذ أكثر من 120 عاما. في عام 1894 ، قدم كيلي ربط الشرايين الحرقفية الداخلية أثناء استئصال الرحم للأورام للسيطرة على نزيف الحوض المستعصي ، والذي كان في ذلك الوقت من المضاعفات الشائعة بعد العملية الجراحية28. بعد ذلك ، وصف ساك (1973) الاستخدام الفعال لنفس التقنية في علاج النزيف الهائل بعد الولادة بعد ولادة الملقط. في كلتا الحالتين ، تم تحقيق الإرقاء بدون استئصال الرحم29. في عام 1979 ، وصف Heaston et al. و Brown et al. بشكل مستقل انصمام شرايين الحوض باستخدام إسفنج الجيلاتين القابل للامتصاص للسيطرة على نزيف ما بعدالولادة 30،31.

تم استخدام الإمارات العربية المتحدة لأول مرة كطريقة علاج للأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض في عام 1991 في فرنسا32. تم استخدامه في البداية لتقليل فقدان الدم بعد استئصال الورم العضلي. في عام 1995 ، اقترح Ravina et al. هذا الإجراء كطريقة علاج أولية للأورام الليفية الرحمية المصحوبةبأعراض 33. في الولايات المتحدة ، تم إجراء انصمام الشريان الرحمي بنجاح في عام 199734.

إن الاهتمام المتزايد بالحفاظ على الرحم لدى النساء المصابات بأعراض للأورام الليفية يضع الإمارات العربية المتحدة في طليعة علاج الأورام الليفية طفيفةالتوغل 14،18،35،36،37. في عام 2000 ، تم إنشاء فريق العمل المشترك للكلية الملكية لأطباء النساء والتوليد والكلية الملكية لأطباء الأشعة لإصدار إرشادات حول دولة الإمارات العربية المتحدة. في ذلك الوقت ، كانت الإمارات العربية المتحدة تعتبر طريقة تجريبية (أقل من 7,000 إجراء تم إجراؤها في جميع أنحاء العالم). منذ نشر الإرشادات ، تم إجراء أكثر من 100,000 عملية إماراتية في جميع أنحاء العالم. كما تم إجراء خمس تجارب عشوائية ذات شواهد تقارن دولة الإمارات العربية المتحدة بالعمليات الجراحية الأخرى. تشير نتائج البحث إلى أن دولة الإمارات العربية المتحدة فعالة للغاية على المدى القصير إلى المتوسط (حتى بضع سنوات) مع انخفاض خطر الإصابة بمضاعفات متوسطة (مثل عدوى الرحم) وخطيرة (مهددة للحياة)38،39. في الدراسات العشوائية ، تتحدث أوقات الإقامة في المستشفى الأقصر والتعافي الأسرع والعودة إلى الأنشطة اليومية لصالح الإمارات العربية المتحدة. أثبتت الإجراءات الجراحية أنها أرخص وأقل تكرارا تتطلب إعادة التدخل مع الحفاظ على الدلالة الإحصائية32. يعد هذا الإجراء حاليا طريقة مقبولة على نطاق واسع لعلاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض وقد تم الاعتراف به على هذا النحو من قبل المعهد الوطني للصحة والتميز السريري (NICE) في المبادئ التوجيهية لنزيف الحيض الشديد40.

حاليا ، هناك 11 توصية تتعلق باستخدام الإمارات العربية المتحدة في علاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض ، والتي أنشأتها جمعيات علمية من أوروبا وأمريكا الشمالية وأستراليا. وفي معظم الحالات، تكون التوصيات متسقة في حين أن الاختلاف يتعلق بتناقضين. الأول هو ما إذا كان الورم العضلي تحت المخاطي المساق (FIGO 0) وتحت المصل (FIGO 7) موانع لدولة الإمارات العربية المتحدة. والثاني هو ما إذا كانت النساء اللواتي يعلن عن الحمل في المستقبل يجب أن يكونن مؤهلات لهذاالإجراء 41. قدمت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) (2008) إرشادات مثيرة للاهتمام لعلاج الأورام الليفية الرحمية. استنادا إلى أدلة علمية متسقة (المستوى A) ، عرف ACOG الإمارات العربية المتحدة على أنها طريقة فعالة وآمنة للنساء المؤهلات بشكل مناسب اللواتي يرغبن في الحفاظ على الرحم مع مؤشرات نموذجية لعلاج الأورام الليفية. في الوقت نفسه ، أكدت توصيات ACOG على الحاجة إلى التعاون الوثيق بين أطباء أمراض النساء وأخصائيي الأشعة التداخلية. في الإرشادات المنشورة ، اعترف ACOG بالرغبة في الحفاظ على الخصوبة باعتبارها موانع الاستعمال الوحيدة (النسبية)42.

صدرت إحدى أحدث التوصيات في عام 2013 من قبل الكلية الملكية لأطباء النساء والتوليد (RCOG) وفي عام 2015 من قبل جمعية أطباء التوليد وأمراض النساء في كندا (SOGC) 41. في الجزء المتبقي من هذه المقالة ، سيستخدم المؤلفون التوصيات المذكورة أعلاه. وفقا لإرشادات RCOG و SOGC ، يمكن لأي مريض مصاب بأعراض الورم العضلي أن يكون مرشحا للانصمام ، بشرط عدم وجود موانع وأن فوائد الإجراء (حل الأعراض) تفوق خطر حدوث مضاعفات. وتجدر الإشارة إلى أن انصمام الأورام الليفية الرحمية كإجراء طفيف التوغل يحمل عددا ضئيلا من المضاعفات الخطيرة. وبالتالي ، فإن الفوائد في معظم الحالات تفوق خطر حدوث مضاعفات14،32،43.

يعد تأهيل المريض المناسب ذا أهمية حاسمة للفعالية السريرية العالية والوقاية من المضاعفات بعد الإمارات العربية المتحدة. المؤشر الرئيسي لدولة الإمارات العربية المتحدة هو الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض ، مما يؤدي إلى نزيف الحيض الغزير ، وعسر الطمث ، والألم ، وعسر الجماع ، والآثار الضارة الأخرى على المسالك البولية أو الجهاز الهضمي. من الضروري التفريق بين الأورام الليفية والعضال الغدي أو الأورام الليفية التي تتعايش مع العضال الغدي لأنه في مثل هذه الحالة ، تكون الإمارات العربية المتحدة أقل فعالية وتتطلب تعديل تقنيةالإجراء 14،32،43،44،45،46،47. تشمل المؤشرات المحددة لإجراء إجراء الإمارات العربية المتحدة للنساء المصابات بأعراض الأورام الليفية الرحمية رفض الجراحة ، وعدم الموافقة على نقل الدم ، وجراحة الأورام الليفية الرحمية الفاشلة سابقا.

في المؤشرات المذكورة أعلاه ، يجب التعامل مع الإمارات العربية المتحدة كبديل للعلاج الجراحي. ومع ذلك ، يجب إبلاغ المرضى أنه في عدد قليل من الحالات ، قد تؤدي المضاعفات بعد العملية إلى الحاجة إلى تدخل جراحي14،32،43. وفقا لإرشادات RCOG ، فإن استخدام الإمارات العربية المتحدة في حالة يكون فيها الورم العضلي سببا محتملا للعقم يتطلب رعاية خاصة وتقييما مناسبا لطبيب أمراض النساء المتخصص في علاج العقم والمساعدة على الإنجاب. العقم بسبب وجود الأورام الليفية ليس مطلقا ، وستحمل العديد من النساء دون أي تدخل. لذلك ، من المعقول استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للعقم ، بما في ذلك تقييم الشريكالذكر 14،32،43.

وبالتالي ، وفقا لتوصيات RCOG و SOGC ، يجب أن يكون المرشحون من النساء المصابات بأعراض الأورام الليفية الرحمية اللواتي تم استبعاد الأمراض في الحوض مع أعراض سريرية شبيهة بالورم الليفي41،43.

تشمل موانع الاستعمال المطلقة لهذا الإجراء العدوى التناسلية الحالية أو الحديثة ، والشكوك التشخيصية بسبب العوامل السريرية أو التصوير غير الكافي ، والأورام الليفية بدون أعراض ، والحمل القابل للحياة ، وموانع استخدام عوامل التباين الإشعاعية.

تشمل موانع الاستعمال النسبية الأورام الليفية تحت المخاطية (FIGO 0) وتحت المصل (FIGO 7) ، والتي قد تنفصل نظريا عن بطانة الرحم بسبب نخر السويقة ، في حالات نادرة تؤدي إلى تعفن الدم. في هذه الحالات ، يجب النظر في الإمارات العربية المتحدة فقط إذا تم التخطيط لإزالة الورم العضلي بالمنظار أو بالمنظار قبل الإجراء.

على الرغم من حقيقة أن الأدبيات الحالية تشير إلى أن حجم الورم العضلي ليس موانع في حد ذاته ، إلا أن التجربة تظهر أنه يجب توخي الحذر الشديد عند تأهيل المرضى الذين يعانون من الأورام العضلية الكبيرة (خاصة المرتبطة بأعراض الانضغاط) لدولة الإمارات العربية المتحدة ، حيث قد يكون الانخفاض في الحجم غير كاف لتخفيف الأعراض وتلبية توقعاتالمريض 14،32 ، 43،48.

هناك العديد من التقارير عن نجاح الحمل بعد الإمارات العربية المتحدة ، لكن الأدلة الحالية لا تدعم بشكل كامل استخدامه كبديل للعلاج الدوائي أو الجراحي (استئصال الورم العضلي) عند الشابات49. لذلك ، يجب استخدام هذا الإجراء بحذر شديد عند النساء اللواتي يعلن عن رغبتهن في الحمل (حيث يوجد معدل حمل أقل ، ومعدل إجهاض أعلى ، وتمزق الرحم ، ومشيمة ملتصقة ، ونتائج سلبية للحمل بعد الإمارات العربية المتحدة مقارنة باستئصال الورم العضلي)32،50،51،52،53،54،55. بصفتنا أطباء أمراض النساء ، لا نوصي بالإمارات العربية المتحدة للنساء اللواتي يبحثن عن الحمل. بالنسبة لنا ، إنها موانع نسبية ، بشرط أن تكون هناك مؤشرات إضافية لدولة الإمارات العربية المتحدة ، مثل رفض الجراحة أو نقل الدم ، حيث قد يكون نقص العلاج مهددا للحياة.

وفقا لإرشادات RCOG ، فإن الرغبة في الحفاظ على الخصوبة أو تحسينها لدى الشابات المصابات بأعراض الأورام الليفية الرحمية هي موانع نسبية ل UAE32. في المقابل ، توصي إرشادات SOGC بأنه في حالات مماثلة لا ينبغي اقتراح الإمارات العربية المتحدة كخيار علاجي للأورام الليفية ، لأنه لم يتم إثبات السلامة والفعالية في هؤلاء النساء14،43. يتم تمثيل وجهة نظر مماثلة من قبل الجمعيات العلمية الأخرى ، بما في ذلك الجمعية الأمريكية للطب التناسلي (ASRM) ، والكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) ، والكلية الأمريكية للأشعة (ACR) ، والكلية الملكية الأسترالية والنيوزيلندية لأطباء النساء والتوليد (RANZCOG) وغيرها ، مشيرة إلى تحسين نتائج الخصوبة بعد استئصال الورمالعضلي 41،43،56. أوصت NICE بالإمارات العربية المتحدة فقط للنساء اللواتي يسعين إلى الحفاظ على الخصوبة أو تحسينها ، خاصة مع السمات غير المواتية لاستئصال الورم العضلي (الأورام الليفية المتعددة)57.

بشكل عام ، يمكن إجراء إجراءات الإمارات العربية المتحدة في أي مرحلة من مراحل الدورةالشهرية 32. ومع ذلك ، بافتراض عدم وجود طريقة مثالية لاستبعاد الحمل في مرحلة الإخصاب أو الزرع ، من أجل استبعاد الحمل المبكر ، في مركزنا ، يتم إجراؤه حتى يوم الدورة العاشر. في معظم الحالات ، يتم إدخال المرضى إلى جناح أمراض النساء في يوم الإجراء. يسمح بإدخال المريض إلى جناح جراحة الأوعية الدموية إذا تم تقديم الفحوصات المناسبة واستشارة أمراض النساء. يقوم طبيب أمراض النساء وأخصائي الأشعة التداخلية بإجراء مؤهلات لتصويب الأورام الليفية. يشمل التأهيل النسائي التاريخ الطبي والفحص والتقييم بالموجات فوق الصوتية للعضو التناسلي ونوع الورم العضلي. بالإضافة إلى ذلك، لاستبعاد أي ورم خبيث داخل الرحم، من الضروري إجراء مسحة عنق الرحم (PAP) وخزعة بطانة الرحم. في الحالات التي يكون فيها الفحص بالموجات فوق الصوتية للمبايض مشكوكا فيه ، يكون اختبار ROMA (خوارزمية خطر الأورام الخبيثة في المبيض) ضروريا.

هناك قضية منفصلة تتطلب مناقشة وهي ساركوما الرحم ، ولا سيما الساركوما العضلية الملساء (LMS) ، والتي تمثل 70٪ من أورام الرحم هذه. انتشار LMS في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية للورم العضلي منخفض ويقدر ب 0.13٪ -0.29٪ 58،59. لوحظت الزيادة في حدوث LMS لدى النساء فوق سن 40 عاما. يصعب تشخيص LMS قبل العلاج لأنه قد يشبه الأورام الليفية الحميدة60. لا علاقة لمعظم LMSs بالأورام الليفية الموجودة مسبقا ، ولا يوجد دليل على ارتباط LMS بالأورام الليفية الرحمية61. تميل كل من الأورام الليفية الرحمية وLMS إلى النمو بسرعة. وبالتالي ، فإن الحجم أو معدل النمو ليس عامل خطر لرم الرحم الخبيث60.

حاليا ، لا توجد اختبارات معملية أو تصويرية موثوقة من شأنها أن تسمح لنا بالتعرف بوضوح على الساركوما العضلية الملساء وتمييزها عن الورم العضلي الأملس60،62. حساسية خزعة بطانة الرحم في تشخيص الساركوما العضلية الملساء هي 86٪. وبالتالي ، فإن نتيجة الخزعة السلبية لا تستبعد وجود ورم رحمي خبيث. التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين هو حاليا الطريقة التشخيصية المثلى لأورام الرحم. حساسية هذا الاختبار في تشخيص LMS هي 94٪ 60.

كما ذكرنا سابقا ، فإن الاختبارات المذكورة أعلاه لا تستبعد 100٪ من أورام الرحم الخبيثة. لذلك ، هناك خطر طفيف من إطالة أمد تشخيص LMS بعد العلاج ، دون إمكانية التحقق النسيجي المرضي من ورم الرحم. يجب إبلاغ المريض بذلك أثناء التأهيل لدولة الإمارات العربية المتحدة.

إجراء تعداد الدم الكامل (CBC) واختبارات التخثر (INR ، APTT) ، لوحة الكلى (الكرياتينين ، اليوريا) ، الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH) ، تركيز الهرمون المضاد للمولر (AMH) (موصى به) أو الهرمون المنبه للجريب (FSH) في المرحلة الجرابية ، البروتين التفاعلي C (CRP) ، اختبار البول العام ، ومسحة المهبل (المزرعة المهبلية الهوائية) يجعل من الممكن تقييم وتجنب مضاعفات ما بعد الانصمام المحتملة (الالتهابات ، تلف المبيض علاجي المنشأ ، تكثيف القصور الكلوي السابق بعد عوامل التباين القائمة على الجادولينيوم ، التسمم الدرقي في حالات فرط نشاط الغدة الدرقية بعد عامل تباين قائم على اليود)63،64. يرجى ملاحظة أنه لا ينصح بإجراء اختبار FSH تحت سن 40 عاما ، حيث أن FSH ليس مؤشرا حساسا للتغيرات في احتياطي المبيض لدى الشابات50،65.

يؤهل أخصائي الأشعة التداخلية المرضى للإجراء بناء على التاريخ الطبي والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). أثناء جمع التاريخ الطبي ، يجب مناقشة الفوائد والمضاعفات المحتملة ، بالإضافة إلى الإجراء نفسه ، مع المريض. يجب أيضا مناقشة توقعات المريض فيما يتعلق بدولة الإمارات العربية المتحدة. يهدف التصوير بالرنين المغناطيسي إلى استبعاد الأمراض الأخرى للعضو التناسلي والهياكل المجاورة بالإضافة إلى تقييم مورفولوجيا وموقع الأورام الليفية والتشريح من أجل الجدوى الفنية للإجراء35،36،37،57.

تهدف الإمارات العربية المتحدة إلى منع الأوعية الدموية لجميع الأورام العضلية تماما مع الحفاظ على تدفق الدم إلى الرحم والمبيضين والأنسجة المحيطة داخل الحوض. لا تزال الجوانب الفنية لدولة الإمارات العربية المتحدة تتطور إلى حد ما.

يتم إجراء انصمام الشرايين الرحمية من قبل أخصائيي الأشعة التداخلية ذوي الكفاءة المناسبة في مجال الانصمام داخل الأوعية الدموية. يتم تنفيذ الإجراء تحت إشراف التنظير الفلوري. يتضمن الإدخال عن طريق الجلد لقسطرة وعائية من البزل في المنطقة الأربية إلى الشريان الفخذي ، الشريان الأورطي ، الشريان الحرقفي الداخلي ، حتى الشريان الرحمي. بعد وضع القسطرة في عمق الشريان الرحمي وتحقيق وضع مستقر ، يتم حقن عامل الانصمام الممزوج بالتباين تحت التحكم الفلوري بطريقة تتجنب الارتجاع والانصمام "غير المستهدف". يتم إغلاق قاع الأوعية الدموية للأورام العضلية باستخدام جزيئات من 500-900 ميكرومتر اعتمادا على نوع مادة الانصمام - الأحجام المعتادة هي 700 ميكرومتر. يستمر الانصمام حتى يتحقق تدفق الدم الراكد. في نهاية الإجراء ، تتم إزالة القسطرة ، ويتم تأمين موقع الوصول إلى الأوعية الدموية بالضغط اليدوي والضمادات أو الإغلاق الميكانيكي. يستمر الإجراء لمدة 0.5-1.0 ساعة تقريبا. يتراوح متوسط جرعة الإشعاع المؤين التي يمتصها المبيض خلال الإمارات العربية المتحدة من 0.04 إلى 0.22 (Gy: رمادي) ويتراوح متوسط الجرعة الفعالة المقدرة من 22-34 (mSv: millisievert). متوسط الوقت الفلوري حوالي 22 دقيقة66,67.

تأتي الأوعية الدموية لمعظم الأورام الليفية من الشرايين الرحمية. يتم توفير حوالي 5٪ -10٪ فقط من الأورام الليفية عن طريق شرايين المبيض. تحدث مفاغرة الرحم الشرياني في حوالي 10٪ من الحالات ، بينما تحدث مفاغرة الرحم في 10٪ -30٪. يؤدي قطع تدفق الدم إلى الأنسجة المسبومة إلى نخر إقفاري ، يليه تنكس زجاجي أو نخر تخثري. تستغرق هذه العملية عدة أشهر68,69.

تعتمد فعالية دولة الإمارات العربية المتحدة على حل الأعراض أو درجة تقليلها. لعلاج نزيف الحيض المفرط وآلام الحوض وأعراض الضغط ، فإن مؤشر الفعالية السريرية لدولة الإمارات العربية المتحدة هو 81٪ -96٪ و 70٪ -100٪ و 46٪ -100٪ على التوالي. في غضون 3-6 أشهر بعد الإجراء ، كان الانخفاض الملحوظ في حجم الأورام الليفية 25٪ -60٪ 33،70،71،72. كان متوسط قطر الورم العضلي 2.2 سم57.

لا يرتبط الانخفاض في حجم الأورام الليفية دائما بحل أو تقليل الأعراض السريرية. في المتابعة طويلة الأمد بعد الإمارات العربية المتحدة ، أبلغ أكثر من 70٪ من المرضى عن حل أو انخفاض كبير في الأعراض السريرية في غضون 5 سنوات بعد الإجراء ، بينما تطلب 16٪ -23٪ منهم إعادة التدخل73،74.

في تقييم التأثير المبكر لدولة الإمارات العربية المتحدة ، يقترح مؤلفو هذا المنشور استخدام الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد (ثلاثية الأبعاد) ، باستخدام تحليل التحليل بمساعدة الكمبيوتر الافتراضي (VOCAL) ، وإجراء قياسات لمؤشرات الأوعية الدموية: مؤشر الأوعية الدموية (VI) ، ومؤشر التدفق (FI) ، ومؤشر تدفق الأوعية الدموية (VFI) 75.

ألم ما بعد الانصمام هو تأثير لاحق مبكر (يستمر حوالي 24 ساعة) لنجاح الإمارات العربية المتحدة (يجب عدم الخلط بينه وبين المضاعفات) ويجب علاجه بنشاط. تحدث هذه الأعراض السريرية بسبب إطلاق منتجات انهيار الأنسجة للورم العضلي الإقفاري. يشمل العلاج السيطرة الكافية على الألم ، والترطيب ، والعلاج بالمضادات الحيويةالمحتملة 32،43. التخدير فوق الجافية (EA) الذي يستمر لمدة 24 ساعة بعد الإجراء يقلل بشكل كبير من الألم إلى مستوى مقبول تماما ، ولكن بتكلفة أعلى وزيادة خطر حدوث مضاعفات مقارنة بالتسكين الذي يتحكم فيه المريض (PCA) 76.

تتوفر أيضا مناهج أخرى في مراجعات إدارة الألم بعد الانصمام. الجدير بالذكر استخدام مخاليط من مسكنات الألم مع جزيئات كحول البولي فينيل والتخدير بالوخز بالإبر الكهربائية خلال دولة الإمارات العربية المتحدة. كانت كلتا الطريقتين تهدف إلى الحد من عدد الإجراءات الإماراتية التي يتم إجراؤها في المستشفى77,78. نحن لا نستخدم هذه الأساليب في مراكزنا والمراكز المتعاونة.

عادة ما تكون المضاعفات المبكرة لدولة الإمارات العربية المتحدة مضاعفات موضعية مرتبطة بإجراء تصوير الأوعية. هذه المجموعة من الأحداث الضائرة نادرة (تحدث في أقل من 1٪ من الحالات) وتتصل بشكل أساسي بالورم الدموي في الفخذ ، وتجلط الشرايين ، وتسلخ الشرايين وتمدد الأوعية الدموية الكاذب ، وردود الفعل التحسسية لعوامل التباين ، وتشنج في الشريان الرحمي الناجم عن التلاعب بالقسطرة في الوعاء أثناء الإجراء (يعامل كحدث مؤقت بعد مرور بضع دقائق ويمكن مواصلة الإجراء ، إذا استمر التشنج ، يمكن إعطاء فيراباميل (2.5-5 مجم) أو نترات (100-150 ميكروغرام) داخل الشرايين) والانصمام "غير المستهدف"32،37،38.

كانت هناك أيضا العديد من التقارير عن الانصمام "غير المستهدف" لأعضاء الحوض الأخرى ونقص التروية اللاحق. يمكن أن تحدث هذه المضاعفات نتيجة لسوء تنفيذ الإجراء ، وكذلك بسبب وجود مفاغرة ومتغيرات تشريحية لالأوعية الدموية في الحوض. حالة خاصة من الانصمام غير المستهدف هي تلف المبيض الذي ينتج عن مفاغرة بين أوعية الرحم والمبيضين في بعض المرضى79,80.

نتيجة نخر الورم العضلي هي متلازمة ما بعد الانصمام التي تحدث في غضون 30 يوما من الإجراء في حوالي 10٪ -15٪ من المرضى. تشمل أعراض هذه المتلازمة ، التي قد تحدث معا أو بشكل فردي ، الغثيان والقيء والشعور بالضيق والحمى منخفضة الدرجة وآلام أسفل البطن وارتفاع مستويات الكريات البيض. عادة ما تكون هذه متلازمة محدودة ذاتيا تختفي عادة في غضون 10-14 يوما. تستخدم المسكنات والأدوية المضادة للالتهابات لعلاج هذه المضاعفات32. من المهم التمييز بين أعراض متلازمة ما بعد الانصمام مع مضاعفات أكثر خطورة مثل الإنتان. هذا صحيح بشكل خاص في الحالات التي تستمر فيها الأعراض المذكورة لأكثر من أسبوعين32،37،38.

من المحتمل أن تكون العدوى أخطر المضاعفات بعد الإمارات العربية المتحدة ، وتحدث في حوالي 0.5٪ من الحالات32،38. في حالة الحمى المستمرة والشديدة (38.5 درجة مئوية وما فوق) لمدة 24-48 ساعة والبطن الصلبة والمؤلمة، ينبغي الاشتباه في حدوث تعفن الدم. في هذه الحالة ، قد لا يتطلب العلاج استخدام العلاج بالمضادات الحيوية فحسب ، بل يتطلب أيضا الحاجة إلى إزالة الرحم. في الحالة الأخيرة ، في أقل من 1٪ من الحالات ، قد يشكل تهديدا لحياة المريض. يكون الإنتان أكثر شيوعا عندما يتم إجراء الإمارات العربية المتحدة على رحم كبير (أكثر من 20 سم أو عندما يكون قطر الورم العضلي الفردي أكبر من 9 سم ، وأيضا في حالة التعايش بين الأورام الليفية الكبيرة تحت المخاطية)37،38.

من المضاعفات المتأخرة بعد الإمارات العربية المتحدة (أكثر من 30 يوما بعد العملية) ، التي تحدث بعد انصمام الأورام الليفية تحت المخاطية ، إفراز شظايا نخرية مميزة من الأورام الليفية عبر قناة عنق الرحم. يحدث في حوالي 10٪ من الحالات32،81،82. ما يقرب من 16٪ من النساء ، بعد الإمارات العربية المتحدة ، قد يكون لديهن إفرازات مهبلية وفيرة لعدة أسابيع إلى عدة أشهر نتيجة لإفراز الأورام الليفية النخرية من الرحم83. بعد إجراء الإمارات العربية المتحدة ، لوحظ تقصير كبير في الحيض وانخفاض في وفرته ، والذي يعتبر من الآثار المفيدة لهذا الإجراء. ومع ذلك ، يتم التعامل مع انقطاع الطمث الكامل على أنه تأثير فشل المبيض بعد الانصمام50،84.

عادة ما يكون انقطاع الطمث بعد الإمارات العربية المتحدة عابرا ويقتصر على بضع دورات. يحدث انقطاع الطمث الدائم في حوالي 15٪ من النساء فوق سن 40 عاما وفي حوالي 1٪ من النساء دون هذا العمر ، مما يسبب أعراض انقطاع الطمث المبكر. في بحثنا الخاص ، تم العثور على انخفاض في الخصوبة لدى الشابات (33-40 عاما) نتيجة لانخفاض احتياطي المبيض65. تشير التقديرات إلى أن حوالي 85٪ من النساء اللواتي يبلغن عن انقطاع الطمث بعد الإمارات العربية المتحدة تزيد أعمارهن عن 45 عاماو 85 عاما. لقد قيل إن سبب الزيادة في حدوث انقطاع الطمث لدى النساء الأكبر سنا يرجع إلى انخفاض احتياطي المبيض وزيادة حساسية أنسجة المبيض لنقص التروية الناجم عن الانصمام "غير المستهدف"86.

يؤثر الإجراء الإماراتي أيضا على الوظيفة الجنسية للنساء اللواتي يخضعن لهذا الإجراء. أبلغت 26٪ من النساء عن تحسن في الوظيفة الجنسية بعد الإمارات العربية المتحدة ، ووجد تدهور في 10٪ دون تغيير في 64٪ المتبقية من النساء. أحد الأسباب المحتملة للضعف الجنسي هو الأوعية الدموية غير الطبيعية في البظر وعنق الرحم والجسم الرحمي نتيجة لإجراء الإماراتالعربية المتحدة 74.

البروتوكول

يعلن المؤلفون أن البروتوكول يتبع إرشادات اللجنة الأخلاقية المحلية لجامعة لوبلين الطبية.

1. التأهيل لإجراء دولة الإمارات العربية المتحدة

ملاحظة: هذا موجه إلى أطباء أمراض النساء وأخصائيي الأشعة التداخلية.

  1. إبلاغ المريض بتفاصيل الإجراء في دولة الإمارات العربية المتحدة.
    1. مناقشة مؤشرات وموانع الاستعمال لإجراء الإمارات العربية المتحدة.
    2. ناقش مع المريض افتراضات الإمارات العربية المتحدة والطرق البديلة (الموضحة في المقدمة) في علاج الأورام الليفية الرحمية.
    3. تحذير! إبلاغ المريض بأن الإمارات العربية المتحدة ليست إجراء جذريا (لن تتم إزالة الورم العضلي).
    4. تحذير! إبلاغ المريضة بأنها لن تتلقى تقريرا عن الأورام الليفية الرحمية بعد الإمارات العربية المتحدة.
    5. تحذير! أبلغ المريض أن 1-3 حالات من أصل 1,000 ورم رحمي يمكن أن تكون خبيثة (LMS). ناقش مع المريض أن خزعة بطانة الرحم والتصوير بالرنين المغناطيسي التي يتم إجراؤها أثناء التأهيل في دولة الإمارات العربية المتحدة حساسة للغاية في تشخيص الساركوما العضلية الملساء، ولكن ليس بنسبة 100٪. إبلاغ المريض بأن إجراء الساركوما العضلية الملساء في الإمارات العربية المتحدة قد يؤخر التشخيص والعلاج المناسب. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
    6. إذا أراد المريض عن قصد أداء الإمارات العربية المتحدة ، فاستمر في هذا البروتوكول.
    7. أبلغ المريض أن التأهيل يتم على مرحلتين. يشمل التأهيل من قبل طبيب أمراض النساء تحليل المؤشرات وموانع الاستعمال ، بينما يقوم أخصائي الأشعة التداخلية بتقييم القدرات الفنية لدولة الإمارات العربية المتحدة.
    8. تخطيط أو إجراء استشارة أمراض النساء والتخطيط لاستشارة أخصائي الأشعة التداخلية قبل الإمارات العربية المتحدة.
    9. إذا أمكن ، قم بإجراء أكبر عدد ممكن من إجراءات التأهيل في العيادة الخارجية.
  2. التأكد من أن المريض لديه مؤشرات لدولة الإمارات العربية المتحدة: الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (انقطاع الطمث ، وركابيا ، وعسر الطمث ، وعسر الجماع ، وآلام الحوض المزمنة) ؛ رفض العلاج الجراحي. عدم الموافقة على نقل الدم. جراحة الأورام الليفية الرحمية الفاشلة سابقا. لاحظها في التاريخ الطبي.
    1. اسأل المريض عن أعراض الأورام الليفية.
    2. مناقشة فعالية دولة الإمارات العربية المتحدة وتوقعات المريض (في النتائج التمثيلية).
    3. اسأل عما إذا كانت المريضة قد عولجت من الأورام الليفية الرحمية سابقا. تأكد من الطريقة المستخدمة.
    4. إذا رفض المريض العلاج الجراحي أو نقل الدم ، فقم بأخذ بيان مكتوب.
  3. التأكد من أن المريض المؤهل لإجراء الإمارات العربية المتحدة ليس لديه موانع مطلقة: الأورام الليفية بدون أعراض. حمل قابل للحياة عدوى الأعضاء التناسلية الحالية أو الحديثة ؛ الشكوك التشخيصية بسبب العوامل السريرية أو عدم كفاية التصوير ؛ موانع لاستخدام عوامل التباين الإشعاعي ؛ ملامح الساركوما العضلية الملساء في التصوير بالرنين المغناطيسي ؛ ورم خبيث في الرحم أو المبيض ما لم يتم إجراؤه للتلطيف أو كعامل مساعد للجراحة87. لاحظها في التاريخ الطبي.
    1. إذا طلب المريض الإمارات العربية المتحدة على الرغم من الأورام الليفية التي لا تظهر عليها أعراض ، فقم بتوضيح أن مثل هذه الحالات غير مؤهلة للإجراء. اشرح للمريض أن الأورام الليفية التي لا تظهر عليها أعراض تتطلب فقط مراقبة منتظمة لأمراض النساء.
  4. إذا كانت هناك موانع نسبية لدولة الإمارات العربية المتحدة (الأورام الليفية الكبيرة والخطط الإنجابية) ، فناقشها مع المريض وقم بتدوين هذه الحقيقة في السجل الطبي.
    1. ركز على المضاعفات المحتملة المتعلقة بموانع الاستعمال النسبية ، الموضحة في المقدمة ، وتأكد من أن المريض يفهم الإجراء ويوافق عليه.
  5. ناقش الآثار اللاحقة ومضاعفات انصمام الشريان الرحمي مع المريض (انظر المقدمة) ولاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
    1. عند التحدث إلى المريض ، انتبه بشكل خاص لألم ما بعد الانصمام.
    2. ناقش علاجات آلام ما بعد الانصمام.
  6. إجراء مؤهل أمراض النساء.
    1. جمع التاريخ الطبي وإجراء فحص أمراض النساء.
    2. إجراء تقييم بالموجات فوق الصوتية للأعضاء التناسلية لتقييم حجم ونوع الأورام الليفية (تصنيف FIGO)88.
      1. استخدمي مسبارا مهبليا لتقدير حجم الورم العضلي وموقعه (الشكل 2). يجب أن تكون الأورام الليفية الرحمية المعالجة بالإمارات العربية المتحدة 2-5 (من الناحية المثالية ، 3-4) وفقا لتصنيف FIGO ، ويجب ألا يتجاوز قطرها 10 سم.
      2. قم بتضمين بروتوكول فحص الحوض بالموجات فوق الصوتية في السجل الطبي.
      3. تأكد من أن نتيجة الفحص بالموجات فوق الصوتية تعطي مؤشرات للتأهل لإجراء الإمارات العربية المتحدة.
    3. استبعاد العمليات الخبيثة داخل الحوض.
      1. التأكد من أن المريض قد حصل على نتائج حالية (يفضل إجراؤها في غضون 6 أشهر) لطاخة عنق الرحم (PAP) وخزعة بطانة الرحم.
      2. أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية للحوض ، استخدم المسبار المهبلي لتقييم المبايض والتأكد من صحة هيكلها. إذا كنت في شك ، فتحقق من الفحص بالموجات فوق الصوتية السابق أو قم بإجراء اختبار ROMA.
      3. طلب التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم الورم الرحمي لميزات LMS والقدرات الفنية في دولة الإمارات العربية المتحدة.
      4. لاحظ نتائج مسحة عنق الرحم (PAP) ، وخزعة بطانة الرحم ، والفحص بالموجات فوق الصوتية (ربما اختبار ROMA) ، والتصوير بالرنين المغناطيسي في السجل الطبي.
      5. إذا كانت النتائج غير صحيحة ، فقم باستبعاد المريض من الإجراء.
    4. إبلاغ المرضى بنتائج التأهيل النسائي
      1. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي. إحالة المريض إلى المستشفى.
      2. حدد موعدا لإجراء الإمارات العربية المتحدة وتذكر أن المريض يجب أن يكون قبل اليوم العاشر من الدورة.
      3. اسأل المريضة إذا رفضت الجراحة. في حالة الرفض ، لاحظ هذه الحقيقة في الموافقة المستنيرة للمريض أو السجل الطبي.
      4. المرضى الذين يعانون من الأورام الليفية التي تظهر عليها الأعراض والذين يرفضون الجراحة مؤهلون لدولة الإمارات العربية المتحدة.
    5. إجراء الفحوصات التالية قبل 7 أيام على الأقل من الإمارات العربية المتحدة لتقييم وتجنب المضاعفات المحتملة: الاختبار الميكروبيولوجي للمسحة المهبلية (المزرعة المهبلية الهوائية). تحليل البول; اختبارات الدم المختارة: CBC ، اختبارات التخثر (INR ، APPT) ، لوحة الكلى (الكرياتين ، اليوريا) ، TSH ، CRP.
      1. وصف النتائج في السجل الطبي.
      2. أبلغ المريضة بأن النتائج غير الصحيحة تحررها من الإجراء.
    6. تحقق من احتياطي المبيض لدى المريض عن طريق اختبار مستويات مصل AMH (موصى به) أو FSH (غير موصى به تحت 40 عاما) في المرحلة الجرابية. ناقش مع المريض أن الاختبار أعلاه سيكون مفيدا في تقييم تلف المبيض نتيجة الانصمام غير المستهدف. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
    7. يجب على المرضى المؤهلين لدولة الإمارات العربية المتحدة عدم الإعلان عن الوصية للحمل بسبب زيادة خطر مضاعفاتالحمل 14،32،38،50،51،52،89،90،91.
      1. إبلاغ المريض بزيادة خطر حدوث مضاعفات الحمل بعد الإمارات العربية المتحدة.
      2. لاحظ حقيقة أن المريضة لا تعلن عن الوصية بالحمل بالموافقة المستنيرة للمريضة أو السجل الطبي.
      3. إذا كانت المريضة لا تزال لا تستبعد الحمل في المستقبل ، ولكنها تحتاج إلى الإمارات العربية المتحدة ، فقم بأخذ إعلان مكتوب بأنه تم إبلاغها بمضاعفات الحمل المحتملة بعد الإمارات العربية المتحدة.
  7. إجراء التأهيل الإشعاعي.
    1. تأكد من إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض. يسمح فحص التصوير بالرنين المغناطيسي باستبعاد الأمراض الأخرى للعضو التناسلي والهياكل المجاورة (الخطوة 1.6.3.3. من إجراء التأهيل لدولة الإمارات العربية المتحدة) ، وتقييم مورفولوجيا الأورام الليفية وموقعها ، وعلم التشريح للجدوى الفنية للانصمام (الشكل 3 ، الشكل 4). إذا لم يكن الأمر كذلك ، فقم بترتيب فحص التصوير بالرنين المغناطيسي واستشارة أخصائي الأشعة التداخلية.
    2. تحليل فحوصات التصوير وتقييم نوع وحجم الأورام الليفية.
      1. إذا تم العثور على أورام ليفية تحت المخاطية (FIGO 0-1) ، فقم بإبلاغ المريض بخطر الانزلاق إلى تجويف الرحم. قد يسبب الإفراز الكامل تعفن الدم ، بينما يكون الإفراز في الشظايا عادة بدون أعراض50.
      2. إذا تم العثور على أورام ليفية ضيقة السيدار تحت المصل (FIGO 7) ، فقم بإبلاغ المريض بخطر انفصال الورم الليفي بعد الانصمام في تجويف البطن. يمكن أن يؤدي إلى التهاب حاد ، وقد تكون هناك حاجة إلى إعادة الجراحة بالمنظار92.
      3. إذا تم العثور على أورام ليفية كبيرة ، فأخبر المريض أن خطر حدوث مضاعفات لا يزال دون تغيير ، لكن نتيجة الإجراء أفضل للأورام الليفية الصغيرة93.
      4. لاحظ هذه الحقيقة في الموافقة المستنيرة للمريض أو السجل الطبي.

2. التحضير لإجراء دولة الإمارات العربية المتحدة

ملاحظة: هذا موجه إلى أطباء أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية وأخصائيي الأشعة التداخلية.

  1. إدخال المريض إلى المستشفى (قسم أمراض النساء أو جراحة الأوعية الدموية).
    1. تأكد من أنها قبل اليوم العاشر من الدورة عند القبول.
  2. إجراء أو طلب فحص أمراض النساء والفحص بالموجات فوق الصوتية للحوض.
    1. التأكد من صحة التشخيص والتأهيل للإجراء الإماراتي.
    2. التأكد من عدم ظهور موانع جديدة منذ التأهل لدولة الإمارات العربية المتحدة. إذا كان الأمر كذلك ، فاقترح خيارات علاجية أخرى وقم بتغيير تاريخ الإجراء.
    3. قم بإجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد عبر المهبل (TVUS) وحساب حجم ومؤشرات الأوعية الدموية للورم الليفي (VI و FI و VFI) باستخدام اختبار برنامج VOCAL (الذي يستخدم لتقييم فعالية الإجراء الإماراتي72،75) (الموضح في المقدمة) (الشكل 5 والشكل 6).
    4. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
  3. التأكد من أن المريض المؤهل لدولة الإمارات العربية المتحدة قد أجرى اختبارات أثناء التأهيل لدولة الإمارات العربية المتحدة (الموضحة في الخطوات 1.6.2 و 1.6.3 و 1.6.5 و 1.6.6 من التأهيل لدولة الإمارات العربية المتحدة).
    1. إذا كانت المريضة مؤهلة مسبقا من قبل طبيب أمراض النساء ولم تخضع لاختبارات الدم وفحص البول والتصوير بالرنين المغناطيسي ، اطلب الفحوصات وقم بترتيب استشارة أخصائي الأشعة التداخلية (الخطوة 1.7 من التأهيل لدولة الإمارات العربية المتحدة).
    2. قم بتقييم أو طلب مستوى مصل AMH (موصى به) أو FSH (غير موصى به أقل من 40 عاما) قبل الإمارات العربية المتحدة لتمكين تقييم تلف المبيض نتيجة الانصمام "غير المستهدف".
    3. أبلغ المريض أن نتائج الاختبار ستكون متاحة في غضون يوم تقريبا ولن يكون الإجراء الإماراتي ممكنا إلا بعد تلقي هذه النتائج.
    4. أبلغ المريضة بأن النتائج غير الصحيحة تحررها من الإجراء.
    5. تحذير! في حالة النتائج المفقودة أو غير الصحيحة لطاخة عنق الرحم ، خزعة بطانة الرحم ؛ الاختبار الميكروبيولوجي للمسحة المهبلية ، استبعاد المريض من الإمارات العربية المتحدة (وقت طويل جدا للحصول على هذه النتائج). إعادة التأهل بعد الحصول على النتائج الصحيحة.
    6. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
  4. الحصول على موافقة مستنيرة لأداء دولة الإمارات العربية المتحدة.
    1. تزويد المريض بجميع المعلومات عن دولة الإمارات العربية المتحدة.
    2. ناقش التعقيدات المحتملة لدولة الإمارات العربية المتحدة (الموضحة في المقدمة).
    3. اترك للمريض وقتا للتفكير وطرح الأسئلة ؛ السماح للمريض بإعطاء موافقة مستنيرة لإجراء الإجراء في دولة الإمارات العربية المتحدة.
  5. إبلاغ المريضة بأن لها الحق في تغيير قرارها حتى بدء دولة الإمارات العربية المتحدة.
    1. إذا غيرت المريضة قرارها بشأن الإمارات العربية المتحدة ، فاقترح خيارات علاجية أخرى للأورام الليفية الرحمية (الموضحة في المقدمة).
    2. لاحظ هذه الحقيقة في الموافقة المستنيرة للمريض أو السجل الطبي.
  6. قبل إجراء دولة الإمارات العربية المتحدة مباشرة، تحقق وتأكد من إجراء الاختبارات الموضحة في الأقسام 1.6.2 و 1.6.3 و 1.6.5 و 1.6.6 من التأهيل لدولة الإمارات العربية المتحدة بالإضافة إلى TVUS ثلاثي الأبعاد والتصوير بالرنين المغناطيسي واستشارة أخصائي الأشعة التداخلية والنتائج صحيحة.
    1. استبعاد مريض من الإمارات العربية المتحدة إذا كانت الفحوصات مفقودة أو كانت النتائج غير صحيحة.
    2. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
  7. إبلاغ المريض والعناية بحظر تناول الطعام والسوائل من الصباح حتى الإجراء. الاستثناء هو كمية صغيرة من السوائل اللازمة لتناول جرعة الصباح من الدواء.
    1. تأكد في الصباح (قبل الإمارات العربية المتحدة) من أن المريض صائم.
    2. التأكد من أن المريض تناول أدوية الأمراض المزمنة الخاصة به.
    3. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
  8. اطلب للمريض الأدوية التالية: 1 قرص من مزيل القلق (على سبيل المثال ، Estazolam) عن طريق الفم ، 1 جرعة من المضادات الحيوية عن طريق الوريد ، 1 كروبول من Metronidazole عن طريق المهبل ، Diclofenac 100 مجم تحميلة المستقيم.
    1. أعط الأدوية المذكورة أعلاه قبل حوالي 30-40 دقيقة من الإمارات العربية المتحدة.
    2. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
  9. جهز المجال الجراحي عن طريق التأكد من حلق الإبط الأيسر والفخذ الأيمن.
    1. إذا لم يتم حلق المناطق المذكورة أعلاه من الجلد ، فقم بحلقها برفق.
    2. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
  10. التأكد من عدم وجود جهاز داخل الرحم (IUD).
    1. إذا كان لدى المريضة لولب في الرحم ، فأخبرها بزيادة خطر الإصابة بالعدوى في تجويف الرحم واعرض إزالته قبل الإمارات العربية المتحدة.
    2. إذا لم يوافق المريض على إزالة اللولب ، فلاحظ هذه الحقيقة في الموافقة المستنيرة للمريض أو السجل الطبي.
  11. تأكد من أن المريض يبلغ عن أي ردود فعل تحسسية للأدوية وعوامل التباين والمطهرات ولاحظ ذلك والنتائج في السجل الطبي.

3. تنفيذ الإجراء في دولة الإمارات العربية المتحدة

ملاحظة: هذا موجه إلى أخصائيي الأشعة التداخلية وأطباء التخدير.

  1. قم بإجراء العملية في ظروف معقمة.
    1. ضع المريض على طاولة العمليات وقم بتطهير المنطقة الأربية اليمنى على نطاق واسع باستخدام مطهر المستشفى (بالموافقة المناسبة).
    2. قم بلصق الستارة الجراحية حول موقع الجراحة (الفخذ الأيمن).
  2. حدد نوع التخدير: التخدير الموضعي أو فوق الجافية (EA) ولاحظ اختيار المريض في السجل الطبي.
  3. الإمارات العربية المتحدة تحت التخدير الموضعي.
    1. تخدير (إعطاء تحت الجلد) محلول ليجنوكائين 2٪ في موقع الجراحة.
    2. يعطى 5 ملغ من المورفين عن طريق الوريد حسب الحاجة.
    3. قبل البدء في إجراء الإمارات العربية المتحدة ، تأكد من أن التخدير الموضعي يعمل.
  4. الإمارات العربية المتحدة تحت EA
    1. جهز المريض بشكل صحيح للاستمرار.
    2. قم بإجراء EA قبل لصق الستارة الجراحية.
    3. تأكد من أن المريض المؤهل لإجراء EA ليس لديه موانع الاستعمال التالية EA: رفض الإجراء ، اعتلال التخثر ، قلة الصفيحات ، مرض انحلال الدم ، تناول مضادات التخثر ، الصدمة ، العدوى في موقع الحقن فوق الجافية ، تجرثم الدم ، حساسية التخدير الموضعي ، التشوهات التشريحية للعمود الفقري ، زيادة الضغط داخل الجمجمة ، أمراض عصبية ، تضيق الأبهر الشديد أو التاجي94. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
    4. اتصل بطبيب التخدير واطلب المستشار الخبيري.
    5. ضع قسطرة رفيعة في الحيز فوق الجافية في منطقة أسفل الظهر وأعط مخدرا (إجراء مخصص لأطباء التخدير).
    6. قبل البدء في إجراء الإمارات العربية المتحدة ، تأكد من أن المستشار الخبير يعمل.
  5. إجراء دولة الإمارات العربية المتحدة
    1. إجراء إجراء الإمارات العربية المتحدة في بدلة الأوعية الدموية تحت إشراف التنظير الفلوري.
    2. احصل على إمكانية الوصول إلى نظام الأوعية الدموية باستخدام تقنية Seldinger95،96 (الشكل 7 والشكل 8 والشكل 9).
    3. أدخل قسطرة ضفيرة في الشريان الأورطي البطني أسفل الشرايين الكلوية مباشرة.
    4. إجراء تصوير الأوعية الدموية لتصور الأوعية.
    5. إجراء تصوير الشريان الأبهري لتقييم تشريح الأوعية الدموية التي تغذي الأورام الليفية وتخطيط الإجراء (الشكل 10).
    6. إجراء تصوير الأوعية الدموية للشريان الحرقفي الداخلي في الإسقاط الأمامي الخلفي والمائل للكشف عن نبأة الشريان الرحمي.
      1. ابدأ من الجانب الأيسر ، ثم من الجانب الأيمن ، بسبب موقع الثقب والشكل المحدد للقسطرة. اعتمادا على عيار الوعاء الدموي ، يتم إدخال القسطرة الرئيسية أو القسطرة الدقيقة بشكل انتقائي في الشريان الرحمي (الشكل 11).
    7. ضع القسطرة في عمق الشريان الرحمي. قم بعمل إصمام الوعاء بجزيئات الهيدروجيل. نظرا لوجود مفاغرة الرحم والمبيض ، الذي يقدر حجمه بحوالي 500 ميكرومتر ، فإن الحجم المقترح للجزيئات للانصمام هو 700 ميكرومتر لتقليل خطر "الانصمام غير المستهدف".
    8. استمر في الانصمام حتى يتم حظر تدفق الدم في الوعاء الدموي تماما. نقطة النهاية للعلاج هي ركود التباين في الوعاء ، مما يثبت إغلاقه الفعال.
    9. إجراء انصمام الشريان الرحمي على الجانب الآخر بنفس الوصول. يستمر العلاج لحوالي 0.5 إلى 1.0 ساعة66,67 (الشكل 12).
    10. تقييم فعالية الانصمام من قسطرة موضوعة في الشريان الحرقفي الداخلي أثناء تصوير الأوعية الدموية في السيطرة. يشير عدم وجود تدفق نشط لدم التظليل (إلى شرايين الرحم) إلى أن الإجراء يعتبر صحيحا من الناحية الفنية (الشكل 13).
    11. قم بإزالة القسطرة بعناية.
    12. أغلق موقع الثقب من خلال الضغط اليدوي باستخدام ضمادة الضغط ، والتي يجب الحفاظ عليها لمدة 6 ساعات أو جهاز إغلاق (الشكل 14).
    13. وصف مسار دولة الإمارات العربية المتحدة في السجل الطبي.

4. رعاية المرضى بعد إجراء الإمارات العربية المتحدة

ملاحظة: هذا موجه إلى أطباء أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية وأطباء التخدير.

  1. ابدأ العلاج بالألمن: مضخة تسكين الألم التي يتحكم فيها المريض (PCA) أو EA.
    1. إبلاغ ومناقشة خيارات العلاج المسكن مع المريض.
    2. أبلغ المريض أن EA يوفر تحكما أفضل في الألم وإعادة تأهيل أسرع ، مقارنة بمضخة PCA76.
    3. لاحظ هذه الحقيقة واختيار المريض في السجل الطبي.
  2. العلاج المسكن لألم ما بعد الانصمام باستخدام مضخة PCA.
    1. تحضير المحقنة لمضخة PCA بمحلول المورفين.
      1. املأ حقنة 50 مل لمضخة PCA ب 50 مجم من المورفين ومحلول 0.9٪ كلوريد الصوديوم (تركيز 1 مجم / مل).
    2. جهز مضخة PCA للاستخدام في الوريد.
      1. انضم إلى البالوعة في المحقنة.
      2. أدخل بزل الوريد باستخدام قنية.
      3. أدخل المحقنة في مضخة PCA.
      4. املأ البالوعة ، وقم بتشغيل مضخة PCA.
      5. قم بتشغيل زر START.
      6. قفل مضخة PCA.
    3. قم بتعيين معلمات مضخة PCA (المدرجة أدناه) (الشكل 15).
      تحذير! قد تسبب الجرعات العالية من المورفين تثبيط الجهاز التنفسي.
      1. استخدم تركيز المورفين 1 مجم / مل. يستخدم جرعة من حقن المورفين عند الطلب (البلعة الوريدية) (البلعة ص.) بمقدار 0.5 ملغ مع فاصل زمني يمكن بعدها توفير التسريب التالي عند الطلب (فاصل الإغلاق / [Karencja]) مدته 5 دقائق (لتجنب تثبيط الجهاز التنفسي). استخدم وقتا لحقن المورفين في الوريد أثناء التسريب عند الطلب لمدة 10 ثوان.
    4. تأكد من تنفيذ جميع الخطوات المذكورة أعلاه.
    5. اطلب المورفين في مضخة PCA لمدة تصل إلى 24 ساعة.
      1. مراقبة الألم وفقا لمقياس التصنيف العددي (NRS). لاحظ قيمة NRS في السجل الطبي.
      2. استخدم بطاقة تقييم الألم (PAC).
    6. أخبر المريض أنه عندما تأتي أعراض الألم ، يجب عليها الضغط على "عصا الفرح" بنفسها ، وبالتالي الحصول على الدواء عند الطلب.
      1. تأكد من أن المريض يفهم التعليمات.
      2. لاحظ مقدار "البلعة الوريدية" عند الطلب إلى "البلعة الفارغة" (التي تم إطلاقها خلال فترة الإغلاق - القسم 4.2.3 من رعاية المرضى بعد بروتوكول الإمارات العربية المتحدة) (الشكل 16).
      3. إذا وصلت نسبة "البلعة الفارغة" إلى "البلعة الوريدية" عند الطلب إلى قيمة أعلى من 2/1 (67٪ / 33٪) ، فاستخدم الإجراء أدناه (الشكل 17 ، الشكل 18).
      4. لتحسين فعالية علاج تخفيف الآلام باستخدام مضخة PCA ، وتقليل مخاطر الآثار الجانبية للمورفين ، ضع في اعتبارك استخدام الباراسيتامول أو الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات في الحقن الوريدي والجرعات القياسية.
    7. اعتني بالمواقف التي يحتاج فيها المريض إلى مغادرة السرير.
      1. لا تقم بإيقاف تشغيل المضخة.
      2. افصل البالوعة وثبتها بسدادة.
      3. عندما يعود المريض ، أعد توصيل الصرف.
  3. العلاج المسكن لألم ما بعد الانصمام باستخدام EA.
    1. استمر في المستشار الخبير إذا تم استخدامه في إجراء الإمارات العربية المتحدة.
    2. إذا تم استخدام التخدير الموضعي في الإجراء الإماراتي وطلب المريض EA ، قبل وضع القسطرة فوق الجافية ، فتأكد من صحة اختبارات CBC والتخثر.
    3. تأكد من أن المريض المؤهل لإجراء المستشار الخبير لا يعاني من التناقضات الموضحة في القسم 3.4.3 من إجراء الإمارات العربية المتحدة. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
    4. اتصل بطبيب التخدير واطلب المستشار الخبيري.
    5. تأكد من أن EA يعمل.
    6. تحديد وضع عمل EA (بلعة أو مستمر) مع طبيب التخدير. لاحظ هذه الحقيقة في السجل الطبي.
      1. في الوضع المستمر (CEA) ، استشر طبيب التخدير وتحقق من إعدادات مضخة التسريب.
      2. في وضع البلعة (BEA) ، ناقش مع طبيب التخدير الفترات الزمنية بين إعطاء عامل التخدير الموضعي.
    7. حافظ على القسطرة لمدة 24-48 ساعة، حسب الاحتياجات.
      1. راقب الألم باستخدام مقياس NRS. لاحظ قيمة NRS في السجل الطبي.
      2. استخدم PAC.
      3. استمر في CEA / BEA لحين الحاجة ، لمدة لا تزيد عن 48 ساعة.
    8. استمر في العلاج بالإسكان بعد PCA أو EA إذا لزم الأمر.
      1. اطلب الباراسيتامول 3 × 1.0 جم عن طريق الوريد.
      2. اطلب تحميلة المستقيم ديكلوفيناك 2 × 50 ملغ.
    9. إذا لم يكن العلاج المسكن أعلاه كافيا ، فقم بتضمين المسكنات الداعمة.
      1. اطلب كيتوبروفين 2 × 100 مجم عن طريق الوريد.
    10. علاج أعراض المسالك البولية عن طريق طلب Furazidin 3 × 100 مجم عن طريق الفم.

5. زيارة التحكم بعد إجراء الإمارات العربية المتحدة

ملاحظة: هذا موجه إلى أطباء أمراض النساء.

  1. إجراء أول فحص تحكم في اليوم الأول بعد دولة الإمارات العربية المتحدة.
    1. تقييم الحالة العامة للمريض.
    2. قياس درجة حرارة جسم المريض.
    3. قم بتقييم الألم بعد الإمارات العربية المتحدة وفقا لمقياس NRS. استخدم PAC.
    4. تقييم الجرح الذي تم إدخال القسطرة الوعائية فيه.
    5. إجراء اختبارات CBC والتخثر.
    6. إجراء TVUS لتقييم حالة أعضاء الحوض بعد الإمارات العربية المتحدة.
    7. قم بإجراء TVUS ثلاثي الأبعاد باستخدام مسبار الحجم لتقييم حجم ومؤشرات الأوعية الدموية للورم الليفي (VI و FI و VFI).
  2. إذا لم تكن هناك مضاعفات ، وتم السيطرة على ألم ما بعد الانصمام عن طريق المسكنات الفموية ، فقم بإخراج المريض من المنزل.
    1. أبلغ المريض أنه في حالة حدوث حمى وآلام في البطن وإفرازات مهبلية قيحية بعد دخول المستشفى ، يجب على المريض طلب العناية الطبية على الفور.
  3. قم بإجراء زيارة التحكم التالية بعد 3 أشهر من الإمارات العربية المتحدة.
    1. إجراء فحص أمراض النساء واختبار CBC ومستوى مصل AMH أو FSH.
    2. إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي أو TVUS لتقييم حالة أعضاء الحوض بعد الإمارات العربية المتحدة (الشكل 19).
    3. قم بإجراء TVUS ثلاثي الأبعاد باستخدام مسبار الحجم لتقييم حجم ومؤشرات الأوعية الدموية للورم الليفي (VI و FI و VFI).
  4. قم بإجراء آخر زيارة تحكم بعد 6 أشهر من الإمارات العربية المتحدة.
    1. إجراء فحص أمراض النساء واختبار CBC ومستوى مصل AMH أو FSH.
    2. إجراء TVUS لتقييم حالة أعضاء الحوض بعد الإمارات العربية المتحدة.
    3. قم بإجراء TVUS ثلاثي الأبعاد باستخدام مسبار الحجم لتقييم حجم ومؤشرات الأوعية الدموية للورم الليفي (VI و FI و VFI).
  5. تقييم فعالية دولة الإمارات العربية المتحدة.
    1. قارن نتائج اختبار CBC قبل وبعد الإمارات العربية المتحدة.
    2. قارن بين أحجام ومؤشرات الأوعية الدموية للأورام الليفية (VI و FI و VFI) قبل وبعد دولة الإمارات العربية المتحدة.
  6. قارن مستويات AMH أو FSH في الدم قبل وبعد الإمارات العربية المتحدة لتقييم احتمالية حدوث تلف علاجي المنشأ للمبيضين أثناء الإمارات العربية المتحدة نتيجة الانصمام "غير المستهدف".
  7. أبلغ المريض أنه بعد انصمام الشريان الرحمي ، يجب أن تخضع لفحوصات أمراض النساء بانتظام.
  8. في حالات مختارة (لا يوجد انخفاض في أعراض الورم الليفي ، أو الاشتباه في ترسيم الأنسجة ، أو الشك في الفحوصات الإضافية الأخرى) ، قم بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بعد عام واحد من الإمارات العربية المتحدة (الشكل 20).

النتائج

تم إجراء 557 عملية في دولة الإمارات العربية المتحدة في الفترة من 2009 إلى 2019. كان متوسط عمر المرضى 38 عاما (31-53 عاما). تم تحقيق النجاح الفني في 547 مريضا (98.2٪).

كان متوسط انخفاض حجم الورم الليفي (تقييم حجم التصوير بالرنين المغناطيسي) بعد 3 أشهر من إجراء الإمارات العربية المتحدة في الفترة من 2009 إلى 2013 في مجموعة من 206 مرضى تتراوح أعمارهم بين 32 و 52 عاما (متوسط العمر: 39 عاما) 62٪. كان أصغر انخفاض 9٪ (مريض يعاني من ورم ليفي هياليني). تم تحقيق انخفاض كامل (100٪) في المرضى الذين يعانون من الورم الليفي تحت المخاطي المنفصل (FIGO 0). أفاد 90٪ من المرضى بالرضا بعد إجراء الإماراتالعربية المتحدة 64.

كان متوسط انخفاض حجم الورم الليفي بعد 3 أشهر من الإمارات العربية المتحدة (تقييم حجم الصوت بالموجات فوق الصوتية) في مجموعة من 65 مريضا تتراوح أعمارهم بين 29-52 عاما (متوسط العمر: 43.1 سنة) 50.1٪ (2.7٪ -93.5٪). قبل إجراء الإمارات العربية المتحدة ، كان متوسط حجم الورم الليفي 101 سم3 (يتراوح من 23.6 إلى 610.0 سم3) ، بينما بعد 3 أشهر ، لوحظ انخفاض متوسط حجم الورم الليفي إلى 50.4 سم3 (يتراوح من 6.9 إلى 193.9 سم3). أظهر اختبار ارتباط سبيرمان ارتباطا إيجابيا ذا دلالة إحصائية ، ولكنه ضعيف نسبيا (R = 0.33 ؛ p = 0.006) بين حجم الورم الليفي السائد الأولي وانخفاض حجم النسبة المئوية. ومن المثير للاهتمام أن الأورام الليفية الأصغر أظهرت تباينا كبيرا في انخفاض حجم الأورام الليفية بعد 3 أشهر من الإمارات العربية المتحدة ، بينما أظهرت الأورام الليفية الأكبر استجابة مستقرا ويمكن التنبؤ به تجاه الإماراتالعربية المتحدة 72.

لوحظ انخفاض مؤشرات الأوعية الدموية دوبلر (VI و FI و VFI) في مجموعة من 17 مريضا بعد 3 أشهر من الإمارات العربية المتحدة. كانت النسبة المئوية للانخفاض في VI و VFI 95.4٪ ، بينما كان الانخفاض في FI 58.3٪ 75.

تم إجراء تقييم احتياطي المبيض في 30 مريضا تتراوح أعمارهم بين 33-40 عاما (متوسط العمر: 35 عاما) بعد 3 أشهر من الإمارات العربية المتحدة. كان متوسط حجم الورم الليفي السائد 107.75 سم3 (يتراوح من 87.4 إلى 131.1 سم3). تم فحص العلامات التالية لاحتياطي المبيض: عدد البصيلات التاجية (AFC) ، AMH ، الإنهيبين B (INHB) ، FSH ، واستراديول (E2). ولوحظ انخفاض معتد به في AFC (56.7٪؛ p < 0.001) و AHM (36.7٪؛ p < 0.001) و INHB (46.7٪؛ p < 0.001) و E2 (43.3٪؛ p < 0.001). في الوقت نفسه ، لوحظت زيادة معنوية في مستوى مصل FSH (43.4٪ ؛ ص 0.001 <)65.

بعد ثلاثة أشهر من إجراء الإمارات العربية المتحدة ، لوحظ انعكاس الرحم في مريضين مصابين بالأورام الليفية تحت المخاطية (FIGO 0) (بأقطار 6 سم و 8 سم) أثناء إفراز شظايا نخرية مميزة من الأورام الليفية عبر قناة عنق الرحم ، مما أدى إلى استئصال الرحم في حالات الطوارئ.

تم تقييم تقليل الألم بعد الانصمام (وفقا ل PAC) باستخدام PCA (الإجراء 4.2 لرعاية المرضى بعد بروتوكول الإمارات العربية المتحدة) في 60 مريضا على مقياس NRS في اليوم التالي لإجراء الإمارات العربية المتحدة. كان متوسط NRS بعد الإمارات العربية المتحدة مباشرة 10 (النطاق 5-10) ، بينما تم تصنيف متوسط NRS بعد العلاج 4 (النطاق 1-5). أظهر اختبار ارتباط سبيرمان بين الحجم الأولي للأورام الليفية (المتوسط 194.5 سم3 ، النطاق 79-411 سم3) و NRS مباشرة بعد الإمارات العربية المتحدة ارتباطا إيجابيا قويا وقويا (R = 0.6 ؛ p < 0.001) ، في حين أظهر الارتباط بين الحجم الأولي للأورام الليفية و NRS بعد العلاج ارتباطا إيجابيا ضعيفا ومعتدا به إحصائيا (R = 0.34 ؛ p < 0.001). بتحليل العلاقات المذكورة أعلاه ، يمكن استنتاج أن الأورام الليفية الرئيسية بعد الإمارات العربية المتحدة تسبب ألما أقوى بعد الانصمام بعد الإمارات العربية المتحدة. ومع ذلك ، فإن علاج آلام ما بعد الانصمام بعد الإمارات العربية المتحدة للأورام الليفية الأصغر باستخدام PCA يعطي نتائج أفضل.

وترد البيانات الموجزة للنتائج التمثيلية في الجدول 1.

figure-results-1
الشكل 1: تصنيف الأورام الليفية الرحمية FIGO. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-2
الشكل 2: فحص الحوض باستخدام الفحص بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل.
مرئي ورم ليفي رحمي (FIGO 5) بأبعاد 73 × 50 × 55 ملم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: فحص التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض في التأهيل المسبق لدولة الإمارات العربية المتحدة.
مرئي في القسم السهمي ورم ليفي رحمي كبير (FIGO 2-5) مع تأثير جماعي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-4
الشكل 4: فحص التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض في التأهيل المسبق لدولة الإمارات العربية المتحدة.
مرئي في القسم السهمي ورم ليفي الرحمي (FIGO 2-5). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-5
الشكل 5: تقييم حجم الورم الليفي الرحمي باستخدام برنامج VOCAL.
في هذه الحالة ، يقدر الحجم ب 119.7 سم3. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-6
الشكل 6: تقييم الأوعية الدموية للأورام الليفية الرحمية باستخدام برنامج VOCAL.
في هذه الحالة ، تم حساب مؤشرات الأوعية الدموية (VI 4.85 و FI 25.38 و VFI 1.23). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-7
الشكل 7: تظهر الصورة جزءا من مختبر تصوير الأوعية.
في الزاوية اليسرى السفلية ، المريض المصاب بالفخذ المكشوف الذي يتم من خلاله إدخال المزيد من الأدوات. في الزاوية العلوية اليسرى ، يمكن رؤية الذراع C لتصوير الأوعية. في الزاوية العلوية اليمنى ، تكون الشاشات مرئية ، حيث يتتبع المشغل أداة الإدخال. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-8
الشكل 8: مجموعة للثقوب الشريانية.
من الأسفل: إبرة ، قفل الأوعية الدموية مع مقدمة ، ودليل. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-9
الشكل 9: لقطة مقربة للفخذ مع قفل الأوعية الدموية المرئي الذي يتم إدخاله في الشريان الفخذي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-10
الشكل 10: على اليسار ، تصوير الأوعية من قسطرة موضوعة في الشريان الأورطي البطني.
تحمل الأوعية الدموية المرئية للأورام العضلية الرحمية. للمقارنة (على اليمين) ، تم إجراء اختبار التحكم بعد الإمارات العربية المتحدة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-11
الشكل 11: تصوير الأوعية الانتقائية باستخدام قسطرة RUC الموضوعة في الأجزاء القريبة من الشرايين الرحمية.
سرير الأوعية الدموية المرئي للأورام الليفية الرحمية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-12
الشكل 12: التصوير بالأشعة السينية الفردي الذي يظهر ركود عامل التباين في الشريان الرحمي الأيمن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-13
الشكل 13: تصوير الأوعية الدموية الضابط الذي يتم إجراؤه من القسطرة الرئيسية الموجودة ، على التوالي ، في الشريان الحرقفي الأيمن والأيسر ، يؤكد عدم تدفق الدم الطازج (التظليل) إلى الشرايين الرحمية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-14
الشكل 14: موقع الوصول إلى الأوعية الدموية بعد الانتهاء من دولة الإمارات العربية المتحدة.
شق مرئي 2 مم بالقرب من الفخذ الأيمن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-15
الشكل 15: إعدادات معلمة مضخة PCA لألم ما بعد الانصمام بعد العلاج في الإمارات العربية المتحدة (القسم 4.2.3 من رعاية المريض بعد بروتوكول الإمارات العربية المتحدة). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-16
الشكل 16: مضخة PCA قيد التشغيل.
نسبة البلعة الوريدية عند الطلب إلى "البلعة الفارغة" (القسم 4.2.6.2. من رعاية المرضى بعد بروتوكول الإمارات العربية المتحدة) 1: 1 (50٪: 50٪). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-17
الشكل 17: مضخة PCA قيد التشغيل.
نسبة البلعة الوريدية عند الطلب إلى "البلعة الفارغة" (القسم 4.2.6.3. من رعاية المرضى بعد بروتوكول دولة الإمارات العربية المتحدة) 1: 2 (33٪: 67٪). وهذا يتطلب علاجا مسكنا إضافيا (الإجراء 4.2.6.4. لرعاية المريض بعد بروتوكول الإمارات العربية المتحدة). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-18
الشكل 18: مضخة PCA قيد التشغيل.
نسبة البلعة الوريدية عند الطلب إلى "البلعة الفارغة" (القسم 4.2.6.3. من رعاية المرضى بعد بروتوكول الإمارات العربية المتحدة) 1: 3 (25٪: 75٪). وهذا يتطلب استمرار العلاج المسكن الإضافي (الإجراء 4.2.6.4. لرعاية المريض بعد بروتوكول الإمارات العربية المتحدة). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-19
الشكل 19: فحص التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض بعد 3 أشهر من إجراء الإمارات العربية المتحدة (نفس الحالة كما في الشكل 3).
يظهر في القسم السهمي ورم ليفي الرحمي (FIGO 5) ، أصغر بكثير مما كان عليه قبل العملية ، وكثافة مختلفة من الأنسجة الليفية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-20
الشكل 20: فحص التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض بعد عام واحد من إجراء الإمارات العربية المتحدة (نفس الحالة كما في الشكل 4).
يظهر في القسم السهمي ورم ليفي رحمي (FIGO 2-5) ، مع انخفاض كبير جدا في الحجم بعد الإمارات العربية المتحدة. تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بسبب الاشتباه في ترسيم الأنسجة بعد الإجراء (لا توجد إمكانية لتقييم بنية الورم الليفي في الفحص ثنائي اليدوي). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

النتائج التمثيلية / بروتوكول لوبلين64،65،72
عدد الإجراءات التي تم إجراؤها في دولة الإمارات العربية المتحدة في الفترة من 2009 إلى 2019557
النجاح التقنيتم تحقيقه في 547 مريضا (98.2٪)
متوسط انخفاض حجم الورم الليفي (تقييم حجم التصوير بالرنين المغناطيسي) بعد 3 أشهر من الإمارات العربية المتحدة في مجموعة من 206 مرضى تتراوح أعمارهم بين 32 و 52 عاما (متوسط العمر - 39 عاما)62.0% (9.0-100.0%)
متوسط انخفاض حجم الورم الليفي (تقييم حجم الصوت بالموجات فوق الصوتية) بعد 3 أشهر من الإمارات العربية المتحدة في مجموعة من 65 مريضا تتراوح أعمارهم بين 29-52 سنة (متوسط العمر - 43.1 سنة)50.1% (2.7-93.5%)
تقييم احتياطي المبيضانخفاض في AFC 56.7٪ (ب<0.001)
انخفاض في AMH36.7٪ (ب<0.001)
انخفاض في INHB46.7٪ (ب<0.001 بالمسودة)
انخفاض في E243.3٪ (ب<0.001)
زيادة في FSH43.4٪ (ب<0.001)
تقليل آلام ما بعد الانصمام (وفقا ل PAC) باستخدام PCA (الإجراء 2. من بروتوكول "رعاية المرضى بعد الإمارات العربية المتحدة") تم تقييمه في مجموعة من 60 مريضامتوسط NRS مباشرة بعد الإمارات العربية المتحدة10 (النطاق 5-10)
متوسط NRS في اليوم التالي لدولة الإمارات العربية المتحدة4 (النطاق 1-5)

الجدول 1: النتائج التمثيلية لتقنية الإمارات العربية المتحدة في علاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض التي يتم إجراؤها وفقا لبروتوكول لوبلين.

المناقشة

بسبب الاختلافات في بنية الأورام الليفية الرحمية وحجمها وتوطينها وأعراضها ، لم يكن إنشاء بروتوكول إماراتي موحد مهمة سهلة. كانت هناك العديد من التناقضات فيما يتعلق بافتراضات هذه الطريقة العلاجية مع توقعات المرضى ، سواء في مرحلة التأهيل أو آثار العلاج. أكثر من مرة، لم يبلغ المرضى المحالون إلى الإمارات العربية المتحدة عن أي علامات سريرية للأورام الليفية ولم يكونوا على دراية بأن أورام الرحم هذه لن تتم إزالتها بشكل جذري. كان التوقع الصريح الوحيد هو التخلص من الأورام الليفية دون جراحة.

لذلك ، من المهم أن يفهم المريض افتراضات هذه الطريقة ، ويقبلها ، ويعرف الاختلافات المتعلقة بالطرق البديلة لعلاج الأورام الليفية الرحمية. يعد اختيارها الواعي (القسم 1.1. من بروتوكول التأهل لدولة الإمارات العربية المتحدة) نقطة حرجة ، وسيسمح تنفيذه بشكل صحيح باستمرار البروتوكول.

أثناء تنفيذ البروتوكول ، يتم تكرار بعض الإجراءات. هذا هو المقصود وينتج عن الصيغة التي اعتمدتها هذه المجلة ، حيث تتم كتابة الأوامر الفردية في الوضع الحتمي وتوجيهها إلى شخص واحد. ومع ذلك ، غالبا ما يشارك العديد من الأطباء في التأهيل والإعداد والمراحل الأخرى في الإمارات العربية المتحدة. هذه أيضا نقاط حاسمة في البروتوكول. قد يؤدي إغفالها إلى الإمارات العربية المتحدة في ظل ظروف غير مثالية أو مع وجود موانع. ومن هنا تم تقسيم البروتوكول إلى 5 فصول. هذا يسمح بالاستمرار من قبل العديد من المتخصصين ، ثم يتم فحص نقاط البروتوكول المتكررة بشكل مستقل.

هناك صعوبة إضافية في إنشاء بروتوكول موحد لانصمام الشريان الرحمي في علاج الأورام الليفية الرحمية وهي العدد الكبير الحالي من التوصيات (ما يصل إلى 11) التي تتعلق بنفس الإجراء41. على الرغم من أن افتراضاتهم متشابهة ، كما هو الحال دائما ، "الشيطان في التفاصيل" ، والتي تتطلب التفاصيل التوحيد. موانع الاستعمال النسبية فيما يتعلق بموقع الأورام الليفية أو الخطط الإنجابية للمرضى الذين يخضعون لدولة الإمارات العربية المتحدة هي الأكثر إثارة للجدل أثناء المؤهلات. بتطبيق معايير أكثر صرامة اقترحها مركز المنشأة العمومية ، يجب استبعاد المرضى من هذا الإجراء ، بينما تسمح توصيات RCOG الأكثر ليبرالية بالتأهيل ل14،32،43 الإمارات العربية المتحدة. السؤال هو ماذا تفعل. أثناء إنشاء البروتوكول ، استندنا في القرار (بصرف النظر عن الأدبيات الشاملة) إلى تحليل حالاتنا والخبرة المكتسبة ، الأمر الذي يتطلب نهجا فرديا لكل مريض. لذلك ، لا يستبعد البروتوكول أداء دولة الإمارات العربية المتحدة في المرضى الذين يعانون من موانع نسبية (القسم 1.4 من التأهيل لبروتوكول الإمارات العربية المتحدة). يبدو أن التأهيل والاستعداد المناسبين لدولة الإمارات العربية المتحدة هما مفتاح النجاح العلاجي. هذه التقنية نفسها مهمة جدا أيضا ، بالإضافة إلى رعاية الإمارات العربية المتحدة ، والتي لا تضمن النجاح العلاجي أو رضا المريض فحسب ، بل تضمن أيضا عدم وجود مضاعفات موصوفة أعلاه.

بغض النظر عن عدد الأورام الليفية ، يتم إصمام جميع الآفات أثناء إجراء واحد. عادة ، المزيد من الأورام الليفية ، ستكون مادة الانصمام التي سيتم حقنها أكثر. هذا يطيل مدة الانصمام ولكنه لا يغير الإجراء. يمكن تعديل دولة الإمارات العربية المتحدة إذا رأينا ارتباطا واضحا بشريان المبيض ، مما قد يؤدي إلى زيادة خطر الانصمام غير المستهدف. يمكننا بعد ذلك إغلاق مثل هذا الاتصال (على سبيل المثال ، باستخدام الملفات) ، وبالتالي فصل إمداد المبايض والرحم ، ثم الاستمرار في الانصمام باستخدام جزيئات 700 ميكرومتر. إذا لم يكن من الممكن زرع الملفات ، فإننا نزيد قطر الجسيمات إلى 900 ميكرومتر.

هناك أيضا بعض الحالات التي يمكن فيها توفير الأورام الليفية من جانب شرايين المبيض. ثم ، تكون شرايين الرحم ناقص التنسج. في هذه الحالات ، لإجراء الانصمام بنجاح ، يجب إدخال قسطرة دقيقة في شريان المبيض وتجاوز المبيض ، وإيداع مادة الانصمام في سرير الأوعية الدموية الرحمية ، مع الحفاظ على إمداد المبيض المناسب.

الميزة التي لا شك فيها للانصمام هي حقيقة أنه ليس إجراء صعبا من الناحية الفنية ولا يتطلب معدات متطورة.

تتمثل نقاط القوة في البروتوكول في النقاط المتعلقة بعلاج آلام ما بعد الانصمام ، والتي لم يسمع بها نصف المرضى على الأقل عند التأهل لدولة الإمارات العربية المتحدة. الإجراء القياسي الذي نقترحه هو استخدام مضخة PCA (القسم 4.2 من رعاية المرضى بعد بروتوكول الإمارات العربية المتحدة) ، وتؤكد النتائج التي تم الحصول عليها الفعالية العالية لمثل هذا العلاج.

فيما يتعلق بالتعديلات المستقبلية على بروتوكول الإمارات العربية المتحدة ، يبدو أنه من الممكن تغيير القسم 10 من التحضير لبروتوكول الإمارات العربية المتحدة ، والذي يتطلب إزالة اللولب من الرحم قبل الإجراء بسبب خطر الالتهاب والإنتان. في دراسات المتابعة الكبيرة ، يكون خطر الإصابة بالعدوى في الحوض جنبا إلى جنب مع وجود اللولب أقل من 1 في 130049.

تم التعامل مع دولة الإمارات العربية المتحدة كطريقة تجريبية منذ استخدامها لأول مرة لأنها تتطلب تقييم الفعالية وفحص المضاعفات التي قد يسببها هذا الإجراء في فترات قصيرة وطويلة الأجل. خلال هذه السنوات ، تم تعديل المؤشرات وموانع الاستعمال بناء على نتائج الاختبارات الجديدة والملاحظة السريرية. تعترف البيانات الحالية، بما في ذلك العديد من الدراسات العشوائية ذات الشواهد، بدولة الإمارات العربية المتحدة كطريقة علاجية قيمة للأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض، والتي أثبتت فعاليتها وسلامتها بشكل جيد.

يرجع إنشاء البروتوكول أعلاه إلى تحليل شامل للأدبيات الحالية والتوصيات ذات الصلة والخبرة المكتسبة نتيجة للتعاون الوثيق بين أطباء أمراض النساء وأخصائيي الأشعة الجراحية خلال العقد.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

بيان:

يسمح Piotr Szkodziak بصفته مؤلف الشكل 1 ، الذي يوضح تصنيف الأورام الليفية الرحمية FIGO ، بالاستخدام المجاني للشكل للتطبيقات العلمية والتعليمية دون أي تعديلات. وينبغي أن يقبل المؤلف نية تعديل الشكل (piotr.szkodziak@gmail.com).

شكر وتقدير

يود المؤلفون أن يشكروا الفريق بأكمله من الكرسي الثالث وقسم أمراض النساء وقسم الأشعة التداخلية والأشعة العصبية ، جامعة لوبلين الطبية لمساعدتهم في تنفيذ بروتوكول انصمام الشرايين الرحمية Lublin.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
2٪ ليجنوكائين في أمبولةمخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
الوصول إلى جناح الأوعية الدموية لجراحةالمخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
مجموعة الأوعيةBaltonINT5F(غمد 5 فرن ، إبرة ، سلك توجيهي) مخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
مجموعةالأوعية الدمويةPanep44000291تصوير الأوعية الدموية المعقمة التي تستخدم لمرة واحدة) مخصصة لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
مجموعةمخصصة فقط لطبيب أمراض النساء (القسم 1) مختبر
التشخيص (إمكانية الاستخدام)ضروري لإجراء الفحوصات المعملية (القسم 1 و 2 و 5)
مطهرمخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
الضماداتالمخصصة لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
Embozene 700 & mu ؛ مفاريان ميديكال17020-SI(الجسيمات) مخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
طقممخصص فقط لطبيب التخدير (القسم 3 و 4)
معدات لفحصمخصص فقط لطبيب أمراض النساء (القسم 1 و 2)
مضاد حيويداخل المهبلمخصص لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 2)
مضاد حيويمخصص لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 2)
دواءفي الوريد مخصص لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 4)
المورفين في الأمبولاتمخصص لأخصائيي الأشعة التداخلية وأمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 3 ، 4)
مختبر التصوير بالرنين المغناطيسي (إمكانية الاستخدام) مخصصلأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 1 و 2)
مزيلمخصص لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 2)
فورازيدينالفموي مخصص لأطباء أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 4)
الباراسيتامول الفموي أو دواء مضاد للالتهابات غير الستيرويديمخصص لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 4)
Progreate Microcathete PROGREA 2.7 Fr × 130 سم STR مع علامة + GW 100 مم × 2.7 FrTerumoMC-PE27131(قسطرة دقيقة) مخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
سلك دليل RADIFOCUS M قياسي بزاوية 0.032 بوصة / 0.81 مم 180 سم 30 مم فليكسTerumoRF-GA32183M(Guidewire) مخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr × 80 سم Cobra 2 Middle SH0TerumoRH-AB55108M(قسطرة) مخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr × 80 سم UFE Type 1 19 SH0TerumoRH-AUB5108M(قسطرة) مخصص لأخصائي الأشعة التداخلية (القسم 3)
للالتهابات غير الستيرويدي للمستقيممخصص لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 2 ، 4)
طقمالحلاقةمخصص لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 2)
خزعة بطانة الرحم للاستخدام مرة واحدةمخصصة فقط لطبيب أمراض النساء (القسم 1)
محلول 0,9٪ كلوريدمخصص لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 4)
جهاز الموجات فوق الصوتية مع مسبارمخصص فقط لطبيب أمراض النساء (القسم 2 و 5)
جهاز الموجات فوق الصوتية مع مسبارمخصص فقط لطبيب أمراض النساء (القسم 1 و 2)
الأوعية الدموية طفيفة التوغل الدموية (ستارة مسحة عنق الرحم (PAP) التخدير فوق الجافية أمراض النساء وريدي مضاد للالتهابات غير الستيرويدي القلق الفموي بطاقة تقييم الألم المخصصة لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 4) مضخة تسكين الألم التي يتحكم فيها المريض مخصصة لطبيب أمراض النساء أو جراحي الأوعية الدموية (القسم 4)دواء مضاد مجموعة الصوديوم ثلاثي الأبعاد عبر المهبل عبر المهبل

المراجع

  1. Tinelli, A., et al. Myoma pseudocapsule: A distinct endocrino-anatomical entity in gynecological surgery. Gynecological Endocrinology. 25 (10), 661-667 (2009).
  2. Tinelli, A., et al. Myomas: anatomy and related issues. Minerva Ginecologica. 68 (3), 261-273 (2016).
  3. Laganà, A. S., et al. Epigenetic and genetic landscape of uterine leiomyomas: a current view over a common gynecological disease. Archives of Gynecology and Obstetrics. 296 (5), 855-867 (2017).
  4. Vanharanta, S., et al. Distinct expression profile in fumarate-hydratase-deficient uterine fibroids. Human Molecular Genetics. 15 (1), 97-103 (2006).
  5. Hug, K., et al. Physical mapping of the uterine leiomyoma t(12;14)(q13-15;q24.1) breakpoint on chromosome 14 between SPTB and D14S77. Genes, Chromosomes & Cancer. 11 (4), 263-266 (1994).
  6. Ozisik, Y. Y., et al. Cytogenetic findings in a symplastic leiomyoma. Cancer Genetics and Cytogenetics. 67 (1), 79-80 (1993).
  7. Ozisik, Y. Y., Meloni, A. M., Surti, U., Sandberg, A. A. Deletion 7q22 in uterine leiomyoma. A cytogenetic review. Cancer Genetics and Cytogenetics. 71 (1), 1-6 (1993).
  8. Sparic, R., Mirkovic, L., Malvasi, A., Tinelli, A. Epidemiology of uterine myomas: A review. International Journal of Fertility and Sterility. 9 (4), 424-435 (2016).
  9. Stewart, E. A. Uterine fibroids. Lancet. 357 (9252), 293-298 (2001).
  10. Williams, A. R. W. Uterine fibroids - what's new. F1000Research. 6, 2109(2017).
  11. Stewart, E. A. Uterine fibroids. The New England Journal of Medicine. 372 (17), 1646-1655 (2015).
  12. Al-Hendy, A., Myers, E. R., Stewart, E. Uterine fibroids: burden and unmet medical need. Seminars in Reproductive Medicine. 35 (6), 473-480 (2017).
  13. de la Cruz, M. S. D., Buchanan, E. M. Uterine fibroids: Diagnosis and treatment. American Family Physician. 95 (2), 100-107 (2017).
  14. Vilos, G. A., et al. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 (2), 157-178 (2015).
  15. Stewart, E. A. Uterine fibroids. The New England Journal of Medicine. 372 (17), 1646-1655 (2015).
  16. Sabry, M., Al-Hendy, A. Medical treatment of uterine leiomyoma. Reproductive sciences (Thousand Oaks, Calif.). 19 (4), 339-353 (2012).
  17. Istre, O. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 22 (4), 735-747 (2008).
  18. Donnez, J., Dolmans, M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update. 22 (6), 665-686 (2016).
  19. Rogers, T. S., Bieck, A. M. Management of Uterine Fibroids. American Family Physician. 99 (5), (2019).
  20. Chwalisz, K., Taylor, H. Current and Emerging Medical Treatments for Uterine Fibroids. Seminars in Reproductive Medicine. 35 (6), 510-522 (2017).
  21. Saridogan, E. Surgical treatment of fibroids in heavy menstrual bleeding. Women's Health. 12 (1), London, England. 53-62 (2016).
  22. Fritton, K., Borahay, M. A. New and Emerging Therapies for Uterine Fibroids. Seminars in Reproductive Medicine. 35 (6), 549-559 (2017).
  23. Ciavattini, A., et al. Hypovitaminosis D and "small burden" uterine fibroids: Opportunity for a Vitamin D supplementation. Medicine (Baltimore). 95 (52), (2016).
  24. Friend, D. R. Drug delivery for the treatment of endometriosis and uterine fibroids. Drug Delivery and Translational Research. 7 (6), 829-839 (2017).
  25. Donnez, J., Courtoy, G. E., Dolmans, M. M. Fibroid management in premenopausal women. Climacteric: The Journal of the International Menopause Society. 22 (1), 27-33 (2019).
  26. Maksym, R. B., Wierzba, W., Baranowski, W. E. P23.06: The feasibility of uterine fibroid treatment with advanced ultrasound-guided HIFU system: preliminary report. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 48, 242(2016).
  27. Lee, J. S., Hong, G. Y., Lee, K. H., Song, J. H., Kim, T. E. Safety and efficacy of ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment for uterine fibroids and adenomyosis. Ultrasound in Medicine and Biology. 45 (12), 3214-3221 (2019).
  28. Burbank, F. History of uterine artery occlusion and subsequent pregnancy. American Journal of Roentgenology. 192 (6), 1593-1600 (2009).
  29. Sack, R. A. Bilateral internal iliac (hypogastric) artery ligation to control obstetric and gynecologic hemorrhage. A ten-year review at the community hospital level. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 116 (4), 493-497 (1973).
  30. Brown, B. J., Heaston, D. K., Poulson, A. M., Gabert, H. A., Mineau, D. E., Miller, F. J. Uncontrollable postpartum bleeding: A new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstetrics and Gynecology. 54 (3), 361-365 (1979).
  31. Heaston, D. K., Mineau, D. E., Brown, B. J., Miller, F. J. Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation. American Journal of Roentgenology. 133 (1), 152-154 (1979).
  32. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical recommendations on the use of uterine artery embolization (UAE) in the management of fibroids. Royal College of Radiologists. , Available from: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/23-12-2013_rcog_rcr_uae.pdf (2013).
  33. Ravina, J. H., et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. The Lancet. 346 (8976), 671-672 (1995).
  34. Goodwin, S. C., Vedantham, S., McLucas, B., Forno, A. E., Perrella, R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 8 (4), 517-526 (1997).
  35. Kohi, M. P., Spies, J. B. Updates on uterine artery embolization. Seminars in Interventional Radiology. 35 (1), 48-55 (2018).
  36. Gupta, J. K., et al. Cochrane Database of Systematic Reviews Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. (12), (2014).
  37. Naredi, N., Bhattacharyya, T. K. Uterine Artery Embolization: A Nonsurgical Cure for Fibroids. South Asian Federation of Obstetrics and Gynecology. 1 (3), (2009).
  38. Memtsa, M., Homer, H. Complications associated with uterine artery embolization for fibroids. Obstetrics and Gynecology International. 2012 (290542), 1-5 (2012).
  39. Dutton, S., Hirst, A., McPherson, K., Nicholson, T., Maresh, M. A UK multicentre retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery embolization for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study): Main results on medium-term safety and efficacy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 114 (11), 1340-1351 (2007).
  40. Heavy menstrual bleeding: assessment and management (CG44). Nice guidelines. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). , Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg44 (2007).
  41. Chen, H. T., Athreya, S. Systematic review of uterine artery embolization practice guidelines: are all the guidelines on the same page. Clinical Radiology. 73 (5), 507(2018).
  42. American College of Obstetricians and Gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstetrics and Gynecology. 112 (2), 387-400 (2008).
  43. Carranza-Mamane, B., et al. The Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained Infertility. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 (3), 277-285 (2015).
  44. Wozniak, S., Czuczwar, P., Szkodziak, P. R., Pyra, K., Paszkowski, T. EP26.01: Value of "elasto strain ratio" ultrasound elastography in the diagnosis of adenomyosis: preliminary study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 50, 381(2017).
  45. Szkodziak, P. R., Wozniak, S., Czuczwar, P., Wrona, W., Trzeciak, K., Paszkowski, T. OP24.04: Value of "elasto strain ratio" ultrasound elastography in the diagnosis of intramural uterine fibroids: preliminary study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 50, 126(2017).
  46. Popovic, M., Puchner, S., Berzaczy, D., Lammer, J., Bucek, R. A. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: A review. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 22 (7), 901-909 (2011).
  47. de Bruijn, A. M., et al. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Adenomyosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 28 (12), (2017).
  48. Bérczi, V., et al. Safety and Effectiveness of UFE in Fibroids Larger than 10 cm. CardioVascular and Interventional Radiology. 38 (5), 1152-1156 (2015).
  49. Stępniak, A. Uterine artery embolization in the treatment of symptomatic fibroids - State of the art 2018. Przeglad Menopauzalny. 17 (4), 141-143 (2018).
  50. Czuczwar, P., et al. The influence of uterine artery embolization on ovarian reserve, fertility, and pregnancy outcomes - A review of literature. Przeglad Menopauzalny. 15 (4), 205-209 (2016).
  51. Firouznia, K., Ghanaati, H., Sanaati, M., Jalali, A. H., Shakiba, M. Pregnancy after uterine artery embolization for symptomatic fibroids: A series of 15 pregnancies. American Journal of Roentgenology. 192 (6), 1588-1592 (2009).
  52. Bonduki, C. E., et al. Pregnancy after uterine arterial embolization. Clinics. 66 (5), 807-810 (2011).
  53. Yeaton-Massey, A., Loring, M., Chetty, S., Druzin, M. Uterine rupture after uterine artery embolization for symptomatic leiomyomas. Obstetrics and Gynecology. 123 (2), Part 2 418-420 (2014).
  54. Takahashi, H., Hayashi, S., Matsuoka, K., Kitagawa, M. Placenta accreta following uterine artery embolization. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. 49 (2), 197-198 (2010).
  55. Takeda, J., et al. Spontaneous uterine rupture at 32 weeks of gestation after previous uterine artery embolization. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 40 (1), 243-246 (2014).
  56. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Myomas and reproductive function. Fertility and Sterility. 90 (5), 125-130 (2008).
  57. Uterine artery embolization for fibroids (Interventional procedures guidance [IPG367]). Nice Guidelines. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). , Available from: http://publications.nice.org.uk/uterine-artery-embolization-for-fibroids-ipg367 (2010).
  58. Leibsohn, S., d'Ablaing, G., Mishell, D. R., Schlaerth, J. B. Leiomyosarcoma in a series of hysterectomies performed for presumed uterine leiomyomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 162 (4), 968-976 (1990).
  59. Parker, W. H., Fu, Y. S., Berek, J. S. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstetrics and Gynecology. 83 (3), 414-418 (1994).
  60. Ricci, S., Stone, R. L., Fader, A. N. Uterine leiomyosarcoma: Epidemiology, contemporary treatment strategies and the impact of uterine morcellation. Gynecologic Oncology. 145 (1), 208-216 (2017).
  61. Felix, A. S., et al. The etiology of uterine sarcomas: A pooled analysis of the epidemiology of endometrial cancer consortium. British Journal of Cancer. 108 (3), 727-734 (2013).
  62. Roberts, M. E., Aynardi, J. T., Chu, C. S. Uterine leiomyosarcoma: A review of the literature and update on management options. Gynecologic Oncology. 151 (3), 562-572 (2018).
  63. Schieda, N., et al. Gadolinium-Based Contrast Agents in Kidney Disease: A Comprehensive Review and Clinical Practice Guideline Issued by the Canadian Association of Radiologists. Canadian Journal of Kidney Health and Disease. 5, 1-17 (2018).
  64. Pyra, K., et al. Uterine artery embolization for the treatment of symptomatic uterine fibroids. (Embolizacja tętnic macicznych w leczeniu objawowych mięśniaków macicy). Postępy Nauk Medycznych. 28 (2), 88-94 (2015).
  65. Czuczwar, P., Stepniak, A., Milart, P., Paszkowski, T., Wozniak, S. Comparison of the influence of three fibroid treatment options: Supracervical hysterectomy, ulipristal acetate and uterine artery embolization on ovarian reserve - An observational study. Journal of Ovarian Research. 11 (1), (2018).
  66. Nocum, D. J., Robinson, J., Liang, E., Thompson, N., Reed, W. The factors contributing to the total radiation exposure of patients during uterine artery embolization. Journal of Medical Radiation Sciences. 66 (3), 200-211 (2019).
  67. Nikolic, B., Spies, J. B., Lundsten, M. J., Abbara, S. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization. Radiology. 214 (1), 121-125 (2000).
  68. Colgan, T. J., et al. Pathologic features of uteri and leiomyomas following uterine artery embolization for leiomyomas. The American Journal of Surgical Pathology. 27 (2), 167-177 (2003).
  69. Weichert, W., et al. Uterine arterial embolization with tris-acryl gelatin microspheres: a histopathologic evaluation. The American Journal of Surgical Pathology. 29 (7), 955-961 (2005).
  70. Walker, W. J., Pelage, J. P. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 109 (11), 1262-1272 (2002).
  71. Ravina, J. H., Aymard, A., Ciraru-Vigneron, N., Clerissi, J., Merland, J. J. Uterine fibroids embolization: results about 454 cases. Gynécologie, Obstétrique & Fertilité. 31 (7-8), 597-605 (2003).
  72. Czuczwar, P., et al. Predicting the results of uterine artery embolization: Correlation between initial intramural fibroid volume and percentage volume decrease. Przeglad Menopauzalny. 13 (4), 247-252 (2014).
  73. Lohle, P. N. M., et al. Long-term Outcome of Uterine Artery Embolization for Symptomatic Uterine Leiomyomas. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 19 (3), 319-326 (2008).
  74. Walker, W. J., Barton-Smith, P. Long-term follow up of uterine artery embolization - An effective alternative in the treatment of fibroids. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 113 (4), 464-468 (2006).
  75. Czuczwar, P., et al. Influence of ulipristal acetate therapy compared with uterine artery embolization on fibroid volume and vascularity indices assessed by three-dimensional ultrasound: Prospective observational study. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 45 (6), 744-750 (2015).
  76. Van Der Kooij, S. M., et al. Epidural analgesia versus patient-controlled analgesia for pain relief in uterine artery embolization for uterine fibroids: A decision analysis. CardioVascular and Interventional Radiology. 36 (6), 1514-1520 (2013).
  77. Pisco, J. M., et al. Pelvic Pain after Uterine Artery Embolization: A Prospective Randomized Study of Polyvinyl Alcohol Particles Mixed with Ketoprofen versus Bland Polyvinyl Alcohol Particles. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 19 (11), 1537-1542 (2008).
  78. Pisco, J. M., et al. Uterine Artery Embolization under Electroacupuncture for Uterine Leiomyomas. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 20 (7), 863-870 (2009).
  79. Pelage, J. P., et al. Uterine embolization. Journal de Radiologie. 81 (12), 1873-1874 (2000).
  80. Pelage, J. P., et al. Uterine Fibroid Vascularization and Clinical Relevance to Uterine Fibroid Embolization. RadioGraphics. 25, suppl 1 99-117 (2005).
  81. Siskin, G. P., et al. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: Experience in 49 patients. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 11 (3), 305-311 (2000).
  82. Salehi, M., Jalilian, N., Salehi, A., Ayazi, M. Clinical Efficacy and Complications of Uterine Artery Embolization in Symptomatic Uterine Fibroids. Global Journal of Health Science. 8 (7), (2015).
  83. Worthington-Kirsch, R., et al. The Fibroid Registry for outcomes data (FIBROID) for uterine embolization: Short-term outcomes. Obstetrics and Gynecology. 106 (1), 52-59 (2005).
  84. Paszkowski, T., et al. Uterine artery embolization - clinical problems. Polish Gynaecology. 84 (12), (2013).
  85. Spies, J. B., et al. Fibroid Registry Investigators. The FIBROID Registry: symptom and quality-of-life status 1 year after therapy. Obstetrics & Gynecology. 106 (6), 1309-1318 (2005).
  86. Chrisman, H. B., et al. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 11 (6), 699-703 (2000).
  87. Maciel, C., Tang, Y. Z., Sahdev, A., Madureira, A. M., Vilares-Morgado, P. Preprocedural MRI and MRA in planning fibroid embolization. Diagnostic and Interventional Radiology. 23 (2), 163-171 (2017).
  88. Laughlin-Tommaso, S. K., et al. Clinical limitations of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) classification of uterine fibroids. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 139 (2), 143-148 (2017).
  89. Vilos, G. A. Uterine fibroids: relationships to reproduction. Minerva Ginecologica. 55 (5), 417-423 (2003).
  90. McLucas, B. Pregnancy following uterine artery embolization: An update. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 22 (1), 39-44 (2013).
  91. Karlsen, K., Hrobjartsson, A., Korsholm, M., Mogensen, O., Humaidan, P., Ravn, P. Fertility after uterine artery embolization of fibroids: a systematic review. Archives of Gynecology and Obstetrics. 297 (1), 13-25 (2018).
  92. Margau, R., et al. Outcomes after Uterine Artery Embolization for Pedunculated Subserosal Leiomyomas. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 19 (5), 657-661 (2008).
  93. Spies, J. B., et al. The FIBROID registry: Symptom and quality-of-life status 1 year after therapy. Obstetrics and Gynecology. 106 (6), 1309-1318 (2005).
  94. Avilla-Hernandez, A., Singh, P. Epidural Anesthesia - StatPearls - NCBI Bookshelf. Statpearls. , 1(2019).
  95. Higgs, Z. C. J., Macafee, D. A. L., Braithwaite, B. D., Maxwell-Armstrong, C. A. The Seldinger technique: 50 Years on. Lancet. 366 (9494), 1407-1409 (2005).
  96. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: A new technique. Acta Radiologica. 39 (5), 368-376 (1953).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.